貧血與出血對冠心病預(yù)后的影響課件

貧血與出血對冠心病預(yù)后的影響廣東省心血管病研究所姚樺編輯課件貧血與出血對冠心病預(yù)后的影響廣東省心血管病研究所姚樺1貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況貧血與出血均不同程度地影響冠心病患者的臨床預(yù)后貧血與出血的處理建議編輯課件貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況編輯課件2UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化:療效提高的同時出血問題隨之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988編輯課件UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化:16-20%3貧血與冠心病預(yù)后編輯課件貧血與冠心病預(yù)后編輯課件4貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)以血紅蛋白水平為標(biāo)準(zhǔn)（Hbg／L)：成年男性＜125g／L，成年女性＜l10g／L①輕度：Hb低限～91g／L，癥狀輕微②中度：Hb90～61g／L，勞動后心慌氣短③重度：Hb60～31g／L，休息時感心慌氣短④極重度：Hb＜30g／L，常合并貧血性心臟病編輯課件貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)以血紅蛋白水平為標(biāo)準(zhǔn)（Hbg／L)：編輯課5DESIRE-2（TheSecondDrug-ElutingStentImpactonREvascularizationRegistry）單純PCI治療（DES）且術(shù)前有血紅蛋白記錄的ACS患者3136例，平均隨訪550天貧血組患者特點：年齡較大，女性比例大糖尿病、高血壓、卒中、腎功能不全較多BMI、舒張壓、LDL、TG較低編輯課件DESIRE-2（TheSecondDrug-Eluti6累積生存率比較

貧血組患者PCI術(shù)后遠期生存率明顯低于無貧血組患者（P＜0.001）編輯課件累積生存率比較貧血組患者PCI術(shù)后遠期7不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越嚴(yán)重，2年生存率越低95.8％91.2％81.5％編輯課件不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越8*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)*ACS合并貧血的患者（HCT<33%）2年死亡率增高約2.5倍JosephVaglio,etal,AmJCardiol2005;96:496–499不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（二）2.5倍編輯課件*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)JosephV9不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響（一）*在STEMI中，當(dāng)Hb低于14g/dL時，CV死亡率明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.21*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于17g/dL不良事件率也增加編輯課件不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響（一）*在STE10不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NSTEMI中，當(dāng)Hb低于11g/L時，CV死亡率也明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.45*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于16g/dL不良事件率也增加Sabatine,etal.Circulation2005;111;2042-2049編輯課件不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NS11貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力↓，已缺血缺氧心肌的損害↑心率加快以增加冠脈血流量，加重心臟負荷機體增加心輸出量→代償組織代謝所需血供→神經(jīng)體液機制激活→交感神經(jīng)功能亢進→心肌耗氧量增加編輯課件貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力↓，已缺血缺氧心肌的損害12貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平篩查，但未給出需處理的閾值明確病因，對因治療防治出血，補充造血原料，EPO等輸血：可能惡化預(yù)后

高Hb水平同樣增加CV！編輯課件貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平13出血與冠心病預(yù)后編輯課件出血與冠心病預(yù)后編輯課件14大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定義GUSTO血流動力學(xué)障礙或顱內(nèi)出血OASIS至少需輸血2個單位，需要手術(shù)治療，顱內(nèi)、眼內(nèi)出血TIMI出血明顯且血紅蛋白下降>5g/dL或顱內(nèi)出血ISTH血紅蛋白下降2g/dL或至少需輸血2個單位或某個重要臟器有明顯的出血（顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)或心包,或伴發(fā)骨筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血）或致死性的出血編輯課件大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定15ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者參加GRACE注冊*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********16.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)大出血Yes

No編輯課件ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccie16出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;354:14640306090120150180MajBleed9daysNoMajBleed9daysDaysCumulativeHazardMortalityatDays30/180inPatientswithMajorBleeds編輯課件出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;35417PatientspercentOverallSTEMIUANoMajorBleedMajorBleed********MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

住院期間大出血的死亡率**p<0.001NSTEMI編輯課件PatientspercentOverallSTEMIUA18基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-2及CURE研究(n=34146)

EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006

風(fēng)險5倍

02468101214051015202530出血未出血累計事件發(fā)生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險患者例數(shù)未出血出血編輯課件基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-219NSTEMI患者出血

