非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理

非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。2016中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南2012-2017:歷經(jīng)5年,中國NSTE-ACS指南更新新指南特點:段護高結(jié)合更多臨床新證據(jù)參考最新國際指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2015ESCNSTE-ACS指南2016AHAACCCAD患者雙抗時長指南更貼近我國國情和臨床實踐1.ChinJCardiol,May2012,40,5ImprovementofSpectrometerExperimentTeaching//HanZhe,HuangHongyunAbstractSpectrometeristheinstrumenttomeasuretheangleofdeflectionofparallellight.Howtoadjustisdifficultforstudents.Itputsforwardfoursuggestionsfortheimprovementofspectrometerteaching.Theyare:tousetabulationinteaching,toadjustbyusingmeasuringinstrument,tostrengthentheobservingregulationoftelescope,toimprovethewaysofregulationinordertoavoidtheenvironmentalinfluences.Author’saddressFoundationDepartment,TangshanCollege,Tangshan,Hebei,China063000分光計是一種精確測量平行光偏轉(zhuǎn)角度的光學(xué)儀器,它可以測定反射角、折射角、衍射角等。一些光學(xué)量則可通過測量相關(guān)角度來確定,如三棱鏡頂角、折射率等。因此,分光計的調(diào)整和使用是大學(xué)物理實驗課程中重點講授的一個基本實驗。但由于分光計結(jié)構(gòu)復(fù)雜,原理不直觀,操作步驟繁多,調(diào)節(jié)精度要求高,所以如何讓學(xué)生在2個學(xué)時內(nèi)深刻理解并且完全掌握,對授課教師來講是一個考驗。筆者通過教學(xué)實踐,摸索出一些教學(xué)方法的改進措施。1列表對比講解分光計各部件的結(jié)構(gòu)及功能分光計結(jié)構(gòu)復(fù)雜,僅調(diào)節(jié)螺釘就有17個之多,它們的位置功能各不相同,教師在講授時一般是按它們所在儀器部件的順序結(jié)合儀器分別介紹。但由于內(nèi)容太多太雜,學(xué)生感覺混亂,能夠記住的不多,到用的時候就更找不到,甚至忘了還有具此功能的調(diào)節(jié)螺釘。為此,課前先將各調(diào)節(jié)螺釘?shù)拿Q、功能、位置歸納起來,并將功能近似的螺釘對比列入表中緊鄰的位置。如調(diào)節(jié)上下位置的螺釘包括平行光管和望遠(yuǎn)鏡筒俯仰調(diào)節(jié)螺釘各1個、載物臺調(diào)平螺釘3個,共5個螺釘,這些都是用來調(diào)節(jié)鉛直面方位的,筆者就把它們擺放到緊鄰的位置,歸納為一大類,并在功能上注明其所調(diào)節(jié)的部件,讓學(xué)生學(xué)習(xí)時對比著學(xué),操作時對比著看,起到一目了然、舉一反三的效果。同時又把調(diào)節(jié)水平面方位的螺釘、鎖緊各部位的螺釘分門別類。課上介紹儀器時先介紹分光計各部件,使學(xué)生對分光計有一個總體的認(rèn)識,再對照列表介紹各調(diào)節(jié)螺釘?shù)墓δ?讓學(xué)生逐個認(rèn)識各螺釘,同時又相當(dāng)于復(fù)習(xí)了各部件。學(xué)生做實驗時可以參考黑板上的列表,邊做邊對照復(fù)習(xí),逐漸弄清各部件的構(gòu)造及功能,從而在更短的時間內(nèi)學(xué)會使用分光計。2借助簡單儀器進行分光計的調(diào)節(jié)學(xué)生做實驗時往往急于求成,忽略對儀器的目測粗調(diào)這一步驟,實驗剛開始就對著望遠(yuǎn)鏡筒找平面鏡反射回來的綠十字像,直接進入細(xì)調(diào)環(huán)節(jié);有的學(xué)生雖然進行了目測粗調(diào),但由于只靠眼睛看,沒有參照物作為標(biāo)準(zhǔn),調(diào)節(jié)達不到理想的效果。這些直接造成以后的調(diào)節(jié)越調(diào)越亂,加大了調(diào)整的難度,直至完不成實驗。以往的教學(xué)中目測粗調(diào)是用眼睛看,將望遠(yuǎn)鏡和平行光管對成直線(即調(diào)節(jié)望遠(yuǎn)鏡和平行光管共軸),將載物臺、望遠(yuǎn)鏡和平行光管調(diào)成水平(即調(diào)節(jié)載物臺、望遠(yuǎn)鏡和平行光管與分光計主軸垂直)?，F(xiàn)在,為學(xué)生提供水平儀和米尺,改目測粗調(diào)為儀器測量。首先,用水平儀檢查桌面,將分光計放在桌面最平整的位置,保證分光計的主軸垂直。其次,將水平儀放到載物臺上,調(diào)節(jié)載物臺下的3個調(diào)平螺釘,使載物臺的基座各處均處于同一水平高度,即載物臺水平。再次,用米尺作為基準(zhǔn)調(diào)節(jié)望遠(yuǎn)鏡和平行光管上下左右位置,使其成一條直線(即兩者光軸共線)。