昏迷的診斷思路與處理課件

昏迷的診斷思路與處理吳睿昏迷的診斷思路與處理吳睿1一、定義二、分類三、昏迷發(fā)生機(jī)制四、昏迷的診斷思路與病因判斷五、昏迷的鑒別診斷六、昏迷的救治原則七、昏迷的處理八、昏迷并發(fā)癥的處理九、昏迷的護(hù)理一、定義2昏迷是臨床較常見的急危重癥，不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還可見于其它系統(tǒng)疾病，如：代謝性、中毒性、顱腦外傷等。臨床對昏迷患者能否及時救治，主要取決于快速找出昏迷原因，及時采取有效措施，使患者轉(zhuǎn)危為安。

昏迷是臨床較常見的急危重癥，不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾3一、定義：昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。人的意識由覺醒狀態(tài)及意識內(nèi)容兩部分組成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者指人的思維、情感、記憶、知覺、行為等。昏迷即上述內(nèi)容完全消失。

一、定義：昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦41淺昏迷：患者對外界的一般刺激無反應(yīng)。但對強(qiáng)烈的痛覺刺激有反應(yīng)。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔對光反射仍存在。生命體征呼吸、脈搏、血壓無明顯的異常改變。2中度昏迷：對疼痛、聲音、光線等刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔對光反射均減弱，生命體征輕度異常，如血壓波動、呼吸、脈搏不規(guī)律，直腸、膀胱功能出現(xiàn)一定程度的障礙。二、分類：㈠．程度分類1淺昏迷：患者對外界的一般刺激無反應(yīng)。但對強(qiáng)烈的痛覺刺激有53深度昏迷：對各種刺激包括強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和所有生理反射均消失，生命體征明顯改變，大小便失禁或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。4過度昏迷：或稱腦死亡，多由深昏迷發(fā)展而來，全身肌張力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全靠人工呼吸及藥物維持生命。二、分類：㈠．程度分類3深度昏迷：對各種刺激包括強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和所有生理6A睜眼反應(yīng)：自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼4分3分2分1分B言語反應(yīng)：言語正確言語不當(dāng)言語錯亂言語難辨不語5分4分3分2分1分C運(yùn)動反應(yīng)：能按吩咐動作對疼痛能定位能躲避刺激6分5分3分刺激肢體屈曲反應(yīng)無反應(yīng)（不能運(yùn)動）2分1分D瞳孔對光反射正常遲鈍兩側(cè)反應(yīng)不同大小不同無反應(yīng)5分4分3分2分1分二、分類：㈠．程度分類以上為臨床粗略界定，目前常用為Glasgow評分表A睜眼反應(yīng)：自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼7E腦干反射：全部存在睫毛反射消失角膜反射消失頭腦及眼前庭反射消失上述反射消失5分4分3分2分1分F抽搐：無抽搐局限性抽搐陣發(fā)性大發(fā)作連續(xù)性大發(fā)作松弛狀態(tài)

5分4分3分2分1分G自發(fā)性呼吸：正常周期性中樞過度換氣不規(guī)則低呼吸無5分4分3分2分1分總分為35分，﹤7分最嚴(yán)重Glasgow評分表(續(xù)上頁）E腦干反射：全部存在睫毛反射消失角膜反射消失頭8

國內(nèi)外有多種，如Plum分類法、Adams分類法等，為臨床方便，會各家長處，分類如下：二、分類：㈠．病因分類國內(nèi)外有多種，如Plum分類法、Adams分類91.

顱內(nèi)病變1）彌漫性病變：指原發(fā)于腦、腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)等疾?、亠B內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎等②廣泛性顱腦外傷、腦挫裂傷③蛛網(wǎng)膜下腔出血④高血壓腦病⑤腦缺氧、缺血⑥發(fā)作性疾?。喊d癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)二、分類：㈠．病因分類1.顱內(nèi)病變二、分類：㈠．病因分類101.

顱內(nèi)病變2）局限性病變：分為幕上、幕下病變

①幕上病變a.腦出血：基底節(jié)、丘腦、腦室、多發(fā)性b.腦梗死：大腦半球c.外傷性顱內(nèi)血腫：腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外d.顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、寄生蟲、肉芽腫e.垂體卒中二、分類：㈠．病因分類1.顱內(nèi)病變二、分類：㈠．病因分類111.

顱內(nèi)病變

1）局限性病變：②幕下病變a.腦干出血或梗死b.小腦出血c.小腦膿腫d.腦干或小腦腫瘤二、分類：㈠．病因分類1.顱內(nèi)病變二、分類：㈠．病因分類12代謝性腦病a.肝性腦病b.肺性腦?。喝毖?、二氧化碳潴留c.腎性腦病：尿毒癥、透析性腦病d.心腦綜合征：AMI、心律失常e.胰性腦病f.糖尿病昏迷：高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷g.低血糖昏迷h.內(nèi)分泌病變：垂體卒中、甲狀腺危象、腎上腺危象i.缺血缺氧性腦病：心臟停搏、窒息、休克、高山病j.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高鉀、低鉀、高鈉、低鈉、酸中毒k.體溫調(diào)節(jié)障礙：高熱、體溫過低l.極度營養(yǎng)缺乏：惡病質(zhì)、自然災(zāi)害引發(fā)缺糧、斷水2.顱外病變：代謝性腦病2.顱外病變：13中毒性腦病a.嚴(yán)重感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥b.藥物中毒：鎮(zhèn)靜催眠藥。麻醉藥、毒品（海洛因）c.農(nóng)藥中毒：有機(jī)磷，有機(jī)氯e.酒精中毒：乙醇、甲醇f.有害氣體中毒：CO、氯化物、毒氣、CO2g.動物中毒：河豚、毒蛇h(yuǎn).植物中毒：毒菌、白果等i.金屬中毒：鉛、汞2.顱外病變：中毒性腦病2.顱外病變：14三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制15三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制1、鈣超載與腦損害80年代中，Siesjo將Ca2+損傷學(xué)說引入腦損害機(jī)制，超出Ca2+內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，神經(jīng)細(xì)胞胞緊內(nèi)和線球體內(nèi)鈣超載是腦細(xì)胞損害，死亡的關(guān)鍵因素，開創(chuàng)了腦缺血腦水腫發(fā)病機(jī)制研究的新紀(jì)元。2、氧自由基與腦損害：氧自由基大量產(chǎn)生空易損害生物膜，產(chǎn)生大量過氧化脂質(zhì)，危害巨大，另一方面，自由董可通過促進(jìn)興奮性氨董政的釋放和抑制Cn2+，Mg2+—ATP酶的活性晝促使Ca2+入侵細(xì)胞內(nèi)，從而造成惡性循環(huán)，加重腦缺血，腦水腫昏速改發(fā)生發(fā)展。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制16三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制3、膜磷脂代謝障礙：中摳神經(jīng)系統(tǒng)的游離花生四稀酸主要來自神經(jīng)組織的肌醇磷脂和膽堿磷脂，花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羥過氧花生四烯酸，產(chǎn)生一種重要的致水腫因子和白細(xì)胞趨化因子，引起腦損害。4、興奮性氨基酸：谷氨酸和天冬氨酸是中摳神經(jīng)子流中的主要興奮性氨基酸，損害時谷氨酸長時間增多，當(dāng)濃度達(dá)到足以引起神經(jīng)毒性作用時，發(fā)生神經(jīng)元損害，變性直至死亡。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制17三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制5、Na+系機(jī)制：腦缺血時，線粒體受累致ATP產(chǎn)生不足，導(dǎo)致細(xì)胞膜Na+K+ATP酶活性下障，細(xì)胞內(nèi)Na+積聚，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫。6、內(nèi)皮素：內(nèi)皮素是一種含有21個氨基酸的活性肽，是迄今已知約最強(qiáng)作用的血管收縮因子。有三種類型：ET-1、ET-2、ET-3，在病理條件下，內(nèi)皮素產(chǎn)生增加，遂產(chǎn)生腦血管痙攣，尤其在SAH中起重要。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制18三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制7、一氧化氮：1993，Bnisson等發(fā)現(xiàn)，腦缺血后局部大益增加約興奮性氨基酸，通過激活正—甲基—D一天冬氨酸鹽受體，使NO過量產(chǎn)生，會導(dǎo)致動經(jīng)元損害的主要原因。8、腦缺血后腦細(xì)胞線粒體Ca2+和Na2+變化：Mg2+和Ca2+是天然拮抗劑，Mg2+/Ca2+比值的下降較單純的Ca2+升高更為負(fù)敏和重要，它反映了腦缺血后腦細(xì)胞的損害程度

