臨床疾病診斷中的疑難編碼討論課件

臨床診斷中的疑難編碼討論臨床診斷中的疑難編碼討論大綱垂體柄阻斷綜合征臨床診斷中國際疾病分類編碼體會大綱垂體柄阻斷綜合征我院內(nèi)分泌內(nèi)科特殊疑難病例討論一般情況患者李XX，25歲（實際年齡28歲），男性，未婚未育。父親已去世，死因不詳，母親健在，有一姐姐，體健，已育。既往病史無特殊。無長期服藥史。垂體柄阻斷綜合征我院內(nèi)分泌內(nèi)科特殊疑難病例討論垂體柄阻斷綜合征病情介紹主訴：發(fā)育遲緩、無男子氣質(zhì)10余年。現(xiàn)病史：患者10余年前開始發(fā)現(xiàn)自己與同齡小孩相比發(fā)育遲緩，至15歲仍無長胡須、喉隆起、聲音變沉，陰莖無發(fā)育，無夢遺，陰莖可勃起，但勃起長度無明顯變化，體育鍛煉成績較同齡人差。病情介紹主訴：發(fā)育遲緩、無男子氣質(zhì)10余年。病情介紹現(xiàn)病史：（續(xù)前）15歲身高僅有1.46米左右，曾經(jīng)到深圳市婦幼保健院，給予骨骼X線等檢查，具體檢查結果及診斷不詳，給予生長激素治療9個月后停止治療。停止治療3年后身高開始長高，逐漸長高至目前1.7米左右，未予進一步診治。本次為進一步診治入院。病情介紹現(xiàn)病史：（續(xù)前）15歲身高僅有1.46米左右，曾經(jīng)到臨床疾病診斷中的疑難編碼討論課件幼稚面容，皮膚色素正常，頭顱無畸形，無兔唇、腭裂，頭發(fā)、眉毛濃密。幼稚面容，皮膚色素正常，頭顱無畸形，無兔唇、腭裂，頭發(fā)、眉毛喉結無隆起無胡須生長脖子粗短，甲狀腺無腫大喉結無隆起無胡須生長脖子粗短，甲狀腺無腫大陰莖短小，未勃起情況下長度約3cm，包皮過長，無法翻露龜頭陰莖短小，未勃起情況下長度約3cm，包皮過長，無法翻露龜頭無尿道下裂，陰囊小，陰囊內(nèi)未捫及睪丸。無尿道下裂，陰囊小，陰囊內(nèi)未捫及睪丸。乳房輕度隆起，乳暈色素淡，無結節(jié)，無橘皮征，擠壓乳頭無乳汁分泌。乳房輕度隆起，乳暈色素淡，無結節(jié)，無橘皮征，擠壓乳頭無乳汁分無腋毛生長。無腋毛生長。入院前輔助檢查甲狀腺功能TT3（nmol/L）TT4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（uIU/mL）2013-10-31.8458.15（↓）4.124.83（↓）5.827（↑）參考值1.34-2.7378.4-157.43.00-6.007.9-17.40.34-5.6性激素孕酮（ng/ml）睪酮（ng/dl）雌二醇（pg/ml）LH（mIU/mL）FSH（mIU/mL）PRL（ng/mL）2013-10-30.38<16（↓）<20（↓）<0.20（↓）0.44（↓）18.03（↑）參考值0.14-2.06175-78120-471.24-8.621.27-19.262.64-13.13入院前輔助檢查甲狀腺功能TT3TT4FT3FT4TSH20初步診斷1.低促性腺激素性功能減退癥；2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。初步診斷1.低促性腺激素性功能減退癥；診斷思路繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？下丘腦功能減退？腎上腺功能減退？生長激素-IGF-1軸功能減退？診斷思路繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測24小時尿游離皮質(zhì)醇（ug/24h）8am皮質(zhì)醇（ng/ml）8amACTH（pmol/L）10-9至10-102（↓）12.16（↓）3.1510-10至10-11<3.1（↓）<10.00（↓）2.24參考值3.5-4567-226≤10.2124小時尿17羥皮質(zhì)醇（mg/24h）24小時尿17酮皮質(zhì)醇（mg/24h）10-11至10-122.27（↓）10.3410-13至10-14<1.3（↓）8.03（↓）參考值3.00-10.0010.00-25.00垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測24小時尿游離皮質(zhì)醇（ug/24h垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmol/L）GH（ng/mL）ACTH（pmol/L）0min4.50.063.230min2.3<0.05

60min3.5<0.05

90min3.5<0.052.26判斷標準：血糖低于1.9mmol/L或出現(xiàn)明顯低血糖反應，血漿皮質(zhì)醇達到550nmol/L(20ug/dL）以上，ACTH達到33pmol/L(150pg/mL)以上表示正常反應。結果提示：ACTH缺陷。垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmo繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎上腺功能減退生長激素-IGF-1軸功能減退？繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎生長激素-IGF-1軸功能檢測垂體激素10月9日10月10日10月11日參考值GH（ng/mL）0.08≤3.00IGF-1（ng/mL）7.08（↓）219-664ACTH（pmol/L）3.152.24≤10.21TSH（uIU/mL）7.369（↑）0.34-5.6LH（mIU/mL）<0.20（↓）1.24-8.62FSH（mIU/mL）0.49（↓）1.27-19.26生長激素-IGF-1軸功能檢測垂體激素10月9日10月10日精氨酸興奮試驗時間GH（ng/mL）

刺激前0分鐘<0.05

刺激后30分鐘<0.05

刺激后60分鐘0.06

刺激后90分鐘<0.05

刺激后120分鐘<0.05

判斷標準：正常人刺激后血GH峰值較基礎值升高3倍，高峰在60-120分鐘，多在60分鐘；GH缺乏者反應高峰值<5ug/L。正常兒童GH峰值一般超過7ug/dL，低于3ug/dL提示GH缺乏，介于3-7ug/L之間表示有垂體GH儲備功能減退。結果提示：GH缺乏。精氨酸興奮試驗時間GH（ng/mL）刺激前0分鐘<0.0胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmol/L）GH（ng/mL）ACTH（pmol/L）0min4.50.063.230min2.3<0.05

