試冠心病課件2

試冠心病課件2試冠心病課件21病例患者，男，62歲，反復(fù)心前區(qū)疼痛1+年，每次持續(xù)3-5分鐘，呈壓榨感，多在情緒激動(dòng)及活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。此次患者與家屬爭執(zhí)后癥狀再發(fā)，休息后已緩解。為明確診斷來院。既往有高血壓病史。診斷？病例患者，男，62歲，反復(fù)心前區(qū)疼痛1+年，每次持續(xù)3-5分2概述

定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease，CHD)，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)。

冠心病目前仍是世界上最常見的死亡原因，超過所有腫瘤的總和！概述定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和因冠3病因殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化95-99%炎癥（風(fēng)濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等），栓塞、痙攣、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等

全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一部分病因殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病4左前降支左回旋支左主干冠脈解剖圖左前降支左回旋支左主干冠脈解剖圖5冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈6冠心病的臨床分型

（WHO，1979）無癥狀性心肌缺血

心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛冠心病的臨床分型（WHO，1979）無癥狀性心肌缺血不穩(wěn)定7臨床類型慢性心肌缺血綜合征

隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）

不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死

猝死臨床類型慢性心肌缺血綜合征8急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高型

心肌梗死ST段抬高型心肌梗死++注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類和命名急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS不穩(wěn)9穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛：是因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴有心功能障礙，但沒有心肌壞死。

特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性或窒息樣疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)與左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后迅速緩解。穩(wěn)定型心絞痛心絞痛：是因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的10心絞痛分型（WHO）1勞力性心絞痛

穩(wěn)定型勞力性心絞痛

初發(fā)型勞力性心絞痛惡化型勞力型心絞痛

2自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛

變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛3混合性心絞痛心絞痛分型（WHO）1勞力性心絞痛11Braunwald分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛Braunwald分型穩(wěn)定型心絞痛12特點(diǎn)多見于男性多數(shù)＞40歲誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)多見于男性13主要發(fā)病機(jī)制左前降支左回旋支左主干心肌因冠狀動(dòng)脈狹窄而供血固定性減少情況下發(fā)生耗氧量的增加！主要發(fā)病機(jī)制左前降支左回旋支左主干14發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化15穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌16冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求急劇、暫時(shí)缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制——供不應(yīng)求！

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求急劇、暫時(shí)缺血缺氧心絞17影響心肌供氧量和需氧量的各種因素影響心肌供氧量和需氧量的各種因素18發(fā)病機(jī)制心肌能量的產(chǎn)生要求大量的氧供，心肌細(xì)胞攝取的血液氧含量的65%-75%，而身體其他組織則攝取10%-25%。心肌平時(shí)對(duì)血液中氧的攝取比例已接近最大，需氧量再增大時(shí)，只能依靠增加冠脈血流量來提供。正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)的6-7倍。缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈也擴(kuò)張，能使血流量增加4-5倍。動(dòng)脈粥樣硬化而致冠脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性能減弱、血流量減少，且對(duì)心肌的供血量相對(duì)比較固定。心肌的血液供應(yīng)減低但尚能應(yīng)付平時(shí)的需要，則休息時(shí)無癥狀。發(fā)病機(jī)制心肌能量的產(chǎn)生要求大量的氧供，心肌細(xì)胞攝取的血液氧含19發(fā)病機(jī)制勞力、激動(dòng)、左心衰等心臟負(fù)荷突然增加→心肌張力↑，心肌收縮力↑和心率↑→心肌耗氧量↑→心肌對(duì)血液的需求↑→心肌血液供給不足→心絞痛冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣（吸煙過度或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙）或突然發(fā)生循環(huán)血流量減少（休克、極度心動(dòng)過速等）→冠狀動(dòng)脈血流量突降→心肌血液供求之間矛盾加深→心肌血液供給不足→心絞痛嚴(yán)重貧血→血液攜氧量不足→心絞痛發(fā)病機(jī)制勞力、激動(dòng)、左心衰等心臟負(fù)荷突然增加→心肌張力↑，20疼痛產(chǎn)生的原因疼痛產(chǎn)生的原因缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)↑類似激肽的多肽類↑→刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢→T1-5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段→傳入大腦→產(chǎn)生痛覺痛覺部位（放射痛）與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布區(qū)域胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其左側(cè)疼痛產(chǎn)生的原因疼痛產(chǎn)生的原因21病理和病理生理至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%1、2、3支冠脈狹窄＞70%：各占25%左冠狀動(dòng)脈主干狹窄：5%-10%無顯著狹窄：15%（微血管功能不全或嚴(yán)重的心肌橋壓迫）病理和病理生理至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%22心肌缺血、缺氧時(shí)的代謝與心肌改變影響能量的產(chǎn)生：有氧代謝受限→高能磷酸鍵↓→乳酸等↑→乳酸性酸中毒、心肌收縮力下降影響離子轉(zhuǎn)運(yùn)：細(xì)胞內(nèi)Na+↑和酸度↑→Ca2+釋放障礙→心肌收縮、松弛障礙心肌電生理改變：鈉-鉀離子泵功能障礙，Na+在細(xì)胞內(nèi)積聚而K+漏出→細(xì)胞膜低級(jí)化，激動(dòng)時(shí)不能完全除級(jí)→損傷電流（心電圖ST段變化）心內(nèi)膜下層的心肌更容易發(fā)生缺血心肌缺血、缺氧時(shí)的代謝與心肌改變影響能量的產(chǎn)生：有氧代謝受限23左心室功能及血流動(dòng)力學(xué)改變心肌的缺血性代謝改變及其所引起的收縮功能障礙呈區(qū)域性缺血部位心室壁的收縮功能，明顯減弱甚至完全喪失，呈現(xiàn)收縮期膨出，正常心肌代償性收縮增加心室的收縮及舒張障礙導(dǎo)致左室舒張期終末壓增高，最后出現(xiàn)肺淤血癥狀常為暫時(shí)性和可逆性的，嚴(yán)重的暫時(shí)性缺血可造成心肌頓抑，心功能障礙可持續(xù)1周以上左心室功能及血流動(dòng)力學(xué)改變心肌的缺血性代謝改變及其所引起的收24臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛25

