臨床藥學(xué)4 臨床給藥方案設(shè)計

第四章臨床給藥方案設(shè)計給藥方案設(shè)計的一般步驟根據(jù)半衰期設(shè)計根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍設(shè)計根據(jù)穩(wěn)態(tài)最大濃度或最小濃度設(shè)計血管外途徑給藥方案設(shè)計明確問題（診斷）確定治療目標(biāo)選擇治療方法

開始治療（處方+指導(dǎo)）監(jiān)測治療結(jié)果重新檢查各個步驟問題是否解決？停止是否藥物治療的基本過程臨床給藥方案設(shè)計——一般步驟藥物選擇：數(shù)千種→70類→2-4類→40-60種①有效性(efficacy)：首要標(biāo)準(zhǔn)②安全性(safety)：臨床前藥理與毒理評價和3

期臨床試驗，達(dá)到安全性

要求（相對性）③經(jīng)濟(jì)性(economy)：需要，適當(dāng)，能負(fù)擔(dān)的④方便性(convenience)：給予患者方便的劑型

和給藥方案藥物類型有效性安全性經(jīng)濟(jì)性方便性硝酸酯+±+++?-受體拮抗劑+±--鈣拮抗劑+±--三組控制心絞痛藥物的比較兩個概念治療指數(shù)：藥物的最低中毒濃度與最低有效濃度之比值！越高越安全。生物利用度：藥物被機(jī)體吸收進(jìn)入循環(huán)的相對量和速率，用F表示，F(xiàn)=（A/D）X100%，A為實(shí)際進(jìn)入體循環(huán)的量，D為給藥量。方案制定新患者獲取一般性個體數(shù)據(jù)按群體參數(shù)計算初始劑量方案按此方案進(jìn)行治療患者評估:個體藥效學(xué)(療效,不良反應(yīng))藥動學(xué)(血藥濃度)必要時，按個體數(shù)據(jù)重新計算劑量方案例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定群體參數(shù)：期望的茶堿血藥濃度范圍10～20mg/L，分布容積Vd=0.48L/Kg，清除率Cl=0.04L/(h˙Kg)，堿基調(diào)整系數(shù)S=0.82（茶堿/氨茶堿），茶堿清除率影響因素：吸煙1.6，充血性心衰0.4，肝硬化0.5。患者個體數(shù)據(jù)：80Kg成年男性哮喘患者，多年重度吸煙史，有肝硬化，欲采用氨茶堿負(fù)荷量靜脈注射及維持量靜脈輸注治療。負(fù)荷量計算：分布容積Vd=0.48L/Kg×80

Kg=38.4L

目標(biāo)血藥濃度取范圍中點(diǎn)C=15mg/L

負(fù)荷量=C×Vd/S=15×38.4/0.82=702mg輸注速率計算：清除率Cl=0.04L/(h˙Kg)80

Kg×1.6×0.5=2.56L/h

輸注速率=C×Cl/S=15

×2.56/0.82=46.8mg/h

（推薦45mg/h）方案調(diào)整治療上限治療閾時間血藥濃度1、治療窗改變

嗎啡鎮(zhèn)痛用于肺癌晚期患者，治療窗的位置可上移。2、血藥濃度-時間曲線改變3、治療窗和藥時曲線均改變臨床給藥方案設(shè)計Ⅰ——根據(jù)半衰期設(shè)計

90%的累積消除需3.32個T1/2

99%的累積消除需6.64個T1/2半衰期殘留量累計消除量10.50.520.250.7530.1250.87540.06250.937550.03130.968760.01560.984470.00780.9922Halflife(HF)<30min:靜脈維持30min≤HF≤8hrs:1次/1-3HF，治療指數(shù)高,

給藥頻率↓8hrs＜HF≤24hrs:1次/1HFHF＞24hrs:1次/天——根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計臨床給藥方案設(shè)計Ⅱ公式：

Css=FD/(KVτ)=FD/(Clτ)D=Css·Cl·τ/FK:消除速率常數(shù)V:分布容積

Cl:清除率F:生物利用度D:給藥劑量τ：給藥間隔

舉例：某藥要求平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度為40ug/ml,F=0.375,Cl=87.5ml/h,設(shè)τ=6，問劑量應(yīng)為多少？∵D=Css·Cl·τ/F∴D=40×87.5×6/0.375=56mg適用情況：血藥濃度范圍很窄，半衰期短，通過增加給藥次數(shù)，使血藥濃度波動不會太大。這種情況通常選定平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度和給藥間隔，而調(diào)整劑量。臨床給藥方案設(shè)計Ⅲ

——根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍設(shè)計公式：期望的穩(wěn)態(tài)最大濃度和最小濃度已知，計

算給藥間隔和最大維持量τmax=In[(Css)max/(Css)min]K=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]Dmax=Vd·[(Css)max-(Css)min]=1.44·t1/2·Cl·[(Css)max-(Css)min]給藥速率D/τ=Dmax/τmax舉例：給體重50kg的患者靜注某藥物（t1/2=6h,Vd=0.2L/kg),為達(dá)治療濃度20-60ug/ml，問應(yīng)如何給藥？

∵τmax=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]

=1.44×6×ln(60/20)=9.49(h)

Dmax=Vd·[(Css)max-(Css)min]=0.2×50×(60-20)=400(mg)

∴

給藥速率D/τ=Dmax/τmax=400/9.49=42.15(mg/h)

令τ=8h，則D=42.15×8=337.2mg臨床給藥方案設(shè)計Ⅳ

——根據(jù)穩(wěn)態(tài)最大濃度或最小濃度設(shè)計適用情況：有些藥物只要求最大穩(wěn)態(tài)血藥濃度不超過某一濃度；有些藥物只要求最小穩(wěn)態(tài)濃度不低于某一濃度;設(shè)τmax=t1/2(τmax=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min])

則（Css)max=2(Css)min或（Css)min=1/2(Css)max代入Dmax=1.44·t1/2·Cl·[(Css)max-(Css)min]

得：Dmax=1.44·t1/2·Cl·(Css)min

或：Dmax=1.44·t1/2·Cl·1/2(Css)maxD/τ=Dmax/t1/2，即可確定給藥間隔和維持劑量臨床給藥方案設(shè)計Ⅴ

——血