最后將水平儀分別放到望遠(yuǎn)鏡和平行光管2個不同位置,調(diào)節(jié)它們水平。實驗中米尺與水平儀結(jié)合使用,反復(fù)調(diào)節(jié),直至達到調(diào)節(jié)要求。3分光計細(xì)調(diào)時需隨時從望遠(yuǎn)鏡外進行觀察目測粗調(diào)進行完之后,一般在望遠(yuǎn)鏡筒內(nèi)即可看到平面鏡反射回來的綠十字像,可以進行下一步的細(xì)調(diào)了。但有的學(xué)生由于前期調(diào)節(jié)精度不高也可能找不到像,這時可讓其結(jié)合從望遠(yuǎn)鏡外的觀察來調(diào)整儀器:用眼睛沿望遠(yuǎn)鏡筒邊緣外側(cè)觀察平面境內(nèi)是否有綠十字像,若有,即眼睛能夠看到像,而望遠(yuǎn)鏡卻不能接收到像,說明望遠(yuǎn)鏡不夠水平,需再調(diào)節(jié)其俯仰螺釘;若無,則說明載物臺不夠水平,其上的平面鏡不能將光線沿原路反射回來,則需調(diào)節(jié)載物臺3個調(diào)平螺釘。在望遠(yuǎn)鏡內(nèi)能夠成功觀察到載物臺上平面鏡兩面反射回的綠十字像后,后面的調(diào)節(jié)按傳統(tǒng)教學(xué)方法進行講授,學(xué)生在不出錯的情況下一般都能很快將分光計調(diào)好。但有的學(xué)生由于初次接觸分光計,經(jīng)常不小心用錯調(diào)節(jié)螺釘,致使前面的調(diào)節(jié)已被打亂,他還在毫不知情的情況下調(diào)節(jié),越調(diào)越亂。比如有的學(xué)生調(diào)節(jié)載物臺時弄混了載物臺下的3個調(diào)平螺釘,致使載物臺嚴(yán)重不平,目測已經(jīng)是歪斜了,從望遠(yuǎn)鏡內(nèi)細(xì)微調(diào)節(jié)根本不可能再調(diào)回來,只能從鏡外再調(diào)。所以經(jīng)常提醒學(xué)生細(xì)調(diào)只能對儀器進行微小的改動,差得太多還得從望遠(yuǎn)鏡外觀察調(diào)節(jié)。如果分光計狀況與教師說的不符,就要隨時離開望遠(yuǎn)鏡內(nèi)的觀察,而從鏡外整體上檢查分光計是否還能夠達到目測的要求。4改進調(diào)節(jié)手段,避免環(huán)境對調(diào)節(jié)的影響實驗室的地面、桌面是不可能完全水平的,可以靠水平儀來選擇最平整的位置來放置分光計。另外在調(diào)節(jié)上也可采用“返來復(fù)去”法來避免桌面不平:即細(xì)調(diào)調(diào)節(jié)載物臺時學(xué)生記住載物臺是從哪一邊轉(zhuǎn)過180°的,再轉(zhuǎn)回來時還從剛才轉(zhuǎn)過的那一邊往回轉(zhuǎn),避免總是朝一個方向轉(zhuǎn)而由于桌面不平產(chǎn)生螺旋誤差。此外為了使學(xué)生能夠清晰地觀察到平面鏡反射的綠十字像,要求實驗環(huán)境的光線適中,所以近年來逐步改善實驗室的光線條件,安裝窗簾盒,更換光學(xué)窗簾,使實驗效果更加完美。將以上改進措施應(yīng)用到實驗教學(xué)中,學(xué)生一般都能掌握分光計的調(diào)節(jié)和使用,從而能按時自主完成實驗,明顯提高分光計這個實驗的教學(xué)效果。在以往的物理教學(xué)中多是驗證性實驗的天下，這就對學(xué)生更好的發(fā)揮創(chuàng)造性思維形成了較深的桎梏。要從根本上突破“驗證教學(xué)”這種舊模式，就必須優(yōu)化實驗教學(xué)。優(yōu)化實驗教學(xué)中應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生能力為主要目的，在注意經(jīng)濟效益的同時，盡量都開放探究性實驗。教育家布魯納指出，教學(xué)不應(yīng)該“奉送真理”，而應(yīng)該“教人發(fā)現(xiàn)真理”。傳統(tǒng)的物理實驗只是驗證課本上的知識，學(xué)生在整個教學(xué)過程中處于從屬的、被動的地位，他們關(guān)注的是實驗結(jié)果，而對實驗的理論背景和實驗設(shè)計的方法不加思索。這種重結(jié)果輕過程，重接受輕參與的做法不利于能力的培養(yǎng)。因此，在實驗過程中，要有意識地培養(yǎng)學(xué)生的逆向思維能力，鼓勵大膽設(shè)想，讓驗證性實驗上升為探索性實驗，并且要為他們創(chuàng)造條件，去探索、實施他們想要做的實驗，把注意力從注重實驗結(jié)果轉(zhuǎn)移到實驗方案的設(shè)計思路及方案的優(yōu)缺點及改進方法等方面上來，從而培養(yǎng)他們的觀察、思維及創(chuàng)造能力。有的學(xué)生可能會“異想天開”。此時，教師應(yīng)倍加關(guān)注那些愛標(biāo)新立異的學(xué)生，充分挖掘其“異想天開”中的合理因素，使他們敢想敢說。例如，在用焦利氏稱測量液體表面張力系數(shù)中，可以鼓勵學(xué)生用多種方法測量。同時逐層遞進地思考問題，引導(dǎo)學(xué)生順利完成實驗。比如可以引導(dǎo)學(xué)生思考：（1）液體表面張力與液體表面張力系數(shù)有怎樣的關(guān)系？（2）液體表面張力是個非常小的力，可否直接對其測量？還有哪些方法能將其轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)對其測量？（3）拉力與液體表面張力時刻相等嗎?有何關(guān)系？（4）“三線對齊”中的“三線”指的是哪三條線，為什么一定要三線對齊？（5）在實驗過程中，你認(rèn)為哪些操作能夠引起實驗誤差，如何避免？有了上述一系列思考題，不僅可以幫助無從下手的學(xué)生指引方完成實驗，還可以為學(xué)生明晰實驗步驟，培養(yǎng)其創(chuàng)新思維。