醫(yī)療質量持續(xù)改進與核心醫(yī)療制度管理課件

新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務部史樹銀醫(yī)療質量持續(xù)改進與醫(yī)療核心制度管理新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進與醫(yī)療核心制度1一、當前醫(yī)療質量存在的突出問題1、醫(yī)務人員畢業(yè)后教育、培訓滯后，醫(yī)務人員整體素質、基本技能和業(yè)務技術水平有待提高。2、醫(yī)務人員還沒有完全適應法治社會中“權責對等”的醫(yī)患關系，患者的知情權、參與權和選擇權等沒有得到充分尊重和保證。醫(yī)患溝通有待加強。3、受市場經濟的影響，高新技術應用缺乏規(guī)范化管理，過度醫(yī)療、不必要的靜脈輸液、不合理用血等問題嚴峻。醫(yī)療技術管理和醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行有待加強。一、當前醫(yī)療質量存在的突出問題1、醫(yī)務人員畢業(yè)后教育、培訓滯24、部分醫(yī)務人員責任心不夠，沒有充分考慮到不恰當醫(yī)療行為給患者造成的不必要傷害，沒有落實醫(yī)療核心制度，導致醫(yī)療事故或差錯時有發(fā)生。醫(yī)德醫(yī)風有待加強。5、沒有形成一種疾病多種治療手段綜合治療的模式，不能保證治療的高效率和高水平，頻繁轉科給病人帶來不便。多學科聯(lián)合診療有待加強。6、缺乏科學、有效的醫(yī)療缺陷報告、監(jiān)測、評價系統(tǒng)。醫(yī)療質量考核體系有待健全，監(jiān)督檢查力度有待加強。4、部分醫(yī)務人員責任心不夠，沒有充分考慮到不恰當醫(yī)療行為給患37、醫(yī)療核心制度落實不到位，表現(xiàn)在：（1）、首診負責落實不好表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認真負責的進行診治：對患者所提問題解答簡單，不耐心；不能處理的問題不及時請上級醫(yī)師診治；不是本專科的疾病不能認真、及時的向患者及家屬解釋；本?？撇荒芴幚淼膯栴}不及時請有關科室會診，也不及時轉科治療。7、醫(yī)療核心制度落實不到位，表現(xiàn)在：4（2）、查房制度落實不到位個人方面：經治醫(yī)生不能做到每日至少2次的查房，節(jié)假日讓其他醫(yī)生代查，甚至三天見不到醫(yī)師；上級醫(yī)生不按時查房或查房流于形式，只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人檢診，也不檢查下級醫(yī)生的病歷；科室方面：普遍存在對三級查房重視不夠的現(xiàn)象，其中手術科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診；非手術科室存在過分注重理論知識而忽略病人實際情況，使三級查房起不到真正解決臨床實際問題的作用。（2）、查房制度落實不到位5（3）、病歷內涵質量不高表現(xiàn)在：①首頁填寫不規(guī)范，空項、漏項較多心；②記錄描述不詳實，要素不全，甚至診斷當主訴，現(xiàn)病史中主要癥狀描述不準確，層次不清晰。如感覺應以過敏、減退、消失描述感覺障礙情況，運動應以肌力等級描述運動障礙情況，而一些病案均以”障礙”描述感覺和運動狀況，不準確；③診斷名稱不準確，有的把疾病的癥狀、體征、檢查結果當診斷，有的排列無序、主次顛倒；（3）、病歷內涵質量不高6（3）、病歷內涵質量不高④病程記錄不按規(guī)定時限完成，記錄內容簡單，對異常檢驗檢查結果缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處理措施記錄不及時；⑤小結記錄不完整，轉科記錄、階段小結和死亡討論記錄等內容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施；⑥知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術方式改變，以及病危通知無家屬簽字確認；⑦電子醫(yī)囑簽名不及時；⑧檢查項目不全；對檢查結果不正常的病人，缺少必要的進一步檢查，或治療后復查；⑨質量評定不嚴格，科主任對病歷等級評定把關不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案。（3）、病歷內涵質量不高7（4）、病例討論制度落實不認真表現(xiàn)在術前病例討論對于合并其它疾病，或涉及其它?？茣r，往往協(xié)作和配合不夠，甚至有的將擇期手術按急診實施，回避術前討論；疑難病例討論走過場，只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關人員不參加或靜坐無言；死亡討論未在規(guī)定時限內完成。討論質量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結果無分析，不能深入分析死亡原因，更沒有經驗教訓可談。（4）、病例討論制度落實不認真8（5）、會診制度落實不規(guī)范表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班（或輪轉）的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療；會診時限達不到：普通會診應在48（24）小時內完成，急診會診須在10分鐘內到達。（6）、值班制度落實不嚴格表現(xiàn)在值班醫(yī)生缺位，導致病人病情突變因搶救不及時死亡；安排輪轉醫(yī)生或無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師臨時代班；科室二線值班人員不在醫(yī)院，遇有緊急情況時不能按時到達。（5）、會診制度落實不規(guī)范9（7）、查對制度落實不細致醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房都有各自的查對制度，查對的項目、內容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻常常被忽視，以至于出現(xiàn)非常低級，但影響很大的問題。譬如，湖北仙桃等地發(fā)生的手術部位開錯事故，搶救藥物劑量把握不當造成病人損傷，因檢查報告病人姓名錯誤，險致錯誤手術，以及發(fā)錯藥被病人投訴等。（7）、查對制度落實不細致10二、問題的成因1、人力資源緊缺，有效工作時間不足2、醫(yī)師責任心不強，法律觀念淡薄3、醫(yī)師結構不合理，接診不及時4、科室負責人責任意識不強5、檢查考評的手段和方法不多……二、問題的成因111、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，充分發(fā)揮各委員會和科室質控小組職能主管院長醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)院各職能、主管部門病案質量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會手術安全委員會倫理委員會護理質量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)學裝備委員會學術委員會各科室質量與安全管理小組醫(yī)院質量與安全管理委員會教學質量管理委員會醫(yī)療事故鑒定委員會實驗生物安全管理委員會委員會三、措施得力，保障醫(yī)療質量可持續(xù)改進1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，充分發(fā)揮各委員會和科室質控12