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

26

性質(zhì)壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)

性質(zhì)27體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過速休克誘因體力勞動(dòng)寒冷誘因28

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作持續(xù)時(shí)間和緩解方式持續(xù)時(shí)間和緩解方式29穩(wěn)定型勞力性心絞痛特點(diǎn)發(fā)作性質(zhì)在1-3月內(nèi)無改變每天和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動(dòng)程度相同每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變疼痛時(shí)限相仿（3-5分鐘）用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效穩(wěn)定型勞力性心絞痛特點(diǎn)發(fā)作性質(zhì)在1-3月內(nèi)無改變30穩(wěn)定型心絞痛的加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，但可發(fā)生于費(fèi)力或長時(shí)間用力后II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于快速步行或上樓、餐后步行或上樓，或者在寒冷、頂風(fēng)逆行、情緒激動(dòng)時(shí)。平地行走兩個(gè)街區(qū)（200-400m），或以常速上相當(dāng)于3樓以上的高度時(shí)能誘發(fā)心絞痛III級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限。可發(fā)生于平地行走1-2個(gè)街區(qū)，或以常速上3樓以下IV級(jí)任何體力活動(dòng)或休息時(shí)均可出現(xiàn)心絞痛穩(wěn)定型心絞痛的加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)31體征間期

常無特殊異常發(fā)現(xiàn)，排除瓣膜病、心肌病等發(fā)作期

心率增快、血壓增高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，S4或S3心音奔馬律。S2逆分裂或出現(xiàn)交替脈；肺部啰音體征間期32輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查磁共振成像心臟X線檢查CT檢查左心導(dǎo)管檢查其他有創(chuàng)性檢查技術(shù)輔助檢查心電圖33穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)34運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前

運(yùn)動(dòng)中

運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中35心電圖負(fù)荷試驗(yàn)★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercisetest）

運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng)★陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘★疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過速、血壓下降：停止運(yùn)動(dòng)★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心律失常或急性疾病者。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercisetest）36動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。37診斷要點(diǎn)

