ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展課件

ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

1內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)2原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎CompanyLogo原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）CompanyL3ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病情況80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加北大醫(yī)院腎內(nèi)科近5年診斷1000例認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)CompanyLogoANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病情況認(rèn)識(shí)水平提高Compan4我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累CompanyLogo我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重Company5我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎如何避免誤漏診？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)CompanyLogo我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎如何避免誤漏診？CompanyLo6內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)7ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者CompanyLogoANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主臨床上懷疑惡性腫瘤、8肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫CompanyLogo肺受累的表現(xiàn)90%肺受累CompanyLogo9小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行CompanyLogo小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGNCompanyLogo10頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄CompanyLogo頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診CompanyLo11其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎CompanyLogo其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%CompanyLogo12病例董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎，ANCA陰性應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常CompanyLogo病例董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀13皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累CompanyLogo皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累CompanyLogo14實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正?；蚱吞禺愋灾笜?biāo)-ANCAIIF

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ELISA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)CompanyLogo15內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)16美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥有2項(xiàng)陽性，即可診斷為GPAcANCA/抗PR3抗體陽性？CompanyLogo美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或171990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽性動(dòng)脈造影異?；顧z示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）CompanyLogo1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kgComp18變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷CompanyLogo變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史CompanyLog19如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？CompanyLogo如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)綜合分析，一元論？Co20如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）CompanyLogo如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)CompanyLogo21BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危CompanyLogoBVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）耳鼻喉BVAS達(dá)到22判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽性或滴度4倍升高ESR和CRP？CompanyLogo判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？Company23內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)24ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)減少副作用CompanyLogoANCA相關(guān)小血管炎的治療策略治療誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療盡25誘導(dǎo)治療：強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m

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6或者2周/次x

6MP沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴(yán)重血管炎0.5g/d

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3PE適應(yīng)證：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗體血漿置換有助于ARF患者脫離透析PEvs.MP:69%vs49%一線治療方案CompanyLogo誘導(dǎo)治療：強(qiáng)的松MP沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟26誘導(dǎo)緩解期的感染問題成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因激素vs細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰更危險(xiǎn)？機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)防治療？復(fù)方新諾明？2#BiwCompanyLogo誘導(dǎo)緩解期的感染問題成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因Co27老年人藥物劑量調(diào)整強(qiáng)的松：40-60mg/d4-6周減半？12周10mg/d？起效的最小劑量CTX：按年齡、腎功能減量透析患者減半量年齡（歲）Scr(μmol/L)<300300-500<6015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次>7010mg/kg/次7.5mg/kg/次CompanyLogo老年人藥物劑量調(diào)整強(qiáng)的松：40-60mg/d年齡（歲）Scr28維持緩解治療激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上禁忌與別嘌呤醇配伍？MMF注意腎功能貧血？交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者針對(duì)B細(xì)胞人源化抗體不亞于CTXCompanyLogo維持緩解治療激素：小劑量或停用CompanyLogo29復(fù)發(fā)的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（minorrelapse）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)（majorrelapse）時(shí)，重新開始誘導(dǎo)緩解治療。CompanyLogo復(fù)發(fā)的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：CompanyLogo30ThankYou!ThankYou!31ANCA相關(guān)小血管炎

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ANCA相關(guān)小血管炎

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32內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)33原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎CompanyLogo原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）CompanyL34ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病情況80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加北大醫(yī)院腎內(nèi)科近5年診斷1000例認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)CompanyLogoANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病情況認(rèn)識(shí)水平提高Compan35我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累CompanyLogo我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重Company36我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎如何避免誤漏診？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)CompanyLogo我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎如何避免誤漏診？CompanyLo37內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)38ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者CompanyLogoANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主臨床上懷疑惡性腫瘤、39肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫CompanyLogo肺受累的表現(xiàn)90%肺受累CompanyLogo40小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行CompanyLogo小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGNCompanyLogo41頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄CompanyLogo頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診CompanyLo42其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎CompanyLogo其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%CompanyLogo43病例董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎，ANCA陰性應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常CompanyLogo病例董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀44皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累CompanyLogo皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累CompanyLogo45實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特異性指標(biāo)-ANCAIIF

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ELISA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)CompanyLogo46內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)47美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥有2項(xiàng)陽性，即可診斷為GPAcANCA/抗PR3抗體陽性？CompanyLogo美國(guó)1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或481990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽性動(dòng)脈造影異常活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）CompanyLogo1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kgComp49變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷CompanyLogo變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史CompanyLog50如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？CompanyLogo如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)綜合分析，一元論？Co51如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）CompanyLogo如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)CompanyLogo52BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危CompanyLogoBVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）耳鼻喉BVAS達(dá)到53判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽性或滴度4倍升高ESR和CRP？CompanyLogo判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？Company54內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4CompanyLogo內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)55ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)減少副作用CompanyLogoANCA相關(guān)小血管炎的治療策略治療誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療盡56誘導(dǎo)治療：強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m

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6或者2周/次x

6MP沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴(yán)重血管炎0.5g/d

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3PE適應(yīng)證：ARF