二、及時清理“回收站”，培養(yǎng)學(xué)生實驗創(chuàng)新能力很多時候，實驗不一定會取得令人滿意的結(jié)果。此時，要鼓勵學(xué)生回想實驗中的現(xiàn)象、方法。通過討論、分析、思考找出可能出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，打開“回收站”翻看刪除的思想、方案，重新咀嚼并對可行的方案加以修改。但是還有一些時候，同學(xué)會發(fā)現(xiàn)自己的實驗步驟準(zhǔn)確無誤，但實驗結(jié)果卻不正確。這時就要求教師給予學(xué)生充分的肯定，培養(yǎng)其科學(xué)的作風(fēng)。使學(xué)生明確實驗本身是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，實驗過程中要讓學(xué)生尊重事實，忠于數(shù)據(jù)，可以引導(dǎo)學(xué)生在數(shù)據(jù)處理的方法、過程中找問題，對于湊實驗結(jié)果，弄虛作假的作風(fēng)要絕對打壓，這有利于學(xué)生創(chuàng)新人格的形成。同時，在物理實驗教學(xué)中，應(yīng)開拓學(xué)生的思維空間，積極創(chuàng)設(shè)問題情景，給學(xué)生的思維以較大的活動范圍。如：讓學(xué)生自己設(shè)計和選擇實驗方案；自己正確地選擇儀器等，而不是機械的重復(fù)課本實驗。實驗中，鼓勵學(xué)生在掌握實驗原理的基礎(chǔ)上，使用不同的器材、不同的實驗步驟進行實驗。這樣需要學(xué)生在各種因素中進行取舍，對所得的信息進行篩選。使學(xué)生有全局觀點和善于妥協(xié)，在不同的情況下善于應(yīng)變的精神。讓學(xué)生在實踐中去探索，去思考，取得的效果比教師單純講授強得多，學(xué)生體會也深刻得多?？傊?，創(chuàng)新教學(xué)是把研究性、引導(dǎo)性、發(fā)現(xiàn)性、歸納性等有機的結(jié)合起來，這就要求教師在實驗中創(chuàng)造性的應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)方法和教學(xué)手段，將多種教學(xué)方法進行優(yōu)化組合，用“創(chuàng)造性的教”為學(xué)生“創(chuàng)造性的學(xué)”創(chuàng)造環(huán)境和條件。伽利略曾說：“一個科學(xué)家必須超越單純的思維，必須通過實驗來聰明地提問”。倫琴說過：“實驗是最有利的、最可靠的手段，能使我們解釋自然之謎，實驗是判斷假說應(yīng)當(dāng)保留還是放棄的最后鑒定”。為了培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的現(xiàn)代化人才，應(yīng)不斷改進和提高大學(xué)物理實驗課的教學(xué)水平與質(zhì)量。非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀16、云無心以出岫，鳥倦飛12016中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南2016中國非ST段抬高急性冠脈22012-2017:歷經(jīng)5年,中國NSTE-ACS指南更新新指南特點:段護高結(jié)合更多臨床新證據(jù)參考最新國際指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2015ESCNSTE-ACS指南2016AHAACCCAD患者雙抗時長指南更貼近我國國情和臨床實踐1.ChinJCardiol,May2012,40,52012-2017:歷經(jīng)5年,中國NSTE-ACS指南更新3指南重要更新內(nèi)容1NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險評估介入策略2細(xì)化危險分層,高風(fēng)險患者盡早手術(shù)PCI患者推薦橈動脈途徑,推薦新一代DES不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理強調(diào)生活方式改善、長期藥物治疔和心臟康復(fù)放競血糖、血壓目標(biāo)值1.ChinJCardio,May2017,45,5指南重要更新內(nèi)容4BAcC研究:hsTn期診斷心梗安全、有效NPVTimeafterut-offNSTEMI1NSTEMI1NSTEMNSTEMIadmissio(95%C(95%c(95%chour(986-100.0)9491001(975(94.1-994100.0100.09883-hour94.9100.0)(98.1999)(95.8999)p=nsvs.th=n.s.vs.1hNPV:陰性預(yù)測值,代表檢驗結(jié)果為陰性的受試者中真正末患病的比例2015公布的BACC研究納入了1045例疑似心梗的您性胸病患者,比較1小時(新方率)和3小時你準(zhǔn)方率)檢測的診斷價值。