口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師口腔粘膜病學(xué)知識點

口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師口腔粘膜病學(xué)知識點口腔粘膜變態(tài)反應(yīng)性疾病第一節(jié)概述變態(tài)反應(yīng)(allergy)亦稱超敏反應(yīng)(hypersensitivity)，是指機體對某種物質(zhì)所產(chǎn)生的一種異常免疫反應(yīng)。多在機體受同一抗原物質(zhì)再次刺激后發(fā)生。此種反應(yīng)使組織損傷或生理功能紊亂。原因：一為抗原物質(zhì)的刺激;另一主要原因是個別人的機體免疫反應(yīng)與多數(shù)人不同，表現(xiàn)為免疫反應(yīng)異常。進人機體引起變態(tài)反應(yīng)的抗原物質(zhì)稱為過敏原或變應(yīng)原。過敏原可以是完全抗原，進入機體后即可引起變態(tài)反應(yīng)。另類為半抗原，半抗原進入機體后需與組織蛋白結(jié)合后才具有免疫原性而引起變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性疾病根據(jù)其發(fā)病機制不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)。最早對變態(tài)反應(yīng)的分型只分為速發(fā)性及遲發(fā)型兩類。但隨著對免疫學(xué)研究的進展和認識的提高，1963年提出了4型分型法，最近又提出了6分法。(一)第I型變態(tài)反應(yīng)(反應(yīng)素型)：是最常見的一個類型，為過敏原(變應(yīng)原)與機體接觸后刺激淋巴細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，引起漿細胞反應(yīng)產(chǎn)生IgE抗體(特異性反應(yīng)素)。亦可產(chǎn)生IgG抗體。IgE分子以其Fc段與肥大細胞或嗜堿性粒細胞表面的受體相結(jié)合后則使機體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)致敏的機體再次接觸同一過敏原時，該過敏原即與結(jié)合在肥大細胞或嗜堿性粒細胞膜表面的IgE發(fā)生特異性結(jié)合。首先使肥大細胞對鈣離子的通透性增高。使鈣離子進入到細胞內(nèi)起到催化作用。進一步激活細胞，引起脫顆粒反應(yīng)，釋放組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽、5—羥色胺等作用于相應(yīng)的效應(yīng)器官，引起各種癥狀。(二)第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)(細胞溶解型或細胞毒型)：引起第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)的抗體為IgG或IgM?？乖謨深悾骸悶樽陨砜乖礄C體細胞本身或細胞上的成分?？贵w與細胞表面的抗原結(jié)合后可發(fā)生細胞溶解或被吞噬細胞吞噬而破壞。臨床上ABO血型不符的輸血而引起的溶血反應(yīng)，或由于母子Rh血型不符而引起的新生兒溶血病等。第二類為外源性抗原，大多為半抗原如藥物、內(nèi)毒素等。半抗原與機體蛋白結(jié)合后形成完全抗原。完全抗原刺激機體而產(chǎn)生IgG或IgM抗體，在補體參與下與吸附在靶細胞表面的抗原相結(jié)合而導(dǎo)致細胞溶解。但反應(yīng)也可以沒有補體參加，IgG或IgM抗體可直接與帶有抗原的細胞相結(jié)合，然后被吞噬細胞吞噬掉。(三)第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(免疫復(fù)合物型)：此型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，是由于抗原輕度或中度過剩時形成的抗原—抗體復(fù)合物引起的變態(tài)反應(yīng)。