肺結核影像學的鑒別診斷課件

肺結核影像學診斷

與鑒別診斷咸寧市結核病防治院葛木村肺結核影像學診斷

與鑒別診斷咸寧市結核病防治院葛木村1肺結核的分型2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》分以下五類：1，原發(fā)性肺結核2，血行播散型肺結核3，繼發(fā)型肺結核，包括氣管支氣管結核4，結核性胸膜炎5，肺外結核肺結核的分型2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》分以下五2肺結核的臨床表現(xiàn)一，呼吸道癥狀1，咳嗽、咳痰和咯血2，呼吸困難二，全身癥狀1，發(fā)熱、倦怠、無力2，盜汗3，食欲不振、體重減輕、失眠4，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐肺結核的臨床表現(xiàn)一，呼吸道癥狀3肺結核的病理基礎一，以滲出為主的病變充血、水腫、白細胞浸潤。二，以增值為主的病變結核結節(jié)：類上皮細胞積聚成團，中央有朗漢斯巨細胞，外周有較多的淋巴細胞。三，以變質為主的病變干酪樣壞死：細胞膨脹發(fā)生脂肪變性直至碎裂壞死，然后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解形成凝固性壞死。四，纖維化和鈣化肺結核的病理基礎一，以滲出為主的病變4原發(fā)綜合征

病理肺內(nèi)原發(fā)病灶淋巴管炎肺門淋巴結炎X線表現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為急性滲出性實變，呈邊界

模糊，云絮狀影淋巴管炎呈條索狀致密影肺門及縱隔淋巴結腫大原發(fā)綜合征

病理5肺結核影像學的鑒別診斷課件6胸內(nèi)淋巴結結核

肺內(nèi)原發(fā)灶吸收較快，淋巴結炎愈合慢，結核呈肺門或縱隔淋巴結增大，可分為結節(jié)型：肺門旁園形或橢園形結節(jié)狀影，內(nèi)緣與縱隔相連，外緣突出，邊界清楚，多出現(xiàn)于右側氣管旁及氣管支氣管淋巴結群。炎癥型：肺門影增大，邊界模糊胸內(nèi)淋巴結結核

肺內(nèi)原發(fā)灶吸收較快，淋巴結炎愈合慢，結核呈7肺結核影像學的鑒別診斷課件8急性粟粒性肺結核

大量結核菌一次或短期內(nèi)數(shù)次經(jīng)血行達肺X線表現(xiàn)兩肺均勻分布，大小密度相等粟粒狀陰影（直徑1.5~2毫米）正常肺紋理不易顯示數(shù)月內(nèi)可吸收，也可融合、干酪樣化急性粟粒性肺結核

大量結核菌一次或短期內(nèi)數(shù)次經(jīng)血行達肺9肺結核影像學的鑒別診斷課件10急性粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核11肺結核影像學的鑒別診斷課件12慢性血行播散型肺結核結核菌在較長時間內(nèi)多次侵入肺，病灶新老雜陳X線表現(xiàn)大小不一，密度不同，分布不均的粟?；蚪Y節(jié)，病灶分布于兩肺上、中肺野，下肺較少病灶以增殖為主，但與滲出、纖維、鈣化灶并存

慢性血行播散型肺結核結核菌在較長時間內(nèi)多次侵入肺，病灶新老雜13肺結核影像學的鑒別診斷課件14繼發(fā)性肺結核

多為已靜止原發(fā)灶重新活動，或為外源性再感染。為成年人結核最常見類型X線表現(xiàn)病變局限于肺的一部，多在肺尖，鎖骨下區(qū)及下葉背段病灶以滲出為主，大小不等，形態(tài)不一，可伴有增殖，纖維、空洞等病灶結核球，干酪性肺炎為兩特殊類型繼發(fā)性肺結核

多為已靜止原發(fā)灶重新活動，或為外源性再感染。15肺結核影像學的鑒別診斷課件16肺結核影像學的鑒別診斷課件17肺結核影像學的鑒別診斷課件18肺結核影像學的鑒別診斷課件19結核性胸膜炎可單獨發(fā)生或與肺結核并存，可分為：

干性胸膜炎：X線僅見膈運動受限，肺透明度略減低滲出性胸膜炎：X線表現(xiàn)為胸腔積液，病程較長，可引起胸膜增厚、粘連、甚至鈣化結核性胸膜炎可單獨發(fā)生或與肺結核并存，可分為：20肺結核影像學的鑒別診斷課件21肺結核影像學的鑒別診斷課件22肺結核的CT表現(xiàn)

滲出：病灶呈結節(jié)狀或不規(guī)則模糊陰影，邊緣模糊，以兩肺上葉多見。增殖：病灶周圍滲出逐漸吸收，密度增高，邊緣清晰，代表結核性肉芽腫形成。干酪性病變：密度不均，同一病灶內(nèi)的CT值差距較大，相差可達300Hu。個別病灶內(nèi)可見斑片狀鈣化或液化。肺結核的CT表現(xiàn)

滲出：病灶呈結節(jié)狀或不規(guī)則模糊陰影23空洞：可多發(fā)或單發(fā)，病灶內(nèi)明顯低密度區(qū)，CT值-800Hu以上。纖維化：范圍大小不等，形態(tài)不規(guī)則，從少量纖維索條到大片纖維化實變。鈣化：形態(tài)多樣，條狀、斑塊狀、結節(jié)狀、粟粒狀等高密度影。CT值約100~500Hu空洞：可多發(fā)或單發(fā)，病灶內(nèi)明顯低密度區(qū)，CT值-8024肺結核影像學的鑒別診斷課件25滲出性病灶滲出性病灶26肺結核影像學的鑒別診斷課件27肺結核影像學的鑒別診斷課件28肺結核影像學的鑒別診斷課件29干酪性肺炎干酪性肺炎30空洞并支氣管播散空洞并支氣管播散31結核球周邊鈣化結核球周邊鈣化32肺結核影像學的鑒別診斷課件33肺結核影像學的鑒別診斷課件34結核球中間鈣化結核球中間鈣化35肺結核影像學的鑒別診斷課件36老年人肺結核影像表現(xiàn)重視：人口老齡化：我國老齡人口過億。發(fā)病率上升：2010年流調(diào)顯示，老年人患病率比全人口患病率高4—8倍。55歲后明顯上升，75歲達到高峰。診斷困難，誤診率高：癥狀不典型，合并癥多。老年人肺結核影像表現(xiàn)重視：37病理特征內(nèi)源性發(fā)病占50%，病程長。由于免疫功能減退，病變難以局限，容易形成擴散。T細胞核和巨噬細胞功能減弱，導致病菌繁殖快、毒力強，病變以干酪壞死為主。支氣管播散多。病理特征內(nèi)源性發(fā)病占50%，病程長。38影像學特征1，雙肺多發(fā)，病變復雜，片狀影為主；2，干酪性壞死多，空洞出現(xiàn)率高；3，支氣管播散；4，纖維性病變?nèi)菀资瓜噜徑M織移位5，并發(fā)癥多：肺氣腫、支氣管肺炎。6，肺門及縱膈淋巴結腫大，常伴鈣化。影像學特征1，雙肺多發(fā)，病變復雜，片狀影為主；39肺結核影像學的鑒別診斷課件40肺結核影像學的鑒別診斷課件41肺結核影像學的鑒別診斷課件42肺結核影像鑒別診斷與常見疾病的鑒別診斷，分三類：感染性疾病；