三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制19三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制9、內(nèi)源性嗎啡與腦損害：在應(yīng)收狀態(tài)下，如急性腦缺血，腦外傷等，內(nèi)源性β—內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽釋量劇增，對腦水腫造成有害的影響。10、熱休克蛋白與腦損害：誘生型熱休克蛋白約產(chǎn)生對腦缺血，缺氧起一定的保護(hù)作用，可通過監(jiān)測來研究和判斷腦細(xì)胞的換傷程度與恢度狀態(tài)。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制20三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制11、乳酸性酸中毒：腦缺氧缺血時引起乳酸性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)外H+－Na+交換，Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)繼發(fā)腦細(xì)胞水腫。此時補(bǔ)高滲糖會加劇無氧糖酵解，加重乳酸性酸中毒。12、激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)：激肽釋放酶—激肽不能通過血腦屏障，但血腦屏障被破壞后，激肽原隨血漿成分逸出至血管外，轉(zhuǎn)化為緩激肽，可促使細(xì)胞外腦水腫加劇。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制21三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制13、基質(zhì)金屬蛋白酶：該酶為鋅依賴性蛋血水解酶，參與腦缺血，腦損傷的病理過程，破壞血腦屏障，加重腦細(xì)胞外水腫，擴(kuò)大腦梗死灶范圍。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制22三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制

1、局限性病變：①幕上占位性病變幕上占位性病變逐漸擴(kuò)大，壓力遞增時，同側(cè)可形成顳葉疝，壓迫腦干，損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，同時累及大腦皮質(zhì)，損害血腦非特異性投射系統(tǒng)而導(dǎo)致昏迷。②幕下占位性病變：后顱凹容量較小，幕下占位易使壓力驟升，引起小腦扁挑體疝，延髓受壓，缺血、缺氧，導(dǎo)致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙，死亡。③腦干病變直接損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起昏迷。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制23三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制2、彌漫性病變：①顱內(nèi)炎癥：顱內(nèi)感染時，繼發(fā)彌漫性腦水腫，顱內(nèi)壓升高，引起嚴(yán)重昏迷抽搐等。②彌漫性神經(jīng)軸索損傷：發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導(dǎo)致深昏迷。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制24三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制3、腦缺血缺氧性昏迷：中摳神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大，因此對缺血缺氧的耐受力也較差，在缺氧2-4min后，無氧代謝就停止，能量產(chǎn)生也停止，所貯備的ATP和糖原在10min內(nèi)即完全耗竭，腦功能喪失。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制25三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制4、代謝性，中毒性昏迷：①肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。②肺性腦病：由缺氧，CO2滁留引起。③心源性腦?。盒呐K驟停，心肌梗死，心力衰竭，所致腦缺血缺氧。④腎性腦?。耗蚨景Y后期。⑤各種毒物所致腦功能障礙。⑥體溫失衡：中暑、低溫。⑦電能質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：滲透壓過高過低（水中毒）呼、代性酸、堿中毒。⑧內(nèi)分泌代謝性腦病：糖尿病高滲性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，垂體性昏迷，腎上腺危害等。⑨胰性腦?。喝?、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制26四、昏迷的診斷思路與病因判斷

四、昏迷的診斷思路與病因判斷27（一）昏迷診斷程序：1.臨床醫(yī)師在接診昏迷患者后，在病情允許的情況下，可按以下思路診斷。如病情緊急危重，依其具體情況重點詢問和檢查。（一）昏迷診斷程序：1.臨床醫(yī)師在接診昏迷患者后，在病情允許281.病史：

①昏迷發(fā)生的急緩和持續(xù)時間。②昏迷前征兆，如發(fā)熱、癱瘓、抽搐、高血壓、糖尿病史等。③既往是否有類似的發(fā)作。④心腦、肝、肺、腎疾病史。⑤處傷史：車禍、墜落、擊打等⑥毒物接觸史：有機(jī)磷農(nóng)藥，化學(xué)物品，吸毒史等。

1.病史：29

2、體檢：①一般檢查：皮膚顏色（發(fā)紺、貧血貌），體位（強(qiáng)直、抽搐、痙孿），氣味等（蒜味、蘋果味）②內(nèi)科檢查：重點心、肺、肝、腎③神經(jīng)系統(tǒng)檢查：抓重點、快速檢查。1）眼球位置：分離狀→腦干病變同向凝視幕上→病灶側(cè)幕下→對側(cè)2）瞳孔檢查：瞳孔直徑是否等大。瞳孔對光反射靈敏否

警惕腦癥早期瞳孔變化3）顱神經(jīng)檢查：眼瞼閉合情況、雙側(cè)額紋、鼻唇溝、口角、角膜、吞咽反射4）運(yùn)動檢查：肌張力改變，肌力，深反射、病理征5）感覺檢查：壓眶6）腦膜刺激征2、體檢：30

3、實驗室檢查：

依病情程度選擇1）血常規(guī)、尿常規(guī)2）電解質(zhì)、生化、血糖、肝、腎功能、血氣分析3）臟器功能：腦、心、腎、肝、肺功能，EEG、ECG、X線胸片，超聲等4）腦脊液檢查：顱內(nèi)壓高盡量不做，如必需，告知家屬簽字，同意，可急查常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)。4、影像學(xué)檢查：

對顱腦定位，定性有很大幫助。CT、MRI、DSA等。

3、實驗室檢查：31

（二）昏迷病因的判斷：1、昏迷的病因是腦內(nèi)還是腦外原發(fā)性腦結(jié)構(gòu)（腦內(nèi)）病變，病理變化與神經(jīng)功能障礙呈一致性，昏迷持續(xù)時間長，通常見于較大的，破壞性或占位性病變（如外傷、出血、梗死、腫瘤、感染等）。系統(tǒng)性代謝障礙性（腦外）病變，昏迷多逐漸發(fā)生，通常不伴有局灶性神經(jīng)體征，通常是通過影響能量代謝（如缺血、缺氧、低血糖、高溫、低溫等、神經(jīng)元肽類興奮性（如重度腦挫裂傷，電解厚多亂，酸堿失衡、藥物中毒等）以及突觸傳遞（如肝、腎、肺、胰器官衰竭等）引起昏迷。（二）昏迷病因的判斷：1、昏迷的病因是腦內(nèi)還是腦外32

（二）昏迷病因的判斷：2、典型昏迷的診斷

外傷性昏迷①腦震蕩：[臨床表現(xiàn)]最主要的臨床表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)意識障礙（＜半小時）和清醒后出現(xiàn)的近事性遺忘。[診斷]有上述表現(xiàn)，而顱腦CT和腦脊液正常