各委員會認真履行職責每半年召開質量與安全委員會例會，通過例會匯報具體工作情況，提出存在的問題，制定整改措施，督促檢查各部門落實情況，通過醫(yī)療質量考核推進醫(yī)院醫(yī)療質量與安全持續(xù)發(fā)展。

成立科室質量控制小組，科室主任為第一責任人，任組長。與護士長、臨床路徑管理員、院感專干、高年資醫(yī)師組成質控小組。每月召開1次科室質量與安全工作會議，其職責和任務是制定科室質量目標，分析討論本科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質量缺陷等問題，制定整改措施。主要內容有：病歷質量、臨床用血、抗生素使用、手術安全管理、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件、糾紛、非計劃再次手術……

132、加強制度建設，規(guī)范醫(yī)療行為，落實核心制度

編印了《醫(yī)療核心制度手冊》、《等級醫(yī)院評審應知應會》

修訂了醫(yī)院《醫(yī)療管理制度匯編》、《藥事管理制度匯編》、《醫(yī)院感染管理制度匯編》涵蓋醫(yī)療制度200余項制定了《新醫(yī)大二附院基本藥物目錄》、《重癥醫(yī)學科醫(yī)療制度手冊》、《手術安全管理委員會手冊》等根據(jù)等級醫(yī)院評審要求和醫(yī)院實際需要，新增醫(yī)療制度近百項（住院患者診療計劃評價與核準制度、住院超過30天患者管理與評價制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度等）。2、加強制度建設，規(guī)范醫(yī)療行為，落實核心制度編印了《醫(yī)療核14強化臨床“危急值”管理，涵蓋檢驗、輸血、影像、病理、心電、內鏡等項目，規(guī)范報告流程，實現(xiàn)了信息系統(tǒng)預警。根據(jù)實際工作，對危急值項目進行階段性分析，適時更新危急值項目，個別科室（血液科）的危急值上下限進行調整。適合各科室的危急值項目。如神經外科的劇烈頭痛，麻醉科的酗酒患者等。醫(yī)療質量持續(xù)改進與核心醫(yī)療制度管理15

實行手術/麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，開展醫(yī)師資格定期評價與再授權，將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。以兩年一度醫(yī)師定期考核為載體，進行資格再授權工作，從醫(yī)德醫(yī)風、實際工作能力（經手術安全管理委員會審核評價）、技術職稱三方面進行再授權。實行手術/麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，開展醫(yī)師資格定期評價與16

嚴格落實手術安全核查與風險評估制度。實施手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術護士三方核查，確保醫(yī)療安全。手術安全核查執(zhí)行率不達標人員因素人員配備不足培訓力度不足核查意識不強核查流程簡化制度流程監(jiān)督監(jiān)督力度不足管理上不重視手術安全核查執(zhí)行率不達標原因分析

嚴格落實手術安全核查與風險評估制度。實施手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)17明確責任，實時監(jiān)管。術前劃線制度落實把關科室為手術室，術前不執(zhí)行劃線，手術患者不允許接入手術室；手術安全核查制度落實把關科室為麻醉科，術前不進行認真的三方核查不予麻醉。積極推行醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度，醫(yī)務部歸口管理。對不良事件進行分析，研究如何規(guī)避不良事件發(fā)生，發(fā)掘醫(yī)療安全不良事件的根源，持續(xù)改進。明確責任，實時監(jiān)管。術前劃線制度落實把關科室為手術室，術前不183、加大培訓考核，提高知曉率，落實執(zhí)行力

結合實際需求，真對崗前培訓、三基三嚴培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制定詳細培訓計劃。組織專題培訓，對醫(yī)療核心制度、應急預案與流程、法律法規(guī)、患者安全等內容進行培訓。做到有計劃、有培訓、有考核、有分析，提高醫(yī)務人員知曉率，落實患者安全目標。目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

目標二、提高用藥安全

目標三、嚴格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全3、加大培訓考核，提高知曉率，落實執(zhí)行力結合實際需求，19核心制度培訓：加強首診負責制、三級查房制、疑難病歷討論制、病歷書寫規(guī)范等核心制度的培訓，嚴禁推諉病人、查房流于形式、病例討論走過場等現(xiàn)象?！夺t(yī)療機構臨床用血管理辦法》2012.8.1起實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012.8.1起實施