腫瘤級腫瘤樣病變；其他；肺結核影像鑒別診斷與常見疾病的鑒別診斷，分三類：43一，感染性疾病1，肺炎：大葉性肺炎、支氣管肺炎、支原體肺炎、過敏性肺炎、間質性肺炎、機化性肺炎、肺霉菌肺炎等。2，肺支氣管囊腫伴感染3，支氣管擴張繼發(fā)感染4，肺血吸蟲病5，繼發(fā)性肺膿腫6，艾滋病一，感染性疾病1，肺炎：大葉性肺炎、支氣管肺炎、支原體肺炎、44二，腫瘤及腫瘤樣病變惡性腫瘤1，中央型肺癌2，周圍性肺癌3，細支氣管肺泡癌4，肺粟粒狀轉移瘤二，腫瘤及腫瘤樣病變惡性腫瘤45肺良性腫瘤及腫瘤樣病變1，錯構瘤2，支氣管腺瘤3，淋巴瘤4，胸腺瘤5，炎性假瘤6，肺動靜脈瘺肺良性腫瘤及腫瘤樣病變1，錯構瘤46三，其他1，囊狀透亮病變：肺大泡、含氣支氣管囊腫、囊柱狀支氣管擴張。2，塵肺3，含鐵血黃素沉著病4，韋格納肉芽腫5，結節(jié)病6，肺泡微石癥7，肺泡蛋白沉著癥三，其他1，囊狀透亮病變：肺大泡、含氣支氣管囊腫、囊柱狀47

慢性支氣管炎

病理改變可有支氣管粘膜炎性改變，支氣管不完全阻塞以及肺部纖維化X線表現(xiàn)無特征性X線表現(xiàn)僅見肺紋理增多、增粗、呈網(wǎng)狀肺透明度不同程度增高后期可有肺心，肺動脈高壓

慢性支氣管炎

病理改變可有支氣管粘膜炎性改變，支氣管不完全48肺結核影像學的鑒別診斷課件49

支氣管擴張癥

多繼發(fā)于支氣管，肺的化膿性炎癥，肺不張及肺纖維化X線表現(xiàn)平片：僅見肺紋理增多、增粗造影：支氣管呈柱狀或囊狀擴張，管腔粗細不均，內(nèi)壁呈鋸齒狀，各分支相互靠攏，或呈一串葡萄狀

支氣管擴張癥

多繼發(fā)于支氣管，肺的化膿性炎癥，肺不張及肺纖50肺結核影像學的鑒別診斷課件51

支氣管擴張癥CT表現(xiàn)

柱狀支氣管擴張：呈管狀、環(huán)狀及橢圓形陰影囊狀支氣管擴張： 散在或簇狀分布的囊腔，腔內(nèi)可見液平，呈葡萄串樣分布。靜脈曲張型支氣管擴張：擴張的支氣管呈不規(guī)則串珠狀擴張。高分辨率CT基本上可取代支氣管造影

支氣管擴張癥CT表現(xiàn)

柱狀支氣管擴張：呈管狀、環(huán)狀及橢圓形52肺結核影像學的鑒別診斷課件53

柱狀支氣管擴張

柱狀支氣管擴張

54

靜脈曲張型支氣管擴張

靜脈曲張型支氣管擴張

55

大葉性肺炎

多由肺炎雙球菌致病臨床：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、鐵銹色痰X線表現(xiàn)發(fā)病12~24小時內(nèi)，X線可無陽性發(fā)現(xiàn)（充血期）肺實變：肺內(nèi)呈現(xiàn)典型滲出性病變，形狀與肺葉的輪廓一致不同肺葉的大葉性實變形狀各不相同1~2周后逐漸消散

大葉性肺炎

多由肺炎雙球菌致病56肺結核影像學的鑒別診斷課件57肺結核影像學的鑒別診斷課件58肺結核影像學的鑒別診斷課件59

大葉性肺炎的CT表現(xiàn)

早期：表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，密度略高于正常含氣肺組織實變期：大葉性或肺段性分布的高密度影，可見支氣管充氣征消散期：散在的、大小不一和分布不規(guī)則的斑片狀陰影

大葉性肺炎的CT表現(xiàn)

早期：表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，密度略高于60肺結核影像學的鑒別診斷課件61肺結核影像學的鑒別診斷課件62肺結核影像學的鑒別診斷課件63肺結核影像學的鑒別診斷課件64肺結核影像學的鑒別診斷課件65肺結核影像學的鑒別診斷課件66

支氣管肺炎

多由鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌致病見于嬰幼兒、老年人或為手術后并發(fā)癥X線表現(xiàn)兩肺中、下肺野，內(nèi)、中側帶大小不一，密度不勻斑片狀滲出性實變形雙側肺紋理增多、增粗、模糊病變變化快

支氣管肺炎

多由鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌致病67肺結核影像學的鑒別診斷課件68

支氣管肺炎的CT表現(xiàn)

好發(fā)于兩下肺內(nèi)中帶。彌散結節(jié)影，邊緣較模糊，或呈分散的小片狀實變影，或融合成大片狀，實變影周圍可伴發(fā)肺氣腫或肺不張為本病的特征之一。典型病例用普通X線檢查就能明確診斷，一般不需要CT檢查。

支氣管肺炎的CT表現(xiàn)

好發(fā)于兩下肺內(nèi)中帶。69肺結核影像學的鑒別診斷課件70肺炎支原體肺炎

又稱原發(fā)性非典型性肺炎，由肺炎支原體引起。癥狀輕，體征少，冷凝集試驗陽性。X線表現(xiàn)早期肺紋理增多，模糊，可呈網(wǎng)狀改變局限性肺內(nèi)滲出性實變，密度淺淡，多在肺門區(qū)或其下方吸收快（1~2周內(nèi)）肺炎支原體肺炎

又稱原發(fā)性非典型性肺炎，由肺炎支原體引起。癥71肺結核影像學的鑒別診斷課件72化膿性肺炎

由金葡菌通過吸入性血源性引起臨床：發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、膿痰X線表現(xiàn)肺野呈現(xiàn)多個大小不一，球形滲出性實變影，并逐步發(fā)展成膿腔常伴發(fā)園形薄壁肺氣囊，變化快常見胸膜反應化膿性肺炎

由金葡菌通過吸入性血源性引起73肺結核影像學的鑒別診斷課件74

肺膿腫

由多種化膿性細菌（金葡萄為主）引起感染途徑：吸入性、血源性、直接蔓延臨床：高熱、寒戰(zhàn)、膿痰X線表現(xiàn)早期：肺野內(nèi)滲出性實變影（葉或段）急性期：空洞形成液平洞壁厚，外圍有炎性浸潤漫性期：空洞伴液平，周圍纖維增生，洞壁厚，邊緣清楚

肺膿腫

由多種化膿性細菌（金葡萄為主）引起75肺結核影像學的鑒別診斷課件76肺膿腫的CT表現(xiàn)

病變好轉表現(xiàn)為周圍炎性浸潤吸收、消散，病變范圍縮小，空洞縮小，液平消失。早期： 呈較大區(qū)域的密度增高陰影，邊緣模糊，病灶常緊貼胸膜，呈楔形的肺段或亞肺段實變。進展期：濃密陰影中有多個低密度灶，代表肺組織的壞死和液化，繼而出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)見液平。肺膿腫的CT表現(xiàn)

病變好轉表現(xiàn)為周圍炎性浸潤吸收、消散，病變77

男性53歲高熱2周，咯黃色濃痰

男性53歲78肺結核影像學的鑒別診斷課件79原發(fā)性支氣管肺癌

起源于支氣管上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮

分為：鱗癌（60%為中央型肺癌） 未分化癌（60--80%為中央型肺癌） 腺癌（75%為周圍性肺癌） 細支氣管肺泡癌按發(fā)病部位分：中心型、外圍型（段支氣管以下）生長方式：管內(nèi)型、管壁型、管外型

原發(fā)性支氣管肺癌

起源于支氣管上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮80中心型肺癌X線表現(xiàn)

早期：

局限于粘膜內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)隨后管腔變窄引起阻塞性肺氣腫和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不張病變向腔外生長或肺門淋巴結轉移形成肺門腫塊體層攝影：息肉樣充盈缺損，管壁增厚，管腔狹窄中心型肺癌X線表現(xiàn)