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。

不典型者：硝酸甘油療效和發(fā)作時(shí)ECG診斷困難者：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、Holter、冠狀動(dòng)脈造影、MRI診斷要點(diǎn)根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可38鑒別診斷心臟神經(jīng)癥：短暫（幾秒）刺痛或持久（數(shù)小時(shí)）隱痛，心尖附近或經(jīng)常變動(dòng)，輕度體力活動(dòng)反覺舒適，硝酸甘油無效或延遲起效，神經(jīng)衰弱X綜合征：女性多見，ECG負(fù)荷試驗(yàn)陽性，冠脈造影陰性，與微血管功能不全有關(guān)肋間神經(jīng)痛：刺痛或灼痛，持續(xù)性，沿肋間神經(jīng)處壓痛不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死鑒別診斷心臟神經(jīng)癥：短暫（幾秒）刺痛或持久（數(shù)小時(shí)）隱痛，心39治療目的：一預(yù)防MI和猝死，改善預(yù)后，延長生存期。二減少缺血發(fā)作和緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（一）一般治療（休息、避免誘發(fā)因素）（二）藥物治療（三）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)PCI（四）冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）（五）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法治療目的：40硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)節(jié)血脂藥物中醫(yī)中藥治療抗心絞痛和抗缺血藥物預(yù)防MI和死亡的藥物硝酸酯制劑抗血小板藥物抗心絞痛和抗缺血藥物預(yù)防MI和死亡的藥41發(fā)作期治療立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作期治療42擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效硝酸酯制劑耐藥：巰基利用度下降、RAAS激活防止耐藥的方法：保持每天足夠長（8-10小時(shí)）的無藥期不良反應(yīng)：頭暈、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷43緩解期治療

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選緩解期治療1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心44β受體阻滯劑藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量禁忌低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能β受體阻滯劑藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾45鈣通道阻滯劑（CCB）藥物：（1）二氫吡啶類：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平（2）非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓作用

變異型心絞痛首選。抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀A(yù)不良反應(yīng)周圍性水腫、便秘注意事項(xiàng)維拉帕米、地爾硫卓禁與β受體阻滯劑合用，過度抑制心臟鈣通道阻滯劑（CCB）藥物：（1）二氫吡啶類：硝苯地平、非洛46緩解期治療

1.抗血小板聚集：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷、西洛他唑2.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊3.ACEI：逆轉(zhuǎn)左室肥厚及血管增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，能少斑塊破裂和血栓形成緩解期治療1.抗血小板聚集：阿司匹林（aspirin）、氯47經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）適應(yīng)癥：有效藥物治療的基礎(chǔ)上仍有癥狀明確較大范圍心肌缺血客觀證據(jù)慢性完全閉塞病變適合PCI外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（LVEF<35%）多支血管病變無糖尿病且適合PCI者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）適應(yīng)癥：48試冠心病課件249冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）適應(yīng)癥：冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者冠狀動(dòng)脈左主干病變不適合行介入治療的患者M(jìn)I后合并室壁瘤閉塞段的遠(yuǎn)端管腔通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）適應(yīng)癥：50運(yùn)動(dòng)、預(yù)防運(yùn)動(dòng)：謹(jǐn)慎、適度二級(jí)預(yù)防：

A阿司匹林、ACEIBβ受體阻滯劑、血壓C膽固醇、吸煙D控制飲食、糖尿病E健康教育、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、預(yù)防運(yùn)動(dòng)：謹(jǐn)慎、適度51謝謝！謝謝！52冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣治療原則β受體阻滯劑(B)

硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減53治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類貝特類調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：他汀類調(diào)整血脂藥物54心臟解剖心臟解剖55冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）慢性冠狀動(dòng)脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病穩(wěn)定型心絞痛無癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高（STEMI）無ST抬高（NSTEMI）冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）慢性冠狀動(dòng)脈綜合癥不穩(wěn)定型56發(fā)病機(jī)制供不應(yīng)求！——心肌供氧和需氧間的不平衡需氧增加性心肌缺血——慢性未定型心絞痛供氧減少性心肌缺血——心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制供不應(yīng)求！——心肌供氧和需氧間的不平衡57危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素吸煙遺傳因素年齡性別高血壓血脂異常糖尿病危險(xiǎn)因素主要吸煙遺傳因素年齡高血壓血脂糖尿病58血脂異常：LDL及Lp(a)導(dǎo)致粥樣硬化，HDL具有心臟保護(hù)作用高血壓：收縮壓↑20mmHg

舒張壓↑10mgHg

常伴有其他危險(xiǎn)因素糖尿病：加快動(dòng)脈硬化、血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。尤其女性吸煙：造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成遺傳：冠心病患者親屬患冠心病危險(xiǎn)增大2.0-4.9倍年齡：多見于40歲以上中老年人性別：男女比例約為2:1，女性絕經(jīng)期后患病可增加活動(dòng)：久坐的職業(yè)人員冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增加1.9危險(xiǎn)因素心血管事件危險(xiǎn)性增加一倍血脂異常：LDL及Lp(a)導(dǎo)致粥樣硬化，HDL具有心臟保護(hù)59肥胖A型性格者高脂、高熱量飲食微量元素?cái)z取減少血中同型半胱氨酸增高血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高其他危險(xiǎn)因素肥胖其他危險(xiǎn)因素60臨床類型慢性心肌缺血綜合征隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome,ACS)

