血管通路系列人造血管內瘺課件

人造血管內瘺.1人造血管內瘺.1長期血管通路自體動靜脈內瘺人造血管帶滌綸套長期留置導管.2長期血管通路自體動靜脈內瘺.2人造血管內瘺應用現狀

美國人造血管內瘺占65%，加拿大35%

國內開展較好的透析中心10%左右，多數不足2%

上海2008年統(tǒng)計，自體血管內瘺占82.56%，移植血管內瘺1.63%，長期導管5.01%

省內：湘雅三醫(yī)院、懷化535醫(yī)院.3人造血管內瘺應用現狀美國人造血管內瘺占65%，加拿大35%移植血管材料的種類和選擇

合成人造血管聚四氟乙烯膨體（ePTFE）聚醚-氨基甲酸酯（PEU）滌綸人造血管

生物移植血管

自體血管同種異體血管

牛頸動脈牛腸系膜靜脈.4移植血管材料的種類和選擇合成人造血管.4人造血管內瘺特點.5人造血管內瘺特點.5人造血管內瘺類型

前臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型上臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型鎖骨下動脈-鎖骨下靜脈腋動脈-腋靜脈人工血管動靜脈瘺

腋動脈–股靜脈人工血管動靜脈瘺

肱動脈-頸內靜脈人工血管動靜脈瘺

下肢人工血管動靜脈瘺

間插式移植.6人造血管內瘺類型前臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型.6人造血管內瘺類型

前臂人工血管動靜脈瘺.7人造血管內瘺類型前臂人工血管動靜脈瘺.7人造血管內瘺類型上臂人工血管動靜脈瘺.8人造血管內瘺類型上臂人工血管動靜脈瘺.8人造血管內瘺類型下肢人工血管動靜脈瘺.9人造血管內瘺類型.9人造血管內瘺類型腋動脈-腋靜脈人工血管動靜脈瘺.10人造血管內瘺類型腋動脈-腋靜脈人工血管動靜脈瘺.10適應癥

上肢血管纖細無法制作自體內瘺。反復制作內瘺使上肢動靜脈血管耗竭由于糖尿病、周圍血管病等使上肢自身血管嚴重破壞原有內瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。

.11適應癥.11禁忌癥

四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、血栓形成或閉塞。

嚴重動脈狹窄

預期患者存活時間短于3個月。

心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未獲控制，低血壓患者。

手術部位存在感染，膿毒血癥。

同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。

.12禁忌癥四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、血栓形成或閉塞術前準備

詢問病史：有無中心靜脈插管史，起搏器安裝史，糖尿病，SLE等病史

通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管（必要時進行血管造影），選擇擬做吻合的動靜脈，動靜脈內徑應不小于3mm。

評估患者心功能，存在心功能不全應予以改善。

評估凝血狀態(tài)。

術前1小時預防性使用抗生素。.13術前準備.13術前準備

術前設計并標記切口位置，人造血管走形

麻醉選擇局部浸潤麻醉或臂叢阻滯麻醉

一般選用直徑6-7mm的人造血管

美國巴德（BARD）公司Impra人造血管、美國戈爾公司Core-Tex人造血管、德國貝朗（BRAUN）及美國百特（BAXTER）人造血管等。.14術前準備術前設計并標記切口位置，人造血管走形.14手術步驟---前臂U型標記切口位置及人造血管走行