（二）昏迷病因的判斷：2、典型昏迷的診斷33②腦挫裂傷[臨床表現(xiàn)]1）意識障礙，昏迷可由半小時至數(shù)月不等，嚴(yán)重者呈植物狀態(tài)。2）神經(jīng)損害，可出現(xiàn)偏癱、失語，也可無明顯癥狀、體征。3）SAH的臨床表現(xiàn)，腦膜刺激征。4）生命體征和全身表現(xiàn)如BP、R變化。[診斷]頭部外傷史，長時間昏迷，局灶性神經(jīng)功能缺失，蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，如CT呈典型的不規(guī)則片塊低密度影內(nèi)有斑點狀高密度影，則可明確診斷。②腦挫裂傷34③腦干損傷：分原發(fā)性，繼發(fā)性。[臨床表現(xiàn)]1）意識障礙，傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重的昏迷，時間長，可進(jìn)入植物狀態(tài)和死亡。2）呼吸、循環(huán)衰竭3）去大腦強(qiáng)直，呈雙上肢過伸，內(nèi)旋，雙下肢伸直，頸仰，角弓反張。4）瞳孔改變5）中樞性高熱[診斷]頭部外傷后，表現(xiàn)鼾聲呼吸，瞳孔大小、形態(tài)變換不定，呼吸循環(huán)哀竭，雙側(cè)巴氏征（+）特別是出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，CT在損傷區(qū)可見點片狀高密度影，腦池、腦室受壓變形。③腦干損傷：分原發(fā)性，繼發(fā)性。35④急性硬膜下血腫：＜3d[臨床表現(xiàn)]1）多繼發(fā)于嚴(yán)重腦挫裂傷，昏迷呈進(jìn)行性加重。2）血腫可發(fā)生于著力點附近，但更多見于對沖部位。3）多數(shù)原發(fā)腦損傷較重，常于早期出現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高，腦疝形成。[診斷]腦外傷患者立即出現(xiàn)昏迷呈進(jìn)行性加重，CT示顱骨下“新月形”高密度區(qū)。④急性硬膜下血腫：＜3d36⑤多發(fā)性顱內(nèi)血腫[臨床表現(xiàn)]病情嚴(yán)重，表現(xiàn)不典型，昏迷較深，分三種：1）同一部位，不同類型的多發(fā)血腫。2）不同部位，同一類型的血腫3）不同部位，不同類型的血腫。[診斷]1）受傷方式復(fù)雜2）頭皮、顱骨有多處損傷，骨折存在。3）有對沖性腦挫裂傷存在。4）CT示多發(fā)顱內(nèi)血腫。⑤多發(fā)性顱內(nèi)血腫37⑥開放性顱腦損傷[臨床特點]1）多由火器，銳器致傷，傷道周圍組織廣泛性損傷。2）開放性顱腦損傷，創(chuàng)口傷道內(nèi)出血導(dǎo)致出血性休克，顱內(nèi)血腫形成多見。3）由于與外界相通，顱內(nèi)常有異物存留，易發(fā)生顱內(nèi)感染。4）傷后易形成腦膜－腦癱痕，癲癇發(fā)生率高?；杳缘脑\斷思路與處理課件38（2）腦血管性昏迷①腦出血：[出血部位與臨床表現(xiàn)]1）幕上血腫特征：a、大腦局灶性癥狀、休征，如失語、偏癱等。b、隨病變擴(kuò)展及中線移位，意識障礙加重。c、如不發(fā)生腦疝，腦干功能保留。d、隨顱內(nèi)壓力增高，病情逐漸加重。2）幕下血腫特征：a、昏迷發(fā)生突然b、昏迷前有局灶腦干功能受損，如瞳孔異常、眼球位置異常c、可突發(fā)呼吸驟停，循環(huán)衰竭。[診斷]1）中老年，起病突然2）多有高血壓病動脈硬化等病史。3）頭痛、嘔吐、意識障礙。4）局灶神經(jīng)功能受損，腦膜刺激征。5）CT檢查昏迷的診斷思路與處理課件39②腦梗死：[臨床表現(xiàn)]1）腦干梗死：眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷。2）大面積腦梗死，病灶對側(cè)偏癱，感覺障礙，明顯腦水腫，顱內(nèi)壓升高、昏迷。[診斷]1）有慢性房顫，動脈硬化史。2）發(fā)病急，進(jìn)展快。3）神經(jīng)受損癥狀、昏迷。4）CT、MRI、DSA確診。②腦梗死：40[臨床表現(xiàn)]1）前驅(qū)癥狀，頭痛多見2）先兆癥狀，痛前數(shù)日輕微持續(xù)頭痛。3）誘因、激動、用力、排便等。4）頭痛、嘔吐、昏迷。5）腦膜刺激征（+）[診斷]1）突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、項強(qiáng)。2）CT示腦池、蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。3）腰穿血性腦脊液。③自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血③自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血41④高血壓腦病[臨床表現(xiàn)]（1）年齡與病因相關(guān)，兒童、青年→急性腎小球腎炎。子癇→妊娠女性30-50歲→惡性高血壓2）起病急驟3）頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙，癲癇發(fā)作[診斷]1）原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓史2）血壓升高后昏迷3）無局灶癥狀4）CT示兩半球?qū)ΨQ性，彌漫性，邊界模糊影④高血壓腦病[臨床表現(xiàn)]42（3）感染性昏迷

①病毒感染性疾病單純皰疹病毒性腦炎，出血性，急性壞死性腦炎，死亡率高[臨床表現(xiàn)]a、上感癥狀b、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、進(jìn)展快c、癲癇發(fā)作，昏迷d、精神行為異常e、腦疝[診斷]a、前驅(qū)史b、發(fā)熱、頭痛、精神、意識障礙c、腦脊液細(xì)胞數(shù)輕、中度增高，可見紅細(xì)胞d、MRI的T1加權(quán)像可見額、顳葉低信號及散在出血e、腦脊液病毒，免疫學(xué)檢測異常（3）感染性昏迷

①病毒感染性疾病432）帶狀皰疹病毒性腦炎

[臨床表現(xiàn)]a、三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)內(nèi)角膜、皮膚損害b、同側(cè)周圍性面癱瘓、外耳道皰疹c、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷[診斷]a、近期帶狀皰疹引起皮膚、粘膜損害b、中樞感染癥狀、昏迷c、腦脊液中帶狀皰疹抗體＞4倍2）帶狀皰疹病毒性腦炎

[臨床表現(xiàn)]443）狂犬病

生活水平提高，飼養(yǎng)寵物[臨床表現(xiàn)]a、狗咬傷史、未注射疫苗b、1-2月后發(fā)熱、頭痛c、恐水癥，飲水或見水時喉痙攣吞咽困難。d、癲癇、精神、神經(jīng)損害、昏迷[診斷]a、病史b、恐水癥c、精神、神經(jīng)損害昏迷的診斷思路與處理課件454）流行性乙型腦炎[臨床表現(xiàn)]a、夏季高發(fā)b、疫區(qū)接觸史c、兒童、青少年多見d、急起高熱、頭痛、嘔吐e、抽搐、澹妄、昏迷。[診斷]a、流行季節(jié)7、8、9三個月b、發(fā)熱后驚厥，意識障礙。c、腦脊液壓力升高、微混、細(xì)胞數(shù)50-100×106/L，先中性粒為主后淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高輕微，糖、氯化物正常。昏迷的診斷思路與處理課件465）森林腦炎。東北、西南森林地區(qū)。[臨床表現(xiàn)]a、春夏季發(fā)病、蟲卑咬史。b、起病急c、低熱、頭痛、乏力數(shù)日，T達(dá)40℃d、高熱2-3天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、頭下垂、雙上肢馳緩性癱瘓。e、球麻痹，昏迷。[診斷]a、季節(jié)b、林區(qū)工作、旅游、蟲卑咬史c、發(fā)熱后昏迷d、單份血凝抑制抗體效價＞1：320，雙份血清抗體上升＞

4倍?；杳缘脑\斷思路與處理課件476）流行性腮腺炎病毒腦炎[臨床表現(xiàn)]a、前驅(qū)癥狀、低熱、頭痛、耳痛b、腮腺腫大疼痛。c、高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙[診斷]a、明確腮腺炎病毒感染b、腦脊液WBC200-600×106/L淋巴細(xì)胞為主。c、急性期，恢復(fù)期抗腮腺炎病毒抗體升高4倍d、腦脊液分離出病毒確診昏迷的診斷思路與處理課件487）EB病毒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。8）巨細(xì)胞病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。9）AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10）亞急性硬化性全腦炎（慢性麻疹病毒）11）進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。ㄈ轭^多瘤空泡病毒JCV）昏迷的診斷思路與處理課件49②中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染[臨床表現(xiàn)]普通型、暴發(fā)型、慢性敗血癥型。以暴發(fā)型死亡率高a、冬春季多見b、兒童發(fā)病率高c、高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀斑、瘀點d、反復(fù)或持續(xù)驚劂，昏迷[診斷]a、病史b、腦膜刺激征c、血常規(guī)WBC升高d、腦脊液化膿性改變昏迷的診斷思路與處理課件50③中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染[臨床表現(xiàn)]分早、中、晚三期早期：低熱、乏力中期：頭痛、頸強(qiáng)、局灶神經(jīng)功能受損晚期：抽搐、昏迷【診斷】結(jié)核病史或接觸史起病緩慢病史特點腦脊液改變，毛玻璃樣，可有薄膜生成，細(xì)胞數(shù)100～1000×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高，糖、氯化物降低

