多器官功能障礙綜合癥病人的護理1課件

多器官功能障礙綜合癥病人的護理

濮陽衛(wèi)校張穎多器官功能障礙綜合癥病人的護理病例田章豹，男，33歲，漢族，患者主因半年前發(fā)現(xiàn)左大腿下段皮膚腫物約2cm*2cm，2個月前發(fā)現(xiàn)左腹股溝腫物約2cm*2cm,未診治，于2014年2月18日為進一步治療就診我院，門診查體后以“左下肢腫物”收入院。入院時，T:37℃;P:75次／分；R:17次／分；Bp:152／80mmHg?；颊哂?014年2月21日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左大腿軟組織腫物擴大切除術+左腹股溝淋巴結(jié)清掃術，手術順利。于2014年3月4日自動出院。885067393033380359病例田章豹，男，33歲，漢族，患者主因半年前發(fā)現(xiàn)左大腿下段病例患者于2014年3月15日主因左大腿惡性黑色素瘤術后3周第二次入院，T:36.6℃;P:78次／分；R:20次／分；Bp:120／70mmHg。入院時給予保肝、扶正藥物治療后，查心電圖胸片結(jié)果無化療禁忌，于3月20日給予達卡巴嗪0.3克靜點連續(xù)五天化療方案，于3月22日化療第3天患者精神、飲食差訴惡心、干嘔，查電解質(zhì)、肝腎功能，考慮為急性藥物肝腎損害,請相關科室會診，補充診斷多臟器功能衰竭代償期。病例患者于2014年3月15日主因左大腿惡性黑色素瘤術后述述多器官功能障礙綜合征(MODS):是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克或感染及外科大手術等急性損傷24h后，機體同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官的功能不全或衰竭構成的綜合征。MODS——先累及肺——其次腎、肝、中樞神經(jīng)、心血管衰竭和凝血功能障礙。概述述述多器官功能障礙綜合征(MODS):是指機體遭受嚴述述MODS是導致危重癥患者死亡的主要因素之一，具有如下特征：1.原發(fā)病發(fā)病急，并較為嚴重2.器官功能障礙為多發(fā)性、進行性的動態(tài)過程3.器官功能障礙是可逆性損害，及時治療，器官功能可望恢復。概述述述MODS是導致危重癥患者死亡的主要因素之一，具有如下對MODS概念的理解以各種嚴重急性病損打擊為誘因，24小時后，機體同時或序貫出現(xiàn)的與原發(fā)病損無直接關系的兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙。1.強調(diào)原發(fā)致病因素是嚴重的、急性的。2.強調(diào)診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。24小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復蘇失敗。3.致病因素不是導致器官損傷的直接原因，而是經(jīng)過體內(nèi)某個過程所介導，在特定的病理環(huán)境下發(fā)展而來。4.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。5.強調(diào)器官功能障礙的進行性和可逆性。對MODS概念的理解以各種嚴重急性病損一、病因及發(fā)病機制（一）病因1.組織損傷：大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷和大手術后常見患者出現(xiàn)多器官功能衰竭2.休克：各臟器常因有效循環(huán)灌注不足發(fā)生缺血、缺氧、代謝產(chǎn)物蓄積，從而影響、損害各器官的功能。而在休克復蘇以后，還會由于血流的再灌注，產(chǎn)生大量氧自由基，也會導致MODS的發(fā)生3.嚴重感染：感染是MODS的主要病因。常見腹腔感染、敗血癥、腸源性感染、重癥肺炎等。一、病因及發(fā)病機制（一）病因概述MODS的發(fā)病與下述疾病有關：（1）嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復蘇后；（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥概述MODS的發(fā)病與下述疾病有關：（5）大量輸血、輸液、藥物或機械通氣（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下：腫瘤患者普遍接受放療和化療；器官移植患者等更容易發(fā)生MODS.（5）大量輸血、輸液、藥物或機械通氣

