膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)課件

膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)規(guī)范2018.10.29膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)規(guī)范2018.10.296.1%From19921983～1985年全國ll307例膽石癥手術(shù)病例調(diào)查結(jié)果，膽囊結(jié)石相對構(gòu)成比平均為52.8%。膽囊與膽管均有結(jié)石為10.9%。肝外膽管結(jié)石占20.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.2%，實際的原發(fā)性膽管結(jié)石應(yīng)為36.3%。1992年第2次調(diào)查結(jié)果相對構(gòu)成比有明顯變化：膽囊結(jié)石平均為79.9%，膽囊、膽管結(jié)石9.2%，肝外膽管結(jié)石6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石4.7%，原發(fā)性膽管結(jié)石平均為10.8%。。。Presentsituation現(xiàn)狀膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊膽管均有原發(fā)膽管結(jié)石80年代52.820.116.210.936.390年代79.96.14.79.210.8？？6.1%From19921983～1985年全國ll307膽總管結(jié)石微創(chuàng)方式腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)ERCP/EST腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù)腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)微創(chuàng)術(shù)式膽總管結(jié)石微創(chuàng)方式腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)ERCP/膽總管結(jié)石較少，較大1膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石2適合肥胖的病人3年輕女性，EST風(fēng)險高4腹腔鏡膽總管結(jié)石切開取石術(shù)腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查取石T型管引流術(shù)(LCHTD),于1991年由美國的Phillip[1]率先開展并獲得成功;我國于1992年相繼開展此項手術(shù),由于需在膽管內(nèi)留置T型管,帶管時間長,患者在生活、護理上存在著一定程度上的不便。近幾年來,國內(nèi)選擇性對一部分膽管結(jié)石的患者實施膽總管探查后不置T型管而作一期縫合,并取得了成功的。適應(yīng)癥膽總管結(jié)石較少，較大1膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石2適合肥胖的病人破壞了Oddis括約肌的功能，腸液反流，膽汁成分改變，增強感染及結(jié)石復(fù)發(fā)率結(jié)石直徑小于15mm最好小于10mm1十二指腸乳頭嵌頓2膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)3患者年齡大，耐受性差4ERCP/EST適應(yīng)癥破壞了Oddis括約肌的功能，腸液反流，膽汁成分改變，增強感腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對禁忌癥合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的結(jié)石患者;廣泛的、多發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石,結(jié)石數(shù)量較多者;須作肝葉切除或膽腸內(nèi)引流的結(jié)石患者;膽道腫瘤及疑有惡變可能者;膽總管下段炎性狹窄、不完全通暢者;病情比較復(fù)雜以及其他特殊類型、有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者和術(shù)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不能完成,需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者不適合行腹腔鏡手術(shù)治療。Hunter認(rèn)為膽總管直徑小于5mm者不要切開取石,以免出現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥窄，多，難，瘤腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對禁忌癥合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的結(jié)石患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)適應(yīng)癥初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作次數(shù)不多、病程不長、非急性發(fā)作期內(nèi)的膽囊結(jié)石伴有膽管結(jié)石的患者。膽總管內(nèi)單枚結(jié)石或結(jié)石數(shù)較少及泥沙樣結(jié)石,膽總管無明顯炎癥者。手術(shù)時未對膽總管反復(fù)探查,刺激不大者。膽總管直徑小于0.8-2.0cm者。膽總管探查取石后行術(shù)中膽管造影陰性者。膽總管探查縫合后無張力或張力不高者取的干凈炎癥較輕膽管直徑合適腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)適應(yīng)癥初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作次數(shù)不多腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石術(shù)適應(yīng)癥適合結(jié)石小，數(shù)目少，無嵌頓且膽囊管較粗患者。限制較大，如粗膽道鏡一般適合初步探查。不適合肝總管及左右肝管的結(jié)石腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石術(shù)適應(yīng)癥適合結(jié)石小，數(shù)目少，無嵌頓且手術(shù)體會Trocar位置：為便于縫合,劍突下的Trocar位置可較LC時適當(dāng)下移,鎖骨中線Trocar則可適當(dāng)外移。鎖骨中線Trocar外移后,方便放置T管（短粗直）。視情況選擇留置胃管手術(shù)體會Trocar位置：為便于縫合,劍突下的Tro取石方法擠壓法腹腔鏡器械法開放器械法適合體型較瘦沖洗法膽道鏡取石膽道鏡碎石取石導(dǎo)管擴張取石適合膽管狹窄患者聯(lián)合EST取石小切口輔助取石取石方法擠壓法術(shù)后處理飲食：術(shù)后即可拔除胃管，6小時可改半流腹腔引流管：一般48小時后視引流液情況拔除。T管：5天后開始間歇夾閉T管，逐漸延長夾管時間至每3天開放2小時。（4-6）（2）周后T管造影，如無結(jié)石可拔除。如有結(jié)石待8周后膽道鏡取石。老年人，營養(yǎng)狀態(tài)差，腹腔鏡手術(shù)患者可適當(dāng)延長留置T管時間。如一期縫合患者，可加用解痙藥物減少膽管壓力，避免使用利膽藥物。術(shù)后處理飲食：術(shù)后即可拔除胃管，6小時可改半流術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽瘺結(jié)石殘留出血T管相關(guān)并發(fā)癥：T管滑脫：1周內(nèi)低危2周內(nèi)中危2周后低危T管引流過多：每日2000ml以上，T管堵塞：需排除膽瘺、脫管300-500600-700逐漸減少至每日200ml術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽瘺300-500術(shù)后常見并發(fā)癥及處理T管滑脫：1周內(nèi)高危：如出現(xiàn)腹膜炎體征，目前首選手術(shù)。2周內(nèi)中危：視胃腸功能及腹膜炎局限度可選擇通暢引流。2周后低危：一般不出現(xiàn)膽瘺。T管引流過多：每日1000ml以上

