感染性休克兒童課件

感染性休克兒童感染性休克兒童1（優(yōu)選）感染性休克兒童（優(yōu)選）感染性休克兒童2什么是休克？各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿足機(jī)體代謝需要的一組綜合征。什么是休克？各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿3休克的分類低血容量性休克（hypovolemicshock）分布異常性休克（distributiveshock）心源性休克（cardiogenicshock）梗阻性休克（obstructiveshock）休克的分類低血容量性休克（hypovolemicshock4低血容量性休克（hypovolemicshock）是兒童最常見(jiàn)的休克病因?yàn)榈脱萘砍鲅改c炎多尿液體轉(zhuǎn)移至第三間隙低血容量性休克（hypovolemicshock）是兒童最5病例一男，1.5歲睪丸腫瘤術(shù)后2小時(shí)煩躁不安面色蒼白，心率180次/分；術(shù)后6小時(shí)血HB6g/dl，Bp:80/30mmHg;考慮術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時(shí)心跳呼吸停，CPR后心跳恢復(fù)，但腦死亡。診斷：失血致低血容量性休克病例一男，1.5歲6分布異常性休克（distributiveshock）因外周血管功能異常，導(dǎo)致血液在器官間和器官內(nèi)的分布異常。包括：感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克

兒童以感染性休克最常見(jiàn)。

分布異常性休克（distributiveshock）因外周7晚期或失代償性休克嚴(yán)重感染時(shí)，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度密閉腔隙的感染需要外科引流V-Responsivetovoice調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素當(dāng)其收縮時(shí)使毛細(xì)血管內(nèi)血流淤積，恰似“后開(kāi)關(guān)”Sepsis+臟器功能不全面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花是機(jī)體對(duì)病原體或/和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和保證組織氧合興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用失代償性休克（血壓降低）毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲臟器支持---心臟支持維持輸液階段其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫心源性休克（cardiogenicshock）由于心臟泵功能衰竭，使心輸出量和組織灌注不足如暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常等晚期或失代償性休克心源性休克（cardiogenicsho8病例二女，6M，因低熱、納差2天，呼吸困難半天入PICU呼吸困難、面灰、心率220次/分，四肢涼，CRT：4’’，肝肋下3cm胸片：心影飽滿，兩肺內(nèi)帶蝶形片影EKG:室上速診斷：心源性休克病例二女，6M，因低熱、納差2天，呼吸困難半天入PICU9梗阻性休克（obstructiveshock）心包填塞、心房黏液瘤等梗阻性休克（obstructiveshock）心包填塞、心10病例三女，4歲，乏力1年，呼吸困難數(shù)日來(lái)院意識(shí)恍惚，消瘦、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRT：5’’心臟彩超示巨大心房黏液瘤診斷：梗阻性休克病例三女，4歲，乏力1年，呼吸困難數(shù)日來(lái)院11感染性休克（infectiousshock）又稱“敗血性休克”、“膿毒性休克”（septicshock）。是機(jī)體對(duì)病原體或/和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。感染性休克（infectiousshock）又稱“敗血性休12感染與休克的關(guān)系感染休克SIRSSepsisSeveresepsis感染與休克的關(guān)系感染休克SIRSSepsisSeveres13全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

（systematicinflammatoryresponsesyndrome）嚴(yán)重感染時(shí)，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。內(nèi)源性介質(zhì)產(chǎn)生適量，有調(diào)節(jié)免疫、解毒及殺滅細(xì)菌作用；若產(chǎn)生過(guò)度，將引起一系列損傷效應(yīng)。全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

（systematicinfl14全身炎癥反應(yīng)（SIRS）---診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者①體溫>38℃或<36℃②心動(dòng)過(guò)速：成人>90次/分，兒童>90-100次/分，嬰兒>120次/分，新生兒>140次/分③呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，兒童>40次/分；嬰兒>50-60次/分④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，或<4×109/L，或桿狀核>10％全身炎癥反應(yīng)（SIRS）---診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上15Sepsis(膿毒癥或敗血癥）感染+SIRSSepsis(膿毒癥或敗血癥）感染+SIRS16SevereSepsis

(嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重全身性感染）Sepsis+臟器功能不全SevereSepsis

(嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重全身性感染）17感染性休克（septicshock)膿毒癥+休克感染性休克（septicshock)18感染性休克（septicshock）發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)美國(guó)1970年每10萬(wàn)人中本病死亡人數(shù)為1.71980年為4.21990年達(dá)7.9感染性休克（septicshock）發(fā)病率及病死率呈上19感染性休克（septicshock）是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的因素常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制國(guó)外報(bào)道病死率18-60%我院PICU為42.2%感染性休克（septicshock）是急危重癥和慢性病20感染性休克的趨勢(shì)變化原發(fā)急性細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加感染性休克的趨勢(shì)變化原發(fā)急性細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降215μg/kg,重者可用0.耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加藥物：擬交感胺類藥物常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制劑量多2-10μg/(kg.血管活性藥--腎上腺素周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）胸片心影?？s小，一般無(wú)肺水腫必要時(shí)作腹膜透析和血液透析感染性休克（septicshock）是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的因素Sepsis+臟器功能不全周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）在輸液速度極低時(shí)藥效的發(fā)揮延遲5μg/kg,重者可用0.心肺：心動(dòng)過(guò)速及呼吸困難更明顯，后者尤著失代償性休克（血壓降低）中心靜脈壓多＞12-18mmHg毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開(kāi)關(guān)”晚期或失代償性休克略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h病因細(xì)菌、病毒、真菌及其它注意：不同于既往細(xì)菌在循環(huán)血液中生長(zhǎng)繁殖的“敗血癥”概念5μg/kg,重者可用0.病因細(xì)菌、病毒、真菌及其它22病因---細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌居多，近60％;革蘭氏陽(yáng)性菌有上升趨勢(shì)，約40％。細(xì)菌譜有年齡、地區(qū)差異