昏迷的診斷思路與處理課件51④中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染[臨床表現(xiàn)]起病隱匿，慢性、亞急性起病免疫抑制，免疫缺陷發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激征抽搐，癱瘓，昏迷，去皮層狀態(tài)【診斷】病史腦脊液壓力升高，細(xì)胞數(shù)升高100～500×106/L，單核細(xì)胞為主，蛋白中度升高，糖明顯降低、氯化物降低不明顯，墨汁涂片檢查，CSF培養(yǎng)昏迷的診斷思路與處理課件52⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)螺旋體感染神經(jīng)梅毒[臨床表現(xiàn)]慢性起病進(jìn)行性癡呆瞳孔光反射遲鈍阿－羅瞳孔（光反射消失，調(diào)節(jié)正常）譫妄、昏迷、去皮層狀態(tài)【診斷】病史腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)100×106/L梅毒血清學(xué)異常，F(xiàn)TA-ABS(＋)血清RPR(＋)鉤端螺旋體病昏迷的診斷思路與處理課件53⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染腦囊蟲病[臨床表現(xiàn)]癲癇發(fā)作頭痛梗阻性腦積水眩暈、嘔吐、意識喪失、跌倒（布龍征）【診斷】病史腦脊液壓力升高，典型呈淋巴細(xì)胞升高，蛋白升高，糖降低血清ELISA(＋)CSF囊蟲抗體(＋)CT/MRI顯示囊蟲包囊腦型血吸蟲病腦棘球蚴病腦型肺吸蟲病昏迷的診斷思路與處理課件54（4）中毒性昏迷①食物中毒酒精中毒[臨床表現(xiàn)]飲酒后話多、欣快步態(tài)不穩(wěn)、笨拙昏迷【診斷】較易昏迷的診斷思路與處理課件55毒蕈中毒[臨床表現(xiàn)]幻覺、譫妄、抽搐、昏迷瞳孔散大、狂躁、驚厥【診斷】誤食毒蕈病史表現(xiàn)河豚中毒霉變甘蔗中毒昏迷的診斷思路與處理課件56②藥物中毒鎮(zhèn)靜、安定、催眠及抗驚厥藥物的急性中毒[臨床表現(xiàn)]自殺、誤服、投毒眩暈、頭痛、乏力抽搐、昏迷【診斷】服藥史癥狀昏迷的診斷思路與處理課件57茶堿類藥物中毒[臨床表現(xiàn)]腦缺氧、頭痛、耳鳴、躁動不安腦水腫、抽搐、譫妄、驚厥、昏迷【診斷】服藥史血藥濃度測定34～40毫克/升砷中毒③蛇毒中毒[臨床表現(xiàn)]咬傷史眼瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、言語不清嗜睡、昏迷、死亡【診斷】咬傷史癥狀昏迷的診斷思路與處理課件58④農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[臨床表現(xiàn)]接觸史瞳孔縮小、大汗、流涎肌束顫動、痙攣、昏迷有機(jī)氯藥中毒去蟲菊酯類中毒敵鼠鈉鹽氟二酰胺中毒昏迷的診斷思路與處理課件59⑤工業(yè)毒物中毒CO中毒[臨床表現(xiàn)]頭痛、頭暈昏迷，口唇呈櫻桃紅色，瞳孔縮小，呼吸循環(huán)衰竭接觸史【診斷】吸入毒物史表現(xiàn)氧合血紅蛋白測定鉛中毒鉈中毒昏迷的診斷思路與處理課件60（5）其他原因所致昏迷代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒昏迷[臨床表現(xiàn)]糖尿病患者感染、應(yīng)激、停藥乏力、頭痛淡漠等呼吸帶酮味昏迷【診斷】病史血糖大于16mmol/LCO2CP降低PH降低昏迷的診斷思路與處理課件61糖尿病高滲性昏迷[臨床表現(xiàn)]老年人多見口渴、多尿、無力、惡心、體重下降嗜睡昏迷，可合并癲癇、腦梗塞【診斷】昏迷血糖大于33.3mmol/L血漿滲透壓＞35mmol/L低血糖昏迷低鈉昏迷高鈣昏迷腎上腺皮質(zhì)功能衰竭昏迷的診斷思路與處理課件62②顱內(nèi)占位性病變[臨床表現(xiàn)]顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高癥狀頭痛特點：開始間歇性，晨、晚較多出現(xiàn)。逐步加重嘔吐視乳頭水腫局灶神經(jīng)功能損害【診斷】進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓升高癥狀CT/MRI可示占位性病變昏迷的診斷思路與處理課件63③兒科高熱驚厥低鈣抽搐癲癇④婦產(chǎn)科子癇羊水栓塞心律失常昏迷的診斷思路與處理課件64

五、昏迷鑒別診斷1.癔病精神刺激誘因常有眼瞼眨動，翻看瞳孔時有明顯抵抗、眼球上翻等病變與定位不吻合，無病理反射腦電圖正常暗示治療可神奇痊愈昏迷的診斷思路與處理課件652.木僵狀態(tài)：精神分裂癥重癥型表現(xiàn)對外界刺激無任何反應(yīng)自主神經(jīng)功能紊亂，尿潴留腦干生理反射功能存在昏迷的診斷思路與處理課件663.閉鎖綜合征能持久睜眼檢查可發(fā)現(xiàn)患者有認(rèn)知活動失聲、吞咽障礙四肢癱患者可通過眼球垂直運(yùn)動、眨眼示意昏迷的診斷思路與處理課件674.發(fā)作性睡病白天嗜睡猝倒發(fā)作睡眠麻痹入睡前幻覺5.去皮質(zhì)綜合征無意識睜眼、閉眼對外界刺激無反應(yīng)上肢屈曲，下肢伸直的強(qiáng)直姿勢光反射、角膜反射存在常有病理征可無意識咀嚼、吞咽昏迷的診斷思路與處理課件686.無動性緘默癥：對外界刺激無意識反應(yīng)四肢不能動去腦強(qiáng)直不典型肌肉松弛自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫升高、多汗、尿潴留無病理征可無目的睜眼或眼球運(yùn)動7.持續(xù)性植物狀態(tài)對自身及外界的認(rèn)知完全喪失有睡眠、覺醒周期下丘腦、腦干功能基本保存有無目的肢體活動可出現(xiàn)不持續(xù)的眼球追物時間大于1個月昏迷的診斷思路與處理課件698.暈厥：一過性大腦功能抑制意識喪失全身肌張力降低、消失血壓降低雙眼上翻、瞳孔散大、光反射遲鈍，偶有抽搐、小便失禁可很快恢復(fù)9.腦死亡：自主呼吸停止不可逆性深昏迷腦干反射全部消失腦電圖呈直線持續(xù)12小時以上，反復(fù)檢查結(jié)果一致，間隔6小時以上必須排除藥物中毒、低溫和代謝性疾病昏迷的診斷思路與處理課件70

六、昏迷救治原則1.現(xiàn)場救治原則詳細(xì)觀察記錄昏迷患者體征及周圍環(huán)境維持患者生命體征供氧迅速轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.昏迷救治基本方案：呼吸支持治療：開放氣道、人工呼吸、機(jī)械通氣循環(huán)支持治療：維持有效循環(huán)，血管活性藥物應(yīng)用，處理心律失常，人工循環(huán)腦復(fù)蘇：人工亞低溫術(shù)，降顱壓，高壓氧。鈣拮抗劑，腦代謝營養(yǎng)劑昏迷的診斷思路與處理課件71