改善肝功能ERCP，T管長臂過長T管引流過少：每日100ml以下

相應(yīng)處理

術(shù)后1~2天滑脫需再次手術(shù)重新置管；術(shù)后3~4天滑脫，試行插入導(dǎo)尿管，若不成功需再次手術(shù)置管；術(shù)后5~6天以后滑脫者可插入導(dǎo)尿管，一般都能順利插入。T管相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后常見并發(fā)癥及處理T管滑脫：術(shù)后1~2天滑脫需再次手術(shù)重新THANKYOU!THANKYOU!知識回顧KnowledgeReview知識回顧KnowledgeReview謝謝！放映結(jié)束感謝各位的批評指導(dǎo)！讓我們共同進(jìn)步謝謝！放映結(jié)束讓我們共同進(jìn)步此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)規(guī)范2018.10.29膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)規(guī)范2018.10.296.1%From19921983～1985年全國ll307例膽石癥手術(shù)病例調(diào)查結(jié)果，膽囊結(jié)石相對構(gòu)成比平均為52.8%。膽囊與膽管均有結(jié)石為10.9%。肝外膽管結(jié)石占20.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.2%，實際的原發(fā)性膽管結(jié)石應(yīng)為36.3%。1992年第2次調(diào)查結(jié)果相對構(gòu)成比有明顯變化：膽囊結(jié)石平均為79.9%，膽囊、膽管結(jié)石9.2%，肝外膽管結(jié)石6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石4.7%，原發(fā)性膽管結(jié)石平均為10.8%。。。Presentsituation現(xiàn)狀膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊膽管均有原發(fā)膽管結(jié)石80年代52.820.116.210.936.390年代79.96.14.79.210.8？？6.1%From19921983～1985年全國ll307膽總管結(jié)石微創(chuàng)方式腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)ERCP/EST腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù)腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)微創(chuàng)術(shù)式膽總管結(jié)石微創(chuàng)方式腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)ERCP/膽總管結(jié)石較少，較大1膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石2適合肥胖的病人3年輕女性，EST風(fēng)險高4腹腔鏡膽總管結(jié)石切開取石術(shù)腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查取石T型管引流術(shù)(LCHTD),于1991年由美國的Phillip[1]率先開展并獲得成功;我國于1992年相繼開展此項手術(shù),由于需在膽管內(nèi)留置T型管,帶管時間長,患者在生活、護理上存在著一定程度上的不便。近幾年來,國內(nèi)選擇性對一部分膽管結(jié)石的患者實施膽總管探查后不置T型管而作一期縫合,并取得了成功的。適應(yīng)癥膽總管結(jié)石較少，較大1膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石2適合肥胖的病人破壞了Oddis括約肌的功能，腸液反流，膽汁成分改變，增強感染及結(jié)石復(fù)發(fā)率結(jié)石直徑小于15mm最好小于10mm1十二指腸乳頭嵌頓2膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)3患者年齡大，耐受性差4ERCP/EST適應(yīng)癥破壞了Oddis括約肌的功能，腸液反流，膽汁成分改變，增強感腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對禁忌癥合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的結(jié)石患者;廣泛的、多發