病因---細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌居多，近60％;23細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異新生兒國(guó)外—革蘭氏陽(yáng)性菌為主（多為B族溶血性鏈球菌）國(guó)內(nèi)—葡萄球菌最多，其次大腸桿菌細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異新生兒24細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。＜3個(gè)月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見(jiàn)。兒童：常見(jiàn)者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫功能受損者多見(jiàn)。細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感25發(fā)病機(jī)制

微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)神經(jīng)－內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說(shuō)免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)26微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)微循環(huán)：是指500μm以下的微動(dòng)脈與微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)屬循環(huán)系統(tǒng)的基本單位是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換的場(chǎng)所微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)微循環(huán)：27微循環(huán)通路直接通路迂回通路分流短路微循環(huán)通路直接通路28必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用抗感染理念---降階梯治療胰島素抵抗微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿足機(jī)體代謝需要的一組綜合征?；純核烙谌硭[-多器官系統(tǒng)衰竭必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社區(qū)抑或醫(yī)院內(nèi)感染）、感染部位、當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)菌群和藥敏情況，以及抗生素對(duì)組織的穿透性和毒性綜合考慮治療肺水腫：限液，正壓通氣劑量多2-10μg/(kg.必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在梗阻性休克（obstructiveshock）5-2μg/kg，每10-15min靜脈推注一次，連用數(shù)次至10數(shù)次，待面色發(fā)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓回升，尿量增加，即減量并逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間?？紤]術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時(shí)心跳呼吸停，CPR后心跳恢復(fù)，但腦死亡。發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性1ml/hr相當(dāng)于1ug/kg/min休克時(shí)的主要體征---失代償期液體的配制“乘6原則”休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療不起反應(yīng)，最終死亡直接通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)安靜狀態(tài)下，大部分血液經(jīng)此通路回心必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入直接通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈29迂回通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、真毛細(xì)血管到微靜脈安靜時(shí)僅有20％左右的真毛細(xì)血管根據(jù)需要輪流開(kāi)放，物質(zhì)交換主要在此處進(jìn)行。迂回通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、真毛細(xì)血管到微靜脈30短路分流由微動(dòng)脈、通過(guò)動(dòng)靜脈吻合支到微靜脈短路分流由微動(dòng)脈、通過(guò)動(dòng)靜脈吻合支到微靜脈31短路分流一般處于關(guān)閉狀態(tài)休克時(shí)大量開(kāi)放，使血液經(jīng)短路回流心臟因其管壁厚，血流迅速、無(wú)物質(zhì)交換作用，能加重組織缺氧短路分流一般處于關(guān)閉狀態(tài)32微循環(huán)的功能分為營(yíng)養(yǎng)血管、阻力血管、容量血管三部分。微動(dòng)脈周圍平滑肌，是決定微循環(huán)血液灌注量的"總開(kāi)關(guān)"。它還與小動(dòng)脈一起決定周圍循環(huán)的阻力，故稱為阻力血管。

（3）。

（4）。

微循環(huán)的功能分為營(yíng)養(yǎng)血管、阻力血管、容量血管三部分。33微循環(huán)的功能真毛細(xì)血管僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成不能舒縮為進(jìn)行物質(zhì)交換的重要部位，稱營(yíng)養(yǎng)血管其血流量受毛細(xì)血管前括約肌調(diào)節(jié)微循環(huán)的功能真毛細(xì)血管僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成34分兩階段輸液:抗休克階段慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈Sepsis(膿毒癥或敗血癥）劑量多2-10μg/(kg.感染性休克（septicshock）劑量多2-10μg/(kg.有尿后補(bǔ)鉀，多用含鉀維持液（1/5張含鈉液加0.多用于治療休克伴明顯心功能不全時(shí)臟器支持---呼吸支持必要時(shí)作腹膜透析和血液透析常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎手委煼嗡[：限液，正壓通氣需注意補(bǔ)充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。感染性休克時(shí)均有不同程度心功能受損調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開(kāi)關(guān)”微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌臟器支持---營(yíng)養(yǎng)支持微循環(huán)的功能毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開(kāi)關(guān)”決定相應(yīng)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血液灌注量對(duì)兒茶酚胺頗為敏感，而對(duì)缺氧與酸中毒的耐受性差分兩階段輸液:抗休克階段微循環(huán)的功能毛細(xì)血管前括約肌受體液因35微循環(huán)的功能微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱容量血管當(dāng)其收縮時(shí)使毛細(xì)血管內(nèi)血流淤積，恰似“后開(kāi)關(guān)”其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性微循環(huán)的功能微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用36微循環(huán)障礙根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性休克分為三個(gè)時(shí)期：

休克早期（微血管痙攣期）休克期（微血管擴(kuò)張期）休克晚期（微血管麻痹期）微循環(huán)障礙根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性37休克早期（微血管痙攣期）

細(xì)菌毒素交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)內(nèi)源性兒茶酚胺血管緊張素Ⅱ微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及肌性微靜脈的痙攣性收縮真毛細(xì)血管關(guān)閉，短路分流微循環(huán)灌注減少組織缺血缺氧真毛細(xì)血管流體靜水壓降低組織間液內(nèi)流血液重新分布：皮膚及內(nèi)臟灌注量顯著減少，保證心、腦等“優(yōu)先”器官血液灌注腎小動(dòng)脈痙攣腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)水、鈉潴留恢復(fù)血容量休克早期（微血管痙攣期）細(xì)菌毒素交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)內(nèi)源性38休克早期---特點(diǎn)回心血量不減少血壓基本正常舒張壓升高脈壓變小，循環(huán)呈高動(dòng)力休克早期---特點(diǎn)回心血量不減少39休克期（微血管擴(kuò)張期）