結(jié)果顯示,1小時方案的陰性預(yù)測值和特異性與3小時方案相當(dāng),可以準(zhǔn)確、安全地排除心肌梗死,6ng作為界限值敏感性更高DWestermannetal.ESC2015(116BAcC研究:hsTn期診斷心梗安全、有效5BACC研究:hsTn的1小時方案可準(zhǔn)確、安全地排除心梗并預(yù)測1年、5年生存率P<0.00P<0.001roponinIs27ng/roponinIs27ng/Lyearfollow-u5yearsfollow-up對于臨界值的分析則顯示,隨訪6個月時,以hsnl6ng八L排除AM診斷并出院患者的死亡率為0.79%(3例死亡,而hsTn27ng/排除AM珍診斷并出院患者的死亡率為173%(12例死LBACC研究證實對于念性胸痛患者來說,高敏肌鈣蛋白Ihsn)h法可以準(zhǔn)確、安全地排除心梗,6ng/作為界值敏感性更高1.DWestermannetal.ESC2015(1BACC研究:hsTn的1小時方案可準(zhǔn)確、安全地排6hs-cTn用于早期診斷更具優(yōu)勢,受到新指南推薦2016中國NSTEACS指南心臟肌鈣蛋白(cTn)是NSTE-ACS最敏感、最特異的生物標(biāo)志物,也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之cTn增高或増髙后降低,并至少有1次數(shù)值超過正常值上限,提示心肌損傷壞死。與標(biāo)志肌鈣蛋白檢測相比,hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值,可減少肌鈣蛋白盲區(qū)”時間,更早的檢測急性心肌梗死;hs-cI應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)〔hscT水平越高,心肌梗死的可能性越大)。推薦內(nèi)容推薦等級推薦證據(jù)建議進行高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)的檢測并在60min內(nèi)活動1.ChinJCardiol,May2017,45.5hs-cTn用于早期診斷更具優(yōu)勢,受到新指南推薦7指南推薦使用0h/3nhs-cTn快速診斷及排除流程如可檢測hs-cTn,建議在0和3h實施快速診斷和排除方案(I,B急性胸痛hs-cInULNhs-cTnULN胸痛>6h胸痛<6h3小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化初次變化值>正hs-cT無變化常上限值無胸痛、GRACE<140鑒別診斷排除出院/負(fù)荷運動試驗侵入治療進步鑒別診斷GRACE評分;hs-cIn:高敏肌鈣蛋白;ULN:正常值上限ChinJCardio,May2017,45,5指南推薦使用0h/3nhs-cTn快速診斷及排除流程8指南重要更新內(nèi)容1NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險評估介入策略2細(xì)化危險分層,高風(fēng)險患者盡早手術(shù)PcI患者推薦橈動脈途徑,推薦新一代DES不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理強調(diào)生活方式改善、長期藥物治疔和心臟康復(fù)放競血糖、血壓目標(biāo)值1.ChinJCardio,May2017,45,5指南重要更新內(nèi)容9TIMACS研究:高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件0.25延遲21.0%高危患者0.89)P=0.006)早期13.9%0.15早期76%HR112(0.81-1.56)=|P=0.480.D5延遲67%入選3031例UA/NSTEM慮者,隨機分為常規(guī)早期介入組(≤24h行冠脈造期)(n=1593和延遲介入組(≥36h行元脈造)(n=1483)主要終點;6匯、心?；蜃渲械膹?fù)合終點2015ESCNSTE-ACS指南的類似推薦w叫重要的是,早期侵入策略末增加任何安全風(fēng)險說(基于TIMACS研究,見30頁1.MehtaSRetal.NEJM2009:360:2165-75TIMACS研究:高危NSTE-ACS患者10新指南細(xì)化危險分層,強調(diào)高?；颊弑M早侵入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級正據(jù)級別存在至少下列一項表危思者,推薦立即侵入治療(<2h)藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸病肌梗死合并機械性并發(fā)癥反復(fù)STT波動態(tài)改變,尤其是伴間歌性ST段抬高存在至少下列一項表現(xiàn)的高危思者,推薦早期侵入治療(<24h)心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋彐水平升高或下降態(tài)ST豇T波改變(有或無癥狀)GRACE評分>14存在至少下列危思者(或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作),推薦侵入治力能不全(eGFR<6Ommin/1.73m2)LVEF<40%或慢性心力袁竭早心肌梗死后心絞痛無上述岡險表現(xiàn)無再發(fā)癥狀的思者,推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查1.ChinJCardiol,May2017,45,5新指南細(xì)化危險分層,強調(diào)高?