剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備_第1頁
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文檔簡介

關(guān)于剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備第一頁,共五十九頁,2022年,8月28日孕產(chǎn)婦眾多二胎開放,經(jīng)產(chǎn)婦增多孕產(chǎn)婦年齡逐年增加雙胞胎與多胎激增流動(dòng)人口中的孕產(chǎn)婦問題高危產(chǎn)婦增多剖宮產(chǎn)率不斷增高分娩鎮(zhèn)痛尚未全面普及胎兒手術(shù)不斷增長母嬰安全不容忽視產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大糾紛多產(chǎn)科麻醉力量不足中國產(chǎn)科現(xiàn)狀第二頁,共五十九頁,2022年,8月28日第三頁,共五十九頁,2022年,8月28日產(chǎn)科麻醉特殊性80%的麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急診手術(shù)中52%發(fā)生在全麻中73%與氣道有關(guān)誤吸率1:500~400(普通人群1:2000)插管失敗率1:300(普通人群1:2000)

——美國的一項(xiàng)調(diào)查產(chǎn)科常常是急診第四頁,共五十九頁,2022年,8月28日產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)與要求生理性變化大妊娠合并癥(心臟病)和并發(fā)癥(妊高癥、子癇),麻醉管理困難麻醉前用藥和麻醉藥物急診、急癥多,要力保母嬰安全第五頁,共五十九頁,2022年,8月28日孕婦生理變化1.循環(huán)系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.血液系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)6.代謝的變化第六頁,共五十九頁,2022年,8月28日循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量增50%心臟功能性雜音,早搏血流動(dòng)力學(xué)血管阻力,仰臥位低血壓綜合征第七頁,共五十九頁,2022年,8月28日呼吸系統(tǒng)呼吸道毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、皮下脂肪堆積(相對(duì)短頸、下頜被動(dòng)活動(dòng)受限,插管困難)腹式呼吸受限,以胸式呼吸為主過度通氣分鐘通氣量增加50%功能殘氣量降低10%~20%分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰皆有利第八頁,共五十九頁,2022年,8月28日血液系統(tǒng)Hb

125g/L

109g/LHct

40%

33%WBC10000~12000/uL高凝傾向Fb2~4g/L5~6g/L第九頁,共五十九頁,2022年,8月28日消化系統(tǒng)胃腸道張力降低,排空緩慢(41%有胃內(nèi)殘留)胃液分泌增加食道下段括約肌松弛膽堿酯酶活性降低所有產(chǎn)婦均應(yīng)按飽胃對(duì)待第十頁,共五十九頁,2022年,8月28日內(nèi)分泌系統(tǒng)垂體神經(jīng)垂體/腺垂體甲狀腺40%~70%孕婦腺體增大甲狀旁腺低鈣血癥胰腺胰島素/抗胰島素<PRL/Cortisol>腎上腺皮質(zhì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)第十一頁,共五十九頁,2022年,8月28日代謝的變化BMR15%~20%氧耗量20%~30%糖代謝利用率,糖耐量,糖原儲(chǔ)備脂肪母體儲(chǔ)藏能量的主要方式血漿蛋白稀釋性低滲,γ球蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)水電解質(zhì)Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-

第十二頁,共五十九頁,2022年,8月28日常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶(杜冷丁)、芬太尼、鎮(zhèn)痛新(噴他佐辛)、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥非巴比妥類:安定、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪、異丙嗪(非那根)巴比妥類:硫噴妥鈉(戊硫巴比妥鈉)全身麻醉藥氯胺酮、異丙酚、氧化亞氮、氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷肌松藥琥珀膽堿、阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨局麻藥