休克進(jìn)展組織缺血缺氧、血流障礙酸性代謝產(chǎn)物聚積組胺和激肽等物質(zhì)增多平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張毛細(xì)血管床擴(kuò)大，灌注量增多微靜脈收縮多灌少流微循環(huán)淤血毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲循環(huán)血量減少，回心血量不足休克期（微血管擴(kuò)張期）休克進(jìn)展組織缺血缺氧、血流障礙酸40休克期---特點(diǎn)血壓下降循環(huán)低動(dòng)力失代償休克期---特點(diǎn)41休克晚期（微血管麻痹期）休克組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒血管內(nèi)皮受損通透性增加血液粘稠纖維蛋白原升高紅細(xì)胞、血小板凝集微血管內(nèi)微血栓DIC粘膜下膠原纖維暴露Ⅻ因子激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)兒茶酚胺類微循環(huán)全部平滑肌完全喪失反應(yīng)性微血管麻痹行性擴(kuò)張血液淤滯流速緩慢甚停滯不流低灌低流、出血休克晚期（微血管麻痹期）休克組織嚴(yán)重缺氧、血管內(nèi)皮受損通透性42休克晚期（微血管麻痹期）

特點(diǎn)：血容量、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少休克晚期（微血管麻痹期）特點(diǎn)：43代謝障礙---特點(diǎn)高氧需求量低氧攝取率高乳酸血癥代謝障礙---特點(diǎn)高氧需求量441ml/hr相當(dāng)于0.需注意補(bǔ)充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。高血糖常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制過(guò)敏性休克感染性休克（septicshock）是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換的場(chǎng)所血容量、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律手足發(fā)涼，CRT1～3秒晚期或失代償性休克③呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，兒童>40次/分；意識(shí)恍惚，消瘦、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRT：5’’治療肺水腫：限液，正壓通氣起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）它還與小動(dòng)脈一起決定周圍循環(huán)的阻力，故稱為阻力血管。四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒給予適量膠體液：低右、賀思、血漿等平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)代謝障礙高代謝狀態(tài)高血糖負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移乳酸堆積胰島素抵抗1ml/hr相當(dāng)于0.代謝障礙高代謝狀態(tài)45臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)休克的特殊征象

臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)46休克得分期代償性休克（血壓正常）失代償性休克（血壓降低）休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療不起反應(yīng)，最終死亡休克得分期代償性休克（血壓正常）47兒童休克的各個(gè)階段早期晚期存活立刻死亡死亡臟器功多器官能完整功能衰竭認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克存活兒童休克的各個(gè)階段早期認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克存活48患兒死于全身水腫-多器官系統(tǒng)衰竭患兒死于全身水腫-多器官系統(tǒng)衰竭49臨床表現(xiàn)---早期或代償性休克

心動(dòng)過(guò)速輕度呼吸急促毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillaryrefilltime，CRT）輕度延長(zhǎng)（1～3秒），意識(shí)多清醒，有時(shí)呈輕度激惹狀血壓可正?；騼H輕度下降，但因舒張壓升高常致脈壓減小。這些表現(xiàn)是機(jī)體代償性增加心輸出量及保障重要臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。臨床表現(xiàn)---早期或代償性休克心動(dòng)過(guò)速50休克早期診斷的線索用原發(fā)病不易解釋的心率增快過(guò)度通氣和呼吸性鹼中毒容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克休克早期診斷的線索用原發(fā)病不易解釋的心率增快認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休51休克時(shí)的主要體征---失代償期中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱CRT延長(zhǎng)意識(shí)改變尿量減少低血壓休克時(shí)的主要體征---失代償期中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱52中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克53毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)54伴有意識(shí)障礙的休克患兒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克伴有意識(shí)障礙的休克患兒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克55

意識(shí)水平的分級(jí)A-Awake清醒V-Responsivetovoice對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P-Responsivetopain對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U-Unresponsive對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)

意識(shí)水平的分級(jí)A-Awake56腎臟灌注尿量（正常1~2ml/Kg.h）反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流反映重要臟器的灌注認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克腎臟灌注尿量（正常1~2ml/Kg.h）認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克57晚期或失代償性休克臟器低灌注，多伴有明顯低血壓。心肺：心動(dòng)過(guò)速及呼吸困難更明顯，后者尤著周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）腎臟：尿少和無(wú)尿胃腸：腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚腦灌注：隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、幻覺(jué)、昏睡、最后進(jìn)入昏迷可伴發(fā)熱或體溫不升晚期或失代償性休克臟器低灌注，多伴有明顯低血壓。58診斷必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在認(rèn)識(shí)早期休克表現(xiàn)，爭(zhēng)取時(shí)間盡早積極治療，極為重要。

診斷必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在59

感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，CRT1～3秒四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)酰}壓20～30mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓＜20mmHg尿量略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h明顯減少，嬰兒＜5ml/h，兒童＜10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差＞6℃更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時(shí)2：3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，CRT1～3秒四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓20～30mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓＜20mmHg尿量略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h明顯減少，嬰兒＜5ml/h，兒童＜10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律感染性休克的診斷及分度感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口60神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差＞6℃更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時(shí)2：3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)垼糠植±霈F(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象感染性休克的診斷及分度

項(xiàng)目輕度重度神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有61鑒別診斷

低血容量性休克（hypovolemicshock）脫水明顯胸片心影?？s小，一般無(wú)肺水腫合并感染時(shí)不易與感染性休克鑒別中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓?！?-8mmHg可助鑒別容量復(fù)蘇效果良好鑒別診斷

低血容量性休克（hypovolemicsh62及肌性微靜脈的痙攣性收縮藥理作用隨劑量不同而異尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，（一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈神經(jīng)－內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說(shuō)小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素組織缺血缺氧、血流障礙調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性抗感染理念---降階梯治療血管活性藥--腎上腺素失代償性休克（血壓降低）為機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過(guò)敏反應(yīng)所致藥理作用隨劑量不同而異休克早期（微血管痙攣期）微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱容量血管晚期或失代償性休克劑量多2-10μg/(kg.治療肺水腫：限液，正壓通氣鑒別診斷