不穩(wěn)定型心絞痛

非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死

猝死非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS臨床類型慢性心肌缺血綜合征非ST段抬高型ACSST段抬高型A61發(fā)病機(jī)制——供不應(yīng)求！

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求急性冠脈綜合(ACS)穩(wěn)定型心絞痛(AP)管腔狹窄50%-75%斑塊破裂、出血或痙攣一過性缺血缺氧急劇嚴(yán)重缺血缺氧發(fā)病機(jī)制——供不應(yīng)求！冠脈供血心肌耗氧不能滿62目錄一、動(dòng)脈粥樣硬化二慢性心肌缺血綜合征

三、急性冠狀動(dòng)脈綜合征四、冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式目錄一、動(dòng)脈粥樣硬化二慢性心肌缺血綜合征三、63發(fā)病機(jī)制——供不應(yīng)求！

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求急性冠脈綜合(ACS)穩(wěn)定型心絞痛(AP)管腔狹窄50%-75%斑塊破裂、出血或痙攣一過性缺血缺氧急劇嚴(yán)重缺血缺氧發(fā)病機(jī)制——供不應(yīng)求！冠脈供血心肌耗氧不能滿64試冠心病課件2試冠心病課件265病例患者，男，62歲，反復(fù)心前區(qū)疼痛1+年，每次持續(xù)3-5分鐘，呈壓榨感，多在情緒激動(dòng)及活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。此次患者與家屬爭執(zhí)后癥狀再發(fā)，休息后已緩解。為明確診斷來院。既往有高血壓病史。診斷？病例患者，男，62歲，反復(fù)心前區(qū)疼痛1+年，每次持續(xù)3-5分66概述

定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease，CHD)，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)。

冠心病目前仍是世界上最常見的死亡原因，超過所有腫瘤的總和！概述定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和因冠67病因殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化95-99%炎癥（風(fēng)濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等），栓塞、痙攣、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等

全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一部分病因殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病68左前降支左回旋支左主干冠脈解剖圖左前降支左回旋支左主干冠脈解剖圖69冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈70冠心病的臨床分型

（WHO，1979）無癥狀性心肌缺血

心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛冠心病的臨床分型（WHO，1979）無癥狀性心肌缺血不穩(wěn)定71臨床類型慢性心肌缺血綜合征

隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）

不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死

猝死臨床類型慢性心肌缺血綜合征72急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高型

心肌梗死ST段抬高型心肌梗死++注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類和命名急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS不穩(wěn)73穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛：是因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴有心功能障礙，但沒有心肌壞死。

特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性或窒息樣疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)與左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后迅速緩解。穩(wěn)定型心絞痛心絞痛：是因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的74心絞痛分型（WHO）1勞力性心絞痛

穩(wěn)定型勞力性心絞痛

初發(fā)型勞力性心絞痛惡化型勞力型心絞痛

2自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛

變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛3混合性心絞痛心絞痛分型（WHO）1勞力性心絞痛75Braunwald分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛Braunwald分型穩(wěn)定型心絞痛76特點(diǎn)多見于男性多數(shù)＞40歲誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)多見于男性77主要發(fā)病機(jī)制左前降支左回旋支左主干心肌因冠狀動(dòng)脈狹窄而供血固定性減少情況下發(fā)生耗氧量的增加！主要發(fā)病機(jī)制左前降支左回旋支左主干78發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化79穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌80冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求急劇、暫時(shí)缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制——供不應(yīng)求！