60min3.5<0.05

90min3.5<0.052.26判斷標準：1、注射胰島素后，任何一次血生長激素≥10ug/L，即可除外生長激素缺乏癥；2、5ug/L<GH<10ug/L，為不完全性生長激素缺乏癥；3、GH<5ug/L為完全性生長激素缺乏癥。結果提示：完全性生長激素缺乏癥。胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmol/L）GH（ng/mL）繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎上腺功能減退完全性生長激素缺乏癥垂體前葉功能減退下丘腦功能減退？繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎GnRH興奮試驗時間促黃體生成素（mIU/mL）促卵泡刺激素（mIU/mL）

0min0.330.56

15min0.40.81

30min0.31.06

60min0.31.2

90min0.261.37

120min0.231.38

參考值1.24-8.6212.7-19.26

判斷標準：1、正常反應：靜脈注射GnRH后，LH升高一般不小于10-20IU/L，比基礎值升高2-5倍，高峰值出現(xiàn)在15-30min；FSH反應慢，幅度小，某些正常人在GnRH刺激后FSH并不增高。2、過度反應：高峰值比基礎值升高5倍以上。3、延遲反應：高峰出現(xiàn)時間遲于正常反應時間。如LH峰值在60min以后出現(xiàn)可視為延遲反應。4、無反應或低弱反應：即注入GnRH后，LH值無明顯變化，一直處于低水平（其增加未達基礎的2倍），F(xiàn)SH的變化更小。結論：無反應。下丘腦-垂體（促性腺激素）軸功能測定GnRH興奮試驗時間促黃體生成素（mIU/mL）促卵泡刺激素下丘腦功能減退繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎上腺功能減退完全性生長激素缺乏癥垂體前葉功能減退若垂體功能完整，GnRH興奮試驗應該有所反應！下丘腦功能減退繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能其他功能測定HCG興奮試驗時間睪酮（ng/dL）雌二醇（pg/mL）17羥基孕酮（ng/mL）刺激前15分鐘<16<200.03刺激前0分鐘<16<20<0.03刺激后24小時<16<20<0.03刺激后48小時<16<20<0.03刺激后72小時<16<20<0.03參考值175-78120-470.31-2.17判斷標準：正常男性睪酮反應高峰多在48或72小時出現(xiàn)，最大分泌反應比對照值增加2倍以上，或達到20nmol/L以上。結果提示：睪丸分泌功能低下。其他功能測定HCG興奮試驗時間睪酮（ng/dL）雌二醇（pgOGTT+胰島素釋放試驗時間血糖（mmol/L）胰島素(mIU/L)C肽（ng/mL）0min5.0624.113.5330min7.96>30018.7160min8.11>30015.41120min8.16>30015.96180min5.066.659.05結論：糖耐量受損，胰島素抵抗。其它功能測定OGTT+胰島素釋放試驗時間血糖（mmol/L）胰島素(mI影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位平掃T1WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位平掃T1WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT2WI矢狀位平掃T2WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT2WI矢狀位平掃T2WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位2T1WI冠狀位1影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位2T1WI冠狀位1影像學資料-垂體MRT2WI冠狀位1T2WI冠狀位2影像學資料-垂體MRT2WI冠狀位1T2WI冠狀位2影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位增強1T1WI矢狀位增強2影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位增強1T1WI矢狀位增強2影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位增強1T1WI冠狀位增強2結論：部分空泡蝶鞍。影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位增強1T1WI冠狀位增強2影像學資料-腕關節(jié)X線結論：雙腕骨齡約15-20周歲，與實際年齡不符。影像學資料-腕關節(jié)X線結論：雙腕骨齡約15-20周歲，與實際影像學資料-超聲影像學資料-超聲影像學資料-超聲影像學資料-超聲影像學資料-超聲結論：雙側隱睪癥。影像學資料-超聲結論：雙側隱睪癥。影像學資料-超聲前列腺彩超：盆腔內(nèi)未見明顯前列腺聲像。腹腔B超：腹腔內(nèi)未見明顯子宮、包塊及積液。影像學資料-超聲前列腺彩超：盆腔內(nèi)未見明顯前列腺聲像。其它嗅覺測定：可準確分辨清水、白醋、酒精。紅綠色盲測定：無異常。視野測定：未見明顯異常。純音聽閾測定：雙耳感音性神經(jīng)性耳聾。其它嗅覺測定：可準確分辨清水、白醋、酒精。外周血染色體檢查結論：46，XY，男性核型。外周血染色體檢查結論：46，XY，男性核型。首頁醫(yī)生診斷1、聯(lián)合垂體激素缺乏：低促性腺激素性腺功能減退癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥完全性生長激素缺乏癥2、部分空泡蝶鞍3、雙耳感音神經(jīng)性耳聾4、雙側隱睪癥5、糖耐量受損胰島素抵抗首頁醫(yī)生診斷1、聯(lián)合垂體激素缺乏：垂體柄阻斷綜合征的定義垂體柄阻斷綜合征(pituitarystalkinterruptionsyndrome，PSIS)是指垂體柄缺如或明顯變細，合并垂體后葉異位，下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體后葉以及分泌的促垂體激素釋放激素部分或完全無法通過垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體前葉，使垂體前葉發(fā)育不良所致的臨床系列征候群。