早期：局限于粘膜內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)81肺結核影像學的鑒別診斷課件82肺結核影像學的鑒別診斷課件83肺結核影像學的鑒別診斷課件84中心型肺癌CT線表現(xiàn)

支氣管管腔內(nèi)軟組織腫塊支氣管管腔狹窄、變形或阻斷支氣管管壁不規(guī)則增厚常伴有相應的肺葉或肺段不張，阻塞性肺炎中心型肺癌CT線表現(xiàn)

支氣管管腔內(nèi)軟組織腫塊85肺結核影像學的鑒別診斷課件86肺結核影像學的鑒別診斷課件87外圍型肺癌X線表現(xiàn)

早期：呈小片狀浸潤影或輪廓模糊的結節(jié)狀或球形病灶（直徑＜2厘米）隨后發(fā)展成球形腫塊，密度高而均勻，邊緣呈分葉，伴細短毛剌及臍狀切跡中心可壞死形成癌性空洞發(fā)展較快，倍增時間平均為78~88天外圍型肺癌X線表現(xiàn)

早期：呈小片狀浸潤影或輪廓模糊的結節(jié)狀88肺結核影像學的鑒別診斷課件89外圍型肺癌CT線表現(xiàn)

大小不等類圓形或分葉狀腫塊腫塊內(nèi)可有液化、壞死腫塊密度均勻或不均腫塊邊緣有細短毛刺增強掃描后，腫塊有強化改變外圍型肺癌CT線表現(xiàn)

大小不等類圓形或分葉狀腫塊90肺結核影像學的鑒別診斷課件91肺結核影像學的鑒別診斷課件92肺結核影像學的鑒別診斷課件93肺結核影像學的鑒別診斷課件94肺結核影像學的鑒別診斷課件95肺結核影像學的鑒別診斷課件96肺結核影像學的鑒別診斷課件97轉移性肺癌X線表現(xiàn)

原發(fā)灶常為絨癌、肝癌、骨肉瘤、腎癌、胃癌、乳癌。血行轉移：多發(fā)球形病變，密度均勻，大小不一，輪廓清楚似棉球狀，以二中、下肺野較多，少數(shù)可單發(fā)淋巴轉移：自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，并呈串珠狀改變轉移性肺癌X線表現(xiàn)

原發(fā)灶常為絨癌、肝癌、骨肉瘤、腎癌、胃98肺結核影像學的鑒別診斷課件99轉移性肺癌CT表現(xiàn)

結節(jié)型：多發(fā)或單發(fā)結節(jié)，大小不等，密度均勻，邊緣銳利。腫塊型或肺炎型：通常為孤立病灶，以中下肺野和外帶為多。肺炎型病灶模糊，往往局限于一肺葉或肺段。頗似肺炎樣浸潤陰影。淋巴管型：淋巴管轉移性肺癌的常見表現(xiàn)。肺門LN增大，從肺門向肺野放射狀分布的索條狀影。網(wǎng)狀結節(jié)影（HRCT）粟粒播散型：兩肺野無數(shù)細小結節(jié)，呈粟粒狀，大小不等。肺門縱隔腫塊型：肺門區(qū)、縱隔腫塊影。邊緣光滑，可有分葉，支氣管腔通暢。混合型：上述兩種或兩種以上類型同時存在轉移性肺癌CT表現(xiàn)

結節(jié)型：多發(fā)或單發(fā)結節(jié)，大小不等，密度100肺結核影像學的鑒別診斷課件101肺結核影像學的鑒別診斷課件102肺結核影像學的鑒別診斷課件103周圍性肺癌與肺結核的CT特征表現(xiàn)整體表現(xiàn)：

肺結核CT特征：“三多”“三少”：

多灶性、多態(tài)性、多鈣化。

少腫塊性、少結節(jié)堆集性、少增強性。周圍性肺癌則相反：并有“三阻”改變。周圍性肺癌與肺結核的CT特征表現(xiàn)整體表現(xiàn)：104三多多灶性：肺結核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點狀、細結節(jié)狀、索條狀影，這是因為干酪物質進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連。

多態(tài)性：在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；②增殖病灶表現(xiàn)為結節(jié)狀；③纖維化表現(xiàn)為索條狀；④干酪壞死表現(xiàn)為空洞；⑤鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影；⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細結節(jié)狀。

多鈣化性：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一，病灶在轉歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，往往表現(xiàn)多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。三多多灶性：肺結核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其105三少少腫塊性：在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結核球，它也具有結核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別。

少結節(jié)堆聚性：肺結核病灶以增殖——干酪為主時，呈結節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個結節(jié)堆聚在一起。

少增強性：若表現(xiàn)為結節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由于缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前后CT值差＞30Hu。三少少腫塊性：在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷106肺結核診斷的難點1，肺段或者肺葉陰影肺段或者肺葉結核X線平片誤診達60%，CT誤診率達30%。2，孤立性肺結節(jié)病灶（SPN）。3，糖尿病合并肺結核：病灶反復4，合并瘢痕癌肺結核診斷的難點107孤立性結節(jié)病灶（SPN）CT表現(xiàn)Ⅰ外形：a圓球b土豆、樹葉、桑葚Ⅱ密度：a均勻b不均勻：小結節(jié)堆集、空泡征Ⅲ鈣化：a大于20%b小于20%Ⅳ周圍：a無刺b毛刺、胸膜凹陷、阻塞、腫瘤血管孤立性結節(jié)病灶（SPN）CT表現(xiàn)1081、SPN的外部特征：①大?。簡我源笮≡u價良惡性很不全面小于2cm的SPN惡性率約45%；小于1cm的SPN惡性率約15%；大于3cm的SPN惡性率達到90%。1、SPN的外部特征：①大小：單以大小評價良惡性很不全面109②形狀：分4種：圓球形、橢圓形、分葉形、極不規(guī)則形，惡性結節(jié)有55.7%為橢圓形，88%為分葉和不規(guī)則形。72%的肺癌呈分葉狀良性結節(jié)多為圓球性和淺分葉②形狀：分4種：圓球形、橢圓形、分葉形、極不規(guī)則形，1102、SPN的內(nèi)部特征：均勻密度SPN中良、惡性幾率分別55%、21%；非均勻密度中有空泡征、空腔空洞、小結節(jié)、鈣化、空氣支氣管征等。2、SPN的內(nèi)部特征：111①空泡征：

結節(jié)內(nèi)1—3mm的低密度區(qū)，病理基礎為殘存正常含氣肺組織、碳末顆粒沉著、小氣管斷面。對結節(jié)內(nèi)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時，采用純粹的形態(tài)學分型。將結節(jié)內(nèi)透亮影分為管型、囊型(類圓形或多形態(tài)的囊狀)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，轉移2，結核4，炎癥13)發(fā)現(xiàn)：管型45＝肺癌31＋炎癥與結核14，多為1－2個管型；囊型33＝肺癌29＋炎癥4，多囊(≥3個)22均為肺癌(包括2例轉移)。多囊透亮影提示惡性傾向。肺結核影像學的鑒別診斷課件112肺結核影像學的鑒別診斷課件113肺結核影像學的鑒別診斷課件114②空腔、空洞：