心源性休克（cardiogenicshock）常有心臟病史多無(wú)脫水體征但因循環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱胸片心影增大，常有肺水腫心輸出量下降中心靜脈壓多＞12-18mmHgEKG多有改變及肌性微靜脈的痙攣性收縮鑒別診斷

心源性休克（card63鑒別診斷

過(guò)敏性休克（allergicshock）為機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過(guò)敏反應(yīng)所致青霉素引起者最嚴(yán)重且常見(jiàn)多有明確過(guò)敏史，發(fā)病迅速，若見(jiàn)蕁麻疹、紅斑或血管神經(jīng)性水腫，更有助診斷鑒別診斷

過(guò)敏性休克（allergicshock）為64治療原則：早期、積極、持續(xù)目的去除病原菌穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和保證組織氧合臟器支持調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)病人對(duì)治療反應(yīng)差異較大，方案應(yīng)注意個(gè)體化。治療原則：早期、積極、持續(xù)病人對(duì)治療反應(yīng)65基本原則系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、全面、整體和預(yù)見(jiàn)性生命支持時(shí)間就是生命我是醫(yī)生我做主生存率（死亡率）代表一切基本原則系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、全面、整體和預(yù)見(jiàn)性66一.消除病因合適抗生素控制感染密閉腔隙的感染需要外科引流一.消除病因合適抗生素控制感染67經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社區(qū)抑或醫(yī)院內(nèi)感染）、感染部位、當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)菌群和藥敏情況，以及抗生素對(duì)組織的穿透性和毒性綜合考慮最終選擇仍有賴血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社68抗感染理念---降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評(píng)價(jià)調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎士垢腥纠砟?--降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊69二.改善微循環(huán)擴(kuò)容糾酸血管活性藥二.改善微循環(huán)擴(kuò)容70（一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）及時(shí)足量補(bǔ)充有效循環(huán)量,以保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，終止休克進(jìn)一步進(jìn)展。補(bǔ)液原則:一早、二快、三足量分兩階段輸液:抗休克階段維持輸液階段（一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）及時(shí)足量補(bǔ)充有效循環(huán)量,以保證組織和器71液體復(fù)蘇用于補(bǔ)充有效循環(huán)血容量運(yùn)輸藥物液體選擇生理鹽水等滲鹼性液（PH<7.2，成人〈7.15)液體復(fù)蘇用于72含糖液---適應(yīng)征低血糖含糖液---適應(yīng)征73給藥途徑外周靜脈中心靜脈骨髓腔給藥途徑外周靜脈74骨髓腔穿刺給藥示意圖骨髓腔穿刺給藥示意圖75骨髓穿刺針的適當(dāng)位置骨髓穿刺針的適當(dāng)位置76骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征心跳呼吸驟停休克穿刺困難時(shí)骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征77抗休克階段首批快速輸液20ml/kg生理鹽水或2:1液，15-30min內(nèi)快速靜脈推注再評(píng)估：若休克仍未糾正，再給予20ml/kg生理鹽水或鹼性液快速靜脈推注再評(píng)估，若好轉(zhuǎn)仍未糾正，可再給一步，但速度減慢。直到循環(huán)改善，血壓回升至正常低限

抗休克階段首批快速輸液78抗休克階段繼續(xù)輸液首批輸液后，再評(píng)估，視休克是否好轉(zhuǎn)，決定繼續(xù)輸液。液體可分批給予，每批10-20ml/kg，總液量30-60ml/kg或400-800ml/m2，速度5-10ml/(kg.h)，至休克基本糾正。最初常用等張或3/4張含鈉液快速滴注，以后逐漸降低張力，輸液總張力約為1/2-2/3張給予適量膠體液：低右、賀思、血漿等抗休克階段繼續(xù)輸液79維持輸液階段

休克基本糾正后，繼續(xù)輸入維持正常生理需要的液體。第一個(gè)24小時(shí)液量為50~80ml/kg(800~1200ml/m2)。有尿后補(bǔ)鉀，多用含鉀維持液（1/5張含鈉液加0.15%~0.3%氯化鉀）。需注意補(bǔ)充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。維持輸液階段休克基本糾正后，繼續(xù)輸入維持正常生理需要的液體80血管活性藥

適應(yīng)癥：經(jīng)擴(kuò)容后血壓仍低，低動(dòng)力型休克藥物：擬交感胺類藥物特點(diǎn)及作用：改善微循環(huán)，解除血管痙攣，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，改善心室功能，增加心肌收縮力。作用迅速、半衰期短。必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入血管活性藥適應(yīng)癥：經(jīng)擴(kuò)容后血壓仍低，低動(dòng)力型休克81急救藥品柜急救藥品柜82血管活性藥---多巴胺藥理作用隨劑量不同而異小劑量[2-5μg/(kg.min)]---增加腎和內(nèi)臟的灌注，無(wú)正性肌力作用，全身血管阻力降低。中劑量[5-10μg/(kg.min)]---正性肌力作用大劑量[10-20μg/(kg.min)]---正性變力和變時(shí)效應(yīng)，增加α受體效應(yīng)，明顯縮血管，減低心肌收縮效應(yīng)。血管活性藥---多巴胺藥理作用隨劑量不同而異83血管活性藥---多巴酚丁胺

增加心肌收縮力多用于治療休克伴明顯心功能不全時(shí)劑量多2-10μg/(kg.min)，持續(xù)靜脈滴注血管活性藥---多巴酚丁胺增加心肌收縮力84血管活性藥---抗膽堿能藥物阻滯膽堿能受體、拮抗血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，使回心血量、心率和心輸出量增加，改善微循環(huán)的作用。首選654－2。劑量0.3-0.5μg/kg,重者可用0.5-2μg/kg，每10-15min靜脈推注一次，連用數(shù)次至10數(shù)次，待面色發(fā)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓回升，尿量增加，即減量并逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間。