垂體柄阻斷綜合征的定義垂體柄阻斷綜合征垂體柄阻斷綜合征的臨床表現(xiàn)由于下丘腦分泌的促垂體激素釋放激素部分或完全無法通過垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體前葉，而出現(xiàn)垂體前葉功能減低的表現(xiàn)：生長激素完全或部分缺乏致生長遲緩、身材矮?。淮偌谞钕偎厝狈χ录谞钕俟δ艿拖?；促性腺激素缺乏致性腺發(fā)育不良，隱睪和青春期第二性征發(fā)育延遲；促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏者致心悸等表現(xiàn)。垂體柄阻斷綜合征的臨床表現(xiàn)由于下丘腦分泌的促垂體激素鑒別診斷1先天性垂體異常：垂體發(fā)育不全的主要表現(xiàn)是單一或多種垂體前葉激素缺乏。其常見原因有垂體轉錄因子基因突變：在人體和小鼠垂體表達影響其發(fā)育和功能的基因主要有HESX-1、SLX3、LHX3、PITX1、Pit-1和Prop-1。已有Pit-1、Prop-1、HESX-1和LHX3突變引起混合性垂體激素缺乏的報道。鑒別診斷1先天性垂體異常：垂體發(fā)育不全的主要表現(xiàn)是單一或多種鑒別診斷2HESX-1（homeoboxgeneexpressedinEScells）作為同源框基因家族成員，是垂體發(fā)育的早期標志基因，基因敲除小鼠垂體發(fā)育不全，并伴有各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷，如前腦發(fā)育不全、無眼或小眼、嗅神經(jīng)發(fā)育缺陷和拉特克囊分叉。鑒別診斷2HESX-1（homeoboxgeneexpr鑒別診斷3Morsier綜合征，又稱透明隔-視神經(jīng)發(fā)育不全癥，患者也有類似的表現(xiàn)，視神經(jīng)、中線結構包括胼胝體和透明隔以及垂體發(fā)育不全。HESX-1基因雜合子突變的患者有輕度垂體功能減退。鑒別診斷3Morsier綜合征，又稱透明隔-視神經(jīng)發(fā)育不全癥鑒別診斷4LHX3（LIMhomeoboxgene3）編碼2個N端串聯(lián)重復的LIM基因序列和1個C端DNA結合同源域。LHX3-/-小鼠有拉克特囊形成，但除促腎上腺皮質(zhì)細胞外，其他細胞不分化。在人類，此基因突變引起生長遲緩，除ACTH外，其他垂體前葉激素完全缺乏，頸椎活動嚴重受限。Netchine等報道兩例LHX3基因缺陷的患者，表現(xiàn)為LH、FSH、GH、PRL和TSH缺乏。鑒別診斷4LHX3（LIMhomeoboxgene3）編鑒別診斷5Prop-1（prophetofPit-1）是垂體特異性的轉錄因子，對多種垂體細胞的生長發(fā)育起重要作用。Prop-1基因的表達對后續(xù)的Pit-1基因的表達是必需的。已有此基因突變時第296bp后3個重復的GA序列中有2bp缺失。突變基因失去與其靶基因結合的能力，不能調(diào)節(jié)靶基因的轉錄，受累患者不僅有Pit-1基因突變引起的GH、PRL和TSH缺乏，也有LH、FSH缺乏。鑒別診斷5Prop-1（prophetofPit-1）是是否考慮懷疑…費赫利希綜合征：費赫利希綜合征（Frohlich’ssyndrome）為下丘腦的低促性腺激素性腺功能減退癥和肥胖。下丘腦病變多是原因未明的特發(fā)性損害。少數(shù)患者是下丘腦占位性病變或炎癥以及向上擴展的垂體占位性病變壓迫下丘腦引起。青春期第二性征不發(fā)育，外生殖器幼稚，小睪丸，可有隱睪和男性乳房發(fā)育。肥胖以頸、軀干和四肢近端較為明顯。因骨骺閉合延遲有身材偏高的趨勢，但當并發(fā)有GH缺乏時，則身高正?；蚱?。鞍上或鞍內(nèi)占位性病變患者可出現(xiàn)多種垂體激素缺乏，如甲狀腺功能減退和（或）腎上腺皮質(zhì)功能減退以及壓迫癥狀。是否考慮懷疑…費赫利希綜合征：治療一、激素替代治療1、性激素替代治療對青春期前男性患兒，小劑量睪酮制劑治療3個月，可以使陰莖增大到同齡兒童的水平，但不會引起骨骺融合而影響線性生長，亦不引起明顯的男性化征象。對青春期或成年患者，可長期睪酮替代治療，替代治療開始的時間通常為14歲。常用的睪酮制劑有：①庚酸睪酮：200mg肌注每2-3周1次；②十一酸睪酮：250mg肌注每2-3周1次，或者口服，其起始劑量：120-160mg/d，分2次餐后服，第二性征充分發(fā)育后改為維持量40-120mg/d。治療一、激素替代治療治療2、促性腺激素治療HCG（2000u肌注2-3次/周）長期治療可使男性患者血清睪酮水平恢復正常，睪丸容積稍有增大，一般無精子發(fā)生。HCG加HMG的治療方案一般為HCG1500-2000u+HMG7.5u每周肌注3次，3-6個月可有睪丸增大，精液中出現(xiàn)精子，約需1年才可能有生育能力，常規(guī)劑量治療無效的患者可以加大劑量。治療2、促性腺激素治療治療3、GnRH脈沖治療模仿生理性GnRH脈沖式釋放給藥是治療IHH的一種合理的選擇，用脈沖泵皮下注GnRH（10肽）25ng/（kg﹒2h），長期治療可使大部分患者LH脈沖分泌恢復正常，血清LH、FSH、E2和睪酮達到正常水平。男性患者治療后精液中有成熟的精子，女性患者出現(xiàn)排卵。長期GnRH脈沖治療的效果與以下因素密切相關：①治療前的性腺發(fā)育狀態(tài)，睪丸容積大、睪酮水平相對較高者治療效果好；②抑制素B水平，凡抑制素B<60pg/ml者治療效果差；③伴有隱睪癥者，治療效果差。治療3、GnRH脈沖治療治療二、隱睪癥的治療隱睪癥經(jīng)確診后均可接受手術治療，對于腹腔內(nèi)睪丸、體檢不可觸及并且影像學檢查未及的睪丸、梗阻型隱睪以及異位睪丸，手術應作為首選。由于隱睪1歲后自行下降并不多見，而早期即可變性，早期手術雖然并不能消除隨后患側睪丸惡變的可能性，但可使其達到最小化，綜合這些情況，手術糾正的時間應在2歲以前。治療二、隱睪癥的治療治療三、空泡蝶鞍的治療輕癥患者無需治療。內(nèi)科治療包括對癥處理及激素替代治療。以下情況有手術指征：嚴重的視力障礙及視野改變；疑有鞍區(qū)腫瘤并引起垂體機能低下；難以忍受及不能解釋的頭痛；大量蛛網(wǎng)膜充填伴鞍底骨吸收；腦脊液鼻漏；嚴重顱高壓伴腦回壓跡象及顱縫分離。治療三、空泡蝶鞍的治療結論診斷修正和編碼主要診斷：垂體柄阻斷綜合征（合并編碼）已包括以下診斷：

