07.9常用抗菌藥物靜脈給藥配制及使用時(shí)應(yīng)注意的問題

常用抗菌藥物靜脈給藥配制及使用時(shí)應(yīng)注意的問題據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的比例高達(dá)70%左右，高出國外20%?30%。臨床上在選擇輸液溶媒的性質(zhì)與數(shù)量、藥物溶解后放置的時(shí)間、給藥順序、給藥速度、給藥間隔、合并用藥等方面不合理，使得藥物不僅達(dá)不到理想的治療效果，還易產(chǎn)生不良反應(yīng)，給患者帶來不必要的痛苦，同時(shí)也造成藥物資源的浪費(fèi)。筆者結(jié)合臨床中常見的不合理用藥情況，將常用抗菌藥物靜脈給藥時(shí)配制及使用中存在的問題和注意事項(xiàng)整理如下。1溶媒的選擇在選擇藥物的溶媒時(shí)，要充分了解藥物、溶媒的理化性質(zhì)及其相互作用。常用的溶媒有5%或10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等，其pH值依次為3.2?5.5,3.5?5.5,4.5?7.0。青霉素類及其酶抑制劑中除苯唑西林等異噁唑青霉素有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖液中穩(wěn)定外，其余藥物不耐酸，在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。如氨芐西林鈉在葡萄糖注射液中不僅被葡萄糖催化水解，還能產(chǎn)生聚合物。因此，此類藥物宜選用0.9%氯化鈉等中性注射液做溶媒。1.2頭抱唑林在pH值4.5?6的溶液中穩(wěn)定，在pH>7或pHv4的溶液中均不穩(wěn)定，濃度達(dá)1%時(shí)，在pHv3.88的溶液中會(huì)析出結(jié)晶。頭抱唑林鈉不宜以葡萄糖注射液為溶媒，宜用0.9%氯化鈉注射液。1.3因頭孢哌酮配制時(shí)要求先用滅菌注射用水溶解后再緩緩加入適量的輸液中。但在實(shí)際操作時(shí)往往省略了這一步，故有出現(xiàn)乳白色渾濁的現(xiàn)象。頭孢哌酮鈉的pH值為4.5?6.5，頭抱哌酮的pH值為2.0?4.0。頭抱哌酮鈉在pHv4.0時(shí)可析出沉淀，故低pH值的葡萄糖和葡萄糖氯化鈉注射液不適于做頭抱哌酮鈉的溶媒。另外頭孢哌酮鈉母核頭孢烯4位上有羧酸鈉，遇鈣離子產(chǎn)生頭孢烯4羧酸鈣析出沉淀，故頭孢哌酮與復(fù)方氯化鈉（林格氏）注射液、乳酸鈉林格注射液（平衡液）等含鈣輸液配伍時(shí)，雖然可采用兩步稀釋法，但在實(shí)際操作時(shí)很難規(guī)范，稍有不慎即產(chǎn)生沉淀。建議盡量使用pH值較高、不含鈣的輸液為溶媒。不能加入含鈣輸液中的藥物還有頭孢曲松鈉、含有碳酸鈉的注射用頭孢拉定等。1.4紅霉素溶于5%葡萄糖注射液的用法值得商榷紅霉素的穩(wěn)定pH值為6.0?8.0，當(dāng)pH>8.0或pHv6.0時(shí)都迅速降效，pH4時(shí)抗菌作用顯著降低，溫度稍高，紅霉素催化降解作用更嚴(yán)重。因此不宜用pH值低限的葡萄糖注射液做溶媒。紅霉素也不能直接用0.9%氯化鈉注射液溶解，以免形成鹽酸紅霉素結(jié)晶。一般應(yīng)先用滅菌注射用水溶解后再加入0.9%氯化鈉注射液稀釋成所需濃度［5］。1.5亞胺培南西司他丁(泰能)是用碳酸氫鈉作緩沖劑，其化學(xué)特性與乳酸鹽不相容，因此輸液溶媒不能含有乳酸鹽。輸液量的選擇輸注藥物的濃度過大時(shí)，靜脈刺激加大，藥品的穩(wěn)定性下降。在液體量許可的情況下，以藥品最適宜濃度配制。臨床上曾碰到1g泰能在5%葡萄糖注射液100ml中不能溶解而呈乳白色渾濁的現(xiàn)象。其正確用法為0.5g泰能中加入溶媒的量至少為100ml,并迅速搖動(dòng)直至溶液澄清方可使用，否則難以溶解成澄明液體。輸液的穩(wěn)定性由于對(duì)藥物穩(wěn)定性的概念比較缺乏，臨床上為了工作方便常將輸液大批量配制好備用。藥物溶解后的穩(wěn)定性涉及到溶劑和藥物間相互作用的許多因素，如藥物本身的結(jié)構(gòu)、晶型、pH以及溶劑的極性、滲透壓等，還涉及到配制時(shí)的室溫等因素。