核心制度培訓：加強首診負責制、三級查房制、疑難病歷討論制20病歷書寫培訓：將病歷規(guī)范化書寫作為三基三嚴培訓的重點工作，住院病歷實施三級質控，通過醫(yī)院內網和每月的醫(yī)療信息簡報公示質控病歷具體情況，獎優(yōu)罰劣，提升病歷質量?？剖屹|控小組質管科兼職質控員臨床質控專家病歷書寫培訓：將病歷規(guī)范化書寫作為三基三嚴培訓的重點工作21死亡病歷超長住院病歷輸血病歷運行病歷終末病歷抗菌藥物病歷開展的常規(guī)病歷質量控制死亡病歷超長住院輸血病歷運行病歷終末病歷抗菌藥物開展的常規(guī)224、積極開展多學科聯(lián)合診療，開展病例大討論活動對疑難病例、腫瘤患者，實行多學科聯(lián)合診療，相關學科的專家一起，集思廣益，分析討論疑難病癥的現(xiàn)狀及治療方案，為病人量身制定最優(yōu)方案，保障患者安全。通過開展病例大討論活動旨在解決臨床疑難復雜問題，總結臨床經驗和教訓，培養(yǎng)年輕醫(yī)師臨床思維能力，達到持續(xù)質量改進，提高病人滿意度。4、積極開展多學科聯(lián)合診療，開展病例大討論活動通過開展病例大235、組織各類競賽，規(guī)范醫(yī)療行為，提高技術水平。通過開展臨床、醫(yī)技三基技能大比武活動，醫(yī)務人員的法規(guī)意識、服務意識、奉獻意識進一步增強，醫(yī)學專業(yè)知識進一步強化，臨床操作技能進一步提高，能力素質全面適應崗位要求，促進了醫(yī)務人員溝通與交流，激發(fā)青年醫(yī)師學習熱情，營造積極向上的學術氛圍，促進了醫(yī)療質量持續(xù)改進。5、組織各類競賽，規(guī)范醫(yī)療行為，提高技術水平。通過開24現(xiàn)狀合格率電子化2015年實現(xiàn)60個病種進入臨床路徑。入徑率達50%，完成率達70%，衛(wèi)生部要求。實行臨床路徑電子化管理，使路徑管理更趨于科學化、規(guī)范化。6、積極開展臨床路徑與單病種質量管理現(xiàn)狀合格率電子化2015年實現(xiàn)60個病種進入臨床路徑。入徑率25

心力衰竭、心肌梗塞、腦梗塞、膝、髖關節(jié)置換術、肺炎（成人、兒童）、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染8個單病種心力衰竭、心肌梗塞、腦梗塞、8個單病種26

7、抗菌藥物專項治理活動分批次組織培訓。院長與各臨床科室負責人分別簽訂了《抗菌藥物合理使用責任書》，制定各科室抗菌藥物使用比例，積極開展處方點評，由醫(yī)務部、質管科、藥劑科、院感辦四方聯(lián)合進行抗菌藥物處方和醫(yī)囑點評，根據(jù)點評結果，及時采取措施進行干預。7、抗菌藥物專項治理活動27

2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（一）明確28（二）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構要根據(jù)本省（區(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別（非限制、限制、特殊）的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。（二）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構要根據(jù)本?。▍^(qū)、市29（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。30（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。31（四）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。（四）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。綜合醫(yī)院住院患者32（五）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。（五）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構定期開展抗33（六）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。（六）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。二34（七）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。（七）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學、微生35（八）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫(yī)療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。（八）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫(yī)療機構要36（九）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)療機構要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。（九）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)療機構要37（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情38對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療39八、召開醫(yī)技科室與臨床聯(lián)席會，優(yōu)化服務流程，縮短平均住院日為了加強臨床、醫(yī)技科室之間的相互協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，及時召開聯(lián)席會，集中反映臨床中存在的不合理現(xiàn)象、不科學流程。要通過臨床醫(yī)技聯(lián)席會議這個平臺加強各科室之間的了解，做好溝通協(xié)調工作，多換位思維，互相理解，提升醫(yī)院整體執(zhí)行力。促進醫(yī)療質量的提高，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。如：醫(yī)院網絡信息系統(tǒng)需要改進，醫(yī)囑錄入及執(zhí)行過程存在醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)；；輔助科室報告單遲發(fā)、輔助檢查預約時間過長，影響醫(yī)院平均住院日時間；；急診復合傷搶救流程要進一步規(guī)范，各科室密切配合，急診綠色通道保持通暢；臨床醫(yī)生填寫各類申請單、報告單不規(guī)范，空項多；報告單發(fā)放、管理不規(guī)范，經常出現(xiàn)報告單遺失現(xiàn)象。八、召開醫(yī)技科室與臨床聯(lián)席會，優(yōu)化服務流程，縮短平均住院日為40

縮短平均住院日管理措施一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，合理檢查，避免重復檢查及過度檢查。專科專治，減少延誤病情現(xiàn)象。二、縮短入院后醫(yī)技科室檢查時間。三、積極開展微創(chuàng)手術（腔鏡手術）。對于化療病人開展日間病房。四、手術室24小時無障礙手術。五、加強臨床路徑、單病種質量控制指標的管理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務流程?！s短平均住院日管理措施41九、積極開展醫(yī)療風險預警通報，和諧醫(yī)護、醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛的產生