空腔：氣道的異常擴張所致，多見于良性病變；

空洞：肺組織壞死、液化，被引流排出后留下的異常含氣區(qū)域，分厚壁和薄壁空洞（<3mm）。肺結核影像學的鑒別診斷課件115③小結節(jié)堆聚：病灶中的小結節(jié)狀密度稍增高影。多見于惡性病變。③小結節(jié)堆聚：病灶中的小結節(jié)狀密度稍增高影。多見于惡性病變。116④鈣化：多為良性病變指征，良性結節(jié)中鈣化多為中心性，片層狀，爆米花樣及彌漫性，而且其總量超過結節(jié)橫截面積10%以上。但6—14%的惡性結節(jié)可見細小鈣化，如：類癌、腺癌、轉移癌（胃腸道、泌尿道的粘膜、骨和軟骨的滑膜肉瘤、甲狀腺癌等），惡性結節(jié)中鈣化呈偏心性、細點狀。肺癌尸檢中鈣化的發(fā)現(xiàn)率為16%，肺癌切除標本X線片上的發(fā)現(xiàn)率為15.8%，普通X線攝片的發(fā)現(xiàn)率約1%，常規(guī)CT檢查的發(fā)現(xiàn)率為6～7%，HRCT的發(fā)現(xiàn)率13.5%④鈣化：117鈣化的機制如下:第一，營養(yǎng)不良性鈣化，見于較大的腫瘤，瘤體血供障礙，瘤細胞變性壞死，局部酸堿度發(fā)生變化，鈣鹽沉積。第二，肺內(nèi)原有的鈣化，在腫瘤發(fā)生生長過程中，瘤組織將這些鈣化包裹起來。這種鈣化多邊界清楚，形態(tài)粗大。第三，疤痕癌的鈣化，疤痕癌發(fā)生在疤痕或肉芽腫的基礎上，疤痕及肉芽腫容易發(fā)生鈣化，鈣化的發(fā)生可以在癌腫形成以前，也可以在癌腫形成后逐漸發(fā)生。第四，其它原因引起的鈣化，癌組織的內(nèi)分泌功能可致腫瘤鈣化，腫瘤基質細胞化生為成骨細胞形成鈣化等。鈣化的機制如下:118肺結核影像學的鑒別診斷課件119肺結核影像學的鑒別診斷課件120⑤空氣支氣管征：病變內(nèi)未被破壞的支氣管結構，支氣管通暢表現(xiàn)于病灶中，腺癌、炎性假瘤可見。⑤空氣支氣管征：1213、SPN的周圍特征：

胸膜凹陷征與胸膜反應、CT血管征、與支氣

管的關系、暈征、毛玻璃樣影、肺不張等。肺結核影像學的鑒別診斷課件122

胸膜凹陷征的病理基礎主要有兩個方面：一是結節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。

胸膜反應的病理基礎包括炎性纖維化性反應或腫瘤性侵犯，導致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入。

123胸膜凹陷相關切跡：

周圍型肺癌的臟層胸膜向瘤體內(nèi)凹陷，使腫塊局部形態(tài)發(fā)生改變，腫塊與胸膜凹陷影相連處弧度變淺且出現(xiàn)切跡。HRCT平掃特異性96.5％，敏感性41.8％。MPR重建下敏感性80％,特異性不變。肺結核影像學的鑒別診斷課件124肺結核影像學的鑒別診斷課件125肺結核影像學的鑒別診斷課件126肺結核影像學的鑒別診斷課件127肺結核影像學的鑒別診斷課件128肺結核影像學的鑒別診斷課件129

②結節(jié)的CT血管征有：

肺血管包被征、血管集束征、周圍血管充血征及單純血管推移征。

肺血管包被征：指肺血管進入結節(jié)或終止于結節(jié)，血管常狹窄、堵塞、截斷等。

肺靜脈包被征：肺靜脈單獨進入或粗于肺動脈者，95%結節(jié)為惡性，轉移瘤多見。

130肺結核影像學的鑒別診斷課件131肺結核影像學的鑒別診斷課件132血管集束征：

相伴行的支氣管血管結構由于受牽拉、侵犯，失去正常的走行方式而向結節(jié)方向聚攏的表現(xiàn)。Yang等作血管造影－病理相關性研究后認為：結節(jié)邊緣的血管聚集為病灶內(nèi)疤痕所致，也是結核瘤毛刺征的病理基礎，血管聚集征和腫塊遠側血管擴張征并非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結核瘤中出現(xiàn)率相似。肺結核影像學的鑒別診斷課件133肺結核影像學的鑒別診斷課件134③與支氣管的關系：分四種：切斷、壓迫、包含或支氣管狹窄、管壁增厚。③與支氣管的關系：分四種：切斷、壓迫、包含或支氣管狹窄、管壁135肺結核影像學的鑒別診斷課件136肺結核影像學的鑒別診斷課件137肺結核影像學的鑒別診斷課件138肺結核影像學的鑒別診斷課件139五、腫塊的大小及倍增時間肺內(nèi)良性腫瘤或腫瘤樣變倍增時間很長，惡性腫瘤則增長較快。一般肺癌平均倍增時間4～5個月，80%在6個月以內(nèi)。但不同組織類型的肺癌之倍增時間可以相差很大，小細胞癌倍增時間最短，平均1個月；大細胞癌及鱗癌約3個月；腺癌約4～5個月；而肺泡細胞癌可以1～2年。肺結核影像學的鑒別診斷課件140六、SPN的鑒別診斷：

不能把注意力集中在某一兩個征象上，而應綜合分析所有征象，才能保證判斷的準確性。更應避免的是先有了初步的診斷意向，再根據(jù)這個意向去套書本上某病變的表現(xiàn)。區(qū)分良惡性是鑒別診斷的第一步，良惡性的判斷基本可以從以下幾個方面著手：大?。螒B(tài)及邊緣特征－－內(nèi)部結構－－病灶周圍的征象－－強化表現(xiàn)－－倍增時間。肺結核影像學的鑒別診斷課件141縱隔腫瘤

前縱隔

胸腺瘤 畸胎瘤、皮樣囊腫 胸內(nèi)甲狀腺中縱隔

惡性淋巴瘤 支氣管囊腫、心包囊腫后縱隔

神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤縱隔腫瘤

前縱隔胸腺瘤142胸腺瘤CT表現(xiàn)

部位：前縱隔心與大血管交界處升主動脈前方形態(tài)：圓形或卵圓形，光滑或分葉狀密度：均勻或不均勻，CT值15~50Hu，可有鈣化如腫瘤整個邊緣不清，胸膜受侵犯—惡性胸腺瘤CT表現(xiàn)

部位：前縱隔心與大血管交界處143肺結核影像學的鑒別診斷課件144皮樣囊腫CT表現(xiàn)

部位：多位于前縱隔大血管根部形態(tài)：圓形（良性）或分葉狀（惡性），邊緣光滑密度：密度低，呈囊性，可有殼樣鈣化，CT值取決于腫瘤的組織成分，囊性部分的CT值近于水，皮脂物質的CT值為負值皮樣囊腫CT表現(xiàn)

部位：多位于前縱隔大血管根部145肺結核影像學的鑒別診斷課件146淋巴瘤CT表現(xiàn)

部位：中縱隔內(nèi)（氣管旁、氣管與支氣管及隆突下）形態(tài)：結節(jié)狀軟組織塊影，可融合成塊，常侵犯兩側縱隔或肺門淋巴結，呈對稱性分布密度：軟組織密度影，輕度至中度強化（增強掃描）腫塊內(nèi)偶見鈣化，一般發(fā)生在放療后淋巴瘤CT表現(xiàn)

部位：中縱隔內(nèi)（氣管旁、氣管與支氣管及隆突下147肺結核影像學的鑒別診斷課件148神經(jīng)源性腫瘤CT表現(xiàn)

部位：好發(fā)于后縱隔脊椎旁溝內(nèi)形態(tài)：圓形、橢圓形、長條形、三角形等，腫塊與縱隔緣的交角關系多為鈍角密度：大多較均勻，如果腫瘤內(nèi)有壞死液化、含脂肪或鈣化，其密度不均勻良性：邊緣清晰，鄰近骨骼受壓，骨質吸收惡性：邊緣模糊，鄰近骨骼溶骨性不規(guī)則破壞神經(jīng)源性腫瘤CT表現(xiàn)