發(fā)病基礎是全身炎癥反應綜合癥（SIRS)正常情況下，感染和組織損傷時局部炎癥反應對細菌清除和損傷組織修復都是必要的，具有保護性作用。當炎癥反應異常放大或失控時炎癥反應對機體的作用從保護性轉(zhuǎn)變?yōu)閭π?，導致自身組織細胞死亡和器官衰竭。（二）發(fā)病機制發(fā)病基礎是全身炎癥反應綜合癥（SIRS)（二）概述無論是感染性疾?。ㄈ鐕乐馗腥尽⒅匕Y肺炎、重癥急性胰腺炎后期),還是非感染性疾病(如創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期)均可導致MODS?？梢娙魏文軌?qū)е聶C體免疫炎癥反應紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機體炎癥反應失控的結(jié)果。一般肺最先受累，次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。肺易受累的原因:①是循環(huán)血液的重要濾器；②是呼吸與代謝的重要器官概述無論是感染性疾?。ㄈ鐕乐馗腥?、重癥肺炎、重癥急性胰感染.創(chuàng)傷.休克↓內(nèi)毒素、激活補體↓中性、單核、巨噬細胞激活↓炎性介質(zhì)大量釋放↓器官組織細胞廣泛損傷發(fā)病機制感染.創(chuàng)傷.休克發(fā)病機制MODS診斷依據(jù)1.全身炎癥反應綜合征（SIRS）的臨床表現(xiàn)2.多器官功能不全MODS診斷依據(jù)SIRS的臨床診斷標準

指標體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC白細胞>12*109/L,<4.0*109/L,或桿狀核>10%SIRS的臨床診斷標準

指標體溫>38℃或<36℃心表14—2MODS的臨床分期和特征表14—2MODS的臨床分期和特征

3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗的簡稱。凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性纖維蛋白單體復合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復合物游離出來的特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。因此，該試驗陽性反映纖溶亢進，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性。3P試驗陽性，常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶的早期。而在DIC后期，因纖溶物質(zhì)極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，結(jié)果3P試驗反呈陰性。3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗的簡稱。凝血過程中形成急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)指因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。病因：由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎性介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)主要臨床表現(xiàn)1.進行性呼吸困難2.難以糾正的低氧血癥治療的關鍵1.迅速糾正缺氧；2.消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期：Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘?、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常。Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質(zhì)水腫。ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上三、監(jiān)測內(nèi)容1.氧代謝和組織氧合的監(jiān)測氧輸送（DO2）是指組織在單位時間內(nèi)，能獲取氧的量，是通過心臟做功和血液攜帶而供給組織，等于心臟指數(shù)和動脈血氧含量的乘積。氧利用：是指組織在單位時間內(nèi)利用氧的量2.動脈乳酸監(jiān)測3.混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測4.胃腸黏膜內(nèi)PH值監(jiān)測三、監(jiān)測內(nèi)容1.氧代謝和組織氧合的監(jiān)測護理措施

（一）MODS的急救原則包括1.控制原發(fā)病，去除誘因2.合理應用抗生素3.加強器官功能的支持和保護4.改善氧代謝，糾正組織缺氧5.重視營養(yǎng)和代謝支持6.免疫和炎癥反應調(diào)節(jié)治療7.中醫(yī)藥療法護理措施四、護理措施護理措施（一）MODS的急救原則包括四、護理措施（二）護理措施1.一般護理：患者宜住ICU，做好患者的基礎護理。最好使用充氣式氣墊床預防壓瘡的形成。做好口腔護理、會陰護理、保持床單元的整潔，保證患者處于舒適體位。做好昏迷患者的基礎護理，特別是氣管插管、氣管切開患者的護理。2.安全護理：做好壓瘡評分和昏迷評分，及時采取有效預防措施，避免各種護理不良事件的發(fā)生。（二）護理措施1.一般護理：患者宜住ICU，做好患者的基礎護（二）護理措施3.病情觀察4.系統(tǒng)和器官功能監(jiān)測的護理（1）肺功能監(jiān)測和護理：肺功能的主要監(jiān)測指標是血氧飽和度和血氣分析（2）使用呼吸機的監(jiān)測（3）深部測壓的護理：MODS患者常采用中心靜脈置管、動脈置管及肺動脈血流導向氣囊導管置入以測壓。（二）護理措施（二）護理措施5.臟器衰竭的護理6.應激性潰瘍的護理：創(chuàng)傷導致的感染、休克、缺氧、營養(yǎng)不良和其他應激因素均可導致應激性潰瘍的發(fā)生。要做到以下幾個方面：（1）遵醫(yī)囑用藥（2）預防潰瘍的發(fā)生（3）保留胃管要定時抽吸并觀察胃液變化，有無消化道出血。（4）注意有無血便。（5）盡早腸內(nèi)營養(yǎng)。7.營養(yǎng)支持的護理（1）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）腸外營養(yǎng)8.心理護理（二）護理措施護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關。3.氣體交換受損與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關