醫(yī)護關系1.醫(yī)生濫用口頭醫(yī)囑過后漏記按規(guī)定口頭醫(yī)囑僅限于搶救或手術中，過后醫(yī)生一定要在6h內補記。2.護理級別的界定認識不一分級護理內容不為醫(yī)生、護士所共識，醫(yī)生不能完全界定特別護理和一級、二級、三級護理，常憑感覺下護理級別。3.應對患者病情變化時反應不一此類情況發(fā)生是因為護士相對缺乏業(yè)務知識和對病情估計經驗不足，對病情的告知與醫(yī)生不一致，導致患者不信任。夜間病情變化，認為無須叫醫(yī)生，擅作主張導致延誤病情。4.醫(yī)護關系緊張長期以來，醫(yī)護關系的主要模式是主從型．護士從屬于醫(yī)生，護士只能被動地執(zhí)行醫(yī)囑，很多醫(yī)生對護士的建議和正確意見不接受，從而導致醫(yī)護關系緊張，護士也不愿向醫(yī)生提出建議，從而對醫(yī)治及搶救患者產生一定的影響。九、積極開展醫(yī)療風險預警通報，和諧醫(yī)護、醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾42新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2012年第一季度醫(yī)療風險預警通報一、本季度醫(yī)療、藥事、護理共上報醫(yī)療安全（不良）事件18例，其中醫(yī)療不良事件4例、藥品不良事件5例、護理不良事件9例。1、醫(yī)療不良事件4例，其中輔助檢查發(fā)錯報告或膠片3例，病理診斷與臨床診斷不符1例。分析：（1）輔助檢查發(fā)錯報告主要原因是沒有嚴格執(zhí)行臨床查對制度，如病理報告單上報告日期與實際報告日期不符、影像中心發(fā)放的報告單與膠片不是同一個患者的、影像膠片發(fā)放錯誤。（2）病理診斷有誤，需要加強病理醫(yī)師的業(yè)務水平能力同時加強上級醫(yī)師對于報告的審核工作。整改：（1）加強各級醫(yī)師的培訓工作，在提高工作能力的同時加強醫(yī)師責任心，嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，認真落實查對制度。認真開展業(yè)務學習，提高技術水平。（2）加強上級醫(yī)師對于下級醫(yī)師的臨床診療、輔助檢查報告的審核工作。2、藥品不良事件共涉及7種藥…新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院一、本季度醫(yī)療、藥事、護理共上報醫(yī)療43一、根據(jù)我院《醫(yī)療風險防范及應急處置預案》，將下列患者作為重點人群加強關注與溝通，防范醫(yī)療糾紛的產生。1、低收入階層的患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3、自費患者。4、在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6、本人對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內感染者。9、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預交金不足者。11、已經產生醫(yī)療欠費者?！陆t(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2012年第二季度醫(yī)療風險預警通報一、根據(jù)我院《醫(yī)療風險防范及應急處置預案》，將下列患者作44典型案例集中培訓醫(yī)療糾紛案例分析，開展醫(yī)療安全教育。防范措施：1、嚴把語言關，避免“禍從口出”。2、重視病歷記載，避免“證據(jù)死結”。3、妥善保存證據(jù)，避免“良心貶值”。4、加強崗位協(xié)作，避免“錯上加錯”。5、慎重對待熟人，避免“破例惹禍”。

典型案例集中培訓醫(yī)療糾紛案例分析，開展醫(yī)療安全教育。45履行患者知情同意，加強醫(yī)患溝通知情同意權是患者對病情、診療（手術）方案、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。知情同意具體內容：（一）醫(yī)療常規(guī)內容知情同意（入院三天內）1、非手術病人診療方案確定當天，經管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。履行患者知情同意，加強醫(yī)患溝通知情同意權是患者對病情、診療（46（二）手術知情同意（術前2-3天）1、手術前由主刀醫(yī)師同患者或授權委托人進行術前談話，應詳細交待術前診斷、手術指征、手術方案、危險性、術中及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥、預后以及術前準備、防范措施等。2、手術進行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見。（二）手術知情同意（術前2-3天）47（三）麻醉知情同意（術前1天）需麻醉的手術病人，在術前應由施麻醉者進行麻醉前談話。（四）輸血知情同意(每次輸血均要有告知，注明時間)經管醫(yī)師在給患者實行輸血制品治療前，應向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性以及使用的風險和利弊。（三）麻醉知情同意（術前1天）48（五）特殊檢查（治療）知情同意（特殊檢查前）1、有一定損傷或危險性，可能產生不良后果的檢查和治療（如組織活檢、各種穿刺、各種內窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入治療、透析、內窺鏡等）。2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。（老年患者鋇餐透視）3、臨床試驗性檢查和治療。4、費用對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。（五）特殊檢查（治療）知情同意（特殊檢查前）49●《民法通則》第十六條規(guī)定：“未成年人（18周歲以下）的父母是未成年人的第一監(jiān)護人。監(jiān)護順序：父母、祖父母和外祖父母、兄姐、關系密切的親屬或朋友、父母單位和未成年人所在地的居委會或村委會、民政部門擔任監(jiān)護人。被宣告無行為能力或限制行為能力人（精神病、意識障礙）的配偶、父母、成年子女、其他近親屬為其監(jiān)護人?！瘛睹穹ㄍ▌t》第十六條規(guī)定：“未成年人（18周歲以下）的父母50醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理有創(chuàng)診療管理輸血與藥物管理危急重患者管理圍手術期管理十、完善醫(yī)療質量考核體系，促進醫(yī)療質量可持續(xù)發(fā)展醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理有創(chuàng)診療輸血與藥物管理危急重圍手術期十、51重點部門管理急診科手術室血液透析室內鏡室導管室重癥病房產房新生兒病房重點部門管理急診科手術室血液透析室內鏡室導管室重癥病房產房新52任務性指標：一、住院平均日二、醫(yī)囑、處方合格率≥95%三、手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率≥100%四、高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%五、在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%，考核合格率100%六、傳染病報告率100%七、危重病人搶救成功率80%八、醫(yī)院感染漏報率≤20%，醫(yī)院感染率≤10%…質量與安全監(jiān)控指標：一、合理用藥監(jiān)測指標二、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標三、住院重點疾病四、重點手術…醫(yī)院各科室質量與安全指標任務性指標：醫(yī)院各科室質量與安全指標53專業(yè)科室技術標準—心內科一般?？?.頑固性心律失常的診治（Holter、食道調搏）2.急性大面積心肌梗死的搶救（再灌注治療：溶栓或PIC）3.右心導管檢查及造影（可選）4.心臟亞級量負荷試驗（踏車運動試驗或活動平板試驗）…重點?？?.快速心律失常介入治療（起搏與消融）2.冠狀動脈成形術（PICA）（氣囊擴張）+支架植入3.冠狀動脈造影術4.冠狀動脈CT成像5.主動脈反搏泵應用于泵衰竭6.左心導管檢查及造影7.埋藏式永久起搏8.先天性心臟病介入封堵術（ASD.VSD.PDA）9.緩慢性心率失常，心力衰竭，再同步化治療…專業(yè)科室技術標準—心內科一般?？?4