七昏迷的處理1．病因治療顱內(nèi)疾病外傷和顱內(nèi)占位病變外傷時血腫：手術(shù)清除顱內(nèi)占位病變：條件許可，盡快手術(shù)治療，后期放、化療，免疫治療，基因治療腦血管疾?。耗X梗死：溶栓，抗凝，降纖，顱內(nèi)壓過高可開顱減壓腦出血：手術(shù)或保守治療感染性疾病針對不同病因，選擇適當(dāng)治療昏迷的診斷思路與處理課件72顱外疾病系統(tǒng)性疾病肝性腦?。合T因，降血氨，糾正氨基酸比例失調(diào)等肺性腦?。杭m正缺氧，呼吸道通暢，控制感染腎性腦?。和肝觥⒛I移植胰性腦?。航常种埔让?，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低血糖昏迷:糾正低血糖高滲性昏迷：胰島素，低滲補(bǔ)液CO中毒：高壓氧藥物中毒：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、促醒蛇毒中毒：排毒，應(yīng)用抗蛇毒血清有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：清洗、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、解磷注射液重金屬中毒：建議解毒劑，對癥治療

昏迷的診斷思路與處理課件732.非病因治療維持呼吸道通暢腦水腫防治亞低溫治療巴比妥類藥物：苯巴比妥鈉腦保護(hù)：電子冰帽自由基清除劑：依達(dá)拉奉鈣通道阻滯劑：尼莫地平神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長因子缺血缺氧腦損害：銀杏葉制劑腦細(xì)胞活化劑：胞磷膽堿、甲氯芬酯、納洛酮、醒腦靜高壓氧治療昏迷的診斷思路與處理課件74八昏迷并發(fā)癥的處理1.肺部感染保持口腔清潔:口腔分泌物、嘔吐物、血塊、假牙清理體位:翻身叩背，促進(jìn)分泌物排出舌后座處理：口咽通氣導(dǎo)管及時清理氣道：吸痰解痙：超聲霧化、多索茶堿氣管切開：呼吸道梗阻，分泌物排除不暢營養(yǎng)支持：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持纖支鏡吸痰、灌洗治療昏迷的診斷思路與處理課件752.上消化道出血密切觀察病情變化，注意血壓、脈搏、嘔血、黑便量持續(xù)胃腸減壓停用激素、阿司匹林應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克止血藥物：立止血、止血敏等靜脈通道：抗休克局部止血：冰鹽水加凝血酶內(nèi)鏡下止血昏迷的診斷思路與處理課件76水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：據(jù)血氣分析，明確診斷，及時處理4.抽搐：首選安定針靜推5.中樞熱：物理降溫，藥物治療6.褥瘡：根據(jù)分期處理昏迷的診斷思路與處理課件77九昏迷的護(hù)理1．密切觀察病情變化：包括昏迷過程、程度、T、P、R、BP、瞳孔等神經(jīng)系統(tǒng)體征、癥狀，如頸強(qiáng)、偏癱2．體位、肢體護(hù)理：平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸。翻身等用低幅度，輕柔，肢體肌肉關(guān)節(jié)按摩活動，以防攣縮昏迷的診斷思路與處理課件783．呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時吸痰、翻身、叩背4．注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：鼻飼流食，150毫升每次，6～8次每天，同時加強(qiáng)鼻飼管護(hù)理。5．口腔護(hù)理：2次每天，經(jīng)口呼吸者可用紗布覆蓋口部6．眼睛護(hù)理：分泌物用脫脂棉擦凈，閉合不全可用生理鹽水清洗，涂紅霉素眼膏7．皮膚護(hù)理：2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，氣墊床應(yīng)用昏迷的診斷思路與處理課件798．泌尿系統(tǒng)護(hù)理：加強(qiáng)留置尿管患者護(hù)理，定時開放、更換，及時膀胱沖洗，防止感染9．大便護(hù)理：便秘3天可通便，大便失禁注意肛門、會陰部衛(wèi)生10．抽搐護(hù)理：防止墜床，避免強(qiáng)壓肢體，應(yīng)用約束帶，以免骨折?；杳缘脑\斷思路與處理課件80謝謝謝謝81昏迷的診斷思路與處理吳?；杳缘脑\斷思路與處理吳睿82一、定義二、分類三、昏迷發(fā)生機(jī)制四、昏迷的診斷思路與病因判斷五、昏迷的鑒別診斷六、昏迷的救治原則七、昏迷的處理八、昏迷并發(fā)癥的處理九、昏迷的護(hù)理一、定義83昏迷是臨床較常見的急危重癥，不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還可見于其它系統(tǒng)疾病，如：代謝性、中毒性、顱腦外傷等。臨床對昏迷患者能否及時救治，主要取決于快速找出昏迷原因，及時采取有效措施，使患者轉(zhuǎn)危為安。

昏迷是臨床較常見的急危重癥，不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾84一、定義：昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。人的意識由覺醒狀態(tài)及意識內(nèi)容兩部分組成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者指人的思維、情感、記憶、知覺、行為等?；杳约瓷鲜鰞?nèi)容完全消失。

一、定義：昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦851淺昏迷：患者對外界的一般刺激無反應(yīng)。但對強(qiáng)烈的痛覺刺激有反應(yīng)。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔對光反射仍存在。生命體征呼吸、脈搏、血壓無明顯的異常改變。2中度昏迷：對疼痛、聲音、光線等刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔對光反射均減弱，生命體征輕度異常，如血壓波動、呼吸、脈搏不規(guī)律，直腸、膀胱功能出現(xiàn)一定程度的障礙。二、分類：㈠．程度分類1淺昏迷：患者對外界的一般刺激無反應(yīng)。但對強(qiáng)烈的痛覺刺激有863深度昏迷：對各種刺激包括強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和所有生理反射均消失，生命體征明顯改變，大小便失禁或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。4過度昏迷：或稱腦死亡，多由深昏迷發(fā)展而來，全身肌張力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全靠人工呼吸及藥物維持生命。二、分類：㈠．程度分類3深度昏迷：對各種刺激包括強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反射和所有生理87A睜眼反應(yīng)：自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼4分3分2分1分B言語反應(yīng)：言語正確言語不當(dāng)言語錯亂言語難辨不語5分4分3分2分1分C運(yùn)動反應(yīng)：能按吩咐動作對疼痛能定位能躲避刺激6分5分3分刺激肢體屈曲反應(yīng)無反應(yīng)（不能運(yùn)動）2分1分D瞳孔對光反射正常遲鈍兩側(cè)反應(yīng)不同大小不同無反應(yīng)5分4分3分2分1分二、分類：㈠．程度分類以上為臨床粗略界定，目前常用為Glasgow評分表A睜眼反應(yīng)：自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼88E腦干反射：全部存在睫毛反射消失角膜反射消失頭腦及眼前庭反射消失上述反射消失5分4分3分2分1分F抽搐：無抽搐局限性抽搐陣發(fā)性大發(fā)作連續(xù)性大發(fā)作松弛狀態(tài)

5分4分3分2分1分G自發(fā)性呼吸：正常周期性中樞過度換氣不規(guī)則低呼吸無5分4分3分2分1分總分為35分，﹤7分最嚴(yán)重Glasgow評分表(續(xù)上頁）E腦干反射：全部存在睫毛反射消失角膜反射消失頭89

國內(nèi)外有多種，如Plum分類法、Adams分類法等，為臨床方便，會各家長處，分類如下：二、分類：㈠．病因分類國內(nèi)外有多種，如Plum分類法、Adams分類901.

顱內(nèi)病變1）彌漫性病變：指原發(fā)于腦、腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)等疾?、亠B內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎等②廣泛性顱腦外傷、腦挫裂傷③蛛網(wǎng)膜下腔出血④高血壓腦?、菽X缺氧、缺血⑥發(fā)作性疾病：癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)二、分類：㈠．病因分類1.顱內(nèi)病變二、分類：㈠．病因分類911.

顱內(nèi)病變2）局限性病變：分為幕上、幕下病變

①幕上病變a.腦出血：基底節(jié)、丘腦、腦室、多發(fā)性b.腦梗死：大腦半球c.外傷性顱內(nèi)血腫：腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外d.顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、寄生蟲、肉芽腫e.垂體卒中二、分類：㈠．病因分類1.顱內(nèi)病變二、分類：㈠．病因分類921.