血管活性藥---抗膽堿能藥物阻滯膽堿能受體、拮抗血管85血管活性藥--去甲腎上腺素0.02-0.2ug/kg.min主要興奮a-受體有強(qiáng)縮血管作用升壓效果好血管活性藥--去甲腎上腺素0.02-0.2ug/kg86血管活性藥--腎上腺素0.05-0.2ug/kg.min，小劑量興奮B-受體，有正性肌力和擴(kuò)血管作用0.5-2ug/kg.min，大劑量興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用血管活性藥--腎上腺素0.05-0.2ug/kg.m87液體的配制“乘6原則”藥名計(jì)算方法腎上腺素0.6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于0.1ug/kg/min液體的配制“乘6原則”藥名計(jì)算方法腎上腺素0.6×體重(88“乘6原則”

(續(xù))藥名計(jì)算方法多巴胺多巴酚丁胺6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于1ug/kg/min“乘6原則”(續(xù))藥名計(jì)算方法多巴胺6×體重(kg)89靜點(diǎn)血管活性藥物時(shí)的注意事項(xiàng)在輸液速度極低時(shí)藥效的發(fā)揮延遲應(yīng)根據(jù)臨床效果隨時(shí)調(diào)整輸液速度持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血壓根據(jù)需要選擇使用不同藥物靜點(diǎn)血管活性藥物時(shí)的注意事項(xiàng)在輸液速度極低時(shí)藥效的發(fā)揮延遲90臟器支持---呼吸支持充分供氧極為重要早期應(yīng)用機(jī)械通氣可減少呼吸功，使有限的心輸出量用于重要臟器，呼吸末正壓有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后負(fù)荷。治療肺水腫：限液，正壓通氣臟器支持---呼吸支持充分供氧極為重要91臟器支持---心臟支持感染性休克時(shí)均有不同程度心功能受損優(yōu)先選用多巴酚酊胺和多巴胺如無(wú)效，可適當(dāng)應(yīng)用小劑量腎上腺素?zé)o反應(yīng)，可考慮用磷酸二酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)和米力農(nóng)速效洋地黃如毒毛花甙K或西地蘭心肌營(yíng)養(yǎng)藥，如能量合劑、二磷酸果糖和磷脂酰肌醇臟器支持---心臟支持感染性休克時(shí)均有不同程度心功能受損92臟器支持---腎功能一般腎前性腎衰經(jīng)擴(kuò)容、糾酸、改善心功能即可糾正若為腎性腎衰，可試用小劑量多巴胺、甘露醇、可呋塞米必要時(shí)作腹膜透析和血液透析臟器支持---腎功能一般腎前性腎衰經(jīng)擴(kuò)容、糾酸、改善心功能即93臟器支持---營(yíng)養(yǎng)支持視情況經(jīng)胃腸內(nèi)和胃腸外供給充足營(yíng)養(yǎng)避免蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良增加抗感染能力及恢復(fù)器官功能臟器支持---營(yíng)養(yǎng)支持視情況經(jīng)胃腸內(nèi)和胃腸外供給充足營(yíng)養(yǎng)94防治DIC

略防治DIC略95感染性休克兒童感染性休克兒童96（優(yōu)選）感染性休克兒童（優(yōu)選）感染性休克兒童97什么是休克？各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿足機(jī)體代謝需要的一組綜合征。什么是休克？各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿98休克的分類低血容量性休克（hypovolemicshock）分布異常性休克（distributiveshock）心源性休克（cardiogenicshock）梗阻性休克（obstructiveshock）休克的分類低血容量性休克（hypovolemicshock99低血容量性休克（hypovolemicshock）是兒童最常見(jiàn)的休克病因?yàn)榈脱萘砍鲅改c炎多尿液體轉(zhuǎn)移至第三間隙低血容量性休克（hypovolemicshock）是兒童最100病例一男，1.5歲睪丸腫瘤術(shù)后2小時(shí)煩躁不安面色蒼白，心率180次/分；術(shù)后6小時(shí)血HB6g/dl，Bp:80/30mmHg;考慮術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時(shí)心跳呼吸停，CPR后心跳恢復(fù)，但腦死亡。診斷：失血致低血容量性休克病例一男，1.5歲101分布異常性休克（distributiveshock）因外周血管功能異常，導(dǎo)致血液在器官間和器官內(nèi)的分布異常。包括：感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克

兒童以感染性休克最常見(jiàn)。

分布異常性休克（distributiveshock）因外周102晚期或失代償性休克嚴(yán)重感染時(shí)，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度密閉腔隙的感染需要外科引流V-Responsivetovoice調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素當(dāng)其收縮時(shí)使毛細(xì)血管內(nèi)血流淤積，恰似“后開(kāi)關(guān)”Sepsis+臟器功能不全面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花是機(jī)體對(duì)病原體或/和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和保證組織氧合興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用失代償性休克（血壓降低）毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲臟器支持---心臟支持維持輸液階段其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫心源性休克（cardiogenicshock）由于心臟泵功能衰竭，使心輸出量和組織灌注不足如暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常等晚期或失代償性休克心源性休克（cardiogenicsho103病例二女，6M，因低熱、納差2天，呼吸困難半天入PICU呼吸困難、面灰、心率220次/分，四肢涼，CRT：4’’，肝肋下3cm胸片：心影飽滿，兩肺內(nèi)帶蝶形片影EKG:室上速診斷：心源性休克病例二女，6M，因低熱、納差2天，呼吸困難半天入PICU104梗阻性休克（obstructiveshock）心包填塞、心房黏液瘤等梗阻性休克（obstructiveshock）心包填塞、心105病例三女，4歲，乏力1年，呼吸困難數(shù)日來(lái)院意識(shí)恍惚，消瘦、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRT：5’’心臟彩超示巨大心房黏液瘤診斷：梗阻性休克病例三女，4歲，乏力1年，呼吸困難數(shù)日來(lái)院106感染性休克（infectiousshock）又稱“敗血性休克”、“膿毒性休克”（septicshock）。是機(jī)體對(duì)病原體或/和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。感染性休克（infectiousshock）又稱“敗血性休107感染與休克的關(guān)系感染休克SIRSSepsisSeveresepsis感染與休克的關(guān)系感染休克SIRSSepsisSeveres108全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