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求急劇、暫時(shí)缺血缺氧心絞81影響心肌供氧量和需氧量的各種因素影響心肌供氧量和需氧量的各種因素82發(fā)病機(jī)制心肌能量的產(chǎn)生要求大量的氧供，心肌細(xì)胞攝取的血液氧含量的65%-75%，而身體其他組織則攝取10%-25%。心肌平時(shí)對(duì)血液中氧的攝取比例已接近最大，需氧量再增大時(shí)，只能依靠增加冠脈血流量來提供。正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)的6-7倍。缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈也擴(kuò)張，能使血流量增加4-5倍。動(dòng)脈粥樣硬化而致冠脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性能減弱、血流量減少，且對(duì)心肌的供血量相對(duì)比較固定。心肌的血液供應(yīng)減低但尚能應(yīng)付平時(shí)的需要，則休息時(shí)無癥狀。發(fā)病機(jī)制心肌能量的產(chǎn)生要求大量的氧供，心肌細(xì)胞攝取的血液氧含83發(fā)病機(jī)制勞力、激動(dòng)、左心衰等心臟負(fù)荷突然增加→心肌張力↑，心肌收縮力↑和心率↑→心肌耗氧量↑→心肌對(duì)血液的需求↑→心肌血液供給不足→心絞痛冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣（吸煙過度或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙）或突然發(fā)生循環(huán)血流量減少（休克、極度心動(dòng)過速等）→冠狀動(dòng)脈血流量突降→心肌血液供求之間矛盾加深→心肌血液供給不足→心絞痛嚴(yán)重貧血→血液攜氧量不足→心絞痛發(fā)病機(jī)制勞力、激動(dòng)、左心衰等心臟負(fù)荷突然增加→心肌張力↑，84疼痛產(chǎn)生的原因疼痛產(chǎn)生的原因缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)↑類似激肽的多肽類↑→刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢→T1-5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段→傳入大腦→產(chǎn)生痛覺痛覺部位（放射痛）與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布區(qū)域胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其左側(cè)疼痛產(chǎn)生的原因疼痛產(chǎn)生的原因85病理和病理生理至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%1、2、3支冠脈狹窄＞70%：各占25%左冠狀動(dòng)脈主干狹窄：5%-10%無顯著狹窄：15%（微血管功能不全或嚴(yán)重的心肌橋壓迫）病理和病理生理至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%86心肌缺血、缺氧時(shí)的代謝與心肌改變影響能量的產(chǎn)生：有氧代謝受限→高能磷酸鍵↓→乳酸等↑→乳酸性酸中毒、心肌收縮力下降影響離子轉(zhuǎn)運(yùn)：細(xì)胞內(nèi)Na+↑和酸度↑→Ca2+釋放障礙→心肌收縮、松弛障礙心肌電生理改變：鈉-鉀離子泵功能障礙，Na+在細(xì)胞內(nèi)積聚而K+漏出→細(xì)胞膜低級(jí)化，激動(dòng)時(shí)不能完全除級(jí)→損傷電流（心電圖ST段變化）心內(nèi)膜下層的心肌更容易發(fā)生缺血心肌缺血、缺氧時(shí)的代謝與心肌改變影響能量的產(chǎn)生：有氧代謝受限87左心室功能及血流動(dòng)力學(xué)改變心肌的缺血性代謝改變及其所引起的收縮功能障礙呈區(qū)域性缺血部位心室壁的收縮功能，明顯減弱甚至完全喪失，呈現(xiàn)收縮期膨出，正常心肌代償性收縮增加心室的收縮及舒張障礙導(dǎo)致左室舒張期終末壓增高，最后出現(xiàn)肺淤血癥狀常為暫時(shí)性和可逆性的，嚴(yán)重的暫時(shí)性缺血可造成心肌頓抑，心功能障礙可持續(xù)1周以上左心室功能及血流動(dòng)力學(xué)改變心肌的缺血性代謝改變及其所引起的收88臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛89

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

90

性質(zhì)壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)

性質(zhì)91體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過速休克誘因體力勞動(dòng)寒冷誘因92

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作持續(xù)時(shí)間和緩解方式持續(xù)時(shí)間和緩解方式93穩(wěn)定型勞力性心絞痛特點(diǎn)發(fā)作性質(zhì)在1-3月內(nèi)無改變每天和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動(dòng)程度相同每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變疼痛時(shí)限相仿（3-5分鐘）用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效穩(wěn)定型勞力性心絞痛特點(diǎn)發(fā)作性質(zhì)在1-3月內(nèi)無改變94穩(wěn)定型心絞痛的加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，但可發(fā)生于費(fèi)力或長時(shí)間用力后II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于快速步行或上樓、餐后步行或上樓，或者在寒冷、頂風(fēng)逆行、情緒激動(dòng)時(shí)。平地行走兩個(gè)街區(qū)（200-400m），或以常速上相當(dāng)于3樓以上的高度時(shí)能誘發(fā)心絞痛III級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限。可發(fā)生于平地行走1-2個(gè)街區(qū)，或以常速上3樓以下IV級(jí)任何體力活動(dòng)或休息時(shí)均可出現(xiàn)心絞痛穩(wěn)定型心絞痛的加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)95體征間期