；颊弑M早侵入治療11非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理12非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理13非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理14非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理15非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理16非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理17非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理18非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理19非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理20非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理21非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理22非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理23非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理24非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理25非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理26非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理27非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理28非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理29非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理30非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理31非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理32非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理33非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理34非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理35非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀課件整理366、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識。——西班牙

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅?nèi)加

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。——赫爾普斯

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾37非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。2016中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南2012-2017:歷經(jīng)5年,中國NSTE-ACS指南更新新指南特點:段護高結(jié)合更多臨床新證據(jù)參考最新國際指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2015ESCNSTE-ACS指南2016AHAACCCAD患者雙抗時長指南更貼近我國國情和臨床實踐1.ChinJCardiol,May2012,40,5ImprovementofSpectrometerExperimentTeaching//HanZhe,HuangHongyunAbstractSpectrometeristheinstrumenttomeasuretheangleofdeflectionofparallellight.Howtoadjustisdifficultforstudents.Itputsforwardfoursuggestionsfortheimprovementofspectrometerteaching.Theyare:tousetabulationinteaching,toadjustbyusingmeasuringinstrument,tostrengthentheobservingregulationoftelescope,toimprovethewaysofregulationinordertoavoidtheenvironmentalinfluences.Author’saddressFoundationDepartment,TangshanCollege,Tangshan,Hebei,China063000分光計是一種精確測量平行光偏轉(zhuǎn)角度的光學(xué)儀器,它可以測定反射角、折射角、衍射角等。一些光學(xué)量則可通過測量相關(guān)角度來確定,如三棱鏡頂角、折射率等。因此,分光計的調(diào)整和使用是大學(xué)物理實驗課程中重點講授的一個基本實驗。但由于分光計結(jié)構(gòu)復(fù)雜,原理不直觀,操作步驟繁多,調(diào)節(jié)精度要求高,所以如何讓學(xué)生在2個學(xué)時內(nèi)深刻理解并且完全掌握,對授課教師來講是一個考驗。筆者通過教學(xué)實踐,摸索出一些教學(xué)方法的改進措施。