與30天的存活率下降有關(guān)Raoetal.AmJCardiol2005;96:1200-1206N=26,452ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B研究Log-rankpvaluesare0.0001forall4categories,0.20dbleeding,0.0001

formildvs.moderatebleeding,and0.001formoderatevs.severebleeding.AdjustedHR

(95%CI)%Death 2.9% 1.03.5% 1.6(1.3-1.9)5.9% 2.7(2.3-3.4)25.7% 10.6(8.3-13.6)GUSTO出血無輕度中度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天數(shù)累積存活率(%)編輯課件NSTEMI患者出血

與30天的存活率下降有關(guān)Raoet20UA/NSTEMI患者出血

與6個月死亡率增加相關(guān)Raoetal.AmJCardiol2005;96:1200-1206N=26,452ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B研究

未調(diào)整死亡率

調(diào)整的HR(95%CI)無出血

5.2%(983/18,886) 1.0輕度出血 6.3%(273/4358) 1.4(1.2-1.6)中度出血

9.9%(253/2566) 2.1(1.8-2.4)重度出血

35.1%(107/305) 7.5(6.1-9.3)HazardRatioGUSTO出血-5151510編輯課件UA/NSTEMI患者出血

與6個月死亡率增加相關(guān)Raoe21UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān)Raoetal.JAMA2004;292:1555-62N=24,112ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGON研究*Adjustedforbaselinecharacteristics,bleedingandtransfusionpropensityandnadirhematocritHR=3.94*;

95%CI:3.26to4.7530天死亡率輸血未輸血累積死亡率(%)Log-rankp<0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%編輯課件UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān)Raoetal.22新的概念誕生出血導(dǎo)致死亡，心梗和腦梗風(fēng)險增加NSTE-ACS急性期大出血率與死亡率同樣很高編輯課件新的概念誕生出血導(dǎo)致死亡，心梗和腦梗風(fēng)險增加編輯課件23變量經(jīng)校正的比值比P值年齡(每10歲遞增)1.220.0002女性1.360.0116腎功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014僅用GPIIb/IIIa拮抗劑經(jīng)皮介入治療1.862.24<0.001<0.0001Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815NSTEMI患者大出血多變量分析編輯課件變量經(jīng)校正的比值比P值年齡(每10歲遞增)1.220.0024出血惡化冠心病預(yù)后的機制血流動力學(xué)障礙交感神經(jīng)興奮狀態(tài)輸血誘發(fā)的微循環(huán)失調(diào)、NO耗竭、免疫炎癥反應(yīng)停用抗血栓藥編輯課件出血惡化冠心病預(yù)后的機制血流動力學(xué)障礙編輯課件25ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估增加出血風(fēng)險的相關(guān)因素(I-B)：大劑量或過量的抗栓治療抗栓療程過長多個抗栓藥聯(lián)用切換不同的抗栓藥侵入性治療高齡，腎功能減退，低體重女性，低基線血紅蛋白

編輯課件ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估增加出血風(fēng)險的相關(guān)因素(I-B26“不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥同時還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險”Gibbons&Fuster.NEnglJMed2006;354:1524-7ACS抗凝治療的風(fēng)險收益率編輯課件“不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥Gibbons&Fuster27出血的治療原則預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,心梗和腦梗風(fēng)險決定治療策略時應(yīng)考慮出血風(fēng)險－－出血風(fēng)險分層編輯課件出血的治療原則預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,28療效凈收益收益血栓事件風(fēng)險出血關(guān)鍵影響因素抗栓治療:

ASA,UFH,LMWH,GPIIb/IIIa,氯吡格雷,溶栓藥,聯(lián)合用藥患者因素(高齡,腎功能下降等)操作方式編輯課件療效凈收益收益風(fēng)險關(guān)鍵影響因素編輯課件29出血的治療原則預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,心梗和腦梗風(fēng)險決定治療策略時應(yīng)考慮出血風(fēng)險

－－出血風(fēng)險分層編輯課件出血的治療原則預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,30ACS出血風(fēng)險的管理出血頻繁發(fā)生且危害嚴(yán)重出血并非隨機發(fā)生具可預(yù)測性出血的風(fēng)險可以被降低出血的處理對策編輯課件ACS出血風(fēng)險的管理出血頻繁發(fā)生且危害嚴(yán)重編輯課件31出血的治療原則預(yù)防危險因素或誘發(fā)因素停藥或減量明確減少出血的藥物（GI出血應(yīng)用PPI）特異性拮抗藥物華法林維生素K(INR)肝素100u＝魚精蛋白1mg輸血：對預(yù)后有不良影響禁止給予血液動力學(xué)穩(wěn)定、HCT>25%或Hb>8g/L