護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病五、預防措施1.早期復蘇，提高復蘇質(zhì)量2.清除氧自由基、防止再灌注損傷3.控制感染（1）盡量減少侵入性診療操作：因為各種診療操作均可增加危重癥患者的感染機會（2）加強病房管理（3）改善患者的免疫功能（4）合理使用抗生素（5）外科護理五、預防措施1.早期復蘇，提高復蘇質(zhì)量六、護理重點1.了解MODS的發(fā)生病因2.了解各系統(tǒng)器官功能衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化3.加強病情觀察4.保證營養(yǎng)與熱量的攝入5.防止感染六、護理重點1.了解MODS的發(fā)生病因護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險性減??；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。急性腎衰竭（ARF)指各種原因造成腎泌尿功能在短時間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水域電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合癥。急性腎衰竭（ARF)ARF的主要臨床表現(xiàn)：少尿或無尿治療原則去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。ARF的主要臨床表現(xiàn)：ARF按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下：①水中毒因體內(nèi)過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內(nèi)引起細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。ARF按病程發(fā)展分為三期：②電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。②電解質(zhì)紊亂輕度酸中毒：22.45～17.96mmol/L；中度酸中毒：17.96～13.47mmol/L；重度酸中毒：<13.47mmol/L；預后極嚴重：<6.74mmol/L。輕度酸中毒：22.45～17.96mmol/L④尿毒癥：腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一個月以上。但時間越長預后越不理想。④尿毒癥：

2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。2）多尿期：

3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？赊D(zhuǎn)入慢性腎功不全。腎功能的恢復與少尿期的時間長短及年齡等因素有關，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復越差。3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果實驗室檢查1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，對密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20。3）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。4）影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。實驗室檢查1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，對密護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關。3．有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復。護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病護理措施2．少尿或無尿期的護理（1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質(zhì)。熱量供應以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(zhì)(低于20g／d)。進行透析治療者，可適當多補充一些蛋白質(zhì)。對不能進食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。護理措施2．少尿或無尿期的護理護理措施2．少尿或無尿期的護理（3）常見電解質(zhì)紊亂的護理1）高鉀血癥：在護理時，①應禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。護理措施2．少尿或無尿期的護理護理措施2．少尿或無尿期的護理2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。護理措施2．少尿或無尿期的護理護理措施2．少尿或無尿期的護理4）代謝性酸中毒護理：應定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標的變化。當動脈血pH<7．25或CO2CP<13mmol/L時，（CO2CP參考值20～30mmol/L）應根據(jù)病情給補5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有利于降低血鉀濃度。護理措施2．少尿或無尿期的護理護理措施2．少尿或無尿期的護理5）預防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護理中應注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；②嚴格遵守無菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；④根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗合理選用抗生素；⑤使用抗生素時應考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。護理措施2．少尿或無尿期的護理護理措施2．少尿或無尿期的護理6）血液凈化是對ARF病人糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應癥為：①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血鉀高于6.5mmol/L;②水中毒經(jīng)一般措施不能糾正者;③酸中毒經(jīng)補堿而難以糾正者。護理措施2．少尿或無尿期的護理護理措施3．多尿期的護理（1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體，故在護理時應讓其逐步排出，即多尿初期補液量，以出水量的l／2或l／3為宜。（2）低鈉、低鉀血癥的護理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀。護理措施3．多尿期的護理護理措施3．多尿期的護理（3）預防感染：應繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預防交叉感染。（4）營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，促進康復。護理措施3．多尿期的護理護理措施4．恢復期的護理此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。護理措施4．恢復期的護理護理措施5．健康指導主要目的是保護腎功能，促進康復。①注意合理飲食，增加營養(yǎng)；②適當參加活動，避免過度勞累；③消除或避免加重病情的有害因素；④定期復查。護理措施5．健康指導主要目的是保護腎功能，促進康復。護理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2．病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。3．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復。4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。護理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。多器官功能障礙綜合癥病人的護理1課件多器官功能障礙綜合癥病人的護理1課件