酯類/酰胺類第十三頁,共五十九頁,2022年,8月28日哌替啶(Pethidine)臨床較常用,肌注時(shí)胎兒體內(nèi)濃度較低促進(jìn)宮縮,縮短第二產(chǎn)程危險(xiǎn)時(shí)間窗:胎兒娩出前1~4小時(shí)間隙呼吸抑制:哌替啶的代謝產(chǎn)物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸第十四頁,共五十九頁,2022年,8月28日嗎啡(Morphine)胎兒呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感較哌替啶更易通過胎兒胎盤屏障,對(duì)母體影響也較大(惡心、嘔吐、頭暈)現(xiàn)已棄用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛第十五頁,共五十九頁,2022年,8月28日鎮(zhèn)痛新(Pentazocine)肌注30mg、1小時(shí),或靜注15mg,15分鐘達(dá)最大鎮(zhèn)痛效果,作用持續(xù)2~4小時(shí)興奮心血管中樞,引起心率加快、血壓增高,但對(duì)心肌的直接作用是抑制性的呼吸抑制:鎮(zhèn)痛新0.2mg/Kg~0.7mg/Kg哌替啶與哌替啶相比,胎兒攝取鎮(zhèn)痛新較多第十六頁,共五十九頁,2022年,8月28日芬太尼(Fentanyl)起效快,半衰期短,肌注50~100μg或靜注25~50μg,鎮(zhèn)痛作用維持30~60分鐘。但有研究認(rèn)為新生兒納洛酮使用率明顯升高最長用于硬膜外連續(xù)分娩鎮(zhèn)痛,低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼從硬膜外給藥,鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無不良影響,臨床上應(yīng)用很廣第十七頁,共五十九頁,2022年,8月28日瑞芬太尼(Remifentanil)瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)、時(shí)效短的μ受體激動(dòng)劑非特異性酯酶代謝,持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)可對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛,同時(shí)對(duì)胎兒無明顯副作用臨床應(yīng)用時(shí)間尚短,需進(jìn)一步證明第十八頁,共五十九頁,2022年,8月28日曲馬多(Tramadol)作用于μ受體,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10起效慢,持續(xù)時(shí)間長,4~6小時(shí)分娩時(shí)單次靜注100mg曲馬多,對(duì)母嬰無明顯影響第十九頁,共五十九頁,2022年,8月28日安定(Diazepam)用于產(chǎn)婦分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮易通過胎盤,可誘發(fā)核黃疸(游離膽紅素增高)胎兒血漿蛋白結(jié)合率較高,半衰期較長可導(dǎo)致新生兒鎮(zhèn)靜、肌張力降低、發(fā)紺以及應(yīng)激功能減退第二十頁,共五十九頁,2022年,8月28日咪達(dá)唑侖(Midazolam)高度親脂性,微溶于水易通過胎盤,但比安定少抗焦慮、驚厥作用強(qiáng)有一定的呼吸抑制作用,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微麻醉時(shí)只適合不適于硫噴妥鈉患者的誘導(dǎo)第二十一頁,共五十九頁,2022年,8月28日氯丙嗪(Chlorpromazine)主要用于先兆子癇和子癇病人,發(fā)揮解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐以及降壓作用對(duì)子宮收縮無影響抗應(yīng)激作用可以提高新生兒復(fù)蘇成功率過量可致中樞抑制、一過性黃疸已逐步被神經(jīng)安定藥(如氟哌利多)取代第二十二頁,共五十九頁,2022年,8月28日異丙嗪(Promethazine)又名非那根,曾是產(chǎn)科最常用的吩噻嗪類藥物,常和哌替啶聯(lián)合使用(杜非合劑)個(gè)別產(chǎn)婦用藥后躁動(dòng)逐步被神經(jīng)安定藥如氟哌利多取代第二十三頁,共五十九頁,2022年,8月28日硫噴妥鈉(ThiopentalSodium)產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥迅速通過胎盤在妊娠婦女半衰期延長2~3倍胎兒腦內(nèi)濃度低(肝臟代謝),治療劑量(<7mg/kg)不引起新生兒睡眠特別適于胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦的全麻誘導(dǎo)(具有胎兒腦保護(hù)作用)第二十四頁,共五十九頁,2022年,8月28日氯胺酮(Ketamine)有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、可增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力1~1.5mg/kg對(duì)新生兒無抑制作用,偶可引起肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安(2%)2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎兒呼吸興奮心血管中樞,大劑量時(shí)直接抑制心肌收縮力禁用于有精神病史、妊高癥或先兆子宮破裂的孕婦第二十五頁,共五十九頁,2022年,8月28日異丙酚(Propofol)起效快,維持時(shí)間短大劑量使用(2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸有循環(huán)抑制之虞,影響胎兒血供,故應(yīng)慎重第二十六頁,共五十九頁,2022年,8月28日依托咪酯(Etomidate)循環(huán)穩(wěn)定,對(duì)心肌抑制不明顯插管應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈短暫肌顫,可以使用安定類藥物阻斷適用于低血壓、心功能較差的孕婦第二十七頁,共五十九頁,2022年,8月28日γ-羥基丁酸鈉(γ-OH)增強(qiáng)宮縮頻率和強(qiáng)度降低中樞氧和能量需求,保護(hù)腦功能禁用于妊高癥、先兆子癇和低鉀血癥第二十八頁,共五十九頁,2022年,8月28日普爾安和安泰酮超短效,抑制循環(huán)、呼吸可通過胎盤,不影響宮縮禁用于妊高癥、癲癇、心臟病或低血容量患者第二十九頁,共五十九頁,2022年,8月28日氧化亞氮(NitrousOxide)除用于分娩鎮(zhèn)痛,還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持增強(qiáng)母體呼吸、循環(huán)和宮縮,對(duì)母體有利迅速通過胎盤,母/胎濃度差55%~91%,對(duì)胎兒不不良影響常用半緊閉法間歇吸入麻醉作用弱,使用時(shí)必須聯(lián)合其它吸入麻醉藥,濃度不高于70%,警惕缺氧的發(fā)生第三十頁,共五十九頁,2022年,8月28日氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷與濃度相關(guān)的宮縮抑制作用,易引起子宮出血七氟烷、地氟烷血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定50%氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效麻醉藥(0.5%氟烷或1%以內(nèi)的安氟烷、異氟烷),麻醉效果好,對(duì)宮縮影響輕,對(duì)新生兒沒有明顯影響第三十一頁,共五十九頁,2022年,8月28日肌松藥在臨床劑量下,由于各類肌松藥都具有高度水溶性和離解度,無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥,均不容易透過胎盤,因此,對(duì)胎兒幾乎沒有影響第三十二頁,共五十九頁,2022年,8月28日局麻藥常用布比卡因(0.5%)、利多卡因(2%)、羅哌卡因(0.75%、1%)運(yùn)動(dòng)-感覺阻滯分離(0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因),適于分娩鎮(zhèn)痛第三十三頁,共五十九頁,2022年,8月28日剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)麻醉方法高危妊娠產(chǎn)科麻醉第三十四頁,共五十九頁,2022年,8月28日麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)麻醉前病史采集和體格檢查對(duì)高危產(chǎn)婦,術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師之間必要的溝通麻醉前/后胎心監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、交叉配血預(yù)防誤吸第三十五頁,共五十九頁,2022年,8月28日麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)病史和體檢:產(chǎn)婦的病史和體檢方面,基本與美國產(chǎn)科麻醉的臨床指南要求一致。