參加此型反應(yīng)的抗體多為IgG，也有IgM和IgA。此種中等大小的復(fù)合物，既不能為腎小球所過濾，也不能被吞噬細胞所吞噬。而可長期存留在血液中。沉積于毛細血管的基底膜上或腎小球基底膜上，進而激活補體，吸引中性粒細胞到局部。白細胞在吞噬免疫復(fù)合物的過程中，可釋放溶酶體酶，損傷血管及鄰近組織，引起血管炎。病變以水腫、炎癥細胞浸潤、出血、壞死為主，從而引起脈管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種疾病。上述3型變態(tài)反應(yīng)都是由抗體介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。且作皮試時，反應(yīng)皆出現(xiàn)較快。因此習(xí)慣稱為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。(四)第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)(遲發(fā)型)：此型反應(yīng)為細胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。參與引起反應(yīng)的免疫物質(zhì)不是體液抗體，而是致敏淋巴細胞。由抗原與致敏的T淋巴細胞直接作用可釋放各種淋巴因子而導(dǎo)致組織壞死。(五)第V型變態(tài)反應(yīng)：此型反應(yīng)稱為長效甲狀腺刺激素(LATS)型。在病人血清中有一種能興奮甲狀腺分泌功能的物質(zhì)稱為長效甲狀腺素。它是一種免疫球蛋白IgG，是由甲亢病人淋巴細胞所產(chǎn)生。此種抗體對靶細胞無破壞作用，而有興奮作用，表現(xiàn)為使甲狀腺功能亢進，此點與其他各型變態(tài)反應(yīng)不同。(六)第Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)：此型變態(tài)反應(yīng)稱為依賴抗體細胞毒(ADCC)型。此類型的特點是有一種依賴抗體的K細胞參與反應(yīng)。這種細胞被稱為抗體依賴性淋巴細胞毒細胞(ADCC細胞)。K細胞像其他效應(yīng)細胞一樣，對有抗體作用的靶細胞，就可將其破壞。如口腔粘膜病中一些自身免疫病和感染性疾病。第二節(jié)藥物過敏性口炎藥物過敏性口炎(allergicmedicamentosusstomatitis)是藥物通過口服、注射或局部涂搽、含漱等不同途徑進入機體內(nèi)，使過敏體質(zhì)者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起的粘膜及皮膚的炎癥反應(yīng)性疾病。病因—由于過敏體質(zhì)者使用藥物引起變態(tài)反應(yīng)而發(fā)病。病理—組織病理變化表現(xiàn)為急性炎癥。臨床表現(xiàn)—病變可單發(fā)于口腔粘膜。但也可伴有皮膚的病損。輕型的患者可以無全身癥狀，或僅在病損出現(xiàn)前有輕度全身不適，頭痛咽痛及低熱等前驅(qū)癥狀?？谇徊∽兌嘁娪诳谇磺安?，如唇及頰、舌的前2/3部分。上腭亦常發(fā)生病變?？谇徽衬っ黠@充血發(fā)紅，水腫。有時出現(xiàn)紅斑，水皰。但皰很快破潰形成糜爛或潰瘍。病變面積較大，外形不規(guī)則，表面有較多滲出物，形成灰黃或灰白色的假膜。病變易出血，在唇部因出血常形成黑紫色血痂，使張口受限，疼痛劇烈?？谇恢型僖涸龆啵僖褐谐Ｒ娀煊醒?。局部淋巴結(jié)可腫大，壓痛。皮膚病損好發(fā)于口唇周圍，四肢下部，手、足的掌背兩面，以及軀于等部位。最常見的病損為圓形紅斑。虹膜狀紅斑、靶形紅斑、皰性紅斑。瘙癢不適感，疼痛不明顯。病損有時表現(xiàn)為固定型藥疹。重型的藥物過敏常為急性發(fā)病，有較重的全身癥狀。除口腔及皮膚發(fā)生病損外，身體其他腔孔的粘膜，如眼睛、鼻腔、陰道、尿道、肛門等均可出現(xiàn)病損，發(fā)生炎癥及糜爛等。皮膚病損為全身性廣泛的紅斑性水皰及大皰。