多器官功能障礙綜合癥病人的護理

濮陽衛(wèi)校張穎多器官功能障礙綜合癥病人的護理病例田章豹，男，33歲，漢族，患者主因半年前發(fā)現(xiàn)左大腿下段皮膚腫物約2cm*2cm，2個月前發(fā)現(xiàn)左腹股溝腫物約2cm*2cm,未診治，于2014年2月18日為進一步治療就診我院，門診查體后以“左下肢腫物”收入院。入院時，T:37℃;P:75次／分；R:17次／分；Bp:152／80mmHg?；颊哂?014年2月21日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左大腿軟組織腫物擴大切除術+左腹股溝淋巴結(jié)清掃術，手術順利。于2014年3月4日自動出院。885067393033380359病例田章豹，男，33歲，漢族，患者主因半年前發(fā)現(xiàn)左大腿下段病例患者于2014年3月15日主因左大腿惡性黑色素瘤術后3周第二次入院，T:36.6℃;P:78次／分；R:20次／分；Bp:120／70mmHg。入院時給予保肝、扶正藥物治療后，查心電圖胸片結(jié)果無化療禁忌，于3月20日給予達卡巴嗪0.3克靜點連續(xù)五天化療方案，于3月22日化療第3天患者精神、飲食差訴惡心、干嘔，查電解質(zhì)、肝腎功能，考慮為急性藥物肝腎損害,請相關科室會診，補充診斷多臟器功能衰竭代償期。病例患者于2014年3月15日主因左大腿惡性黑色素瘤術后述述多器官功能障礙綜合征(MODS):是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克或感染及外科大手術等急性損傷24h后，機體同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官的功能不全或衰竭構成的綜合征。MODS——先累及肺——其次腎、肝、中樞神經(jīng)、心血管衰竭和凝血功能障礙。概述述述多器官功能障礙綜合征(MODS):是指機體遭受嚴述述MODS是導致危重癥患者死亡的主要因素之一，具有如下特征：1.原發(fā)病發(fā)病急，并較為嚴重2.器官功能障礙為多發(fā)性、進行性的動態(tài)過程3.器官功能障礙是可逆性損害，及時治療，器官功能可望恢復。概述述述MODS是導致危重癥患者死亡的主要因素之一，具有如下對MODS概念的理解以各種嚴重急性病損打擊為誘因，24小時后，機體同時或序貫出現(xiàn)的與原發(fā)病損無直接關系的兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙。1.強調(diào)原發(fā)致病因素是嚴重的、急性的。2.強調(diào)診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。24小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復蘇失敗。3.致病因素不是導致器官損傷的直接原因，而是經(jīng)過體內(nèi)某個過程所介導，在特定的病理環(huán)境下發(fā)展而來。4.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。5.強調(diào)器官功能障礙的進行性和可逆性。對MODS概念的理解以各種嚴重急性病損一、病因及發(fā)病機制（一）病因1.組織損傷：大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷和大手術后常見患者出現(xiàn)多器官功能衰竭2.休克：各臟器常因有效循環(huán)灌注不足發(fā)生缺血、缺氧、代謝產(chǎn)物蓄積，從而影響、損害各器官的功能。而在休克復蘇以后，還會由于血流的再灌注，產(chǎn)生大量氧自由基，也會導致MODS的發(fā)生3.嚴重感染：感染是MODS的主要病因。常見腹腔感染、敗血癥、腸源性感染、重癥肺炎等。一、病因及發(fā)病機制（一）病因概述MODS的發(fā)病與下述疾病有關：（1）嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復蘇后；（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥概述MODS的發(fā)病與下述疾病有關：（5）大量輸血、輸液、藥物或機械通氣（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下：腫瘤患者普遍接受放療和化療；器官移植患者等更容易發(fā)生MODS.（5）大量輸血、輸液、藥物或機械通氣