顱內(nèi)病變

1）局限性病變：②幕下病變a.腦干出血或梗死b.小腦出血c.小腦膿腫d.腦干或小腦腫瘤二、分類：㈠．病因分類1.顱內(nèi)病變二、分類：㈠．病因分類93代謝性腦病a.肝性腦病b.肺性腦?。喝毖?、二氧化碳潴留c.腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病d.心腦綜合征：AMI、心律失常e.胰性腦病f.糖尿病昏迷：高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷g.低血糖昏迷h.內(nèi)分泌病變：垂體卒中、甲狀腺危象、腎上腺危象i.缺血缺氧性腦?。盒呐K停搏、窒息、休克、高山病j.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高鉀、低鉀、高鈉、低鈉、酸中毒k.體溫調(diào)節(jié)障礙：高熱、體溫過低l.極度營養(yǎng)缺乏：惡病質(zhì)、自然災(zāi)害引發(fā)缺糧、斷水2.顱外病變：代謝性腦病2.顱外病變：94中毒性腦病a.嚴(yán)重感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥b.藥物中毒：鎮(zhèn)靜催眠藥。麻醉藥、毒品（海洛因）c.農(nóng)藥中毒：有機(jī)磷，有機(jī)氯e.酒精中毒：乙醇、甲醇f.有害氣體中毒：CO、氯化物、毒氣、CO2g.動物中毒：河豚、毒蛇h(yuǎn).植物中毒：毒菌、白果等i.金屬中毒：鉛、汞2.顱外病變：中毒性腦病2.顱外病變：95三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制96三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制1、鈣超載與腦損害80年代中，Siesjo將Ca2+損傷學(xué)說引入腦損害機(jī)制，超出Ca2+內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，神經(jīng)細(xì)胞胞緊內(nèi)和線球體內(nèi)鈣超載是腦細(xì)胞損害，死亡的關(guān)鍵因素，開創(chuàng)了腦缺血腦水腫發(fā)病機(jī)制研究的新紀(jì)元。2、氧自由基與腦損害：氧自由基大量產(chǎn)生空易損害生物膜，產(chǎn)生大量過氧化脂質(zhì)，危害巨大，另一方面，自由董可通過促進(jìn)興奮性氨董政的釋放和抑制Cn2+，Mg2+—ATP酶的活性晝促使Ca2+入侵細(xì)胞內(nèi)，從而造成惡性循環(huán)，加重腦缺血，腦水腫昏速改發(fā)生發(fā)展。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制97三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制3、膜磷脂代謝障礙：中摳神經(jīng)系統(tǒng)的游離花生四稀酸主要來自神經(jīng)組織的肌醇磷脂和膽堿磷脂，花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羥過氧花生四烯酸，產(chǎn)生一種重要的致水腫因子和白細(xì)胞趨化因子，引起腦損害。4、興奮性氨基酸：谷氨酸和天冬氨酸是中摳神經(jīng)子流中的主要興奮性氨基酸，損害時谷氨酸長時間增多，當(dāng)濃度達(dá)到足以引起神經(jīng)毒性作用時，發(fā)生神經(jīng)元損害，變性直至死亡。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制98三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制5、Na+系機(jī)制：腦缺血時，線粒體受累致ATP產(chǎn)生不足，導(dǎo)致細(xì)胞膜Na+K+ATP酶活性下障，細(xì)胞內(nèi)Na+積聚，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫。6、內(nèi)皮素：內(nèi)皮素是一種含有21個氨基酸的活性肽，是迄今已知約最強(qiáng)作用的血管收縮因子。有三種類型：ET-1、ET-2、ET-3，在病理條件下，內(nèi)皮素產(chǎn)生增加，遂產(chǎn)生腦血管痙攣，尤其在SAH中起重要。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制99三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制7、一氧化氮：1993，Bnisson等發(fā)現(xiàn)，腦缺血后局部大益增加約興奮性氨基酸，通過激活正—甲基—D一天冬氨酸鹽受體，使NO過量產(chǎn)生，會導(dǎo)致動經(jīng)元損害的主要原因。8、腦缺血后腦細(xì)胞線粒體Ca2+和Na2+變化：Mg2+和Ca2+是天然拮抗劑，Mg2+/Ca2+比值的下降較單純的Ca2+升高更為負(fù)敏和重要，它反映了腦缺血后腦細(xì)胞的損害程度

三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制100三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制9、內(nèi)源性嗎啡與腦損害：在應(yīng)收狀態(tài)下，如急性腦缺血，腦外傷等，內(nèi)源性β—內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽釋量劇增，對腦水腫造成有害的影響。10、熱休克蛋白與腦損害：誘生型熱休克蛋白約產(chǎn)生對腦缺血，缺氧起一定的保護(hù)作用，可通過監(jiān)測來研究和判斷腦細(xì)胞的換傷程度與恢度狀態(tài)。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制101三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制11、乳酸性酸中毒：腦缺氧缺血時引起乳酸性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)外H+－Na+交換，Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)繼發(fā)腦細(xì)胞水腫。此時補(bǔ)高滲糖會加劇無氧糖酵解，加重乳酸性酸中毒。12、激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)：激肽釋放酶—激肽不能通過血腦屏障，但血腦屏障被破壞后，激肽原隨血漿成分逸出至血管外，轉(zhuǎn)化為緩激肽，可促使細(xì)胞外腦水腫加劇。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制102三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制13、基質(zhì)金屬蛋白酶：該酶為鋅依賴性蛋血水解酶，參與腦缺血，腦損傷的病理過程，破壞血腦屏障，加重腦細(xì)胞外水腫，擴(kuò)大腦梗死灶范圍。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機(jī)制103三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制

1、局限性病變：①幕上占位性病變幕上占位性病變逐漸擴(kuò)大，壓力遞增時，同側(cè)可形成顳葉疝，壓迫腦干，損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，同時累及大腦皮質(zhì)，損害血腦非特異性投射系統(tǒng)而導(dǎo)致昏迷。②幕下占位性病變：后顱凹容量較小，幕下占位易使壓力驟升，引起小腦扁挑體疝，延髓受壓，缺血、缺氧，導(dǎo)致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙，死亡。③腦干病變直接損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起昏迷。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制104三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制2、彌漫性病變：①顱內(nèi)炎癥：顱內(nèi)感染時，繼發(fā)彌漫性腦水腫，顱內(nèi)壓升高，引起嚴(yán)重昏迷抽搐等。②彌漫性神經(jīng)軸索損傷：發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導(dǎo)致深昏迷。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制105三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制3、腦缺血缺氧性昏迷：中摳神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大，因此對缺血缺氧的耐受力也較差，在缺氧2-4min后，無氧代謝就停止，能量產(chǎn)生也停止，所貯備的ATP和糖原在10min內(nèi)即完全耗竭，腦功能喪失。三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制106三、昏迷的發(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制4、代謝性，中毒性昏迷：①肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。②肺性腦?。河扇毖酰珻O2滁留引起。③心源性腦?。盒呐K驟停，心肌梗死，心力衰竭，所致腦缺血缺氧。④腎性腦?。耗蚨景Y后期。⑤各種毒物所致腦功能障礙。⑥體溫失衡：中暑、低溫。⑦電能質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：滲透壓過高過低（水中毒）呼、代性酸、堿中毒。⑧內(nèi)分泌代謝性腦?。禾悄虿「邼B性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，垂體性昏迷，腎上腺危害等。⑨胰性腦?。喝⒒杳缘陌l(fā)生機(jī)制（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機(jī)制107四、昏迷的診斷思路與病因判斷

四、昏迷的診斷思路與病因判斷108（一）昏迷診斷程序：1.臨床醫(yī)師在接診昏迷患者后，在病情允許的情況下，可按以下思路診斷。如病情緊急危重，依其具體情況重點詢問和檢查。（一）昏迷診斷程序：1.臨床醫(yī)師在接診昏迷患者后，在病情允許1091.病史：