部位：好發(fā)于后縱隔脊椎旁溝內(nèi)149肺結核影像學的鑒別診斷課件150肺結核影像學的鑒別診斷課件151

讀片

152男，70歲，低熱，輕咳半月。血象正常。男，70歲，低熱，輕咳半月。血象正常。153肺結核影像學的鑒別診斷課件154肺結核影像學的鑒別診斷課件155肺結核影像學的鑒別診斷課件156肺結核影像學的鑒別診斷課件157肺結核影像學的鑒別診斷課件158肺結核影像學的鑒別診斷課件159肺結核影像學的鑒別診斷課件160女，38歲，輕咳無痰，不發(fā)熱。女，38歲，輕咳無痰，不發(fā)熱。161

女性，43歲，刺激性干咳4個月，血象血沉正常，

無發(fā)熱。

女性，43歲，刺激性干咳4個月，血象血沉正常，

無發(fā)熱。162肺結核影像學的鑒別診斷課件163肺結核影像學的鑒別診斷課件164肺結核影像學的鑒別診斷課件16575歲，男，間斷發(fā)熱、咳嗽咳痰一月。75歲，男，間斷發(fā)熱、咳嗽咳痰一月。166肺結核影像學的鑒別診斷課件167男，61歲，咳嗽，咳痰一月，低熱一周。血象稍高。男，61歲，咳嗽，咳痰一月，低熱一周。血象稍高。168肺結核影像學的鑒別診斷課件169男，34歲，高熱一周，咳嗽咳痰。WBC：14.3x109/L。男，34歲，高熱一周，咳嗽咳痰。WBC：14.3x109/L170肺結核影像學的鑒別診斷課件171肺結核影像學的鑒別診斷課件172肺結核影像學的鑒別診斷課件173肺結核影像學的鑒別診斷課件174肺結核影像學的鑒別診斷課件175肺結核影像學的鑒別診斷課件176肺結核影像學的鑒別診斷課件177肺結核影像學的鑒別診斷課件178肺結核影像學的鑒別診斷課件179肺結核影像學的鑒別診斷課件180體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)181肺結核影像學的鑒別診斷課件182肺結核影像學的鑒別診斷課件183肺結核影像學的鑒別診斷課件184肺結核影像學的鑒別診斷課件185肺結核影像學的鑒別診斷課件186肺結核影像學的鑒別診斷課件187肺結核影像學的鑒別診斷課件188肺結核影像學的鑒別診斷課件189肺結核影像學的鑒別診斷課件190肺結核影像學的鑒別診斷課件191

女，40歲。剌激性咳嗽、咳白色泡沫稀痰3個月，進行性喘氣1月。

女，40歲。剌激性咳嗽、咳白色泡沫稀痰3個月，進行性喘192肺結核影像學的鑒別診斷課件193肺結核影像學的鑒別診斷課件194肺結核影像學的鑒別診斷課件195

女，40歲。剌激性咳嗽、咳白色泡沫稀痰3個月，進行性喘氣1月。

胸片：雙側上中下肺野散在的斑點狀、小結節(jié)狀、粟粒狀陰影，中等密度，部分病灶邊緣清晰銳利，兩側中下肺野病灶明顯增多、融合，左肺門上陰影增濃。CT：兩側各肺葉見分布密集的粟粒狀、斑點狀等密度陰影，兩下肺葉病灶明顯增多、由外向內(nèi)明顯增多，部分病灶融合呈片狀，大部分肺泡間隔成環(huán)形增厚，主動脈弓旁淋巴結增大。診斷：原發(fā)性細支氣管肺泡癌鑒別診斷：急性血播型肺結核（或粟粒性肺結核）。

女，40歲。剌激性咳嗽、咳白色泡沫稀痰3個月，進行性喘氣196肺結核影像學診斷

與鑒別診斷咸寧市結核病防治院葛木村肺結核影像學診斷

與鑒別診斷咸寧市結核病防治院葛木村197肺結核的分型2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》分以下五類：1，原發(fā)性肺結核2，血行播散型肺結核3，繼發(fā)型肺結核，包括氣管支氣管結核4，結核性胸膜炎5，肺外結核肺結核的分型2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》分以下五198肺結核的臨床表現(xiàn)一，呼吸道癥狀1，咳嗽、咳痰和咯血2，呼吸困難二，全身癥狀1，發(fā)熱、倦怠、無力2，盜汗3，食欲不振、體重減輕、失眠4，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐肺結核的臨床表現(xiàn)一，呼吸道癥狀199肺結核的病理基礎一，以滲出為主的病變充血、水腫、白細胞浸潤。二，以增值為主的病變結核結節(jié)：類上皮細胞積聚成團，中央有朗漢斯巨細胞，外周有較多的淋巴細胞。三，以變質為主的病變干酪樣壞死：細胞膨脹發(fā)生脂肪變性直至碎裂壞死，然后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解形成凝固性壞死。四，纖維化和鈣化肺結核的病理基礎一，以滲出為主的病變200原發(fā)綜合征

病理肺內(nèi)原發(fā)病灶淋巴管炎肺門淋巴結炎X線表現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為急性滲出性實變，呈邊界

模糊，云絮狀影淋巴管炎呈條索狀致密影肺門及縱隔淋巴結腫大原發(fā)綜合征

病理201肺結核影像學的鑒別診斷課件202胸內(nèi)淋巴結結核

肺內(nèi)原發(fā)灶吸收較快，淋巴結炎愈合慢，結核呈肺門或縱隔淋巴結增大，可分為結節(jié)型：肺門旁園形或橢園形結節(jié)狀影，內(nèi)緣與縱隔相連，外緣突出，邊界清楚，多出現(xiàn)于右側氣管旁及氣管支氣管淋巴結群。炎癥型：肺門影增大，邊界模糊胸內(nèi)淋巴結結核

肺內(nèi)原發(fā)灶吸收較快，淋巴結炎愈合慢，結核呈203肺結核影像學的鑒別診斷課件204急性粟粒性肺結核

大量結核菌一次或短期內(nèi)數(shù)次經(jīng)血行達肺X線表現(xiàn)兩肺均勻分布，大小密度相等粟粒狀陰影（直徑1.5~2毫米）正常肺紋理不易顯示數(shù)月內(nèi)可吸收，也可融合、干酪樣化急性粟粒性肺結核

大量結核菌一次或短期內(nèi)數(shù)次經(jīng)血行達肺205肺結核影像學的鑒別診斷課件206急性粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核207肺結核影像學的鑒別診斷課件208慢性血行播散型肺結核結核菌在較長時間內(nèi)多次侵入肺，病灶新老雜陳X線表現(xiàn)大小不一，密度不同，分布不均的粟?；蚪Y節(jié)，病灶分布于兩肺上、中肺野，下肺較少病灶以增殖為主，但與滲出、纖維、鈣化灶并存

慢性血行播散型肺結核結核菌在較長時間內(nèi)多次侵入肺，病灶新老雜209肺結核影像學的鑒別診斷課件210繼發(fā)性肺結核

多為已靜止原發(fā)灶重新活動，或為外源性再感染。為成年人結核最常見類型X線表現(xiàn)病變局限于肺的一部，多在肺尖，鎖骨下區(qū)及下葉背段病灶以滲出為主，大小不等，形態(tài)不一，可伴有增殖，纖維、空洞等病灶結核球，干酪性肺炎為兩特殊類型繼發(fā)性肺結核

多為已靜止原發(fā)灶重新活動，或為外源性再感染。211肺結核影像學的鑒別診斷課件212肺結核影像學的鑒別診斷課件213肺結核影像學的鑒別診斷課件214肺結核影像學的鑒別診斷課件215結核性胸膜炎可單獨發(fā)生或與肺結核并存，可分為：