發(fā)病基礎是全身炎癥反應綜合癥（SIRS)正常情況下，感染和組織損傷時局部炎癥反應對細菌清除和損傷組織修復都是必要的，具有保護性作用。當炎癥反應異常放大或失控時炎癥反應對機體的作用從保護性轉(zhuǎn)變?yōu)閭π?，導致自身組織細胞死亡和器官衰竭。（二）發(fā)病機制發(fā)病基礎是全身炎癥反應綜合癥（SIRS)（二）概述無論是感染性疾?。ㄈ鐕乐馗腥尽⒅匕Y肺炎、重癥急性胰腺炎后期),還是非感染性疾病(如創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期)均可導致MODS?？梢娙魏文軌?qū)е聶C體免疫炎癥反應紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機體炎癥反應失控的結(jié)果。一般肺最先受累，次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。肺易受累的原因:①是循環(huán)血液的重要濾器；②是呼吸與代謝的重要器官概述無論是感染性疾?。ㄈ鐕乐馗腥?、重癥肺炎、重癥急性胰感染.創(chuàng)傷.休克↓內(nèi)毒素、激活補體↓中性、單核、巨噬細胞激活↓炎性介質(zhì)大量釋放↓器官組織細胞廣泛損傷發(fā)病機制感染.創(chuàng)傷.休克發(fā)病機制MODS診斷依據(jù)1.全身炎癥反應綜合征（SIRS）的臨床表現(xiàn)2.多器官功能不全MODS診斷依據(jù)SIRS的臨床診斷標準

指標體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC白細胞>12*109/L,<4.0*109/L,或桿狀核>10%SIRS的臨床診斷標準

指標體溫>38℃或<36℃心表14—2MODS的臨床分期和特征表14—2MODS的臨床分期和特征

3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗的簡稱。凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性纖維蛋白單體復合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復合物游離出來的特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。因此，該試驗陽性反映纖溶亢進，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性。3P試驗陽性，常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶的早期。而在DIC后期，因纖溶物質(zhì)極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，結(jié)果3P試驗反呈陰性。3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗的簡稱。凝血過程中形成急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)指因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。病因：由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎性介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)主要臨床表現(xiàn)1.進行性呼吸困難2.難以糾正的低氧血癥治療的關鍵1.迅速糾正缺氧；2.消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期：Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘恕⒏腥镜龋w征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常。Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質(zhì)水腫。ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上三、監(jiān)測內(nèi)容1.氧代謝和組織氧合的監(jiān)測氧輸送（DO2）是指組織在單位時間內(nèi)，能獲取氧的量，是通過心臟做功和血液攜帶而供給組織，等于心臟指數(shù)和動脈血氧含量的乘積。氧利用：是指組織在單位時間內(nèi)利用氧的量2.動脈乳酸監(jiān)測3.混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測4.胃腸黏膜內(nèi)PH值監(jiān)測三、監(jiān)測內(nèi)容1.氧代謝和組織氧合的監(jiān)測護理措施