臨床科室醫(yī)療質量目標考核體系

麻醉醫(yī)學醫(yī)療質量（500分）……..臨床科室醫(yī)療質量目標考核體系麻醉醫(yī)學醫(yī)療質量（500分）55

臨床科室醫(yī)療質量目標考核體系重癥醫(yī)學醫(yī)療質量（500分）臨床科室醫(yī)療質量目標考核體系重癥醫(yī)學醫(yī)療質量（500分）56根據(jù)考核評分標準，每月進行一次臨床、醫(yī)技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與績效掛鉤并作為年終科室各項工作評比的主要依據(jù)，對存在的問題在院周會通報，并及時整改。

醫(yī)療質量管理任重而道遠，通過等級醫(yī)院評審工作，規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化服務流程，提高工作質量和效率，保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。根據(jù)考核評分標準，每月進行一次臨床、醫(yī)技科室大檢57

不讓領導說兩遍不叫臨床走兩趟【醫(yī)務部·科訓】【醫(yī)務部·科訓】5859謝謝59謝謝59新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務部史樹銀醫(yī)療質量持續(xù)改進與醫(yī)療核心制度管理新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進與醫(yī)療核心制度60一、當前醫(yī)療質量存在的突出問題1、醫(yī)務人員畢業(yè)后教育、培訓滯后，醫(yī)務人員整體素質、基本技能和業(yè)務技術水平有待提高。2、醫(yī)務人員還沒有完全適應法治社會中“權責對等”的醫(yī)患關系，患者的知情權、參與權和選擇權等沒有得到充分尊重和保證。醫(yī)患溝通有待加強。3、受市場經濟的影響，高新技術應用缺乏規(guī)范化管理，過度醫(yī)療、不必要的靜脈輸液、不合理用血等問題嚴峻。醫(yī)療技術管理和醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行有待加強。一、當前醫(yī)療質量存在的突出問題1、醫(yī)務人員畢業(yè)后教育、培訓滯614、部分醫(yī)務人員責任心不夠，沒有充分考慮到不恰當醫(yī)療行為給患者造成的不必要傷害，沒有落實醫(yī)療核心制度，導致醫(yī)療事故或差錯時有發(fā)生。醫(yī)德醫(yī)風有待加強。5、沒有形成一種疾病多種治療手段綜合治療的模式，不能保證治療的高效率和高水平，頻繁轉科給病人帶來不便。多學科聯(lián)合診療有待加強。6、缺乏科學、有效的醫(yī)療缺陷報告、監(jiān)測、評價系統(tǒng)。醫(yī)療質量考核體系有待健全，監(jiān)督檢查力度有待加強。4、部分醫(yī)務人員責任心不夠，沒有充分考慮到不恰當醫(yī)療行為給患627、醫(yī)療核心制度落實不到位，表現(xiàn)在：（1）、首診負責落實不好表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認真負責的進行診治：對患者所提問題解答簡單，不耐心；不能處理的問題不及時請上級醫(yī)師診治；不是本專科的疾病不能認真、及時的向患者及家屬解釋；本專科不能處理的問題不及時請有關科室會診，也不及時轉科治療。7、醫(yī)療核心制度落實不到位，表現(xiàn)在：63（2）、查房制度落實不到位個人方面：經治醫(yī)生不能做到每日至少2次的查房，節(jié)假日讓其他醫(yī)生代查，甚至三天見不到醫(yī)師；上級醫(yī)生不按時查房或查房流于形式，只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人檢診，也不檢查下級醫(yī)生的病歷；科室方面：普遍存在對三級查房重視不夠的現(xiàn)象，其中手術科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診；非手術科室存在過分注重理論知識而忽略病人實際情況，使三級查房起不到真正解決臨床實際問題的作用。（2）、查房制度落實不到位64（3）、病歷內涵質量不高表現(xiàn)在：①首頁填寫不規(guī)范，空項、漏項較多心；②記錄描述不詳實，要素不全，甚至診斷當主訴，現(xiàn)病史中主要癥狀描述不準確，層次不清晰。如感覺應以過敏、減退、消失描述感覺障礙情況，運動應以肌力等級描述運動障礙情況，而一些病案均以”障礙”描述感覺和運動狀況，不準確；③診斷名稱不準確，有的把疾病的癥狀、體征、檢查結果當診斷，有的排列無序、主次顛倒；（3）、病歷內涵質量不高65（3）、病歷內涵質量不高④病程記錄不按規(guī)定時限完成，記錄內容簡單，對異常檢驗檢查結果缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處理措施記錄不及時；⑤小結記錄不完整，轉科記錄、階段小結和死亡討論記錄等內容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施；⑥知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術方式改變，以及病危通知無家屬簽字確認；⑦電子醫(yī)囑簽名不及時；⑧檢查項目不全；對檢查結果不正常的病人，缺少必要的進一步檢查，或治療后復查；⑨質量評定不嚴格，科主任對病歷等級評定把關不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案。