破潰后呈糜爛面。皮膚紅腫，疼痛劇烈。有些患者為中毒性表皮壞死松解癥。診斷—1.根據(jù)發(fā)病前有用藥史，且用藥時間和發(fā)病時間的潛伏期符合。2.為突然發(fā)生的急性炎癥?？谇徽衬ぜt腫，有紅斑、皰疹及大面積糜爛，且滲出多。皮膚有圓形紅斑、虹膜狀紅斑、皰疹及丘疹等病變。3.找出確切的致敏藥物后立刻停用，病變很快痊愈而可確定致敏藥物。治療—1.首先找出可疑致敏藥物，并立刻停用。同時停用與可疑致敏藥物相似的藥物。2.給抗組胺藥以抑制藥理活性介質(zhì)的釋放，降低機體對組胺的反應(yīng)，減少各種過敏癥狀。3.10%葡萄糖酸鈣加維生素C作靜脈注射，增加血管的致密性以減少滲出，減輕炎癥反應(yīng)。4.腎上腺皮質(zhì)激素5.病情特別嚴重時，可給予腎上腺素0.25--0.5mg皮下注射。6.為了預(yù)防繼發(fā)感染必要時謹慎選用一種抗生素。7.中藥方“過敏煎”對變態(tài)反應(yīng)性疾病有一定療效。8.口腔局部以對癥治療及預(yù)防繼發(fā)感染為主。預(yù)防—1.不得再接觸已知為過敏原的藥物以及與其同類結(jié)構(gòu)的其他藥物。2.用過敏性抗原(已確定的過敏藥物)浸出液作脫敏治療。其作用原理是逐漸增加特異性免疫球蛋白(IgG)，以阻止過敏性抗原與反應(yīng)素(IgE)相結(jié)合而防止發(fā)病。第三節(jié)過敏性接觸性口炎過敏性接觸性口炎(allergiccontactstomatitis)是過敏體質(zhì)者于局部接觸藥物后，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引發(fā)的一種炎癥性疾病。病因—引起接觸性口炎的原因分為原發(fā)性刺激因素和變態(tài)反應(yīng)兩種。接觸物本身并不具刺激性，不是每個接觸者都發(fā)病，僅過敏體質(zhì)者發(fā)病。病理—組織病理表現(xiàn)為急性炎癥變化。臨床表現(xiàn)—過敏性接觸性口炎的臨床特點是機體接觸過敏原后，一般經(jīng)2～3天才出現(xiàn)病理反應(yīng)。首先在接觸部位發(fā)生病變，輕者粘膜腫脹發(fā)紅，或形成紅斑，重者發(fā)水皰、糜爛或潰瘍，甚至組織壞死。病變除在接觸部位外，也可向鄰近部位擴展?？谇豢婆R床常見為修復(fù)材料引起的.接觸性口炎和苔蘚樣變。除過敏因素外，有人認為金屬在口腔中形成的流電作用與病變有關(guān)?？谇痪植坑密浉?、止痛劑、含漱劑或化妝唇膏等亦有發(fā)生過敏反應(yīng)。在藥物接觸部位有瘙癢不適或燒灼刺痛，亦出現(xiàn)腫脹發(fā)紅，甚至糜爛、出血，與藥物性口炎的臨床表現(xiàn)相似。第四節(jié)血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫(angioneuroticedema)為一種急性局部反應(yīng)型的粘膜皮膚水腫。又稱巨型蕁麻疹(urticariagiant)，亦稱奎英克水腫。為—種變態(tài)反應(yīng)性疾病，特點是突然發(fā)作局限性水腫，但消退亦較迅速。病因—為一種過敏性疾病。其發(fā)病機制屬I型變態(tài)反應(yīng)。病理—病理變化為深層結(jié)締組織內(nèi)可見毛細血管擴張充血，有少量炎癥細胞浸潤。臨床表現(xiàn)—為突然急速發(fā)病。病變好發(fā)部位為頭面部疏松結(jié)締組織處，如唇、眼瞼、耳垂、咽喉。上唇較下唇好發(fā)，下眼瞼較上眼瞼好發(fā)，外陰部、胃腸道粘膜也能被侵犯，有時也發(fā)生于手、足部的背、側(cè)面。開始有瘙癢、灼熱痛，隨即發(fā)生腫脹。界限不明顯，按之較韌。唇部發(fā)病者可見唇肥厚，翹突。如腫脹發(fā)生在舌或軟腭可引起口腔功能障礙。如腫脹發(fā)生在會厭處則影響呼吸而可窒息，如不立即施行氣管切開，可致死亡。少數(shù)患者有頭昏及輕度發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，腫脹可在數(shù)小時或1—2日內(nèi)消退，不留痕跡，但能復(fù)發(fā)。