的患者輸血編輯課件出血的治療原則預(yù)防危險因素或誘發(fā)因素編輯課件32減少出血的策略確定每一個體的出血風(fēng)險

：

年齡、性別、體重、肌酐清除率、出血史合理使用抗血栓藥使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能），尤其是聯(lián)合用藥除非有確鑿的適應(yīng)證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥優(yōu)先采用橈動脈通路，其次為股動脈通路，或使用閉合裝置發(fā)生出血后，使用確實能減少出血的藥物編輯課件減少出血的策略確定每一個體的出血風(fēng)險：編輯課件33總結(jié)貧血增加出血風(fēng)險，出血加重貧血程度貧血與出血均惡化冠心病患者近遠期預(yù)后預(yù)防以及對因治療是關(guān)鍵貧血或出血時，慎重輸血編輯課件總結(jié)貧血增加出血風(fēng)險，出血加重貧血程度編輯課件34編輯課件編輯課件35貧血與出血對冠心病預(yù)后的影響廣東省心血管病研究所姚樺編輯課件貧血與出血對冠心病預(yù)后的影響廣東省心血管病研究所姚樺36貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況貧血與出血均不同程度地影響冠心病患者的臨床預(yù)后貧血與出血的處理建議編輯課件貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況編輯課件37UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化:療效提高的同時出血問題隨之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988編輯課件UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化:16-20%38貧血與冠心病預(yù)后編輯課件貧血與冠心病預(yù)后編輯課件39貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)以血紅蛋白水平為標(biāo)準(zhǔn)（Hbg／L)：成年男性＜125g／L，成年女性＜l10g／L①輕度：Hb低限～91g／L，癥狀輕微②中度：Hb90～61g／L，勞動后心慌氣短③重度：Hb60～31g／L，休息時感心慌氣短④極重度：Hb＜30g／L，常合并貧血性心臟病編輯課件貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)以血紅蛋白水平為標(biāo)準(zhǔn)（Hbg／L)：編輯課40DESIRE-2（TheSecondDrug-ElutingStentImpactonREvascularizationRegistry）單純PCI治療（DES）且術(shù)前有血紅蛋白記錄的ACS患者3136例，平均隨訪550天貧血組患者特點：年齡較大，女性比例大糖尿病、高血壓、卒中、腎功能不全較多BMI、舒張壓、LDL、TG較低編輯課件DESIRE-2（TheSecondDrug-Eluti41累積生存率比較

貧血組患者PCI術(shù)后遠期生存率明顯低于無貧血組患者（P＜0.001）編輯課件累積生存率比較貧血組患者PCI術(shù)后遠期42不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越嚴(yán)重，2年生存率越低95.8％91.2％81.5％編輯課件不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（一）未校正分析顯示，貧血越43*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)*ACS合并貧血的患者（HCT<33%）2年死亡率增高約2.5倍JosephVaglio,etal,AmJCardiol2005;96:496–499不同程度貧血對ACS長期預(yù)后影響（二）2.5倍編輯課件*校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān)JosephV44不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響（一）*在STEMI中，當(dāng)Hb低于14g/dL時，CV死亡率明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.21*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于17g/dL不良事件率也增加編輯課件不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響（一）*在STE45不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NSTEMI中，當(dāng)Hb低于11g/L時，CV死亡率也明顯上升*Hb每減少1g，OR增加1.45*一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于16g/dL不良事件率也增加Sabatine,etal.Circulation2005;111;2042-2049編輯課件不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）*在NS46貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力↓，已缺血缺氧心肌的損害↑心率加快以增加冠脈血流量，加重心臟負荷機體增加心輸出量→代償組織代謝所需血供→神經(jīng)體液機制激活→交感神經(jīng)功能亢進→心肌耗氧量增加編輯課件貧血惡化冠心病預(yù)后的機制血液攜氧能力↓，已缺血缺氧心肌的損害47貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平篩查，但未給出需處理的閾值明確病因，對因治療防治出血，補充造血原料，EPO等輸血：可能惡化預(yù)后