.15手術步驟---前臂U型標記切口位置及人造血管走行.15手術步驟---前臂U型局麻后切開皮膚

.16手術步驟---前臂U型局麻后切開皮膚.16手術步驟---前臂U型

游離肱動脈及回流靜脈

.17手術步驟---前臂U型游離肱動脈及回流靜脈.17手術步驟---前臂U型前臂遠端切開，建立皮下隧道

.18手術步驟---前臂U型前臂遠端切開，建立皮下隧道.18手術步驟---前臂U型

通過皮下隧道引入人造血管

.19手術步驟---前臂U型通過皮下隧道引入人造血管.19手術步驟---前臂U型

通過皮下隧道引入人造血管

.20手術步驟---前臂U型通過皮下隧道引入人造血管.20手術步驟---前臂U型修剪靜脈血管及人造血管

.21手術步驟---前臂U型修剪靜脈血管及人造血管.21手術步驟---前臂U型

吻合靜脈血管及人造血管

.22手術步驟---前臂U型吻合靜脈血管及人造血管.22手術步驟---前臂U型

吻合肱動脈及人造血管

.23手術步驟---前臂U型吻合肱動脈及人造血管.23手術步驟---上臂人造血管瘺標記切口位置及人造血管走行

.24手術步驟---上臂人造血管瘺標記切口位置及人造血管走行手術步驟---上臂人造血管瘺

局麻后切開皮膚，暴露腋靜脈

.25手術步驟---上臂人造血管瘺局麻后切開皮膚，暴露腋靜脈手術步驟---上臂人造血管瘺

游離并顯露肱動脈

.26手術步驟---上臂人造血管瘺游離并顯露肱動脈.26手術步驟---上臂人造血管瘺建立皮下隧道

.27手術步驟---上臂人造血管瘺建立皮下隧道.27手術步驟---上臂人造血管瘺引入人造血管

.28手術步驟---上臂人造血管瘺引入人造血管.28手術步驟---上臂人造血管瘺

吻合靜脈

.29手術步驟---上臂人造血管瘺吻合靜脈.29手術步驟---上臂人造血管瘺

吻合動脈

.30手術步驟---上臂人造血管瘺吻合動脈.30手術步驟---上臂人造血管瘺檢查吻合口，縫合皮膚

.31手術步驟---上臂人造血管瘺檢查吻合口，縫合皮膚.31手術要點

確保無菌操作，防止人工血管污染。

靜脈選擇順序：頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、深靜脈。

任何交通靜脈不得輕易結扎。

人造血管內不能加壓注射生理鹽水，易引起血清腫。

移植物深淺適宜。

注意邊距與針距。

.32手術要點確保無菌操作，防止人工血管污染。.32術后處理

術后常規(guī)口服雙嘧達莫或腸溶阿司匹林1-2周，高凝狀態(tài)患者，可每12～24小時皮下注射低分子肝素3000-5000U。

抬高術側肢體，避免受壓迫。AVG術后2-3周及局部浮腫消退、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3-6周后再開始穿刺。穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30-40?角。.33術后處理.33并發(fā)癥及處理

血清腫

血栓形成

感染

動脈瘤

心力衰竭

竊血綜合征

腫脹手綜合征

.34并發(fā)癥及處理血清腫.34并發(fā)癥及處理血清腫：上肢袢式移植發(fā)生率高達95%，是由無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維膜包裹。

臨床表現：多發(fā)生于術后1-3天，表現為移植血管周圍彌漫均勻性腫脹，一般持續(xù)3-6周?？勺孕邢恕?/p>

處理：抬高術側肢體；紅外線照射；必要時超聲引導下穿刺放液。.35并發(fā)癥及處理血清腫：上肢袢式移植發(fā)生率高達95%，是由無菌并發(fā)癥及處理血栓形成：是AVG失功能最常見原因，發(fā)生率9-19.8%，分為早期血栓形成和晚期血栓形成，術后1月內為早期血栓形成。原因：吻合口狹窄、移植血管隧道內扭曲、術中血管內膜損傷、術后血管受壓、動脈血供不足，靜脈回流不暢，高凝狀態(tài)等。

處理：尿激酶溶栓、球囊導管取栓、手術切開取栓、間插式血管移植、球囊擴張等。.36并發(fā)癥及處理血栓形成：是AVG失功能最常見原因，發(fā)生率9-并發(fā)癥及處理

感染：發(fā)生率5.3%-22%，多與穿刺有關，表現為局部紅腫、壓痛、腫塊或竇道形成，可出現全身癥狀：發(fā)熱、血白細胞升高，血培養(yǎng)陽性。

病原學：金葡球菌（32-55%），腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（20-32%），革蘭氏陰性菌（10-18%），其他（15%）

處理：靜脈應用抗生素；單純抗感染治療效果欠佳，多數情況下需手術治療。

.37并發(fā)癥及處理.37并發(fā)癥及處理

動脈瘤AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有搏動成為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化形成的纖維壁。

處理指征：直徑大于5cm，或不斷增大有破裂風險，壓迫血管神經癥狀明顯、繼發(fā)感染等。

處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；手術切除瘤體，必要時間插人工血管、放置覆膜支架等。.38并發(fā)癥及處理動脈瘤.38并發(fā)癥及處理心力衰竭

高流量內瘺的定義：臨床可用內瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內瘺相關的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內瘺，心衰發(fā)生風險增加。處理方法：移植內瘺縮窄術，間插式血管移植，內瘺結扎。