①昏迷發(fā)生的急緩和持續(xù)時間。②昏迷前征兆，如發(fā)熱、癱瘓、抽搐、高血壓、糖尿病史等。③既往是否有類似的發(fā)作。④心腦、肝、肺、腎疾病史。⑤處傷史：車禍、墜落、擊打等⑥毒物接觸史：有機(jī)磷農(nóng)藥，化學(xué)物品，吸毒史等。

1.病史：110

2、體檢：①一般檢查：皮膚顏色（發(fā)紺、貧血貌），體位（強(qiáng)直、抽搐、痙孿），氣味等（蒜味、蘋果味）②內(nèi)科檢查：重點心、肺、肝、腎③神經(jīng)系統(tǒng)檢查：抓重點、快速檢查。1）眼球位置：分離狀→腦干病變同向凝視幕上→病灶側(cè)幕下→對側(cè)2）瞳孔檢查：瞳孔直徑是否等大。瞳孔對光反射靈敏否

警惕腦癥早期瞳孔變化3）顱神經(jīng)檢查：眼瞼閉合情況、雙側(cè)額紋、鼻唇溝、口角、角膜、吞咽反射4）運(yùn)動檢查：肌張力改變，肌力，深反射、病理征5）感覺檢查：壓眶6）腦膜刺激征2、體檢：111

3、實驗室檢查：

依病情程度選擇1）血常規(guī)、尿常規(guī)2）電解質(zhì)、生化、血糖、肝、腎功能、血氣分析3）臟器功能：腦、心、腎、肝、肺功能，EEG、ECG、X線胸片，超聲等4）腦脊液檢查：顱內(nèi)壓高盡量不做，如必需，告知家屬簽字，同意，可急查常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)。4、影像學(xué)檢查：

對顱腦定位，定性有很大幫助。CT、MRI、DSA等。

3、實驗室檢查：112

（二）昏迷病因的判斷：1、昏迷的病因是腦內(nèi)還是腦外原發(fā)性腦結(jié)構(gòu)（腦內(nèi)）病變，病理變化與神經(jīng)功能障礙呈一致性，昏迷持續(xù)時間長，通常見于較大的，破壞性或占位性病變（如外傷、出血、梗死、腫瘤、感染等）。系統(tǒng)性代謝障礙性（腦外）病變，昏迷多逐漸發(fā)生，通常不伴有局灶性神經(jīng)體征，通常是通過影響能量代謝（如缺血、缺氧、低血糖、高溫、低溫等、神經(jīng)元肽類興奮性（如重度腦挫裂傷，電解厚多亂，酸堿失衡、藥物中毒等）以及突觸傳遞（如肝、腎、肺、胰器官衰竭等）引起昏迷。（二）昏迷病因的判斷：1、昏迷的病因是腦內(nèi)還是腦外113

（二）昏迷病因的判斷：2、典型昏迷的診斷

外傷性昏迷①腦震蕩：[臨床表現(xiàn)]最主要的臨床表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)意識障礙（＜半小時）和清醒后出現(xiàn)的近事性遺忘。[診斷]有上述表現(xiàn)，而顱腦CT和腦脊液正常

（二）昏迷病因的判斷：2、典型昏迷的診斷114②腦挫裂傷[臨床表現(xiàn)]1）意識障礙，昏迷可由半小時至數(shù)月不等，嚴(yán)重者呈植物狀態(tài)。2）神經(jīng)損害，可出現(xiàn)偏癱、失語，也可無明顯癥狀、體征。3）SAH的臨床表現(xiàn)，腦膜刺激征。4）生命體征和全身表現(xiàn)如BP、R變化。[診斷]頭部外傷史，長時間昏迷，局灶性神經(jīng)功能缺失，蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，如CT呈典型的不規(guī)則片塊低密度影內(nèi)有斑點狀高密度影，則可明確診斷。②腦挫裂傷115③腦干損傷：分原發(fā)性，繼發(fā)性。[臨床表現(xiàn)]1）意識障礙，傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重的昏迷，時間長，可進(jìn)入植物狀態(tài)和死亡。2）呼吸、循環(huán)衰竭3）去大腦強(qiáng)直，呈雙上肢過伸，內(nèi)旋，雙下肢伸直，頸仰，角弓反張。4）瞳孔改變5）中樞性高熱[診斷]頭部外傷后，表現(xiàn)鼾聲呼吸，瞳孔大小、形態(tài)變換不定，呼吸循環(huán)哀竭，雙側(cè)巴氏征（+）特別是出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，CT在損傷區(qū)可見點片狀高密度影，腦池、腦室受壓變形。③腦干損傷：分原發(fā)性，繼發(fā)性。116④急性硬膜下血腫：＜3d[臨床表現(xiàn)]1）多繼發(fā)于嚴(yán)重腦挫裂傷，昏迷呈進(jìn)行性加重。2）血腫可發(fā)生于著力點附近，但更多見于對沖部位。3）多數(shù)原發(fā)腦損傷較重，常于早期出現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高，腦疝形成。[診斷]腦外傷患者立即出現(xiàn)昏迷呈進(jìn)行性加重，CT示顱骨下“新月形”高密度區(qū)。④急性硬膜下血腫：＜3d117⑤多發(fā)性顱內(nèi)血腫[臨床表現(xiàn)]病情嚴(yán)重，表現(xiàn)不典型，昏迷較深，分三種：1）同一部位，不同類型的多發(fā)血腫。2）不同部位，同一類型的血腫3）不同部位，不同類型的血腫。[診斷]1）受傷方式復(fù)雜2）頭皮、顱骨有多處損傷，骨折存在。3）有對沖性腦挫裂傷存在。4）CT示多發(fā)顱內(nèi)血腫。⑤多發(fā)性顱內(nèi)血腫118⑥開放性顱腦損傷[臨床特點]1）多由火器，銳器致傷，傷道周圍組織廣泛性損傷。2）開放性顱腦損傷，創(chuàng)口傷道內(nèi)出血導(dǎo)致出血性休克，顱內(nèi)血腫形成多見。3）由于與外界相通，顱內(nèi)常有異物存留，易發(fā)生顱內(nèi)感染。4）傷后易形成腦膜－腦癱痕，癲癇發(fā)生率高。昏迷的診斷思路與處理課件119（2）腦血管性昏迷①腦出血：[出血部位與臨床表現(xiàn)]1）幕上血腫特征：a、大腦局灶性癥狀、休征，如失語、偏癱等。b、隨病變擴(kuò)展及中線移位，意識障礙加重。c、如不發(fā)生腦疝，腦干功能保留。d、隨顱內(nèi)壓力增高，病情逐漸加重。2）幕下血腫特征：a、昏迷發(fā)生突然b、昏迷前有局灶腦干功能受損，如瞳孔異常、眼球位置異常c、可突發(fā)呼吸驟停，循環(huán)衰竭。[診斷]1）中老年，起病突然2）多有高血壓病動脈硬化等病史。3）頭痛、嘔吐、意識障礙。4）局灶神經(jīng)功能受損，腦膜刺激征。5）CT檢查昏迷的診斷思路與處理課件120②腦梗死：[臨床表現(xiàn)]1）腦干梗死：眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷。2）大面積腦梗死，病灶對側(cè)偏癱，感覺障礙，明顯腦水腫，顱內(nèi)壓升高、昏迷。[診斷]1）有慢性房顫，動脈硬化史。2）發(fā)病急，進(jìn)展快。3）神經(jīng)受損癥狀、昏迷。4）CT、MRI、DSA確診。②腦梗死：121[臨床表現(xiàn)]1）前驅(qū)癥狀，頭痛多見2）先兆癥狀，痛前數(shù)日輕微持續(xù)頭痛。3）誘因、激動、用力、排便等。4）頭痛、嘔吐、昏迷。5）腦膜刺激征（+）[診斷]1）突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、項強(qiáng)。2）CT示腦池、蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。3）腰穿血性腦脊液。③自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血③自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血122④高血壓腦病[臨床表現(xiàn)]（1）年齡與病因相關(guān)，兒童、青年→急性腎小球腎炎。子癇→妊娠女性30-50歲→惡性高血壓2）起病急驟3）頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙，癲癇發(fā)作[診斷]1）原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓史2）血壓升高后昏迷3）無局灶癥狀4）CT示兩半球?qū)ΨQ性，彌漫性，邊界模糊影④高血壓腦病[臨床表現(xiàn)]123（3）感染性昏迷