1列表對比講解分光計各部件的結(jié)構(gòu)及功能分光計結(jié)構(gòu)復(fù)雜,僅調(diào)節(jié)螺釘就有17個之多,它們的位置功能各不相同,教師在講授時一般是按它們所在儀器部件的順序結(jié)合儀器分別介紹。但由于內(nèi)容太多太雜,學(xué)生感覺混亂,能夠記住的不多,到用的時候就更找不到,甚至忘了還有具此功能的調(diào)節(jié)螺釘。為此,課前先將各調(diào)節(jié)螺釘?shù)拿Q、功能、位置歸納起來,并將功能近似的螺釘對比列入表中緊鄰的位置。如調(diào)節(jié)上下位置的螺釘包括平行光管和望遠(yuǎn)鏡筒俯仰調(diào)節(jié)螺釘各1個、載物臺調(diào)平螺釘3個,共5個螺釘,這些都是用來調(diào)節(jié)鉛直面方位的,筆者就把它們擺放到緊鄰的位置,歸納為一大類,并在功能上注明其所調(diào)節(jié)的部件,讓學(xué)生學(xué)習(xí)時對比著學(xué),操作時對比著看,起到一目了然、舉一反三的效果。同時又把調(diào)節(jié)水平面方位的螺釘、鎖緊各部位的螺釘分門別類。課上介紹儀器時先介紹分光計各部件,使學(xué)生對分光計有一個總體的認(rèn)識,再對照列表介紹各調(diào)節(jié)螺釘?shù)墓δ?讓學(xué)生逐個認(rèn)識各螺釘,同時又相當(dāng)于復(fù)習(xí)了各部件。學(xué)生做實驗時可以參考黑板上的列表,邊做邊對照復(fù)習(xí),逐漸弄清各部件的構(gòu)造及功能,從而在更短的時間內(nèi)學(xué)會使用分光計。2借助簡單儀器進行分光計的調(diào)節(jié)學(xué)生做實驗時往往急于求成,忽略對儀器的目測粗調(diào)這一步驟,實驗剛開始就對著望遠(yuǎn)鏡筒找平面鏡反射回來的綠十字像,直接進入細(xì)調(diào)環(huán)節(jié);有的學(xué)生雖然進行了目測粗調(diào),但由于只靠眼睛看,沒有參照物作為標(biāo)準(zhǔn),調(diào)節(jié)達不到理想的效果。這些直接造成以后的調(diào)節(jié)越調(diào)越亂,加大了調(diào)整的難度,直至完不成實驗。以往的教學(xué)中目測粗調(diào)是用眼睛看,將望遠(yuǎn)鏡和平行光管對成直線(即調(diào)節(jié)望遠(yuǎn)鏡和平行光管共軸),將載物臺、望遠(yuǎn)鏡和平行光管調(diào)成水平(即調(diào)節(jié)載物臺、望遠(yuǎn)鏡和平行光管與分光計主軸垂直)?，F(xiàn)在,為學(xué)生提供水平儀和米尺,改目測粗調(diào)為儀器測量。首先,用水平儀檢查桌面,將分光計放在桌面最平整的位置,保證分光計的主軸垂直。其次,將水平儀放到載物臺上,調(diào)節(jié)載物臺下的3個調(diào)平螺釘,使載物臺的基座各處均處于同一水平高度,即載物臺水平。再次,用米尺作為基準(zhǔn)調(diào)節(jié)望遠(yuǎn)鏡和平行光管上下左右位置,使其成一條直線(即兩者光軸共線)。最后將水平儀分別放到望遠(yuǎn)鏡和平行光管2個不同位置,調(diào)節(jié)它們水平。實驗中米尺與水平儀結(jié)合使用,反復(fù)調(diào)節(jié),直至達到調(diào)節(jié)要求。3分光計細(xì)調(diào)時需隨時從望遠(yuǎn)鏡外進行觀察目測粗調(diào)進行完之后,一般在望遠(yuǎn)鏡筒內(nèi)即可看到平面鏡反射回來的綠十字像,可以進行下一步的細(xì)調(diào)了。但有的學(xué)生由于前期調(diào)節(jié)精度不高也可能找不到像,這時可讓其結(jié)合從望遠(yuǎn)鏡外的觀察來調(diào)整儀器:用眼睛沿望遠(yuǎn)鏡筒邊緣外側(cè)觀察平面境內(nèi)是否有綠十字像,若有,即眼睛能夠看到像,而望遠(yuǎn)鏡卻不能接收到像,說明望遠(yuǎn)鏡不夠水平,需再調(diào)節(jié)其俯仰螺釘;若無,則說明載物臺不夠水平,其上的平面鏡不能將光線沿原路反射回來,則需調(diào)節(jié)載物臺3個調(diào)平螺釘。在望遠(yuǎn)鏡內(nèi)能夠成功觀察到載物臺上平面鏡兩面反射回的綠十字像后,后面的調(diào)節(jié)按傳統(tǒng)教學(xué)方法進行講授,學(xué)生在不出錯的情況下一般都能很快將分光計調(diào)好。但有的學(xué)生由于初次接觸分光計,經(jīng)常不小心用錯調(diào)節(jié)螺釘,致使前面的調(diào)節(jié)已被打亂,他還在毫不知情的情況下調(diào)節(jié),越調(diào)越亂。比如有的學(xué)生調(diào)節(jié)載物臺時弄混了載物臺下的3個調(diào)平螺釘,致使載物臺嚴(yán)重不平,目測已經(jīng)是歪斜了,從望遠(yuǎn)鏡內(nèi)細(xì)微調(diào)節(jié)根本不可能再調(diào)回來,只能從鏡外再調(diào)。所以經(jīng)常提醒學(xué)生細(xì)調(diào)只能對儀器進行微小的改動,差得太多還得從望遠(yuǎn)鏡外觀察調(diào)節(jié)。如果分光計狀況與教師說的不符,就要隨時離開望遠(yuǎn)鏡內(nèi)的觀察,而從鏡外整體上檢查分光計是否還能夠達到目測的要求。4改進調(diào)節(jié)手段,避免環(huán)境對調(diào)節(jié)的影響實驗室的地面、桌面是不可能完全水平的,可以靠水平儀來選擇最平整的位置來放置分光計。另外在調(diào)節(jié)上也可采用“返來復(fù)去”法來避免桌面不平:即細(xì)調(diào)調(diào)節(jié)載物臺時學(xué)生記住載物臺是從哪一邊轉(zhuǎn)過180°的,再轉(zhuǎn)回來時還從剛才轉(zhuǎn)過的那一邊往回轉(zhuǎn),避免總是朝一個方向轉(zhuǎn)而由于桌面不平產(chǎn)生螺旋誤差。