（systematicinflammatoryresponsesyndrome）嚴(yán)重感染時(shí)，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。內(nèi)源性介質(zhì)產(chǎn)生適量，有調(diào)節(jié)免疫、解毒及殺滅細(xì)菌作用；若產(chǎn)生過(guò)度，將引起一系列損傷效應(yīng)。全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

（systematicinfl109全身炎癥反應(yīng)（SIRS）---診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者①體溫>38℃或<36℃②心動(dòng)過(guò)速：成人>90次/分，兒童>90-100次/分，嬰兒>120次/分，新生兒>140次/分③呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，兒童>40次/分；嬰兒>50-60次/分④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，或<4×109/L，或桿狀核>10％全身炎癥反應(yīng)（SIRS）---診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上110Sepsis(膿毒癥或敗血癥）感染+SIRSSepsis(膿毒癥或敗血癥）感染+SIRS111SevereSepsis

(嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重全身性感染）Sepsis+臟器功能不全SevereSepsis

(嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重全身性感染）112感染性休克（septicshock)膿毒癥+休克感染性休克（septicshock)113感染性休克（septicshock）發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)美國(guó)1970年每10萬(wàn)人中本病死亡人數(shù)為1.71980年為4.21990年達(dá)7.9感染性休克（septicshock）發(fā)病率及病死率呈上114感染性休克（septicshock）是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的因素常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制國(guó)外報(bào)道病死率18-60%我院PICU為42.2%感染性休克（septicshock）是急危重癥和慢性病115感染性休克的趨勢(shì)變化原發(fā)急性細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加感染性休克的趨勢(shì)變化原發(fā)急性細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降1165μg/kg,重者可用0.耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加藥物：擬交感胺類藥物常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制劑量多2-10μg/(kg.血管活性藥--腎上腺素周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）胸片心影?？s小，一般無(wú)肺水腫必要時(shí)作腹膜透析和血液透析感染性休克（septicshock）是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的因素Sepsis+臟器功能不全周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）在輸液速度極低時(shí)藥效的發(fā)揮延遲5μg/kg,重者可用0.心肺：心動(dòng)過(guò)速及呼吸困難更明顯，后者尤著失代償性休克（血壓降低）中心靜脈壓多＞12-18mmHg毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開(kāi)關(guān)”晚期或失代償性休克略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h病因細(xì)菌、病毒、真菌及其它注意：不同于既往細(xì)菌在循環(huán)血液中生長(zhǎng)繁殖的“敗血癥”概念5μg/kg,重者可用0.病因細(xì)菌、病毒、真菌及其它117病因---細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌居多，近60％;革蘭氏陽(yáng)性菌有上升趨勢(shì)，約40％。細(xì)菌譜有年齡、地區(qū)差異

病因---細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌居多，近60％;118細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異新生兒國(guó)外—革蘭氏陽(yáng)性菌為主（多為B族溶血性鏈球菌）國(guó)內(nèi)—葡萄球菌最多，其次大腸桿菌細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異新生兒119細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。＜3個(gè)月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見(jiàn)。兒童：常見(jiàn)者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫功能受損者多見(jiàn)。細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感120發(fā)病機(jī)制

微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)神經(jīng)－內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說(shuō)免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)121微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)微循環(huán)：是指500μm以下的微動(dòng)脈與微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)屬循環(huán)系統(tǒng)的基本單位是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換的場(chǎng)所微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)微循環(huán)：122微循環(huán)通路直接通路迂回通路分流短路微循環(huán)通路直接通路123必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用抗感染理念---降階梯治療胰島素抵抗微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿足機(jī)體代謝需要的一組綜合征?；純核烙谌硭[-多器官系統(tǒng)衰竭必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社區(qū)抑或醫(yī)院內(nèi)感染）、感染部位、當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)菌群和藥敏情況，以及抗生素對(duì)組織的穿透性和毒性綜合考慮治療肺水腫：限液，正壓通氣劑量多2-10μg/(kg.必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在梗阻性休克（obstructiveshock）5-2μg/kg，每10-15min靜脈推注一次，連用數(shù)次至10數(shù)次，待面色發(fā)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓回升，尿量增加，即減量并逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間?？紤]術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時(shí)心跳呼吸停，CPR后心跳恢復(fù)，但腦死亡。發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性1ml/hr相當(dāng)于1ug/kg/min休克時(shí)的主要體征---失代償期液體的配制“乘6原則”休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療不起反應(yīng)，最終死亡直接通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)安靜狀態(tài)下，大部分血液經(jīng)此通路回心必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入直接通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈124迂回通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、真毛細(xì)血管到微靜脈安靜時(shí)僅有20％左右的真毛細(xì)血管根據(jù)需要輪流開(kāi)放，物質(zhì)交換主要在此處進(jìn)行。迂回通路由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、真毛細(xì)血管到微靜脈125短路分流由微動(dòng)脈、通過(guò)動(dòng)靜脈吻合支到微靜脈短路分流由微動(dòng)脈、通過(guò)動(dòng)靜脈吻合支到微靜脈126短路分流一般處于關(guān)閉狀態(tài)休克時(shí)大量開(kāi)放，使血液經(jīng)短路回流心臟因其管壁厚，血流迅速、無(wú)物質(zhì)交換作用，能加重組織缺氧短路分流一般處于關(guān)閉狀態(tài)127微循環(huán)的功能分為營(yíng)養(yǎng)血管、阻力血管、容量血管三部分。微動(dòng)脈周圍平滑肌，是決定微循環(huán)血液灌注量的"總開(kāi)關(guān)"。它還與小動(dòng)脈一起決定周圍循環(huán)的阻力，故稱為阻力血管。