低促性腺激素性腺功能減退癥

繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

完全性生長激素缺乏癥雙側隱睪癥

結論診斷修正和編碼主要診斷：垂體柄阻斷綜合征（合并編碼）查找編碼垂體柄阻斷綜合征選擇主導詞：功能減退

在第三卷索引中查找編碼：功能減退—垂體E23.0在第一卷中核對編碼：其他的垂體功能減退癥NECE23.616查找編碼垂體柄阻斷綜合征E23.616結論診斷修正和編碼其他診斷：

雙耳感音神經(jīng)性耳聾

胰島素抵抗

糖耐量受損結論診斷修正和編碼其他診斷：查找編碼雙耳感音神經(jīng)性耳聾選擇主導詞：聾在第三卷索引中查找編碼：聾—感音神經(jīng)性

——雙側在第一卷中核對編碼：雙側感音神經(jīng)性聽覺喪失H90.300查找編碼雙耳感音神經(jīng)性耳聾H90.300查找編碼胰島素抵抗選擇主導詞：疾患在第三卷索引中查找編碼：疾患—胰腺內(nèi)分泌——特指的NEC在第一卷中核對編碼：胰腺內(nèi)分泌其他特指的疾患E16.801查找編碼胰島素抵抗E16.801查找編碼糖耐量受損選擇主導詞：糖尿病前期

在第三卷索引中查找編碼：糖尿病前期在第一卷中核對編碼：葡萄糖耐量試驗異常

糖尿病前期R73.000查找編碼糖耐量受損R73.000查找編碼垂體柄阻斷綜合征臨床表現(xiàn)可細分的診斷：低促性腺激素性腺功能減退癥

繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

完全性生長激素缺乏癥

雙側隱睪癥查找編碼垂體柄阻斷綜合征臨床表現(xiàn)可細分的診斷：查找編碼低促性腺激素性腺功能減退癥選擇主導詞：性腺功能減退癥在第三卷索引中查找編碼：性腺功能減退癥—促性腺激素分泌不足在第一卷中核對編碼：促性腺激素分泌不足的性腺功能減退癥E23.006查找編碼低促性腺激素性腺功能減退癥E23.006查找編碼繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥選擇主導詞：功能減退癥在第三卷索引中查找編碼：功能減退癥—甲狀（腺）（后天性）E03.9在第一卷中核對編碼：其他特指的甲狀腺功能減退癥E03.801查找編碼繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥E03.801查找編碼完全性生長激素缺乏癥選擇主導詞：缺乏（癥），不足在第三卷索引中查找編碼：缺乏（癥），不足—生長激素（特發(fā)性）（單一性）在第一卷中核對編碼：垂體功能減退癥

單一缺乏：生長激素E23.009查找編碼完全性生長激素缺乏癥E23.009查找編碼雙側隱睪癥選擇主導詞：隱睪癥在第三卷索引中查找編碼：隱睪癥—雙側在第一卷中核對編碼：睪丸未降雙側睪丸未降Q53.201查找編碼雙側隱睪癥Q53.201內(nèi)分泌?？疲呵橛歇氱妵H疾病分類（ICD-10）的內(nèi)容類目表：內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病章臨床診斷中國際疾病分類編碼體會內(nèi)分泌?？疲呵橛歇氱娕R床診斷中國際疾病分類編碼體會癥狀學：糖尿病性昏迷等診斷學：問、視、觸、叩、聽、嗅診和生化檢驗解剖學：甲狀腺、腎上腺等生理學：胰島素、性激素等病理學：甲狀腺結節(jié)、糖尿病……臨床診斷中國際疾病分類編碼體會癥狀學：糖尿病性昏迷等臨床診斷中國際疾病分類編碼體會內(nèi)分泌腺解剖圖臨床診斷中國際疾病分類編碼體會內(nèi)分泌腺解剖圖臨床診斷中國際疾病分類編碼體會臨床醫(yī)生使用的內(nèi)分泌科疾病診斷名稱：

來自醫(yī)學名詞審定委員會，和IND(國際疾病命名法)，以及內(nèi)分泌專業(yè)委員會。臨床診斷中國際疾病分類編碼體會臨床醫(yī)生使用的內(nèi)分泌科疾病診斷名稱：臨床診斷中國際疾病分類編內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病章，是ICD-10（《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10版）中的第四章，屬于按解剖部位分類章編碼范圍（E00—E90），簡稱E編碼，包括8節(jié)、73類目臨床診斷中國際疾病分類編碼體會內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病章，是ICD-10（《疾病和有關健康問ICD-10定義的內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾?。?/p>