此外為了使學(xué)生能夠清晰地觀察到平面鏡反射的綠十字像,要求實驗環(huán)境的光線適中,所以近年來逐步改善實驗室的光線條件,安裝窗簾盒,更換光學(xué)窗簾,使實驗效果更加完美。將以上改進措施應(yīng)用到實驗教學(xué)中,學(xué)生一般都能掌握分光計的調(diào)節(jié)和使用,從而能按時自主完成實驗,明顯提高分光計這個實驗的教學(xué)效果。在以往的物理教學(xué)中多是驗證性實驗的天下，這就對學(xué)生更好的發(fā)揮創(chuàng)造性思維形成了較深的桎梏。要從根本上突破“驗證教學(xué)”這種舊模式，就必須優(yōu)化實驗教學(xué)。優(yōu)化實驗教學(xué)中應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生能力為主要目的，在注意經(jīng)濟效益的同時，盡量都開放探究性實驗。教育家布魯納指出，教學(xué)不應(yīng)該“奉送真理”，而應(yīng)該“教人發(fā)現(xiàn)真理”。傳統(tǒng)的物理實驗只是驗證課本上的知識，學(xué)生在整個教學(xué)過程中處于從屬的、被動的地位，他們關(guān)注的是實驗結(jié)果，而對實驗的理論背景和實驗設(shè)計的方法不加思索。這種重結(jié)果輕過程，重接受輕參與的做法不利于能力的培養(yǎng)。因此，在實驗過程中，要有意識地培養(yǎng)學(xué)生的逆向思維能力，鼓勵大膽設(shè)想，讓驗證性實驗上升為探索性實驗，并且要為他們創(chuàng)造條件，去探索、實施他們想要做的實驗，把注意力從注重實驗結(jié)果轉(zhuǎn)移到實驗方案的設(shè)計思路及方案的優(yōu)缺點及改進方法等方面上來，從而培養(yǎng)他們的觀察、思維及創(chuàng)造能力。有的學(xué)生可能會“異想天開”。此時，教師應(yīng)倍加關(guān)注那些愛標(biāo)新立異的學(xué)生，充分挖掘其“異想天開”中的合理因素，使他們敢想敢說。例如，在用焦利氏稱測量液體表面張力系數(shù)中，可以鼓勵學(xué)生用多種方法測量。同時逐層遞進地思考問題，引導(dǎo)學(xué)生順利完成實驗。比如可以引導(dǎo)學(xué)生思考：（1）液體表面張力與液體表面張力系數(shù)有怎樣的關(guān)系？（2）液體表面張力是個非常小的力，可否直接對其測量？還有哪些方法能將其轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)對其測量？（3）拉力與液體表面張力時刻相等嗎?有何關(guān)系？（4）“三線對齊”中的“三線”指的是哪三條線，為什么一定要三線對齊？（5）在實驗過程中，你認(rèn)為哪些操作能夠引起實驗誤差，如何避免？有了上述一系列思考題，不僅可以幫助無從下手的學(xué)生指引方完成實驗，還可以為學(xué)生明晰實驗步驟，培養(yǎng)其創(chuàng)新思維。二、及時清理“回收站”，培養(yǎng)學(xué)生實驗創(chuàng)新能力很多時候，實驗不一定會取得令人滿意的結(jié)果。此時，要鼓勵學(xué)生回想實驗中的現(xiàn)象、方法。通過討論、分析、思考找出可能出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，打開“回收站”翻看刪除的思想、方案，重新咀嚼并對可行的方案加以修改。但是還有一些時候，同學(xué)會發(fā)現(xiàn)自己的實驗步驟準(zhǔn)確無誤，但實驗結(jié)果卻不正確。這時就要求教師給予學(xué)生充分的肯定，培養(yǎng)其科學(xué)的作風(fēng)。使學(xué)生明確實驗本身是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模瑢嶒炦^程中要讓學(xué)生尊重事實，忠于數(shù)據(jù)，可以引導(dǎo)學(xué)生在數(shù)據(jù)處理的方法、過程中找問題，對于湊實驗結(jié)果，弄虛作假的作風(fēng)要絕對打壓，這有利于學(xué)生創(chuàng)新人格的形成。同時，在物理實驗教學(xué)中，應(yīng)開拓學(xué)生的思維空間，積極創(chuàng)設(shè)問題情景，給學(xué)生的思維以較大的活動范圍。如：讓學(xué)生自己設(shè)計和選擇實驗方案；自己正確地選擇儀器等，而不是機械的重復(fù)課本實驗。實驗中，鼓勵學(xué)生在掌握實驗原理的基礎(chǔ)上，使用不同的器材、不同的實驗步驟進行實驗。這樣需要學(xué)生在各種因素中進行取舍，對所得的信息進行篩選。使學(xué)生有全局觀點和善于妥協(xié)，在不同的情況下善于應(yīng)變的精神。讓學(xué)生在實踐中去探索，去思考，取得的效果比教師單純講授強得多，學(xué)生體會也深刻得多?？傊瑒?chuàng)新教學(xué)是把研究性、引導(dǎo)性、發(fā)現(xiàn)性、歸納性等有機的結(jié)合起來，這就要求教師在實驗中創(chuàng)造性的應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)方法和教學(xué)手段，將多種教學(xué)方法進行優(yōu)化組合，用“創(chuàng)造性的教”為學(xué)生“創(chuàng)造性的學(xué)”創(chuàng)造環(huán)境和條件。伽利略曾說：“一個科學(xué)家必須超越單純的思維，必須通過實驗來聰明地提問”。倫琴說過：“實驗是最有利的、最可靠的手段，能使我們解釋自然之謎，實驗是判斷假說應(yīng)當(dāng)保留還是放棄的最后鑒定”。