但重點(diǎn)應(yīng)放在詳細(xì)了解和麻醉有關(guān)的產(chǎn)科病史和仔細(xì)檢查氣道。如果選擇區(qū)域性麻醉,應(yīng)進(jìn)行必要的背部和脊柱檢查。特殊產(chǎn)科病人,為保障產(chǎn)婦和新生兒的安全以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利,麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師,針對(duì)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行討論。在整個(gè)醫(yī)療過程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系第三十六頁,共五十九頁,2022年,8月28日麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)不建議常規(guī)術(shù)前用藥(如阿托品,心率的增加可增加產(chǎn)婦的耗氧)準(zhǔn)備麻醉機(jī)(即使是采用局部麻醉)和復(fù)蘇用品,包括新生兒復(fù)蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療預(yù)防大出血,建立快速輸液輸血通道第三十七頁,共五十九頁,2022年,8月28日麻醉前評(píng)估(術(shù)前準(zhǔn)備)關(guān)于禁食:孕婦胃排空延遲,胃內(nèi)壓增加,而下端食道括約肌壓力降低,所有這些都增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此,對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù),應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食,而對(duì)于急癥手術(shù),麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。第三十八頁,共五十九頁,2022年,8月28日剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變,特別是心血管系統(tǒng),使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊備。為應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)(如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等),應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥品和器械。第三十九頁,共五十九頁,2022年,8月28日剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法(面罩、喉罩或聲門上呼吸裝置)、氣管切開椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉維持子宮左移狀態(tài),直至胎兒取出去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿(改善胎兒酸堿平衡)大出血病例,在可行前提下收集失血,過濾洗滌后回輸?shù)谒氖?,共五十九頁?022年,8月28日麻醉方法全麻、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯(CSEA)各有優(yōu)缺點(diǎn)麻醉方式的選擇有賴于:剖宮產(chǎn)的原因(急癥等);患者要求;麻醉醫(yī)師的綜合判斷:對(duì)患者安全舒適、對(duì)新生兒鎮(zhèn)靜作用最小、優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生的工作條件全身麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評(píng)分(ApgarScore)比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評(píng)分低因此產(chǎn)科麻醉椎管內(nèi)阻滯是首選,除非有禁忌癥對(duì)復(fù)雜病例可提前行硬膜外穿刺置管第四十一頁,共五十九頁,2022年,8月28日硬膜外阻滯常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉時(shí)間可控性麻醉平面不超過T8硬膜外血管怒張,藥量減少1/3試驗(yàn)劑量阿片藥物可增強(qiáng)麻醉效果(芬太尼2μg/ml)第四十二頁,共五十九頁,2022年,8月28日蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速、阻滯徹底藥量少,中毒可能性小少有阻滯失敗或不全麻醉時(shí)間有限、易發(fā)生低血壓麻醉平面的高低和麻醉藥用量和穿刺間隙有關(guān),與身高、體重相關(guān)性不大預(yù)防低血壓措施:子宮移位、預(yù)充液體第四十三頁,共五十九頁,2022年,8月28日蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯兼具CEA和SA優(yōu)點(diǎn)問題:硬膜外試驗(yàn)劑量測(cè)試無效,硬膜外藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔(全脊麻?)第四十四頁,共五十九頁,2022年,8月28日全身麻醉適于合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙等優(yōu)點(diǎn):誘導(dǎo)迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制第1、5分鐘Apgar評(píng)分較低,但臍動(dòng)脈血pH值無明顯差別問題:插管失敗、返流誤吸、新生兒抑制、宮縮乏力第四十五頁,共五十九頁,2022年,8月28日全身麻醉管理措施誘導(dǎo)前1小時(shí),口服制酸劑(H2受體拮抗劑)左側(cè)傾斜體位(30°)充分給氧去氮(流量6L/min)手術(shù)準(zhǔn)備好后開始誘導(dǎo),減少胎兒影響采用靜脈麻醉誘導(dǎo)(異丙酚、維庫溴銨等)維持:50%氧化亞氮+0.75%異氟烷或1%安氟烷第四十六頁,共五十九頁,2022年,8月28日全身麻醉管理措施避免過度通氣胎兒取出后立刻加深麻醉,追加阿片類鎮(zhèn)痛藥,吸入麻醉藥繼續(xù)維持低濃度,以免影響宮縮清醒后拔管第四十七頁,共五十九頁,2022年,8月28日高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤和胎盤早剝問題:前置胎盤:出血傾向,休克胎盤早剝:出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、休克、凝血系統(tǒng)激活、DIC第四十八頁,共五十九頁,2022年,8月28日高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝母嬰穩(wěn)定時(shí),選擇椎管內(nèi)麻醉不穩(wěn)定需緊急手術(shù)時(shí),選擇全身麻醉注意事項(xiàng):提前制酸、平穩(wěn)誘導(dǎo)、防止誤吸(胃管、環(huán)狀軟骨)2條以上外周靜脈或開通中心靜脈CVP、IBP、尿量監(jiān)測(cè)積極支持治療第四十九頁,共五十九頁,2022年,8月28日高危妊娠麻醉-妊高癥妊娠水腫妊娠高血壓妊娠蛋白尿先兆子癇子癇并發(fā)心衰、腦出血、胎盤早剝——重度妊高癥第五十頁,共五十九頁,2022年,8月28日高危妊娠麻醉-妊高癥麻醉前準(zhǔn)備了解麻醉前治療用藥情況:注意藥物對(duì)產(chǎn)婦胎兒及麻醉的影響觀察有無硫酸鎂中毒癥狀:尿量,膝反射,呼吸抑制,心率,心電圖,房室傳導(dǎo)阻滯,血鎂濃度,有中毒者予以鈣劑拮抗術(shù)前停用降壓藥:應(yīng)用α、β受體拮抗藥;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,應(yīng)在麻醉前24-48h停藥。該類藥與麻醉藥多有協(xié)同作用,易導(dǎo)致術(shù)中低血壓。了解麻醉前病人24h的液體出入量及出血量