是一組內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病的分類集合，使用的疾病名稱不能認定都是標準的名稱，與臨床醫(yī)生理解的疾病名稱和診斷書寫格式有不同之處。臨床診斷中國際疾病分類編碼體會ICD-10定義的內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾?。号R床診斷中國際疾病第四章定義的疾病分類：

覆蓋范圍小，比如E編碼不包括垂體原位癌（D09.3）等解剖部位屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，妊娠并發(fā)糖尿病、糖尿病患者妊娠（O24）等，以及骨內(nèi)分泌病。臨床診斷中國際疾病分類編碼體會第四章定義的疾病分類：臨床診斷中國際疾病分類編碼體會編碼學習路徑結合分類軸心和關聯(lián)章節(jié)，學習E編碼結合臨床醫(yī)學和醫(yī)技知識，學習E編碼結合信息技術和互聯(lián)網(wǎng)，學習E編碼結合日常統(tǒng)計學評價，理解E編碼結合臨床路徑和DRGs等，理解E編碼臨床診斷中國際疾病分類編碼體會編碼學習路徑臨床診斷中國際疾病分類編碼體會對照廣東省病歷書寫規(guī)范，通讀內(nèi)分泌?？仆暾v(至少包括病案首頁、出院記錄、手術報告、既往住院情況等)，嘗試自己重整病歷在臨床醫(yī)生具體的語言環(huán)境中，強化對主要診斷的判定根據(jù)各種檢查檢驗結果，對支持所有診斷的疾病給予編碼臨床診斷中國際疾病分類編碼體會對照廣東省病歷書寫規(guī)范，通讀內(nèi)分泌?？仆暾v(至少包括病案討論病案首頁疾病診斷的排列順序，臨床醫(yī)生的理解與病案管理規(guī)范不一致，如何處理？臨床醫(yī)生多個疾病診斷中存在自相矛盾，編碼員是否還要給錯誤或多余的疾病進行編碼？面對ICD臨床版，是否應該編至“六位碼”（傳統(tǒng)編碼“三步”路徑是否需要改革）？臨床診斷中國際疾病分類編碼體會討論臨床診斷中國際疾病分類編碼體會謝謝！

Wechat:szbarmyyE-mail:bayytj@126.com，1388725@通訊地址：深圳市寶安區(qū)龍井二路118號，門診樓18樓信息統(tǒng)計科；518101QQ/微信群：病案統(tǒng)計帥哥群（105661922），病案信息統(tǒng)計技術專業(yè)交流群謝謝！臨床診斷中的疑難編碼討論臨床診斷中的疑難編碼討論大綱垂體柄阻斷綜合征臨床診斷中國際疾病分類編碼體會大綱垂體柄阻斷綜合征我院內(nèi)分泌內(nèi)科特殊疑難病例討論一般情況患者李XX，25歲（實際年齡28歲），男性，未婚未育。父親已去世，死因不詳，母親健在，有一姐姐，體健，已育。既往病史無特殊。無長期服藥史。垂體柄阻斷綜合征我院內(nèi)分泌內(nèi)科特殊疑難病例討論垂體柄阻斷綜合征病情介紹主訴：發(fā)育遲緩、無男子氣質(zhì)10余年?，F(xiàn)病史：患者10余年前開始發(fā)現(xiàn)自己與同齡小孩相比發(fā)育遲緩，至15歲仍無長胡須、喉隆起、聲音變沉，陰莖無發(fā)育，無夢遺，陰莖可勃起，但勃起長度無明顯變化，體育鍛煉成績較同齡人差。病情介紹主訴：發(fā)育遲緩、無男子氣質(zhì)10余年。病情介紹現(xiàn)病史：（續(xù)前）15歲身高僅有1.46米左右，曾經(jīng)到深圳市婦幼保健院，給予骨骼X線等檢查，具體檢查結果及診斷不詳，給予生長激素治療9個月后停止治療。停止治療3年后身高開始長高，逐漸長高至目前1.7米左右，未予進一步診治。本次為進一步診治入院。病情介紹現(xiàn)病史：（續(xù)前）15歲身高僅有1.46米左右，曾經(jīng)到臨床疾病診斷中的疑難編碼討論課件幼稚面容，皮膚色素正常，頭顱無畸形，無兔唇、腭裂，頭發(fā)、眉毛濃密。幼稚面容，皮膚色素正常，頭顱無畸形，無兔唇、腭裂，頭發(fā)、眉毛喉結無隆起無胡須生長脖子粗短，甲狀腺無腫大喉結無隆起無胡須生長脖子粗短，甲狀腺無腫大陰莖短小，未勃起情況下長度約3cm，包皮過長，無法翻露龜頭陰莖短小，未勃起情況下長度約3cm，包皮過長，無法翻露龜頭無尿道下裂，陰囊小，陰囊內(nèi)未捫及睪丸。無尿道下裂，陰囊小，陰囊內(nèi)未捫及睪丸。乳房輕度隆起，乳暈色素淡，無結節(jié)，無橘皮征，擠壓乳頭無乳汁分泌。乳房輕度隆起，乳暈色素淡，無結節(jié)，無橘皮征，擠壓乳頭無乳汁分無腋毛生長。無腋毛生長。入院前輔助檢查甲狀腺功能TT3（nmol/L）TT4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（uIU/mL）2013-10-31.8458.15（↓）4.124.83（↓）5.827（↑）參考值1.34-2.7378.4-157.43.00-6.007.9-17.40.34-5.6性激素孕酮（ng/ml）睪酮（ng/dl）雌二醇（pg/ml）LH（mIU/mL）FSH（mIU/mL）PRL（ng/mL）2013-10-30.38<16（↓）<20（↓）<0.20（↓）0.44（↓）18.03（↑）參考值0.14-2.06175-78120-471.24-8.621.27-19.262.64-13.13入院前輔助檢查甲狀腺功能TT3TT4FT3FT4TSH20初步診斷1.低促性腺激素性功能減退癥；2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。初步診斷1.低促性腺激素性功能減退癥；診斷思路繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？下丘腦功能減退？腎上腺功能減退？生長激素-IGF-1軸功能減退？診斷思路繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測24小時尿游離皮質(zhì)醇（ug/24h）8am皮質(zhì)醇（ng/ml）8amACTH（pmol/L）10-9至10-102（↓）12.16（↓）3.1510-10至10-11<3.1（↓）<10.00（↓）2.24參考值3.5-4567-226≤10.2124小時尿17羥皮質(zhì)醇（mg/24h）24小時尿17酮皮質(zhì)醇（mg/24h）10-11至10-122.27（↓）10.3410-13至10-14<1.3（↓）8.03（↓）參考值3.00-10.0010.00-25.00垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測24小時尿游離皮質(zhì)醇（ug/24h垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmol/L）GH（ng/mL）ACTH（pmol/L）0min4.50.063.230min2.3<0.05