干性胸膜炎：X線僅見膈運動受限，肺透明度略減低滲出性胸膜炎：X線表現(xiàn)為胸腔積液，病程較長，可引起胸膜增厚、粘連、甚至鈣化結核性胸膜炎可單獨發(fā)生或與肺結核并存，可分為：216肺結核影像學的鑒別診斷課件217肺結核影像學的鑒別診斷課件218肺結核的CT表現(xiàn)

滲出：病灶呈結節(jié)狀或不規(guī)則模糊陰影，邊緣模糊，以兩肺上葉多見。增殖：病灶周圍滲出逐漸吸收，密度增高，邊緣清晰，代表結核性肉芽腫形成。干酪性病變：密度不均，同一病灶內(nèi)的CT值差距較大，相差可達300Hu。個別病灶內(nèi)可見斑片狀鈣化或液化。肺結核的CT表現(xiàn)

滲出：病灶呈結節(jié)狀或不規(guī)則模糊陰影219空洞：可多發(fā)或單發(fā)，病灶內(nèi)明顯低密度區(qū)，CT值-800Hu以上。纖維化：范圍大小不等，形態(tài)不規(guī)則，從少量纖維索條到大片纖維化實變。鈣化：形態(tài)多樣，條狀、斑塊狀、結節(jié)狀、粟粒狀等高密度影。CT值約100~500Hu空洞：可多發(fā)或單發(fā)，病灶內(nèi)明顯低密度區(qū)，CT值-80220肺結核影像學的鑒別診斷課件221滲出性病灶滲出性病灶222肺結核影像學的鑒別診斷課件223肺結核影像學的鑒別診斷課件224肺結核影像學的鑒別診斷課件225干酪性肺炎干酪性肺炎226空洞并支氣管播散空洞并支氣管播散227結核球周邊鈣化結核球周邊鈣化228肺結核影像學的鑒別診斷課件229肺結核影像學的鑒別診斷課件230結核球中間鈣化結核球中間鈣化231肺結核影像學的鑒別診斷課件232老年人肺結核影像表現(xiàn)重視：人口老齡化：我國老齡人口過億。發(fā)病率上升：2010年流調(diào)顯示，老年人患病率比全人口患病率高4—8倍。55歲后明顯上升，75歲達到高峰。診斷困難，誤診率高：癥狀不典型，合并癥多。老年人肺結核影像表現(xiàn)重視：233病理特征內(nèi)源性發(fā)病占50%，病程長。由于免疫功能減退，病變難以局限，容易形成擴散。T細胞核和巨噬細胞功能減弱，導致病菌繁殖快、毒力強，病變以干酪壞死為主。支氣管播散多。病理特征內(nèi)源性發(fā)病占50%，病程長。234影像學特征1，雙肺多發(fā)，病變復雜，片狀影為主；2，干酪性壞死多，空洞出現(xiàn)率高；3，支氣管播散；4，纖維性病變?nèi)菀资瓜噜徑M織移位5，并發(fā)癥多：肺氣腫、支氣管肺炎。6，肺門及縱膈淋巴結腫大，常伴鈣化。影像學特征1，雙肺多發(fā)，病變復雜，片狀影為主；235肺結核影像學的鑒別診斷課件236肺結核影像學的鑒別診斷課件237肺結核影像學的鑒別診斷課件238肺結核影像鑒別診斷與常見疾病的鑒別診斷，分三類：感染性疾病；

腫瘤級腫瘤樣病變；其他；肺結核影像鑒別診斷與常見疾病的鑒別診斷，分三類：239一，感染性疾病1，肺炎：大葉性肺炎、支氣管肺炎、支原體肺炎、過敏性肺炎、間質性肺炎、機化性肺炎、肺霉菌肺炎等。2，肺支氣管囊腫伴感染3，支氣管擴張繼發(fā)感染4，肺血吸蟲病5，繼發(fā)性肺膿腫6，艾滋病一，感染性疾病1，肺炎：大葉性肺炎、支氣管肺炎、支原體肺炎、240二，腫瘤及腫瘤樣病變惡性腫瘤1，中央型肺癌2，周圍性肺癌3，細支氣管肺泡癌4，肺粟粒狀轉移瘤二，腫瘤及腫瘤樣病變惡性腫瘤241肺良性腫瘤及腫瘤樣病變1，錯構瘤2，支氣管腺瘤3，淋巴瘤4，胸腺瘤5，炎性假瘤6，肺動靜脈瘺肺良性腫瘤及腫瘤樣病變1，錯構瘤242三，其他1，囊狀透亮病變：肺大泡、含氣支氣管囊腫、囊柱狀支氣管擴張。2，塵肺3，含鐵血黃素沉著病4，韋格納肉芽腫5，結節(jié)病6，肺泡微石癥7，肺泡蛋白沉著癥三，其他1，囊狀透亮病變：肺大泡、含氣支氣管囊腫、囊柱狀243

慢性支氣管炎

病理改變可有支氣管粘膜炎性改變，支氣管不完全阻塞以及肺部纖維化X線表現(xiàn)無特征性X線表現(xiàn)僅見肺紋理增多、增粗、呈網(wǎng)狀肺透明度不同程度增高后期可有肺心，肺動脈高壓

慢性支氣管炎

病理改變可有支氣管粘膜炎性改變，支氣管不完全244肺結核影像學的鑒別診斷課件245

支氣管擴張癥

多繼發(fā)于支氣管，肺的化膿性炎癥，肺不張及肺纖維化X線表現(xiàn)平片：僅見肺紋理增多、增粗造影：支氣管呈柱狀或囊狀擴張，管腔粗細不均，內(nèi)壁呈鋸齒狀，各分支相互靠攏，或呈一串葡萄狀

支氣管擴張癥

多繼發(fā)于支氣管，肺的化膿性炎癥，肺不張及肺纖246肺結核影像學的鑒別診斷課件247

支氣管擴張癥CT表現(xiàn)

柱狀支氣管擴張：呈管狀、環(huán)狀及橢圓形陰影囊狀支氣管擴張： 散在或簇狀分布的囊腔，腔內(nèi)可見液平，呈葡萄串樣分布。靜脈曲張型支氣管擴張：擴張的支氣管呈不規(guī)則串珠狀擴張。高分辨率CT基本上可取代支氣管造影

支氣管擴張癥CT表現(xiàn)

柱狀支氣管擴張：呈管狀、環(huán)狀及橢圓形248肺結核影像學的鑒別診斷課件249

柱狀支氣管擴張

柱狀支氣管擴張

250

靜脈曲張型支氣管擴張

靜脈曲張型支氣管擴張

251

大葉性肺炎

多由肺炎雙球菌致病臨床：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、鐵銹色痰X線表現(xiàn)發(fā)病12~24小時內(nèi)，X線可無陽性發(fā)現(xiàn)（充血期）肺實變：肺內(nèi)呈現(xiàn)典型滲出性病變，形狀與肺葉的輪廓一致不同肺葉的大葉性實變形狀各不相同1~2周后逐漸消散

大葉性肺炎

多由肺炎雙球菌致病252肺結核影像學的鑒別診斷課件253肺結核影像學的鑒別診斷課件254肺結核影像學的鑒別診斷課件255

大葉性肺炎的CT表現(xiàn)

早期：表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，密度略高于正常含氣肺組織實變期：大葉性或肺段性分布的高密度影，可見支氣管充氣征消散期：散在的、大小不一和分布不規(guī)則的斑片狀陰影

大葉性肺炎的CT表現(xiàn)

早期：表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，密度略高于256肺結核影像學的鑒別診斷課件257肺結核影像學的鑒別診斷課件258肺結核影像學的鑒別診斷課件259肺結核影像學的鑒別診斷課件260肺結核影像學的鑒別診斷課件261肺結核影像學的鑒別診斷課件262

支氣管肺炎

多由鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌致病見于嬰幼兒、老年人或為手術后并發(fā)癥X線表現(xiàn)兩肺中、下肺野，內(nèi)、中側帶大小不一，密度不勻斑片狀滲出性實變形雙側肺紋理增多、增粗、模糊病變變化快