診斷—根據(jù)臨床發(fā)病突然而急速，病變?yōu)榫窒扌运[，但界限不清，按之韌而有彈性，好發(fā)部位為皮下結(jié)締組織疏松處，如唇及眼瞼最常見。病變在十幾分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生，常在數(shù)小時或1—2日內(nèi)消失，而不留痕跡。常有復(fù)發(fā)史。部分病人可追尋到過敏因素。鑒別診斷—1.頜面部蜂窩織炎：病因多為牙源性細菌感染，找出病原牙。腫脹發(fā)生緩慢，病區(qū)紅腫有觸痛，腫脹不經(jīng)治療不會消退。用抗生素治療有效。2.丹毒：系溶血性鏈球菌引起的急性炎癥。發(fā)病前患者有全身不適、高熱、寒戰(zhàn)，體溫可達39C以上。腫脹表面緊張發(fā)亮，呈鮮紅色。有時病損處可出現(xiàn)水皰。腫脹界限較明顯，腫脹不會自行消退。相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大，壓痛。用抗生素治療有效。治療—首先要盡量尋找過敏原加以隔離。皮下注射0.1%腎上腺素0.25—0.5ml。但要注意對有心血管系統(tǒng)疾病的患者慎用。其他藥物的應(yīng)用可根據(jù)情況參看藥物過敏性口炎的治療。第五節(jié)多形性紅斑多形性紅斑(erythemamultiforme)是粘膜皮膚的一種急性滲出性炎癥性疾病。粘膜和皮膚可以同時發(fā)病，或只侵犯一方。病損表現(xiàn)為多種形式，如紅斑、丘疹、皰疹、糜爛及結(jié)節(jié)等。又因糜爛表面往往有大量的纖維索性滲出物，故又稱多形滲出性紅斑。病因—發(fā)病可能和病毒感染、體內(nèi)慢性病灶和膠原疾病、甚至惡性腫瘤等因素有關(guān)。但一般均認為發(fā)病是和過敏體質(zhì)有關(guān)。如精神緊張的應(yīng)激反應(yīng)、寒冷刺激、進食魚蝦、接觸花粉、應(yīng)用某些藥物等均可作為過敏原而引發(fā)此病。但臨床上有些病例并不一定能找出明確的發(fā)病誘因或過敏原。病理—根據(jù)臨床表現(xiàn)為皰、斑或丘疹等。粘膜的上皮及結(jié)締組織均有細胞間及細胞內(nèi)水腫，上皮下有皰形成，且有炎癥細胞浸潤。早期嗜酸性粒細胞多，以后中性粒細胞增多。血管明顯擴張，內(nèi)皮細胞腫脹變性，有血管炎。血管周圍有炎癥細胞浸潤，主要為淋巴細胞，有時可見滲出的紅細胞。臨床表現(xiàn)—任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。起病急驟，常在春、秋季節(jié)發(fā)病和復(fù)發(fā)。1.輕型一般無全身癥狀，或僅有輕微全身不適。病損只限于粘膜和皮膚，無身體其他器官和系統(tǒng)的病變。皮膚病損常對稱分布。好發(fā)于手背、手掌、足背及四肢伸側(cè)。有時軀干亦可發(fā)生。常見病損為紅斑，典型的為虹膜狀紅斑。口腔粘膜病損分布廣泛，可發(fā)生于唇、頰、舌、腭等部位。粘膜充血水腫，有時可見紅斑及水皰。但皰很快破潰，故常見的病變?yōu)榇竺娣e糜爛。病損易出血，在唇部常形成較厚的黑紫色血痂。2.重型為多腔孔糜爛性外胚葉病斯—約綜合征。常有嚴重的全身癥狀。如高熱，全身無力，肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、咳嗽等，有些病例有鼻炎、咽炎等。皮膚病損除紅斑外還出現(xiàn)大皰、丘疹、結(jié)節(jié)等，皰破后皮損形成大片糜爛面，疼痛很明顯。粘膜病損除口腔表現(xiàn)與輕型者相同外，眼睛、鼻腔、陰道、尿道及直腸等部位粘膜均可受累，發(fā)生糜爛及炎癥。特別是眼睛的病變較嚴重。本病有自限性。輕型者一般2—3周可以痊愈。但重型者或有繼發(fā)感染時，病期可延長至4—6周。診斷—1.為突然發(fā)生的急性炎癥。發(fā)病與季節(jié)有關(guān)，春、秋季常見?？捎袕?fù)發(fā)史。有些患者能詢問出發(fā)病前的用藥史，或進食某些食物，接觸某些環(huán)境而誘發(fā)疾病。2.口腔粘膜廣泛地充血、發(fā)紅、水腫，并有大面積糜爛，表面