高Hb水平同樣增加CV！編輯課件貧血的治療原則AHA/ACC指南推薦為ACS患者進行Hb水平48出血與冠心病預(yù)后編輯課件出血與冠心病預(yù)后編輯課件49大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定義GUSTO血流動力學(xué)障礙或顱內(nèi)出血OASIS至少需輸血2個單位，需要手術(shù)治療，顱內(nèi)、眼內(nèi)出血TIMI出血明顯且血紅蛋白下降>5g/dL或顱內(nèi)出血ISTH血紅蛋白下降2g/dL或至少需輸血2個單位或某個重要臟器有明顯的出血（顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)或心包,或伴發(fā)骨筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血）或致死性的出血編輯課件大出血或嚴(yán)重出血的定義研究名稱出血定50ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者參加GRACE注冊*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********16.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)大出血Yes

No編輯課件ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscuccie51出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;354:14640306090120150180MajBleed9daysNoMajBleed9daysDaysCumulativeHazardMortalityatDays30/180inPatientswithMajorBleeds編輯課件出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM2006;35452PatientspercentOverallSTEMIUANoMajorBleedMajorBleed********MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

住院期間大出血的死亡率**p<0.001NSTEMI編輯課件PatientspercentOverallSTEMIUA53基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-2及CURE研究(n=34146)

EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006

風(fēng)險5倍

02468101214051015202530出血未出血累計事件發(fā)生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險患者例數(shù)未出血出血編輯課件基于出血的30天死亡事件OASIS注冊、

OASIS-254NSTEMI患者出血

與30天的存活率下降有關(guān)Raoetal.AmJCardiol2005;96:1200-1206N=26,452ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B研究Log-rankpvaluesare0.0001forall4categories,0.20dbleeding,0.0001

formildvs.moderatebleeding,and0.001formoderatevs.severebleeding.AdjustedHR

(95%CI)%Death 2.9% 1.03.5% 1.6(1.3-1.9)5.9% 2.7(2.3-3.4)25.7% 10.6(8.3-13.6)GUSTO出血無輕度中度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天數(shù)累積存活率(%)編輯課件NSTEMI患者出血

與30天的存活率下降有關(guān)Raoet55UA/NSTEMI患者出血

與6個月死亡率增加相關(guān)Raoetal.AmJCardiol2005;96:1200-1206N=26,452ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B研究

未調(diào)整死亡率

調(diào)整的HR(95%CI)無出血

5.2%(983/18,886) 1.0輕度出血 6.3%(273/4358) 1.4(1.2-1.6)中度出血

9.9%(253/2566) 2.1(1.8-2.4)重度出血

35.1%(107/305) 7.5(6.1-9.3)HazardRatioGUSTO出血-5151510編輯課件UA/NSTEMI患者出血

與6個月死亡率增加相關(guān)Raoe56UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān)Raoetal.JAMA2004;292:1555-62N=24,112ACS患者來自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGON研究*Adjustedforbaselinecharacteristics,bleedingandtransfusionpropensityandnadirhematocritHR=3.94*;

95%CI:3.26to4.7530天死亡率輸血未輸血累積死亡率(%)Log-rankp<0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%編輯課件UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān)Raoetal.57新的概念誕生出血導(dǎo)致死亡，心梗和腦梗風(fēng)險增加NSTE-ACS急性期大出血率與死亡率同樣很高編輯課件新的概念誕生出血導(dǎo)致死亡，心梗和腦梗風(fēng)險增加編輯課件58變量經(jīng)校正的比值比P值年齡(每10歲遞增)1.220.0002女性1.360.0116腎功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014僅用GPIIb/IIIa拮抗劑經(jīng)皮介入治療1.862.24<0.001<0.0001Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815NSTEMI患者大出血多變量分析編輯課件變量經(jīng)校正的比值比P值年齡(每10歲遞增)1.220.0059出血惡化冠心病預(yù)后的機制血流動力學(xué)障礙交感神經(jīng)興奮狀態(tài)輸血誘發(fā)的微循環(huán)失調(diào)、NO耗竭、免疫炎癥反應(yīng)停用抗血栓藥編輯課件出血惡化冠心病預(yù)后的機制血流動力學(xué)障礙編輯課件60ACS治療指南對出血風(fēng)險的評估增加出血風(fēng)險的相關(guān)因素(I-B)：大劑量或過量的抗栓治療抗栓療程過長