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疼痛診療知情同意書疼痛診療知情同意書疼痛診療知情同意書疼痛診療知情同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:疼痛科診療知情同意書姓名性別年齡歲科室門診(住院)號

診斷：擬施治療：□臂叢神經阻滯；□肩關節(jié)松解；□關節(jié)腔內注射；□局部注射；□神經阻滯；□星狀神經節(jié)阻滯；□硬膜外(骶管)阻滯；□其它：醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案，且已說明各治療方案的利弊。患者(家屬)選擇上述治療方法，且同意承擔相應風險。醫(yī)師做好治療前準備及防范措施，嚴格按規(guī)范操作，仍可能出現一些意外情況及并發(fā)癥，特告知患者：1.治療前應將過敏史、外傷史、并存疾病、特殊體質，以及是否存在感染性疾病、出血傾向等情況如實告知醫(yī)師，配合作相應的檢查及準備，制定防范措施。2.患者對藥物過敏或高敏反應，迷走神經反射，暈針，暈血，或局麻藥中毒等情況，導致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳驟停，心律失常，臟器功能損害等，采取相應措施積極救治后仍可能危及生命。3.治療過程中可能誘發(fā)、加重已有(或潛在未知)疾病，導致重要臟器功能衰竭等情況。4.穿刺可能損傷血管、神經、脊髓、胸膜、臟器等，造成血腫，氣胸，神經功能障礙等情況，必要時可能需要手術及其它相應的后續(xù)治療。5.局部注射鎮(zhèn)痛復合液或神經阻滯后，可能引起暫時性的頭昏、胸悶、惡心、相應部位的麻木、乏力等，需要臥床休息，家屬陪護，防止摔倒、肢體扭傷等意外傷害。6.肩關節(jié)松解可能引起關節(jié)脫位、骨折，可能需要手術治療。7.治療中可能因穿刺困難，出現異常情況，或患者不能耐受等情況，需終止治療。8.有創(chuàng)治療后可能發(fā)生感染，需應用藥物積極防治，術后保持局部清潔、干燥。9.治療后需按醫(yī)囑方法進行功能鍛煉或休養(yǎng)，并及時反饋異常情況。10.治療效果可能不理想，有殘余癥狀，或病情反復，需進一步治療或調整診治方案。11.其它難以預料及防范的意外情況，如心腦血管栓塞，惡性高熱，驚厥等。12.其它：

醫(yī)師簽名： 時間：201年月日時上述情況已明知，同意進行上述治療?；颊弑救撕灻夯颊呒覍俸灻海P系）：

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