60min3.5<0.05

90min3.5<0.052.26判斷標準：血糖低于1.9mmol/L或出現(xiàn)明顯低血糖反應，血漿皮質(zhì)醇達到550nmol/L(20ug/dL）以上，ACTH達到33pmol/L(150pg/mL)以上表示正常反應。結果提示：ACTH缺陷。垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmo繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎上腺功能減退生長激素-IGF-1軸功能減退？繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎生長激素-IGF-1軸功能檢測垂體激素10月9日10月10日10月11日參考值GH（ng/mL）0.08≤3.00IGF-1（ng/mL）7.08（↓）219-664ACTH（pmol/L）3.152.24≤10.21TSH（uIU/mL）7.369（↑）0.34-5.6LH（mIU/mL）<0.20（↓）1.24-8.62FSH（mIU/mL）0.49（↓）1.27-19.26生長激素-IGF-1軸功能檢測垂體激素10月9日10月10日精氨酸興奮試驗時間GH（ng/mL）

刺激前0分鐘<0.05

刺激后30分鐘<0.05

刺激后60分鐘0.06

刺激后90分鐘<0.05

刺激后120分鐘<0.05

判斷標準：正常人刺激后血GH峰值較基礎值升高3倍，高峰在60-120分鐘，多在60分鐘；GH缺乏者反應高峰值<5ug/L。正常兒童GH峰值一般超過7ug/dL，低于3ug/dL提示GH缺乏，介于3-7ug/L之間表示有垂體GH儲備功能減退。結果提示：GH缺乏。精氨酸興奮試驗時間GH（ng/mL）刺激前0分鐘<0.0胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmol/L）GH（ng/mL）ACTH（pmol/L）0min4.50.063.230min2.3<0.05

60min3.5<0.05

90min3.5<0.052.26判斷標準：1、注射胰島素后，任何一次血生長激素≥10ug/L，即可除外生長激素缺乏癥；2、5ug/L<GH<10ug/L，為不完全性生長激素缺乏癥；3、GH<5ug/L為完全性生長激素缺乏癥。結果提示：完全性生長激素缺乏癥。胰島素耐受試驗時間靜脈血糖（mmol/L）GH（ng/mL）繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎上腺功能減退完全性生長激素缺乏癥垂體前葉功能減退下丘腦功能減退？繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎GnRH興奮試驗時間促黃體生成素（mIU/mL）促卵泡刺激素（mIU/mL）