為了培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的現(xiàn)代化人才，應(yīng)不斷改進和提高大學(xué)物理實驗課的教學(xué)水平與質(zhì)量。非ST段抬高急性冠脈綜合征指南解讀16、云無心以出岫，鳥倦飛382016中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南2016中國非ST段抬高急性冠脈392012-2017:歷經(jīng)5年,中國NSTE-ACS指南更新新指南特點:段護高結(jié)合更多臨床新證據(jù)參考最新國際指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2015ESCNSTE-ACS指南2016AHAACCCAD患者雙抗時長指南更貼近我國國情和臨床實踐1.ChinJCardiol,May2012,40,52012-2017:歷經(jīng)5年,中國NSTE-ACS指南更新40指南重要更新內(nèi)容1NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險評估介入策略2細(xì)化危險分層,高風(fēng)險患者盡早手術(shù)PCI患者推薦橈動脈途徑,推薦新一代DES不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理強調(diào)生活方式改善、長期藥物治疔和心臟康復(fù)放競血糖、血壓目標(biāo)值1.ChinJCardio,May2017,45,5指南重要更新內(nèi)容41BAcC研究:hsTn期診斷心梗安全、有效NPVTimeafterut-offNSTEMI1NSTEMI1NSTEMNSTEMIadmissio(95%C(95%c(95%chour(986-100.0)9491001(975(94.1-994100.0100.09883-hour94.9100.0)(98.1999)(95.8999)p=nsvs.th=n.s.vs.1hNPV:陰性預(yù)測值,代表檢驗結(jié)果為陰性的受試者中真正末患病的比例2015公布的BACC研究納入了1045例疑似心梗的您性胸病患者,比較1小時(新方率)和3小時你準(zhǔn)方率)檢測的診斷價值。結(jié)果顯示,1小時方案的陰性預(yù)測值和特異性與3小時方案相當(dāng),可以準(zhǔn)確、安全地排除心肌梗死,6ng作為界限值敏感性更高DWestermannetal.ESC2015(116BAcC研究:hsTn期診斷心梗安全、有效42BACC研究:hsTn的1小時方案可準(zhǔn)確、安全地排除心梗并預(yù)測1年、5年生存率P<0.00P<0.001roponinIs27ng/roponinIs27ng/Lyearfollow-u5yearsfollow-up對于臨界值的分析則顯示,隨訪6個月時,以hsnl6ng八L排除AM診斷并出院患者的死亡率為0.79%(3例死亡,而hsTn27ng/排除AM珍診斷并出院患者的死亡率為173%(12例死LBACC研究證實對于念性胸痛患者來說,高敏肌鈣蛋白Ihsn)h法可以準(zhǔn)確、安全地排除心梗,6ng/作為界值敏感性更高1.DWestermannetal.ESC2015(1BACC研究:hsTn的1小時方案可準(zhǔn)確、安全地排43hs-cTn用于早期診斷更具優(yōu)勢,受到新指南推薦2016中國NSTEACS指南心臟肌鈣蛋白(cTn)是NSTE-ACS最敏感、最特異的生物標(biāo)志物,也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之cTn增高或増髙后降低,并至少有1次數(shù)值超過正常值上限,提示心肌損傷壞死。與標(biāo)志肌鈣蛋白檢測相比,hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值,可減少肌鈣蛋白盲區(qū)”時間,更早的檢測急性心肌梗死;hs-cI應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)〔hscT水平越高,心肌梗死的可能性越大)。推薦內(nèi)容推薦等級推薦證據(jù)建議進行高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)的檢測并在60min內(nèi)活動1.ChinJCardiol,May2017,45.5hs-cTn用于早期診斷更具優(yōu)勢,受到新指南推薦44指南推薦使用0h/3nhs-cTn快速診斷及排除流程如可檢測hs-cTn,建議在0和3h實施快速診斷和排除方案(I,B急性胸痛hs-cInULNhs-cTnULN胸痛>6h胸痛<6h3小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化初次變化值>正hs-cT無變化常上限值無胸痛、GRACE<140鑒別診斷排除出院/負(fù)荷運動試驗侵入治療進步鑒別診斷GRACE評分;hs-cIn:高敏肌鈣蛋白;ULN:正常值上限ChinJCardio,May2017,45,5指南推薦使用0h/3nhs-cTn快速診斷及排除流程45指南重要更新內(nèi)容1NSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險評估介入策略2細(xì)化危險分層,高風(fēng)險患者盡早手術(shù)PcI患者推薦橈動脈途徑,推薦新一代DES不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理強調(diào)生活方式改善、長期藥物治疔和心臟康復(fù)放競血糖、血壓目標(biāo)值1.ChinJCardio,May2017,45,5指南重要更新內(nèi)容46