常無特殊異常發(fā)現(xiàn)，排除瓣膜病、心肌病等發(fā)作期

心率增快、血壓增高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，S4或S3心音奔馬律。S2逆分裂或出現(xiàn)交替脈；肺部啰音體征間期96輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查磁共振成像心臟X線檢查CT檢查左心導(dǎo)管檢查其他有創(chuàng)性檢查技術(shù)輔助檢查心電圖97穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)98運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前

運(yùn)動(dòng)中

運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中99心電圖負(fù)荷試驗(yàn)★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercisetest）

運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng)★陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘★疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過速、血壓下降：停止運(yùn)動(dòng)★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌摺Ｐ碾妶D負(fù)荷試驗(yàn)★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercisetest）100動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。101診斷要點(diǎn)

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。

不典型者：硝酸甘油療效和發(fā)作時(shí)ECG診斷困難者：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、Holter、冠狀動(dòng)脈造影、MRI診斷要點(diǎn)根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可102鑒別診斷心臟神經(jīng)癥：短暫（幾秒）刺痛或持久（數(shù)小時(shí)）隱痛，心尖附近或經(jīng)常變動(dòng)，輕度體力活動(dòng)反覺舒適，硝酸甘油無效或延遲起效，神經(jīng)衰弱X綜合征：女性多見，ECG負(fù)荷試驗(yàn)陽性，冠脈造影陰性，與微血管功能不全有關(guān)肋間神經(jīng)痛：刺痛或灼痛，持續(xù)性，沿肋間神經(jīng)處壓痛不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死鑒別診斷心臟神經(jīng)癥：短暫（幾秒）刺痛或持久（數(shù)小時(shí)）隱痛，心103治療目的：一預(yù)防MI和猝死，改善預(yù)后，延長生存期。二減少缺血發(fā)作和緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（一）一般治療（休息、避免誘發(fā)因素）（二）藥物治療（三）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)PCI（四）冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）（五）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法治療目的：104硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)節(jié)血脂藥物中醫(yī)中藥治療抗心絞痛和抗缺血藥物預(yù)防MI和死亡的藥物硝酸酯制劑抗血小板藥物抗心絞痛和抗缺血藥物預(yù)防MI和死亡的藥105發(fā)作期治療立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作期治療106擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效硝酸酯制劑耐藥：巰基利用度下降、RAAS激活防止耐藥的方法：保持每天足夠長（8-10小時(shí)）的無藥期不良反應(yīng)：頭暈、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷107緩解期治療

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選緩解期治療1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心108β受體阻滯劑藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量禁忌低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能β受體阻滯劑藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾109鈣通道阻滯劑（CCB）藥物：（1）二氫吡啶類：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平（2）非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓作用

變異型心絞痛首選。抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀A(yù)不良反應(yīng)周圍性水腫、便秘注意事項(xiàng)維拉帕米、地爾硫卓禁與β受體阻滯劑合用，過度抑制心臟鈣通道阻滯劑（CCB）藥物：（1）二氫吡啶類：硝苯地平、非洛110緩解期治療

1.抗血小板聚集：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷、西洛他唑2.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊3.ACEI：逆轉(zhuǎn)左室肥厚及血管增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，能少斑塊破裂和血栓形成緩解期治療1.抗血小板聚集：阿司匹林（aspirin）、氯111經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）適應(yīng)癥：有效藥物治療的基礎(chǔ)上仍有癥狀明確較大范圍心肌缺血客觀證據(jù)慢性完全閉塞病變適合PCI外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（LVEF<35%）多支血管病變無糖尿病且適合PCI者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）適應(yīng)癥：112試冠心病課件2113冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）適應(yīng)癥：冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者冠狀動(dòng)脈左主干病變不適合行介入治療的患者M(jìn)I后合并室壁瘤閉塞段的遠(yuǎn)端管腔通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）適應(yīng)癥：114運(yùn)動(dòng)、預(yù)防運(yùn)動(dòng)：謹(jǐn)慎、適度二級(jí)預(yù)防：

A阿司匹林、ACEIBβ受體阻滯劑、血壓C膽固醇、吸煙D控制飲食、糖尿病E健康教育、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、預(yù)防運(yùn)動(dòng)：謹(jǐn)慎、適度115謝謝！謝謝！116冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣治療原則β受體阻滯劑(B)

硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介