第五十一頁,共五十九頁,2022年,8月28日高危妊娠麻醉-妊高癥首選連續(xù)硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障礙——全麻注意事項(xiàng):全面評(píng)估病情可能存在不同程度低血鈉、低血容量術(shù)前用藥:硫酸鎂、利血平平穩(wěn)誘導(dǎo)、減少應(yīng)激、血壓合理、充分給氧監(jiān)測(cè)心、肺、腎、腦、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)庑律鷥杭本却胧┑臏?zhǔn)備第五十二頁,共五十九頁,2022年,8月28日高危妊娠麻醉-羊水栓塞剖宮產(chǎn)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC表現(xiàn):產(chǎn)婦突然出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺,然后迅速昏迷、休克、DIC,發(fā)病迅猛,嚴(yán)重者驚呼一聲即心臟驟停,常來不及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查患者已死亡,可首先有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁不安、嘔吐等癥狀,需警惕迅速判斷,立即搶救第五十三頁,共五十九頁,2022年,8月28日高危妊娠麻醉-羊水栓塞根據(jù)典型的臨床表現(xiàn),迅速判斷!不可坐等相關(guān)輔助檢查結(jié)果!搶救措施:抗過敏:大劑量皮質(zhì)激素(常用氫化可的松),鈣劑控制呼吸,充分給氧,胸外按壓解痙:呼吸道(氨茶堿、阿托品)、肺動(dòng)脈(罌粟堿、阿托品、酚妥拉明)抗休克,擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物防治DIC:盡早(10min以內(nèi))使用小劑量肝素(0.5~1mg/kg),積極適量輸注纖維蛋白原(或冷沉淀)、新鮮冰凍血漿(FFP)、血小

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