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石,結(jié)石數(shù)量較多者;須作肝葉切除或膽腸內(nèi)引流的結(jié)石患者;膽道腫瘤及疑有惡變可能者;膽總管下段炎性狹窄、不完全通暢者;病情比較復(fù)雜以及其他特殊類型、有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者和術(shù)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不能完成,需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者不適合行腹腔鏡手術(shù)治療。Hunter認(rèn)為膽總管直徑小于5mm者不要切開取石,以免出現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥窄，多，難，瘤腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對禁忌癥合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的結(jié)石患者腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)適應(yīng)癥初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作次數(shù)不多、病程不長、非急性發(fā)作期內(nèi)的膽囊結(jié)石伴有膽管結(jié)石的患者。膽總管內(nèi)單枚結(jié)石或結(jié)石數(shù)較少及泥沙樣結(jié)石,膽總管無明顯炎癥者。手術(shù)時未對膽總管反復(fù)探查,刺激不大者。膽總管直徑小于0.8-2.0cm者。膽總管探查取石后行術(shù)中膽管造影陰性者。膽總管探查縫合后無張力或張力不高者取的干凈炎癥較輕膽管直徑合適腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)適應(yīng)癥初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作次數(shù)不多腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石術(shù)適應(yīng)癥適合結(jié)石小，數(shù)目少，無嵌頓且膽囊管較粗患者。限制較大，如粗膽道鏡一般適合初步探查。不適合肝總管及左右肝管的結(jié)石腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石術(shù)適應(yīng)癥適合結(jié)石小，數(shù)目少，無嵌頓且手術(shù)體會Trocar位置：為便于縫合,劍突下的Trocar位置可較LC時適當(dāng)下移,鎖骨中線Trocar則可適當(dāng)外移。鎖骨中線Trocar外移后,方便放置T管（短粗直）。視情況選擇留置胃管手術(shù)體會Trocar位置：為便于縫合,劍突下的Tro取石方法擠壓法腹腔鏡器械法開放器械法適合體型較瘦沖洗法膽道鏡取石膽道鏡碎石取石導(dǎo)管擴張取石適合膽管狹窄患者聯(lián)合EST取石小切口輔助取石取石方法擠壓法術(shù)后處理飲食：術(shù)后即可拔除胃管，6小時可改半流腹腔引流管：一般48小時后視引流液情況拔除。T管：5天后開始間歇夾閉T管，逐漸延長夾管時間至每3天開放2小時。（4-6）（2）周后T管造影，如無結(jié)石可拔除。如有結(jié)石待8周后膽道鏡取石。老年人，營養(yǎng)狀態(tài)差，腹腔鏡手術(shù)患者可適當(dāng)延長留置T管時間。如一期縫合患者，可加用解痙藥物減少膽管壓力，避免使用利膽藥物。術(shù)后處理飲食：術(shù)后即可拔除胃管，6小時可改半流術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽瘺結(jié)石殘留出血T管相關(guān)并發(fā)癥：T管滑脫：1周內(nèi)低危2周內(nèi)中危2周后低危T管引流過多：每日2000ml以上，T管堵塞：需排除膽瘺、脫管300-500600-700逐漸減少至每日200ml術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽瘺300-500術(shù)后常見并發(fā)癥及處理T管滑脫：1周內(nèi)高危：如出現(xiàn)腹膜炎體征，目前首選手術(shù)。2周內(nèi)中危：視胃腸功能及腹膜炎局限度可選擇通暢引流。2周后低危：一般不出現(xiàn)膽瘺。T管引流過多：每日1000ml以上

改善肝功能ERCP，T管長臂過長T管引流過少：每日100ml以下

相應(yīng)處理

術(shù)后1~2天滑脫需再次手術(shù)重新置