0min0.330.56

15min0.40.81

30min0.31.06

60min0.31.2

90min0.261.37

120min0.231.38

參考值1.24-8.6212.7-19.26

判斷標準：1、正常反應：靜脈注射GnRH后，LH升高一般不小于10-20IU/L，比基礎值升高2-5倍，高峰值出現(xiàn)在15-30min；FSH反應慢，幅度小，某些正常人在GnRH刺激后FSH并不增高。2、過度反應：高峰值比基礎值升高5倍以上。3、延遲反應：高峰出現(xiàn)時間遲于正常反應時間。如LH峰值在60min以后出現(xiàn)可視為延遲反應。4、無反應或低弱反應：即注入GnRH后，LH值無明顯變化，一直處于低水平（其增加未達基礎的2倍），F(xiàn)SH的變化更小。結論：無反應。下丘腦-垂體（促性腺激素）軸功能測定GnRH興奮試驗時間促黃體生成素（mIU/mL）促卵泡刺激素下丘腦功能減退繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能減退？繼發(fā)性腎上腺功能減退完全性生長激素缺乏癥垂體前葉功能減退若垂體功能完整，GnRH興奮試驗應該有所反應！下丘腦功能減退繼發(fā)性性腺功能減退繼發(fā)性甲狀腺功能減退垂體功能其他功能測定HCG興奮試驗時間睪酮（ng/dL）雌二醇（pg/mL）17羥基孕酮（ng/mL）刺激前15分鐘<16<200.03刺激前0分鐘<16<20<0.03刺激后24小時<16<20<0.03刺激后48小時<16<20<0.03刺激后72小時<16<20<0.03參考值175-78120-470.31-2.17判斷標準：正常男性睪酮反應高峰多在48或72小時出現(xiàn)，最大分泌反應比對照值增加2倍以上，或達到20nmol/L以上。結果提示：睪丸分泌功能低下。其他功能測定HCG興奮試驗時間睪酮（ng/dL）雌二醇（pgOGTT+胰島素釋放試驗時間血糖（mmol/L）胰島素(mIU/L)C肽（ng/mL）0min5.0624.113.5330min7.96>30018.7160min8.11>30015.41120min8.16>30015.96180min5.066.659.05結論：糖耐量受損，胰島素抵抗。其它功能測定OGTT+胰島素釋放試驗時間血糖（mmol/L）胰島素(mI影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位平掃T1WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位平掃T1WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT2WI矢狀位平掃T2WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT2WI矢狀位平掃T2WI矢狀位增強影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位2T1WI冠狀位1影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位2T1WI冠狀位1影像學資料-垂體MRT2WI冠狀位1T2WI冠狀位2影像學資料-垂體MRT2WI冠狀位1T2WI冠狀位2影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位增強1T1WI矢狀位增強2影像學資料-垂體MRT1WI矢狀位增強1T1WI矢狀位增強2影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位增強1T1WI冠狀位增強2結論：部分空泡蝶鞍。影像學資料-垂體MRT1WI冠狀位增強1T1WI冠狀位增強2影像學資料-腕關節(jié)X線結論：雙腕骨齡約15-20周歲，與實際年齡不符。影像學資料-腕關節(jié)X線結論：雙腕骨齡約15-20周歲，與實際影像學資料-超聲影像學資料-超聲影像學資料-超聲影像學資料-超聲影像學資料-超聲結論：雙側隱睪癥。影像學資料-超聲結論：雙側隱睪癥。影像學資料-超聲前列腺彩超：盆腔內(nèi)未見明顯前列腺聲像。腹腔B超：腹腔內(nèi)未見明顯子宮、包塊及積液。影像學資料-超聲前列腺彩超：盆腔內(nèi)未見明顯前列腺聲像。其它嗅覺測定：可準確分辨清水、白醋、酒精。紅綠色盲測定：無異常。視野測定：未見明顯異常。純音聽閾測定：雙耳感音性神經(jīng)性耳聾。其它嗅覺測定：可準確分辨清水、白醋、酒精。外周血染色體檢查結論：46，XY，男性核型。外周血染色體檢查結論：46，XY，男性核型。首頁醫(yī)生診斷1、聯(lián)合垂體激素缺乏：低促性腺激素性腺功能減退癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥完全性生長激素缺乏癥2、部分空泡蝶鞍3、雙耳感音神經(jīng)性耳聾4、雙側隱睪癥5、糖耐量受損胰島素抵抗首頁醫(yī)生診斷1、聯(lián)合垂體激素缺乏：垂體柄阻斷綜合征的定義垂體柄阻斷綜合征(pituitarystalkinterruptionsyndrome，PSIS)是指垂體柄缺如或明顯變細，合并垂體后葉異位，下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體后葉以及分泌的促垂體激素釋放激素部分或完全無法通過垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體前葉，使垂體前葉發(fā)育不良所致的臨床系列征候群。垂體柄阻斷綜合征的定義垂體柄阻斷綜合征垂體柄阻斷綜合征的臨床表現(xiàn)由于下丘腦分泌的促垂體激素釋放激素部分或完全無法通過垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體前葉，而出現(xiàn)垂體前葉功能減低的表現(xiàn)：生長激素完全或部分缺乏致生長遲緩、身材矮??；促甲狀腺素缺乏致甲狀腺功能低下；促性腺激素缺乏致性腺發(fā)育不良，隱睪和青春期第二性征發(fā)育延遲；促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏者致心悸等表現(xiàn)。垂體柄阻斷綜合征的臨床表現(xiàn)由于下丘腦分泌的促垂體激素鑒別診斷1先天性垂體異常：垂體發(fā)育不全的主要表現(xiàn)是單一或多種垂體前葉激素缺乏。其常見原因有垂體轉錄因子基因突變：在人體和小鼠垂體表達影響其發(fā)育和功能的基因主要有HESX-1、SLX3、LHX3、PITX1、Pit-1和Prop-1。已有Pit-1、Prop-1、HESX-1和LHX3突變引起混合性垂體激素缺乏的報道。鑒別診斷1先天性垂體異常：垂體發(fā)育不全的主要表現(xiàn)是單一或多種鑒別診斷2HESX-1（homeoboxgeneexpressedinEScells）作為同源框基因家族成員，是垂體發(fā)育的早期標志基因，基因敲除小鼠垂體發(fā)育不全，并伴有各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷，如前腦發(fā)育不全、無眼或小眼、嗅神經(jīng)發(fā)育缺陷和拉特克囊分叉。鑒別診斷2HESX-1（homeoboxgeneexpr鑒別診斷3Morsier綜合征，又稱透明隔-視神經(jīng)發(fā)育不全癥，患者也有類似的表現(xiàn)，視神經(jīng)、中線結構包括胼胝體和透明隔以及垂體發(fā)育不全。HESX-1基因雜合子突變的患者有輕度垂體功能減退。鑒別診斷3Morsier綜合征，又稱透明隔-視神經(jīng)發(fā)育不全癥鑒別診斷4LHX3（LIMhomeoboxgene3）編碼2個N端串聯(lián)重復的LIM基因序列和1個C端DNA結合同源域。LHX3-/-小鼠有拉克特囊形成，但除促腎上腺皮質(zhì)細胞外，其他細胞不分化。在人類，此基因突變引起生長遲緩，除ACTH外，其他垂體前葉激素完全缺乏，頸椎活動嚴重受限。Netchine等報道兩例LHX3基因缺陷的患者，表現(xiàn)為LH、FSH、GH、PRL和TSH缺乏。鑒別診斷4LHX3（LIMhomeoboxgene3）編鑒別診斷5Prop-1（prophetofPit-1）是垂體特異性的轉錄因子，對多種垂體細胞的生長發(fā)育起重要作用。Prop-1基因的表達對后續(xù)的Pit-1基因的表達是必需的。已有此基因突變時第296bp后3個重復的GA序列中有2bp缺失。突變基因失去與其靶基因結合的能力，不能調(diào)節(jié)靶基因的轉錄，受累患者不僅有Pit-1基因突變引起的GH、PRL和TSH缺乏，也有LH、FSH缺乏。鑒別診斷5Prop-1（prophetofPit-1）是是否考慮懷疑…費赫利希綜合征：費赫利希綜合征（Frohlich’ssyndrome）為下丘腦的低促性腺激素性腺功能減退癥和肥胖。下丘腦病變多是原因未明的特發(fā)性損害。少數(shù)患者是下丘腦占位性病變或炎癥以及向上擴展的垂體占位性病變壓迫下丘腦引起。青春期第二性征不發(fā)育，外生殖器幼稚，小睪丸，可有隱睪和男性乳房發(fā)育。肥胖以頸、軀干和四肢近端較為明顯。因骨骺閉合延遲有身材偏高的趨勢，但當并發(fā)有GH缺乏時，則身高正?；蚱?。鞍上或鞍內(nèi)占位性病變患者可出現(xiàn)多種垂體激素缺乏，如甲狀腺功能減退和（或）腎上腺皮質(zhì)功能減退以及壓迫癥狀。是否考慮懷疑…費赫利希綜合征：治療一、激素替代治療1、性激素替代治療對青春期前男性患兒，小劑量睪酮制劑治療3個月，可以使陰莖增大到同齡兒童的水平，但不會引起骨骺融合而影響線性生長，亦不引起明顯的男性化征象。對青春期或成年患者，可長期睪酮替代治療，替代治療開始的時間通常為14歲。常用的睪酮制劑有：①庚酸睪酮：200mg肌注每2-3周1次；②十一酸睪酮：250mg肌注每2-3周1次，或者口服，其起始劑量：120-160mg/d，分2次餐后服，第二性征充分發(fā)育后改為維持量40-120mg/d。治療一、激素替代治療治療2、促性腺激素治療HCG（2000u肌注2-3次/周）長期治療可使男性患者血清睪酮水平恢復正常，睪丸容積稍有增大，一般無精子發(fā)生。HCG加HMG的治療方案一般為HCG1500-2000u+HMG7.5u每周肌注3次，3-6個月可有睪丸增大，精液中出現(xiàn)精子，約需1年才可能有生育能力，常規(guī)劑量治療無效的患者可以加大劑量。治療2、促性腺激素治療治療3、GnRH脈沖治療模仿生理性GnRH脈沖式釋放給藥是治療IHH的一種合理的選擇，用脈沖泵皮下注GnRH（10肽）25ng/（kg﹒2h），長期治療可使大部分患者LH脈沖分泌恢復正常，血清LH、FSH、E2和睪酮達到正常水平。男性患者治療后精液中有成熟的精子，女性患者出現(xiàn)排卵。長期GnRH脈沖治療的效果與以下因素密切相關：①治療前的性腺發(fā)育狀態(tài)，睪丸容積大、睪酮水平相對較高者治療效果好；②抑制素B水平，凡抑制素B<60pg/ml者治療效果差；③伴有隱睪癥者，治療效果差。治療3、GnRH脈沖治療治療二、隱睪癥的治療隱睪癥經(jīng)確診后均可接受手術治療，對于腹腔內(nèi)睪丸、體檢不可觸及并且影像學檢查未及的睪丸、梗阻型隱睪以及異位睪丸，手術應作為首選。由于隱睪1歲后自行下降并不多見，而早期即可變性，早期手術雖然并不能消除隨后患側睪丸惡變的可能性，但可使其達到最小化，綜合這些情況，手術糾正的時間應在2歲以前。治療二、隱睪癥的治療治療三、空泡蝶鞍的治療輕癥患者無需治療。內(nèi)科治療包括對癥處理及激素替代治療。以下情況有手術指征：嚴重的視力障礙及視野改變；疑有鞍區(qū)腫瘤并引起垂體機能低下；難以忍受及不能解釋的頭痛；大量蛛網(wǎng)膜充填伴鞍底骨吸收；腦脊液鼻漏；嚴重顱高壓伴腦回壓跡象及顱縫分離。治療三、空泡蝶鞍的治療結論診斷修正和編碼主要診斷：垂體柄阻斷綜合征（合并編碼）已包括以下診斷：