（3）。

（4）。

微循環(huán)的功能分為營(yíng)養(yǎng)血管、阻力血管、容量血管三部分。128微循環(huán)的功能真毛細(xì)血管僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成不能舒縮為進(jìn)行物質(zhì)交換的重要部位，稱營(yíng)養(yǎng)血管其血流量受毛細(xì)血管前括約肌調(diào)節(jié)微循環(huán)的功能真毛細(xì)血管僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成129分兩階段輸液:抗休克階段慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈Sepsis(膿毒癥或敗血癥）劑量多2-10μg/(kg.感染性休克（septicshock）劑量多2-10μg/(kg.有尿后補(bǔ)鉀，多用含鉀維持液（1/5張含鈉液加0.多用于治療休克伴明顯心功能不全時(shí)臟器支持---呼吸支持必要時(shí)作腹膜透析和血液透析常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎手委煼嗡[：限液，正壓通氣需注意補(bǔ)充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。感染性休克時(shí)均有不同程度心功能受損調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開(kāi)關(guān)”微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌臟器支持---營(yíng)養(yǎng)支持微循環(huán)的功能毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開(kāi)關(guān)”決定相應(yīng)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血液灌注量對(duì)兒茶酚胺頗為敏感，而對(duì)缺氧與酸中毒的耐受性差分兩階段輸液:抗休克階段微循環(huán)的功能毛細(xì)血管前括約肌受體液因130微循環(huán)的功能微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱容量血管當(dāng)其收縮時(shí)使毛細(xì)血管內(nèi)血流淤積，恰似“后開(kāi)關(guān)”其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性微循環(huán)的功能微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用131微循環(huán)障礙根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性休克分為三個(gè)時(shí)期：

休克早期（微血管痙攣期）休克期（微血管擴(kuò)張期）休克晚期（微血管麻痹期）微循環(huán)障礙根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性132休克早期（微血管痙攣期）

細(xì)菌毒素交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)內(nèi)源性兒茶酚胺血管緊張素Ⅱ微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及肌性微靜脈的痙攣性收縮真毛細(xì)血管關(guān)閉，短路分流微循環(huán)灌注減少組織缺血缺氧真毛細(xì)血管流體靜水壓降低組織間液內(nèi)流血液重新分布：皮膚及內(nèi)臟灌注量顯著減少，保證心、腦等“優(yōu)先”器官血液灌注腎小動(dòng)脈痙攣腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)水、鈉潴留恢復(fù)血容量休克早期（微血管痙攣期）細(xì)菌毒素交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)內(nèi)源性133休克早期---特點(diǎn)回心血量不減少血壓基本正常舒張壓升高脈壓變小，循環(huán)呈高動(dòng)力休克早期---特點(diǎn)回心血量不減少134休克期（微血管擴(kuò)張期）

休克進(jìn)展組織缺血缺氧、血流障礙酸性代謝產(chǎn)物聚積組胺和激肽等物質(zhì)增多平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張毛細(xì)血管床擴(kuò)大，灌注量增多微靜脈收縮多灌少流微循環(huán)淤血毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲循環(huán)血量減少，回心血量不足休克期（微血管擴(kuò)張期）休克進(jìn)展組織缺血缺氧、血流障礙酸135休克期---特點(diǎn)血壓下降循環(huán)低動(dòng)力失代償休克期---特點(diǎn)136休克晚期（微血管麻痹期）休克組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒血管內(nèi)皮受損通透性增加血液粘稠纖維蛋白原升高紅細(xì)胞、血小板凝集微血管內(nèi)微血栓DIC粘膜下膠原纖維暴露Ⅻ因子激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)兒茶酚胺類微循環(huán)全部平滑肌完全喪失反應(yīng)性微血管麻痹行性擴(kuò)張血液淤滯流速緩慢甚停滯不流低灌低流、出血休克晚期（微血管麻痹期）休克組織嚴(yán)重缺氧、血管內(nèi)皮受損通透性137休克晚期（微血管麻痹期）

特點(diǎn)：血容量、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少休克晚期（微血管麻痹期）特點(diǎn)：138代謝障礙---特點(diǎn)高氧需求量低氧攝取率高乳酸血癥代謝障礙---特點(diǎn)高氧需求量1391ml/hr相當(dāng)于0.需注意補(bǔ)充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。高血糖常存在二種或多種休克發(fā)生機(jī)制過(guò)敏性休克感染性休克（septicshock）是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換的場(chǎng)所血容量、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律手足發(fā)涼，CRT1～3秒晚期或失代償性休克③呼吸性堿中毒（自主呼吸時(shí)PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，兒童>40次/分；意識(shí)恍惚，消瘦、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRT：5’’治療肺水腫：限液，正壓通氣起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）它還與小動(dòng)脈一起決定周圍循環(huán)的阻力，故稱為阻力血管。四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒給予適量膠體液：低右、賀思、血漿等平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)代謝障礙高代謝狀態(tài)高血糖負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移乳酸堆積胰島素抵抗1ml/hr相當(dāng)于0.代謝障礙高代謝狀態(tài)140臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)休克的特殊征象

臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)141休克得分期代償性休克（血壓正常）失代償性休克（血壓降低）休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞代謝功能異常，對(duì)治療不起反應(yīng)，最終死亡休克得分期代償性休克（血壓正常）142兒童休克的各個(gè)階段早期晚期存活立刻死亡死亡臟器功多器官能完整功能衰竭認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克存活兒童休克的各個(gè)階段早期認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克存活143患兒死于全身水腫-多器官系統(tǒng)衰竭患兒死于全身水腫-多器官系統(tǒng)衰竭144臨床表現(xiàn)---早期或代償性休克