（一）MODS的急救原則包括1.控制原發(fā)病，去除誘因2.合理應用抗生素3.加強器官功能的支持和保護4.改善氧代謝，糾正組織缺氧5.重視營養(yǎng)和代謝支持6.免疫和炎癥反應調(diào)節(jié)治療7.中醫(yī)藥療法護理措施四、護理措施護理措施（一）MODS的急救原則包括四、護理措施（二）護理措施1.一般護理：患者宜住ICU，做好患者的基礎護理。最好使用充氣式氣墊床預防壓瘡的形成。做好口腔護理、會陰護理、保持床單元的整潔，保證患者處于舒適體位。做好昏迷患者的基礎護理，特別是氣管插管、氣管切開患者的護理。2.安全護理：做好壓瘡評分和昏迷評分，及時采取有效預防措施，避免各種護理不良事件的發(fā)生。（二）護理措施1.一般護理：患者宜住ICU，做好患者的基礎護（二）護理措施3.病情觀察4.系統(tǒng)和器官功能監(jiān)測的護理（1）肺功能監(jiān)測和護理：肺功能的主要監(jiān)測指標是血氧飽和度和血氣分析（2）使用呼吸機的監(jiān)測（3）深部測壓的護理：MODS患者常采用中心靜脈置管、動脈置管及肺動脈血流導向氣囊導管置入以測壓。（二）護理措施（二）護理措施5.臟器衰竭的護理6.應激性潰瘍的護理：創(chuàng)傷導致的感染、休克、缺氧、營養(yǎng)不良和其他應激因素均可導致應激性潰瘍的發(fā)生。要做到以下幾個方面：（1）遵醫(yī)囑用藥（2）預防潰瘍的發(fā)生（3）保留胃管要定時抽吸并觀察胃液變化，有無消化道出血。（4）注意有無血便。（5）盡早腸內(nèi)營養(yǎng)。7.營養(yǎng)支持的護理（1）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）腸外營養(yǎng)8.心理護理（二）護理措施護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關。3.氣體交換受損與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關

護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病五、預防措施1.早期復蘇，提高復蘇質(zhì)量2.清除氧自由基、防止再灌注損傷3.控制感染（1）盡量減少侵入性診療操作：因為各種診療操作均可增加危重癥患者的感染機會（2）加強病房管理（3）改善患者的免疫功能（4）合理使用抗生素（5）外科護理五、預防措施1.早期復蘇，提高復蘇質(zhì)量六、護理重點1.了解MODS的發(fā)生病因2.了解各系統(tǒng)器官功能衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化3.加強病情觀察4.保證營養(yǎng)與熱量的攝入5.防止感染六、護理重點1.了解MODS的發(fā)生病因護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險性減小；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。急性腎衰竭（ARF)指各種原因造成腎泌尿功能在短時間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水域電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合癥。急性腎衰竭（ARF)ARF的主要臨床表現(xiàn)：少尿或無尿治療原則去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。ARF的主要臨床表現(xiàn)：ARF按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下：①水中毒因體內(nèi)過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內(nèi)引起細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。ARF按病程發(fā)展分為三期：②電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。②電解質(zhì)紊亂輕度酸中毒：22.45～17.96mmol/L；中度酸中毒：17.96～13.47mmol/L；重度酸中毒：<13.47mmol/L；預后極嚴重：<6.74mmol/L。輕度酸中毒：22.45～17.96mmol/L④尿毒癥：腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一個月以上。但時間越長預后越不理想。④尿毒癥：

2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。2）多尿期：

3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？赊D(zhuǎn)入慢性腎功不全。腎功能的恢復與少尿期的時間長短及年齡等因素有關，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復越差。3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果實驗室檢查1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，對密度固定在1.010～1.014之間。可見到紅細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20。3）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。4）影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。實驗室檢查1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，對密護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關。3．有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復。護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病護理措施2．少尿或無尿期的護理（1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質(zhì)。熱量供應以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4天后，