（3）、病歷內涵質量不高66（4）、病例討論制度落實不認真表現(xiàn)在術前病例討論對于合并其它疾病，或涉及其它?？茣r，往往協(xié)作和配合不夠，甚至有的將擇期手術按急診實施，回避術前討論；疑難病例討論走過場，只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關人員不參加或靜坐無言；死亡討論未在規(guī)定時限內完成。討論質量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結果無分析，不能深入分析死亡原因，更沒有經驗教訓可談。（4）、病例討論制度落實不認真67（5）、會診制度落實不規(guī)范表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班（或輪轉）的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療；會診時限達不到：普通會診應在48（24）小時內完成，急診會診須在10分鐘內到達。（6）、值班制度落實不嚴格表現(xiàn)在值班醫(yī)生缺位，導致病人病情突變因搶救不及時死亡；安排輪轉醫(yī)生或無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師臨時代班；科室二線值班人員不在醫(yī)院，遇有緊急情況時不能按時到達。（5）、會診制度落實不規(guī)范68（7）、查對制度落實不細致醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房都有各自的查對制度，查對的項目、內容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻常常被忽視，以至于出現(xiàn)非常低級，但影響很大的問題。譬如，湖北仙桃等地發(fā)生的手術部位開錯事故，搶救藥物劑量把握不當造成病人損傷，因檢查報告病人姓名錯誤，險致錯誤手術，以及發(fā)錯藥被病人投訴等。（7）、查對制度落實不細致69二、問題的成因1、人力資源緊缺，有效工作時間不足2、醫(yī)師責任心不強，法律觀念淡薄3、醫(yī)師結構不合理，接診不及時4、科室負責人責任意識不強5、檢查考評的手段和方法不多……二、問題的成因701、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，充分發(fā)揮各委員會和科室質控小組職能主管院長醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)院各職能、主管部門病案質量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會手術安全委員會倫理委員會護理質量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)學裝備委員會學術委員會各科室質量與安全管理小組醫(yī)院質量與安全管理委員會教學質量管理委員會醫(yī)療事故鑒定委員會實驗生物安全管理委員會委員會三、措施得力，保障醫(yī)療質量可持續(xù)改進1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，充分發(fā)揮各委員會和科室質控71

各委員會認真履行職責每半年召開質量與安全委員會例會，通過例會匯報具體工作情況，提出存在的問題，制定整改措施，督促檢查各部門落實情況，通過醫(yī)療質量考核推進醫(yī)院醫(yī)療質量與安全持續(xù)發(fā)展。

成立科室質量控制小組，科室主任為第一責任人，任組長。與護士長、臨床路徑管理員、院感專干、高年資醫(yī)師組成質控小組。每月召開1次科室質量與安全工作會議，其職責和任務是制定科室質量目標，分析討論本科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質量缺陷等問題，制定整改措施。主要內容有：病歷質量、臨床用血、抗生素使用、手術安全管理、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件、糾紛、非計劃再次手術……

722、加強制度建設，規(guī)范醫(yī)療行為，落實核心制度

編印了《醫(yī)療核心制度手冊》、《等級醫(yī)院評審應知應會》

修訂了醫(yī)院《醫(yī)療管理制度匯編》、《藥事管理制度匯編》、《醫(yī)院感染管理制度匯編》涵蓋醫(yī)療制度200余項制定了《新醫(yī)大二附院基本藥物目錄》、《重癥醫(yī)學科醫(yī)療制度手冊》、《手術安全管理委員會手冊》等根據(jù)等級醫(yī)院評審要求和醫(yī)院實際需要，新增醫(yī)療制度近百項（住院患者診療計劃評價與核準制度、住院超過30天患者管理與評價制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度等）。2、加強制度建設，規(guī)范醫(yī)療行為，落實核心制度編印了《醫(yī)療核73強化臨床“危急值”管理，涵蓋檢驗、輸血、影像、病理、心電、內鏡等項目，規(guī)范報告流程，實現(xiàn)了信息系統(tǒng)預警。根據(jù)實際工作，對危急值項目進行階段性分析，適時更新危急值項目，個別科室（血液科）的危急值上下限進行調整。適合各科室的危急值項目。如神經外科的劇烈頭痛，麻醉科的酗酒患者等。醫(yī)療質量持續(xù)改進與核心醫(yī)療制度管理74