支氣管肺炎

多由鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌致病263肺結核影像學的鑒別診斷課件264

支氣管肺炎的CT表現(xiàn)

好發(fā)于兩下肺內(nèi)中帶。彌散結節(jié)影，邊緣較模糊，或呈分散的小片狀實變影，或融合成大片狀，實變影周圍可伴發(fā)肺氣腫或肺不張為本病的特征之一。典型病例用普通X線檢查就能明確診斷，一般不需要CT檢查。

支氣管肺炎的CT表現(xiàn)

好發(fā)于兩下肺內(nèi)中帶。265肺結核影像學的鑒別診斷課件266肺炎支原體肺炎

又稱原發(fā)性非典型性肺炎，由肺炎支原體引起。癥狀輕，體征少，冷凝集試驗陽性。X線表現(xiàn)早期肺紋理增多，模糊，可呈網(wǎng)狀改變局限性肺內(nèi)滲出性實變，密度淺淡，多在肺門區(qū)或其下方吸收快（1~2周內(nèi)）肺炎支原體肺炎

又稱原發(fā)性非典型性肺炎，由肺炎支原體引起。癥267肺結核影像學的鑒別診斷課件268化膿性肺炎

由金葡菌通過吸入性血源性引起臨床：發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、膿痰X線表現(xiàn)肺野呈現(xiàn)多個大小不一，球形滲出性實變影，并逐步發(fā)展成膿腔常伴發(fā)園形薄壁肺氣囊，變化快常見胸膜反應化膿性肺炎

由金葡菌通過吸入性血源性引起269肺結核影像學的鑒別診斷課件270

肺膿腫

由多種化膿性細菌（金葡萄為主）引起感染途徑：吸入性、血源性、直接蔓延臨床：高熱、寒戰(zhàn)、膿痰X線表現(xiàn)早期：肺野內(nèi)滲出性實變影（葉或段）急性期：空洞形成液平洞壁厚，外圍有炎性浸潤漫性期：空洞伴液平，周圍纖維增生，洞壁厚，邊緣清楚

肺膿腫

由多種化膿性細菌（金葡萄為主）引起271肺結核影像學的鑒別診斷課件272肺膿腫的CT表現(xiàn)

病變好轉表現(xiàn)為周圍炎性浸潤吸收、消散，病變范圍縮小，空洞縮小，液平消失。早期： 呈較大區(qū)域的密度增高陰影，邊緣模糊，病灶常緊貼胸膜，呈楔形的肺段或亞肺段實變。進展期：濃密陰影中有多個低密度灶，代表肺組織的壞死和液化，繼而出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)見液平。肺膿腫的CT表現(xiàn)

病變好轉表現(xiàn)為周圍炎性浸潤吸收、消散，病變273

男性53歲高熱2周，咯黃色濃痰

男性53歲274肺結核影像學的鑒別診斷課件275原發(fā)性支氣管肺癌

起源于支氣管上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮

分為：鱗癌（60%為中央型肺癌） 未分化癌（60--80%為中央型肺癌） 腺癌（75%為周圍性肺癌） 細支氣管肺泡癌按發(fā)病部位分：中心型、外圍型（段支氣管以下）生長方式：管內(nèi)型、管壁型、管外型

原發(fā)性支氣管肺癌

起源于支氣管上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮276中心型肺癌X線表現(xiàn)

早期：

局限于粘膜內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)隨后管腔變窄引起阻塞性肺氣腫和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不張病變向腔外生長或肺門淋巴結轉移形成肺門腫塊體層攝影：息肉樣充盈缺損，管壁增厚，管腔狹窄中心型肺癌X線表現(xiàn)

早期：局限于粘膜內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)277肺結核影像學的鑒別診斷課件278肺結核影像學的鑒別診斷課件279肺結核影像學的鑒別診斷課件280中心型肺癌CT線表現(xiàn)

支氣管管腔內(nèi)軟組織腫塊支氣管管腔狹窄、變形或阻斷支氣管管壁不規(guī)則增厚常伴有相應的肺葉或肺段不張，阻塞性肺炎中心型肺癌CT線表現(xiàn)

支氣管管腔內(nèi)軟組織腫塊281肺結核影像學的鑒別診斷課件282肺結核影像學的鑒別診斷課件283外圍型肺癌X線表現(xiàn)

早期：呈小片狀浸潤影或輪廓模糊的結節(jié)狀或球形病灶（直徑＜2厘米）隨后發(fā)展成球形腫塊，密度高而均勻，邊緣呈分葉，伴細短毛剌及臍狀切跡中心可壞死形成癌性空洞發(fā)展較快，倍增時間平均為78~88天外圍型肺癌X線表現(xiàn)

早期：呈小片狀浸潤影或輪廓模糊的結節(jié)狀284肺結核影像學的鑒別診斷課件285外圍型肺癌CT線表現(xiàn)

大小不等類圓形或分葉狀腫塊腫塊內(nèi)可有液化、壞死腫塊密度均勻或不均腫塊邊緣有細短毛刺增強掃描后，腫塊有強化改變外圍型肺癌CT線表現(xiàn)

大小不等類圓形或分葉狀腫塊286肺結核影像學的鑒別診斷課件287肺結核影像學的鑒別診斷課件288肺結核影像學的鑒別診斷課件289肺結核影像學的鑒別診斷課件290肺結核影像學的鑒別診斷課件291肺結核影像學的鑒別診斷課件292肺結核影像學的鑒別診斷課件293轉移性肺癌X線表現(xiàn)

原發(fā)灶常為絨癌、肝癌、骨肉瘤、腎癌、胃癌、乳癌。血行轉移：多發(fā)球形病變，密度均勻，大小不一，輪廓清楚似棉球狀，以二中、下肺野較多，少數(shù)可單發(fā)淋巴轉移：自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，并呈串珠狀改變轉移性肺癌X線表現(xiàn)

原發(fā)灶常為絨癌、肝癌、骨肉瘤、腎癌、胃294肺結核影像學的鑒別診斷課件295轉移性肺癌CT表現(xiàn)

結節(jié)型：多發(fā)或單發(fā)結節(jié)，大小不等，密度均勻，邊緣銳利。腫塊型或肺炎型：通常為孤立病灶，以中下肺野和外帶為多。肺炎型病灶模糊，往往局限于一肺葉或肺段。頗似肺炎樣浸潤陰影。淋巴管型：淋巴管轉移性肺癌的常見表現(xiàn)。肺門LN增大，從肺門向肺野放射狀分布的索條狀影。網(wǎng)狀結節(jié)影（HRCT）粟粒播散型：兩肺野無數(shù)細小結節(jié)，呈粟粒狀，大小不等。肺門縱隔腫塊型：肺門區(qū)、縱隔腫塊影。邊緣光滑，可有分葉，支氣管腔通暢?；旌闲停荷鲜鰞煞N或兩種以上類型同時存在轉移性肺癌CT表現(xiàn)

結節(jié)型：多發(fā)或單發(fā)結節(jié)，大小不等，密度296肺結核影像學的鑒別診斷課件297肺結核影像學的鑒別診斷課件298肺結核影像學的鑒別診斷課件299周圍性肺癌與肺結核的CT特征表現(xiàn)整體表現(xiàn)：

肺結核CT特征：“三多”“三少”：

多灶性、多態(tài)性、多鈣化。

少腫塊性、少結節(jié)堆集性、少增強性。周圍性肺癌則相反：并有“三阻”改變。周圍性肺癌與肺結核的CT特征表現(xiàn)整體表現(xiàn)：300三多多灶性：肺結核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點狀、細結節(jié)狀、索條狀影，這是因為干酪物質進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連。