低促性腺激素性腺功能減退癥

繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

完全性生長激素缺乏癥雙側隱睪癥

結論診斷修正和編碼主要診斷：垂體柄阻斷綜合征（合并編碼）查找編碼垂體柄阻斷綜合征選擇主導詞：功能減退

在第三卷索引中查找編碼：功能減退—垂體E23.0在第一卷中核對編碼：其他的垂體功能減退癥NECE23.616查找編碼垂體柄阻斷綜合征E23.616結論診斷修正和編碼其他診斷：

雙耳感音神經(jīng)性耳聾

胰島素抵抗

糖耐量受損結論診斷修正和編碼其他診斷：查找編碼雙耳感音神經(jīng)性耳聾選擇主導詞：聾在第三卷索引中查找編碼：聾—感音神經(jīng)性

——雙側在第一卷中核對編碼：雙側感音神經(jīng)性聽覺喪失H90.300查找編碼雙耳感音神經(jīng)性耳聾H90.300查找編碼胰島素抵抗選擇主導詞：疾患在第三卷索引中查找編碼：疾患—胰腺內(nèi)分泌——特指的NEC在第一卷中核對編碼：胰腺內(nèi)分泌其他特指的疾患E16.801查找編碼胰島素抵抗E16.801查找編碼糖耐量受損選擇主導詞：糖尿病前期

在第三卷索引中查找編碼：糖尿病前期在第一卷中核對編碼：葡萄糖耐量試驗異常

糖尿病前期R73.000查找編碼糖耐量受損R73.000查找編碼垂體柄阻斷綜合征臨床表現(xiàn)可細分的診斷：低促性腺激素性腺功能減退癥