實行手術/麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，開展醫(yī)師資格定期評價與再授權，將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。以兩年一度醫(yī)師定期考核為載體，進行資格再授權工作，從醫(yī)德醫(yī)風、實際工作能力（經手術安全管理委員會審核評價）、技術職稱三方面進行再授權。實行手術/麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，開展醫(yī)師資格定期評價與75

嚴格落實手術安全核查與風險評估制度。實施手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術護士三方核查，確保醫(yī)療安全。手術安全核查執(zhí)行率不達標人員因素人員配備不足培訓力度不足核查意識不強核查流程簡化制度流程監(jiān)督監(jiān)督力度不足管理上不重視手術安全核查執(zhí)行率不達標原因分析

嚴格落實手術安全核查與風險評估制度。實施手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)76明確責任，實時監(jiān)管。術前劃線制度落實把關科室為手術室，術前不執(zhí)行劃線，手術患者不允許接入手術室；手術安全核查制度落實把關科室為麻醉科，術前不進行認真的三方核查不予麻醉。積極推行醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度，醫(yī)務部歸口管理。對不良事件進行分析，研究如何規(guī)避不良事件發(fā)生，發(fā)掘醫(yī)療安全不良事件的根源，持續(xù)改進。明確責任，實時監(jiān)管。術前劃線制度落實把關科室為手術室，術前不773、加大培訓考核，提高知曉率，落實執(zhí)行力

結合實際需求，真對崗前培訓、三基三嚴培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制定詳細培訓計劃。組織專題培訓，對醫(yī)療核心制度、應急預案與流程、法律法規(guī)、患者安全等內容進行培訓。做到有計劃、有培訓、有考核、有分析，提高醫(yī)務人員知曉率，落實患者安全目標。目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

目標二、提高用藥安全

目標三、嚴格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全3、加大培訓考核，提高知曉率，落實執(zhí)行力結合實際需求，78核心制度培訓：加強首診負責制、三級查房制、疑難病歷討論制、病歷書寫規(guī)范等核心制度的培訓，嚴禁推諉病人、查房流于形式、病例討論走過場等現(xiàn)象?！夺t(yī)療機構臨床用血管理辦法》2012.8.1起實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012.8.1起實施

核心制度培訓：加強首診負責制、三級查房制、疑難病歷討論制79病歷書寫培訓：將病歷規(guī)范化書寫作為三基三嚴培訓的重點工作，住院病歷實施三級質控，通過醫(yī)院內網和每月的醫(yī)療信息簡報公示質控病歷具體情況，獎優(yōu)罰劣，提升病歷質量?？剖屹|控小組質管科兼職質控員臨床質控專家病歷書寫培訓：將病歷規(guī)范化書寫作為三基三嚴培訓的重點工作80死亡病歷超長住院病歷輸血病歷運行病歷終末病歷抗菌藥物病歷開展的常規(guī)病歷質量控制死亡病歷超長住院輸血病歷運行病歷終末病歷抗菌藥物開展的常規(guī)814、積極開展多學科聯(lián)合診療，開展病例大討論活動對疑難病例、腫瘤患者，實行多學科聯(lián)合診療，相關學科的專家一起，集思廣益，分析討論疑難病癥的現(xiàn)狀及治療方案，為病人量身制定最優(yōu)方案，保障患者安全。通過開展病例大討論活動旨在解決臨床疑難復雜問題，總結臨床經驗和教訓，培養(yǎng)年輕醫(yī)師臨床思維能力，達到持續(xù)質量改進，提高病人滿意度。4、積極開展多學科聯(lián)合診療，開展病例大討論活動通過開展病例大825、組織各類競賽，規(guī)范醫(yī)療行為，提高技術水平。通過開展臨床、醫(yī)技三基技能大比武活動，醫(yī)務人員的法規(guī)意識、服務意識、奉獻意識進一步增強，醫(yī)學專業(yè)知識進一步強化，臨床操作技能進一步提高，能力素質全面適應崗位要求，促進了醫(yī)務人員溝通與交流，激發(fā)青年醫(yī)師學習熱情，營造積極向上的學術氛圍，促進了醫(yī)療質量持續(xù)改進。5、組織各類競賽，規(guī)范醫(yī)療行為，提高技術水平。通過開83現(xiàn)狀合格率電子化2015年實現(xiàn)60個病種進入臨床路徑。入徑率達50%，完成率達70%，衛(wèi)生部要求。實行臨床路徑電子化管理，使路徑管理更趨于科學化、規(guī)范化。6、積極開展臨床路徑與單病種質量管理現(xiàn)狀合格率電子化2015年實現(xiàn)60個病種進入臨床路徑。入徑率84

心力衰竭、心肌梗塞、腦梗塞、膝、髖關節(jié)置換術、肺炎（成人、兒童）、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染8個單病種心力衰竭、心肌梗塞、腦梗塞、8個單病種85