.39并發(fā)癥及處理心力衰竭.39并發(fā)癥及處理竊血綜合征

是指AVG建立后，遠端肢體供血減少，出現缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴重者可出現壞死。彩超、血管造影可明確診斷。

臨床分級：0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現疼痛或組織出現潰瘍、壞疽等癥狀。

治療：輕者肢體末端保暖，適當手部運動；嚴重者手術干預。.40并發(fā)癥及處理竊血綜合征.40并發(fā)癥及處理腫脹手綜合征

由于靜脈回流障礙、毛細血管內壓升高，使手部出現持續(xù)性腫脹。CTA、DSA可進一步明確原因。處理：中心靜脈狹窄首選PTA，也可行跨越式搭橋，處理無效可結扎內瘺。.41并發(fā)癥及處理腫脹手綜合征.41.42.42

謝謝！.43謝謝！.43

人造血管內瘺.44人造血管內瘺.1長期血管通路自體動靜脈內瘺人造血管帶滌綸套長期留置導管.45長期血管通路自體動靜脈內瘺.2人造血管內瘺應用現狀

美國人造血管內瘺占65%，加拿大35%

國內開展較好的透析中心10%左右，多數不足2%

上海2008年統(tǒng)計，自體血管內瘺占82.56%，移植血管內瘺1.63%，長期導管5.01%

省內：湘雅三醫(yī)院、懷化535醫(yī)院.46人造血管內瘺應用現狀美國人造血管內瘺占65%，加拿大35%移植血管材料的種類和選擇

合成人造血管聚四氟乙烯膨體（ePTFE）聚醚-氨基甲酸酯（PEU）滌綸人造血管

生物移植血管

自體血管同種異體血管

牛頸動脈牛腸系膜靜脈.47移植血管材料的種類和選擇合成人造血管.4人造血管內瘺特點.48人造血管內瘺特點.5人造血管內瘺類型

前臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型上臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型鎖骨下動脈-鎖骨下靜脈腋動脈-腋靜脈人工血管動靜脈瘺

腋動脈–股靜脈人工血管動靜脈瘺

肱動脈-頸內靜脈人工血管動靜脈瘺

下肢人工血管動靜脈瘺

間插式移植.49人造血管內瘺類型前臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型.6人造血管內瘺類型

前臂人工血管動靜脈瘺.50人造血管內瘺類型前臂人工血管動靜脈瘺.7人造血管內瘺類型上臂人工血管動靜脈瘺.51人造血管內瘺類型上臂人工血管動靜脈瘺.8人造血管內瘺類型下肢人工血管動靜脈瘺.52人造血管內瘺類型.9人造血管內瘺類型腋動脈-腋靜脈人工血管動靜脈瘺.53人造血管內瘺類型腋動脈-腋靜脈人工血管動靜脈瘺.10適應癥

上肢血管纖細無法制作自體內瘺。反復制作內瘺使上肢動靜脈血管耗竭由于糖尿病、周圍血管病等使上肢自身血管嚴重破壞原有內瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。

.54適應癥.11禁忌癥

四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、血栓形成或閉塞。

嚴重動脈狹窄

預期患者存活時間短于3個月。

心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未獲控制，低血壓患者。

手術部位存在感染，膿毒血癥。

同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。

.55禁忌癥四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、血栓形成或閉塞術前準備

詢問病史：有無中心靜脈插管史，起搏器安裝史，糖尿病，SLE等病史

通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管（必要時進行血管造影），選擇擬做吻合的動靜脈，動靜脈內徑應不小于3mm。

評估患者心功能，存在心功能不全應予以改善。

評估凝血狀態(tài)。

術前1小時預防性使用抗生素。.56術前準備.13術前準備

術前設計并標記切口位置，人造血管走形

麻醉選擇局部浸潤麻醉或臂叢阻滯麻醉

一般選用直徑6-7mm的人造血管

美國巴德（BARD）公司Impra人造血管、美國戈爾公司Core-Tex人造血管、德國貝朗（BRAUN）及美國百特（BAXTER）人造血管等。.57術前準備術前設計并標記切口位置，人造血管走形.14手術步驟---前臂U型標記切口位置及人造血管走行