青霉素類藥物的水溶液不甚穩(wěn)定，室溫中放置24h后抗菌活性大部分喪失，而且產(chǎn)生的致敏物質(zhì)也增多。此類藥物宜在臨用前新鮮配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。給藥間隔合適的給藥間隔時(shí)間是發(fā)揮抗菌藥物療效、減少不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素之一?？咕幬锏慕o藥間隔由其半衰期及最小抑菌濃度決定。青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、氨曲南、克林霉素等屬于時(shí)間依賴性抗菌藥。其殺菌作用與藥物同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小。當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用。此類藥物可通過增加給藥次數(shù)來增加療效。但臨床上由于考慮到患者的依從性以及怕增加工作量、輸液費(fèi)等原因，常將青霉素或紅霉素一天的劑量一次性加入500ml葡萄糖注射液中靜脈滴注，很難做到多次給藥。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、阿齊霉素等屬于濃度依賴性抗菌藥，其殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。此類藥物可以通過提高血藥峰濃度(Cmax)來提高臨床療效，但不能超過最低毒性劑量。一般氨基糖苷類在日劑量不變的情況下，單次足量給藥可以獲得較一日多次給藥更大的Cmax，明顯提高抗菌活性和臨床療效，而且日劑量單次給藥可降低適應(yīng)性耐藥和耳腎毒性的發(fā)生率。給藥速度及用藥順序一般情況下，醫(yī)囑中很少注明滴注速度和用藥的先后順序，往往由護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)而定，患者更不了解控制滴注速度的意義，常自己隨意調(diào)控，造成不良反應(yīng)。頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶靜脈推注速度過快可引起靜脈炎，應(yīng)作徐緩靜脈推注或快速靜脈滴注。泰能靜脈給藥時(shí)病人如發(fā)生惡心，可減慢滴速，每次滴注時(shí)間不宜少于40?60min。林可霉素、克林霉素未經(jīng)稀釋直接推注或大劑量快速靜脈滴注，可引起血壓下降，心跳驟停等嚴(yán)重心血管和呼吸抑制的不良反應(yīng)。氨基糖苷類抗菌藥進(jìn)入血流過快，可由于神經(jīng)肌肉阻滯而導(dǎo)致呼吸抑制，也不可直接靜脈推注。阿奇霉素注射液每次的滴注時(shí)間不少于60min,濃度不得高于2.0mg?ml-l。兩種或兩種以上藥物聯(lián)用時(shí)因用藥順序的不同在輸液管內(nèi)的配伍結(jié)果也有所不同。有報(bào)道環(huán)丙沙星注射液與磷霉素鈉、氨芐西林、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉、碳酸氫鈉注射液聯(lián)合應(yīng)用時(shí),由于滴注順序的不同而產(chǎn)生沉淀等變化[7?9],并由此造成藥物不良事件,須引起重視。此類藥物聯(lián)用時(shí)沖洗輸液皮管或更換輸液器,可有效避免類似事件的發(fā)生。合并用藥兩種或兩種以上的注射液合用時(shí),其藥理、毒理效應(yīng)多未作過詳細(xì)研究,不能看成是簡單的相加。WHO提供的《基本藥物目錄》中,沒有一種是復(fù)方注射劑。合并用藥時(shí)除考慮藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)相互作用外,還應(yīng)充分了解各種注射液的理化性質(zhì),防止配伍變化的發(fā)生。應(yīng)盡量避免幾種藥物同時(shí)加入到同一瓶輸液中，宜分開給藥。如卩內(nèi)酰胺類藥物在堿性溶液中分解極快，嚴(yán)禁與堿性藥物如氨茶堿、碳酸氫鈉或酸性藥