7、抗菌藥物專項治理活動分批次組織培訓。院長與各臨床科室負責人分別簽訂了《抗菌藥物合理使用責任書》，制定各科室抗菌藥物使用比例，積極開展處方點評，由醫(yī)務部、質管科、藥劑科、院感辦四方聯(lián)合進行抗菌藥物處方和醫(yī)囑點評，根據(jù)點評結果，及時采取措施進行干預。7、抗菌藥物專項治理活動86

2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（一）明確87（二）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構要根據(jù)本?。▍^(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別（非限制、限制、特殊）的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。（二）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機構要根據(jù)本省（區(qū)、市88（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。89（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。（三）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。90（四）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。（四）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。綜合醫(yī)院住院患者91（五）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。（五）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構定期開展抗92（六）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。（六）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。二93（七）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。（七）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學、微生94（八）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫(yī)療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。（八）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫(yī)療機構要95（九）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)療機構要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。（九）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)療機構要96（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情97對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療98八、召開醫(yī)技科室與臨床聯(lián)席會，優(yōu)化服務流程，縮短平均住院日為了加強臨床、醫(yī)技科室之間的相互協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，及時召開聯(lián)席會，集中反映臨床中存在的不合理現(xiàn)象、不科學流程。要通過臨床醫(yī)技聯(lián)席會議這個平臺加強各科室之間的了解，做好溝通協(xié)調工作，多換位思維，互相理解，提升醫(yī)院整體執(zhí)行力。促進醫(yī)療質量的提高，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。如：醫(yī)院網絡信息系統(tǒng)需要改進，醫(yī)囑錄入及執(zhí)行過程存在醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)；；輔助科室報告單遲發(fā)、輔助檢查預約時間過長，影響醫(yī)院平均住院日時間；；急診復合傷搶救流程要進一步規(guī)范，各科室密切配合，急診綠色通道保持通暢；臨床醫(yī)生填寫各類申請單、報告單不規(guī)范，空項多；報告單發(fā)放、管理不規(guī)范，經常出現(xiàn)報告單遺失現(xiàn)象。八、召開醫(yī)技科室與臨床聯(lián)席會，優(yōu)化服務流程，縮短平均住院日為99

縮短平均住院日管理措施一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，合理檢查，避免重復檢查及過度檢查。?？茖Ｖ危瑴p少延誤病情現(xiàn)象。二、縮短入院后醫(yī)技科室檢查時間。三、積極開展微創(chuàng)手術（腔鏡手術）。對于化療病人開展日間病房。四、手術室24小時無障礙手術。五、加強臨床路徑、單病種質量控制指標的管理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務流程?！s短平均住院日管理措施100九、積極開展醫(yī)療風險預警通報，和諧醫(yī)護、醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛的產生

醫(yī)護關系1.醫(yī)生濫用口頭醫(yī)囑過后漏記按規(guī)定口頭醫(yī)囑僅限于搶救或手術中，過后醫(yī)生一定要在6h內補記。2.護理級別的界定認識不一分級護理內容不為醫(yī)生、護士所共識，醫(yī)生不能完全界定特別護理和一級、二級、三級護理，常憑感覺下護理級別。3.應對患者病情變化時反應不一此類情況發(fā)生是因為護士相對缺乏業(yè)務知識和對病情估計經驗不足，對病情的告知與醫(yī)生不一致，導致患者不信任。夜間病情變化，認為無須叫醫(yī)生，擅作主張導致延誤病情。4.醫(yī)護關系緊張長期以來，醫(yī)護關系的主要模式是主從型．護士從屬于醫(yī)生，護士只能被動地執(zhí)行醫(yī)囑，很多醫(yī)生對護士的建議和正確意見不接受，從而導致醫(yī)護關系緊張，護士也不愿向醫(yī)生提出建議，從而對醫(yī)治及搶救患者產生一定的影響。九、積極開展醫(yī)療風險預警通報，和諧醫(yī)護、醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾101新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2012年第一季度醫(yī)療風險預警通報一、本季度醫(yī)療、藥事、護理共上報醫(yī)療安全（不良）事件18例，其中醫(yī)療不良事件4例、藥品不良事件5例、護理不良事件9例。1、醫(yī)療不良事件4例，其中輔助檢查發(fā)錯報告或膠片3例，病理診斷與臨床診斷不符1例。分析：（1）輔助檢查發(fā)錯報告主要原因是沒有嚴格執(zhí)行臨床查對制度，如病理報告單上報告日期與實際報告日期不符、影像中心發(fā)放的報告單與膠片不是同一個患者的、影像膠片發(fā)放錯誤。（2）病理診斷有誤，需要加強病理醫(yī)師的業(yè)務水平能力同時加強上級醫(yī)師對于報告的審核工作。整改：（1）加強各級醫(yī)師的培訓工作，在提高工作能力的同時加強醫(yī)師責任心，嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，認真落實查對制度。認真開展業(yè)務學習，提高技術水平。（2）加強上級醫(yī)師對于下級醫(yī)師的臨床診療、輔助檢查報告的審核工作。2、藥品不良事件共涉及7種藥…新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院一、本季度醫(yī)療、藥事、護理共上報醫(yī)療102一、根據(jù)我院《醫(yī)療風險防范及應急處置預案》，將下列患者作為重點人群加強關注與溝通，防范醫(yī)療糾紛的產生。1、低收入階層的患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3、自費患者。4、在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6、本人對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內感染者。9、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預交金不足者。11、已經產生醫(yī)療欠費者?！陆t(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2012年第二季度