多態(tài)性：在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；②增殖病灶表現(xiàn)為結節(jié)狀；③纖維化表現(xiàn)為索條狀；④干酪壞死表現(xiàn)為空洞；⑤鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影；⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細結節(jié)狀。

多鈣化性：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一，病灶在轉歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，往往表現(xiàn)多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。三多多灶性：肺結核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其301三少少腫塊性：在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結核球，它也具有結核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別。

少結節(jié)堆聚性：肺結核病灶以增殖——干酪為主時，呈結節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個結節(jié)堆聚在一起。

少增強性：若表現(xiàn)為結節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由于缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前后CT值差＞30Hu。三少少腫塊性：在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷302肺結核診斷的難點1，肺段或者肺葉陰影肺段或者肺葉結核X線平片誤診達60%，CT誤診率達30%。2，孤立性肺結節(jié)病灶（SPN）。3，糖尿病合并肺結核：病灶反復4，合并瘢痕癌肺結核診斷的難點303孤立性結節(jié)病灶（SPN）CT表現(xiàn)Ⅰ外形：a圓球b土豆、樹葉、桑葚Ⅱ密度：a均勻b不均勻：小結節(jié)堆集、空泡征Ⅲ鈣化：a大于20%b小于20%Ⅳ周圍：a無刺b毛刺、胸膜凹陷、阻塞、腫瘤血管孤立性結節(jié)病灶（SPN）CT表現(xiàn)3041、SPN的外部特征：①大?。簡我源笮≡u價良惡性很不全面小于2cm的SPN惡性率約45%；小于1cm的SPN惡性率約15%；大于3cm的SPN惡性率達到90%。1、SPN的外部特征：①大小：單以大小評價良惡性很不全面305②形狀：分4種：圓球形、橢圓形、分葉形、極不規(guī)則形，惡性結節(jié)有55.7%為橢圓形，88%為分葉和不規(guī)則形。72%的肺癌呈分葉狀良性結節(jié)多為圓球性和淺分葉②形狀：分4種：圓球形、橢圓形、分葉形、極不規(guī)則形，3062、SPN的內(nèi)部特征：均勻密度SPN中良、惡性幾率分別55%、21%；非均勻密度中有空泡征、空腔空洞、小結節(jié)、鈣化、空氣支氣管征等。2、SPN的內(nèi)部特征：307①空泡征：

結節(jié)內(nèi)1—3mm的低密度區(qū)，病理基礎為殘存正常含氣肺組織、碳末顆粒沉著、小氣管斷面。對結節(jié)內(nèi)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時，采用純粹的形態(tài)學分型。將結節(jié)內(nèi)透亮影分為管型、囊型(類圓形或多形態(tài)的囊狀)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，轉移2，結核4，炎癥13)發(fā)現(xiàn)：管型45＝肺癌31＋炎癥與結核14，多為1－2個管型；囊型33＝肺癌29＋炎癥4，多囊(≥3個)22均為肺癌(包括2例轉移)。多囊透亮影提示惡性傾向。肺結核影像學的鑒別診斷課件308肺結核影像學的鑒別診斷課件309肺結核影像學的鑒別診斷課件310②空腔、空洞：

空腔：氣道的異常擴張所致，多見于良性病變；

空洞：肺組織壞死、液化，被引流排出后留下的異常含氣區(qū)域，分厚壁和薄壁空洞（<3mm）。肺結核影像學的鑒別診斷課件311③小結節(jié)堆聚：病灶中的小結節(jié)狀密度稍增高影。多見于惡性病變。③小結節(jié)堆聚：病灶中的小結節(jié)狀密度稍增高影。多見于惡性病變。312④鈣化：多為良性病變指征，良性結節(jié)中鈣化多為中心性，片層狀，爆米花樣及彌漫性，而且其總量超過結節(jié)橫截面積10%以上。但6—14%的惡性結節(jié)可見細小鈣化，如：類癌、腺癌、轉移癌（胃腸道、泌尿道的粘膜、骨和軟骨的滑膜肉瘤、甲狀腺癌等），惡性結節(jié)中鈣化呈偏心性、細點狀。肺癌尸檢中鈣化的發(fā)現(xiàn)率為16%，肺癌切除標本X線片上的發(fā)現(xiàn)率為15.8%，普通X線攝片的發(fā)現(xiàn)率約1%，常規(guī)CT檢查的發(fā)現(xiàn)率為6～7%，HRCT的發(fā)現(xiàn)率13.5%④鈣化：313鈣化的機制如下:第一，營養(yǎng)不良性鈣化，見于較大的腫瘤，瘤體血供障礙，瘤細胞變性壞死，局部酸堿度發(fā)生變化，鈣鹽沉積。第二，肺內(nèi)原有的鈣化，在腫瘤發(fā)生生長過程中，瘤組織將這些鈣化包裹起來。這種鈣化多邊界清楚，形態(tài)粗大。第三，疤痕癌的鈣化，疤痕癌發(fā)生在疤痕或肉芽腫的基礎上，疤痕及肉芽腫容易發(fā)生鈣化，鈣化的發(fā)生可以在癌腫形成以前，也可以在癌腫形成后逐漸發(fā)生。第四，其它原因引起的鈣化，癌組織的內(nèi)分泌功能可致腫瘤鈣化，腫瘤基質細胞化生為成骨細胞形成鈣化等。鈣化的機制如下:314肺結核影像學的鑒別診斷課件315肺結核影像學的鑒別診斷課件316⑤空氣支氣管征：病變內(nèi)未被破壞的支氣管結構，支氣管通暢表現(xiàn)于病灶中，腺癌、炎性假瘤可見。⑤空氣支氣管征：3173、SPN的周圍特征：

胸膜凹陷征與胸膜反應、CT血管征、與支氣

管的關系、暈征、毛玻璃樣影、肺不張等。肺結核影像學的鑒別診斷課件318

胸膜凹陷征的病理基礎主要有兩個方面：一是結節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。

胸膜反應的病理基礎包括炎性纖維化性反應或腫瘤性侵犯，導致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入。

319胸膜凹陷相關切跡：

周圍型肺癌的臟層胸膜向瘤體內(nèi)凹陷，使腫塊局部形態(tài)發(fā)生改變，腫塊與胸膜凹陷影相連處弧度變淺且出現(xiàn)切跡。HRCT平掃特異性96.5％，敏感性41.8％。MPR重建下敏感性80％,特異性不變。肺結核影像學的鑒別診斷課件320肺結核影像學的鑒別診斷課件321肺結核影像學的鑒別診斷課件322肺結核影像學的鑒別診斷課件323肺結核影像學的鑒別診斷課件324肺結核影像學的鑒別診斷課件325

②結節(jié)的CT血管征有：

肺血管包被征、血管集束征、周圍血管充血征及單純血管推移征。

肺血管包被征：指肺血管進入結節(jié)或終止于結節(jié)，血管常狹窄、堵塞、截斷等。

肺靜脈包被征：肺靜脈單獨進入或粗于肺動脈者，95%結節(jié)為惡性，轉移瘤多見。

326肺結核影像學的鑒別診斷課件327肺結核影像學的鑒別診斷課件328血管集束征：

相伴行的支氣管血管結構由于受牽拉、侵犯，失去正常的走行方式而向結節(jié)方向聚攏的表現(xiàn)。Yang等作血管造影－病理相關性研究后認為：結節(jié)邊緣的血管聚集為病灶內(nèi)疤痕所致，也是結核瘤毛刺征的病理基礎，血管聚集征和腫塊遠側血管擴張征并非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結核瘤中出現(xiàn)率相似。肺結核影像學的鑒別診斷課件329肺結核影像學的鑒別診斷課件330③與支氣管的關系：分四種：切斷、壓迫、包含或支氣管狹窄、管壁增厚。③與支氣管的關系：分四種：切斷、壓迫、包含或支氣管狹窄、管壁331肺