①病毒感染性疾病單純皰疹病毒性腦炎，出血性，急性壞死性腦炎，死亡率高[臨床表現(xiàn)]a、上感癥狀b、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、進(jìn)展快c、癲癇發(fā)作，昏迷d、精神行為異常e、腦疝[診斷]a、前驅(qū)史b、發(fā)熱、頭痛、精神、意識障礙c、腦脊液細(xì)胞數(shù)輕、中度增高，可見紅細(xì)胞d、MRI的T1加權(quán)像可見額、顳葉低信號及散在出血e、腦脊液病毒，免疫學(xué)檢測異常（3）感染性昏迷

①病毒感染性疾病1242）帶狀皰疹病毒性腦炎

[臨床表現(xiàn)]a、三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)內(nèi)角膜、皮膚損害b、同側(cè)周圍性面癱瘓、外耳道皰疹c、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷[診斷]a、近期帶狀皰疹引起皮膚、粘膜損害b、中樞感染癥狀、昏迷c、腦脊液中帶狀皰疹抗體＞4倍2）帶狀皰疹病毒性腦炎

[臨床表現(xiàn)]1253）狂犬病

生活水平提高，飼養(yǎng)寵物[臨床表現(xiàn)]a、狗咬傷史、未注射疫苗b、1-2月后發(fā)熱、頭痛c、恐水癥，飲水或見水時喉痙攣吞咽困難。d、癲癇、精神、神經(jīng)損害、昏迷[診斷]a、病史b、恐水癥c、精神、神經(jīng)損害昏迷的診斷思路與處理課件1264）流行性乙型腦炎[臨床表現(xiàn)]a、夏季高發(fā)b、疫區(qū)接觸史c、兒童、青少年多見d、急起高熱、頭痛、嘔吐e、抽搐、澹妄、昏迷。[診斷]a、流行季節(jié)7、8、9三個月b、發(fā)熱后驚厥，意識障礙。c、腦脊液壓力升高、微混、細(xì)胞數(shù)50-100×106/L，先中性粒為主后淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高輕微，糖、氯化物正常?；杳缘脑\斷思路與處理課件1275）森林腦炎。東北、西南森林地區(qū)。[臨床表現(xiàn)]a、春夏季發(fā)病、蟲卑咬史。b、起病急c、低熱、頭痛、乏力數(shù)日，T達(dá)40℃d、高熱2-3天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、頭下垂、雙上肢馳緩性癱瘓。e、球麻痹，昏迷。[診斷]a、季節(jié)b、林區(qū)工作、旅游、蟲卑咬史c、發(fā)熱后昏迷d、單份血凝抑制抗體效價＞1：320，雙份血清抗體上升＞

4倍?；杳缘脑\斷思路與處理課件1286）流行性腮腺炎病毒腦炎[臨床表現(xiàn)]a、前驅(qū)癥狀、低熱、頭痛、耳痛b、腮腺腫大疼痛。c、高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙[診斷]a、明確腮腺炎病毒感染b、腦脊液WBC200-600×106/L淋巴細(xì)胞為主。c、急性期，恢復(fù)期抗腮腺炎病毒抗體升高4倍d、腦脊液分離出病毒確診昏迷的診斷思路與處理課件1297）EB病毒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。8）巨細(xì)胞病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。9）AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10）亞急性硬化性全腦炎（慢性麻疹病毒）11）進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病（乳頭多瘤空泡病毒JCV）昏迷的診斷思路與處理課件130②中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染[臨床表現(xiàn)]普通型、暴發(fā)型、慢性敗血癥型。以暴發(fā)型死亡率高a、冬春季多見b、兒童發(fā)病率高c、高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀斑、瘀點d、反復(fù)或持續(xù)驚劂，昏迷[診斷]a、病史b、腦膜刺激征c、血常規(guī)WBC升高d、腦脊液化膿性改變昏迷的診斷思路與處理課件131③中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染[臨床表現(xiàn)]分早、中、晚三期早期：低熱、乏力中期：頭痛、頸強(qiáng)、局灶神經(jīng)功能受損晚期：抽搐、昏迷【診斷】結(jié)核病史或接觸史起病緩慢病史特點腦脊液改變，毛玻璃樣，可有薄膜生成，細(xì)胞數(shù)100～1000×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高，糖、氯化物降低

昏迷的診斷思路與處理課件132④中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染[臨床表現(xiàn)]起病隱匿，慢性、亞急性起病免疫抑制，免疫缺陷發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激征抽搐，癱瘓，昏迷，去皮層狀態(tài)【診斷】病史腦脊液壓力升高，細(xì)胞數(shù)升高100～500×106/L，單核細(xì)胞為主，蛋白中度升高，糖明顯降低、氯化物降低不明顯，墨汁涂片檢查，CSF培養(yǎng)昏迷的診斷思路與處理課件133⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)螺旋體感染神經(jīng)梅毒[臨床表現(xiàn)]慢性起病進(jìn)行性癡呆瞳孔光反射遲鈍阿－羅瞳孔（光反射消失，調(diào)節(jié)正常）譫妄、昏迷、去皮層狀態(tài)【診斷】病史腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)100×106/L梅毒血清學(xué)異常，F(xiàn)TA-ABS(＋)血清RPR(＋)鉤端螺旋體病昏迷的診斷思路與處理課件134⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染腦囊蟲病[臨床表現(xiàn)]癲癇發(fā)作頭痛梗阻性腦積水眩暈、嘔吐、意識喪失、跌倒（布龍征）【診斷】病史腦脊液壓力升高，典型呈淋巴細(xì)胞升高，蛋白升高，糖降低血清ELISA(＋)CSF囊蟲抗體(＋)CT/MRI顯示囊蟲包囊腦型血吸蟲病腦棘球蚴病腦型肺吸蟲病昏迷的診斷思路與處理課件135（4）中毒性昏迷①食物中毒酒精中毒[臨床表現(xiàn)]飲酒后話多、欣快步態(tài)不穩(wěn)、笨拙昏迷【診斷】較易昏迷的診斷思路與處理課件136毒蕈中毒[臨床表現(xiàn)]幻覺、譫妄、抽搐、昏迷瞳孔散大、狂躁、驚厥【診斷】誤食毒蕈病史表現(xiàn)河豚中毒霉變甘蔗中毒昏迷的診斷思路與處理課件137②藥物中毒鎮(zhèn)靜、安定、催眠及抗驚厥藥物的急性中毒[臨床表現(xiàn)]自殺、誤服、投毒眩暈、頭痛、乏力抽搐、昏迷【診斷】服藥史癥狀昏迷的診斷思路與處理課件138茶堿類藥物中毒[臨床表現(xiàn)]腦缺氧、頭痛、耳鳴、躁動不安腦水腫、抽搐、譫妄、驚厥、昏迷【診斷】服藥史血藥濃度測定34～40毫克/升砷中毒③蛇毒中毒[臨床表現(xiàn)]咬傷史眼瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、言語不清嗜睡、昏迷、死亡【診斷】咬傷史癥狀昏迷的診斷思路與處理課件139④農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[臨床表現(xiàn)]接觸史瞳孔縮小、大汗、流涎肌束顫動、痙攣、昏迷有機(jī)氯藥中毒去蟲菊酯類中毒敵鼠鈉鹽氟二酰胺中毒昏迷的診斷思路與處理課件140⑤工業(yè)毒物中毒CO中毒[臨床表現(xiàn)]頭痛、頭暈昏迷，口唇呈櫻桃紅色，瞳孔縮小，呼吸循環(huán)衰竭接觸史【診斷】吸入毒物史表現(xiàn)氧合血紅蛋白測定鉛中毒鉈中毒昏迷的診斷思路與處理課件141（5）其他原因所致昏迷代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒昏迷[臨床表現(xiàn)]糖尿病患者感染、應(yīng)激、停藥乏力、頭痛淡漠等呼吸帶酮