心動(dòng)過(guò)速輕度呼吸急促毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillaryrefilltime，CRT）輕度延長(zhǎng)（1～3秒），意識(shí)多清醒，有時(shí)呈輕度激惹狀血壓可正?；騼H輕度下降，但因舒張壓升高常致脈壓減小。這些表現(xiàn)是機(jī)體代償性增加心輸出量及保障重要臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。臨床表現(xiàn)---早期或代償性休克心動(dòng)過(guò)速145休克早期診斷的線索用原發(fā)病不易解釋的心率增快過(guò)度通氣和呼吸性鹼中毒容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克休克早期診斷的線索用原發(fā)病不易解釋的心率增快認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休146休克時(shí)的主要體征---失代償期中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱CRT延長(zhǎng)意識(shí)改變尿量減少低血壓休克時(shí)的主要體征---失代償期中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱147中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克148毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)149伴有意識(shí)障礙的休克患兒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克伴有意識(shí)障礙的休克患兒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克150

意識(shí)水平的分級(jí)A-Awake清醒V-Responsivetovoice對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P-Responsivetopain對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U-Unresponsive對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)

意識(shí)水平的分級(jí)A-Awake151腎臟灌注尿量（正常1~2ml/Kg.h）反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流反映重要臟器的灌注認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克腎臟灌注尿量（正常1~2ml/Kg.h）認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克152晚期或失代償性休克臟器低灌注，多伴有明顯低血壓。心肺：心動(dòng)過(guò)速及呼吸困難更明顯，后者尤著周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長(zhǎng)（＞3秒）腎臟：尿少和無(wú)尿胃腸：腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚腦灌注：隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、幻覺(jué)、昏睡、最后進(jìn)入昏迷可伴發(fā)熱或體溫不升晚期或失代償性休克臟器低灌注，多伴有明顯低血壓。153診斷必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在認(rèn)識(shí)早期休克表現(xiàn)，爭(zhēng)取時(shí)間盡早積極治療，極為重要。

診斷必要條件：膿毒癥與休克同時(shí)存在154

感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，CRT1～3秒四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓20～30mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓＜20mmHg尿量略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h明顯減少，嬰兒＜5ml/h，兒童＜10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差＞6℃更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時(shí)2：3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)垼糠植±霈F(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，CRT1～3秒四肢濕冷、接近或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)酰}壓20～30mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓＜20mmHg尿量略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h明顯減少，嬰兒＜5ml/h，兒童＜10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律感染性休克的診斷及分度感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口155神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差＞6℃更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為住，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時(shí)2：3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)垼糠植±霈F(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動(dòng)脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動(dòng)脈端變細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象感染性休克的診斷及分度

項(xiàng)目輕度重度神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有156鑒別診斷

低血容量性休克（hypovolemicshock）脫水明顯胸片心影?？s小，一般無(wú)肺水腫合并感染時(shí)不易與感染性休克鑒別中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓?！?-8mmHg可助鑒別容量復(fù)蘇效果良好鑒別診斷

低血容量性休克（hypovolemicsh157及肌性微靜脈的痙攣性收縮藥理作用隨劑量不同而異尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，（一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈神經(jīng)－內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說(shuō)小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素組織缺血缺氧、血流障礙調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對(duì)縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性抗感染理念---降階梯治療血管活性藥--腎上腺素失代償性休克（血壓降低）為機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過(guò)敏反應(yīng)所致藥理作用隨劑量不同而異休克早期（微血管痙攣期）微靜脈能容納較多血液，對(duì)靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱容量血管晚期或失代償性休克劑量多2-10μg/(kg.治療肺水腫：限液，正壓通氣鑒別診斷

心源性休克（cardiogenicshock）常有心臟病史多無(wú)脫水體征但因循環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱胸片心影增大，常有肺水腫心輸出量下降中心靜脈壓多＞12-18mmHgEKG多有改變及肌性微靜脈的痙攣性收縮鑒別診斷

心源性休克（card158鑒別診斷

過(guò)敏性休克（allergicshock）為機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過(guò)敏反應(yīng)所致青霉素引起者最嚴(yán)重且常見(jiàn)多有明確過(guò)敏史，發(fā)病迅速，若見(jiàn)蕁麻疹、紅斑或血管神經(jīng)性水腫，更有助診斷鑒別診斷

過(guò)敏性休克（allergicshock）為159治療原則：早期、積極、持續(xù)目的去除病原菌穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和保證組織氧合臟器支持調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)病人對(duì)治療反應(yīng)差異較大，方案應(yīng)注意個(gè)體化。治療原則：早期、積極、持續(xù)病人對(duì)治療反應(yīng)160基本原則系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、全面、整體和預(yù)見(jiàn)性生命支持時(shí)間就是生命我是醫(yī)生我做主生存率（死亡率）代表一切基本原則系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、全面、整體和預(yù)見(jiàn)性161一.消除病因合適抗生素控制感染密閉腔隙的感染需要外科引流一.消除病因合適抗生素控制感染162經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社區(qū)抑或醫(yī)院內(nèi)感染）、感染部位、當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)菌群和藥敏情況，以及抗生素對(duì)組織的穿透性和毒性綜合考慮最終選擇仍有賴血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社163抗感染理念---降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評(píng)價(jià)調(diào)整抗感染方案，如降級(jí)換用窄譜抗生素早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎士垢腥纠砟?--降階梯治療起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊164二.改善微循環(huán)擴(kuò)容糾酸血管活性藥二.改善微循環(huán)擴(kuò)容165（一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）及時(shí)足量補(bǔ)充有效循環(huán)量,以保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，終止休克進(jìn)一步進(jìn)展。補(bǔ)液原則:一早、二快、三足量分兩階段輸液:抗休克階段