.58手術步驟---前臂U型標記切口位置及人造血管走行.15手術步驟---前臂U型局麻后切開皮膚

.59手術步驟---前臂U型局麻后切開皮膚.16手術步驟---前臂U型

游離肱動脈及回流靜脈

.60手術步驟---前臂U型游離肱動脈及回流靜脈.17手術步驟---前臂U型前臂遠端切開，建立皮下隧道

.61手術步驟---前臂U型前臂遠端切開，建立皮下隧道.18手術步驟---前臂U型

通過皮下隧道引入人造血管

.62手術步驟---前臂U型通過皮下隧道引入人造血管.19手術步驟---前臂U型

通過皮下隧道引入人造血管

.63手術步驟---前臂U型通過皮下隧道引入人造血管.20手術步驟---前臂U型修剪靜脈血管及人造血管

.64手術步驟---前臂U型修剪靜脈血管及人造血管.21手術步驟---前臂U型

吻合靜脈血管及人造血管

.65手術步驟---前臂U型吻合靜脈血管及人造血管.22手術步驟---前臂U型

吻合肱動脈及人造血管

.66手術步驟---前臂U型吻合肱動脈及人造血管.23手術步驟---上臂人造血管瘺標記切口位置及人造血管走行

.67手術步驟---上臂人造血管瘺標記切口位置及人造血管走行手術步驟---上臂人造血管瘺

局麻后切開皮膚，暴露腋靜脈

.68手術步驟---上臂人造血管瘺局麻后切開皮膚，暴露腋靜脈手術步驟---上臂人造血管瘺

游離并顯露肱動脈

.69手術步驟---上臂人造血管瘺游離并顯露肱動脈.26手術步驟---上臂人造血管瘺建立皮下隧道

.70手術步驟---上臂人造血管瘺建立皮下隧道.27手術步驟---上臂人造血管瘺引入人造血管

.71手術步驟---上臂人造血管瘺引入人造血管.28手術步驟---上臂人造血管瘺

吻合靜脈

.72手術步驟---上臂人造血管瘺吻合靜脈.29手術步驟---上臂人造血管瘺

吻合動脈

.73手術步驟---上臂人造血管瘺吻合動脈.30手術步驟---上臂人造血管瘺檢查吻合口，縫合皮膚

.74手術步驟---上臂人造血管瘺檢查吻合口，縫合皮膚.31手術要點

確保無菌操作，防止人工血管污染。

靜脈選擇順序：頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、深靜脈。

任何交通靜脈不得輕易結扎。

人造血管內不能加壓注射生理鹽水，易引起血清腫。

移植物深淺適宜。

注意邊距與針距。

.75手術要點確保無菌操作，防止人工血管污染。.32術后處理

術后常規(guī)口服雙嘧達莫或腸溶阿司匹林1-2周，高凝狀態(tài)患者，可每12～24小時皮下注射低分子肝素3000-5000U。

抬高術側肢體，避免受壓迫。AVG術后2-3周及局部浮腫消退、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3-6周后再開始穿刺。穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30-40?角。.76術后處理.33并發(fā)癥及處理

血清腫

血栓形成

感染

動脈瘤

心力衰竭

竊血綜合征

腫脹手綜合征

.77并發(fā)癥及處理血清腫.34并發(fā)癥及處理血清腫：上肢袢式移植發(fā)生率高達95%，是由無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維膜包裹。

臨床表現：多發(fā)生于術后1-3天，表現為移植血管周圍彌漫均勻性腫脹，一般持續(xù)3-6周常可自行消退。

處理：抬高術側肢體；紅外線照射；必要時超聲引導下穿刺放液。.78并發(fā)癥及處理血清腫：上肢袢式移植發(fā)生率高達95%，是由無菌并發(fā)癥及處理血栓形成：是AVG失功能最常見原因，發(fā)生率9-19.8%，分為早期血栓形成和晚期血栓形成，術后1月內為早期血栓形成。原因：吻合口狹窄、移植血管隧道內扭曲、術中血管內膜損傷、術后血管受壓、動脈血供不足，靜脈回流不暢，高凝狀態(tài)等。

處理：尿激酶溶栓、球囊導管取栓、手術切開取栓、間插式血管移植、球囊擴張等。.79并發(fā)癥及處理血栓形成：是AVG失功能最常見原因，發(fā)生率9-并發(fā)癥及處理

感染：發(fā)生率5.3%-22%，多與穿刺有關，表現為局部紅腫、壓痛、腫塊或竇道形成，可出現全身癥狀：發(fā)熱、血白細