《胸部檢查》課件

《胸部檢查》課件教學內(nèi)容胸部體表標志1胸壁、胸廓與乳房評估2肺臟和胸膜評估3心臟評估4一、胸部的體表標志體表標志的作用：

*標記正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置*異常體征的部位和范圍*標記胸部穿刺部位包括：*骨骼標志*自然陷窩*人工劃線一、胸部的體表標志前胸壁的骨骼標志一、胸部的體表標志后胸壁的骨骼標志

一、胸部的體表標志前胸壁的自然陷窩和人工劃線胸骨旁線一、胸部的體表標志后胸壁的分區(qū)和人工劃線一、胸部的體表標志側(cè)胸壁的自然陷窩和人工劃線一、胸部的體表標志肺和胸膜的界限(體表投影)肺尖:T1,鎖骨上緣3cm，靠近頸部，左略高于右。肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。肺外側(cè)界:側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣)心臟的絕對濁音界1011肺和胸膜的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣末)前胸部:6肋骨鎖骨中線:第6肋間隙腋中線:第8肋間隙肩胛線:第10肋骨后正中線:11棘突水平胸壁靜脈：上下腔靜脈受阻時形成側(cè)支循環(huán)；

血流自上而下→上腔靜脈阻塞血流自下而上→下腔靜脈阻塞胸壁

1.靜脈----靜脈曲張，檢查血流方向：指壓法

指壓法：可選取一段顯露清楚、無分叉的較直的靜脈，將右手示指與中指并攏放于靜脈上，稍用力輕壓，并分別向兩側(cè)推移。此時兩指之間的一段靜脈無血液充盈。放開壓迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，說明血流方向為自上而下上、下腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞時，上半身血液由下腔靜脈回流心臟，所以血流方向自上而下下腔靜脈阻塞時，下半身血液由上腔靜脈回流入心臟，所以血流方向自下而上上、下腔靜脈阻塞2．皮下氣腫：肺、氣管和胸膜損傷破裂破裂后氣體逸至胸部皮下

。

胸壁視診：胸壁外觀腫脹觸診：氣體在皮下組織內(nèi)移動，出現(xiàn)握雪感、捻發(fā)感3．胸壁壓痛：肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸壁軟組織炎等病變所致。骨髓增生異常:胸骨壓痛、叩擊痛——急性白血病。胸壁胸廓正常：外形：橢圓對稱性：對稱前后徑:左右徑=1:1.5胸廓1.扁平胸（flatchest）特點：胸廓扁平，前后徑＜左右橫徑/2意義：見于瘦長體型者，慢性消耗性疾病病人（肺結(jié)核、腫瘤晚期）胸廓異常2.桶狀胸（barrelchest）特點：前后徑≈左右徑，胸廓圓桶狀,肋骨斜度變小,與脊柱的夾角常大于45度,肋間隙增寬飽滿,腹上角增大.意義：見于嚴重肺氣腫病人老年人或矮胖者胸廓異常3.佝僂病胸（rachiticchest）（1）雞胸：胸廓前后徑略長于左右徑，側(cè)壁向內(nèi)凹陷，胸骨向前突出，如雞的胸脯肋骨和肋軟骨的過度增生雞胸胸廓異常3.佝僂病胸（rachiticchest）（2）肋膈溝：下胸部前面肋骨外翻，沿膈附著部位胸壁向內(nèi)凹陷形成溝狀帶胸廓異常（3）佝僂病串珠：前胸部各肋軟骨與肋骨連接處隆起呈串珠狀

胸廓異常（4）漏斗胸：胸骨下段和劍突處凹陷如漏斗狀,多為先天性漏斗胸胸廓異常4.胸廓一側(cè)變形一側(cè)膨隆：大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤,肺氣腫一側(cè)平坦或下陷：肺不張、肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘連等胸廓異常5.胸廓局部隆起炎癥、腫瘤、心臟擴大、心包積液或主動脈瘤等。肋軟骨炎—軟骨突起處壓痛肋骨骨折—前后擠壓胸廓時劇痛胸廓異常6.脊柱畸形（spinaldeformity）--前凸、后凸、側(cè)彎脊柱結(jié)核、外傷、發(fā)育不良、先天畸形嚴重者引起呼吸循環(huán)障礙

胸廓異常

1.視診（1）對稱性和大小增大：先天畸形、囊腫、炎癥或腫瘤等縮小：發(fā)育不全乳頭位于鎖骨中線第4肋間乳房1.視診（2）皮膚發(fā)紅：炎癥或癌性淋巴管炎“橘皮樣”外觀：癌局部皮膚下陷，乳癌早期體征乳房潰瘍提示皮膚及皮下組織破壞，為乳癌晚期表現(xiàn)。乳房乳房1.視診（3）乳頭回縮：發(fā)育異?；蛉榘┓置谖铮貉苑置谖?--乳癌、良性乳頭狀瘤黃色分泌物---慢性囊性乳腺炎乳房2.觸診---體位：坐位：兩臂下垂，然后雙臂高舉過頭或雙手叉腰平臥位：肩下墊一小枕手臂放在枕后1.外上象限2.外下象限3.內(nèi)下象限4.內(nèi)上象限乳房2.觸診---檢查方法：

示中環(huán)指并攏，指腹輕施壓外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上，淺→深，健→患旋轉(zhuǎn)或來回滑動，最后乳頭注意：質(zhì)地與彈性；壓痛；包塊同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；鎖骨上淋巴結(jié)腫大屬晚期乳房體位：被檢者取坐位或仰臥位；腰部以上暴露

順序：視觸叩聽順序全面檢查；

上下，前胸側(cè)胸背部；左右進行對稱比較檢查。三、肺和胸膜三、肺和胸膜（一）視診 呼吸運動 呼吸頻率和深度 呼吸節(jié)律三、肺和胸膜呼吸運動

類型：胸式呼吸：成年女性腹式呼吸：成年男性和兒童呼吸運動減弱與增強：

胸式呼吸↓，腹式呼吸↑見于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折腹式呼吸↓，胸式呼吸↑見于腹部疾?。焊顾?、肝脾腫大、妊娠后期等呼吸頻率和深度 正常：16～20次/分過速：＞24次/分過緩：＜12次/分淺快：肺炎、胸膜炎等深快：庫斯莫爾呼吸見于酮癥酸中毒、尿毒癥三、肺和胸膜呼吸節(jié)律潮式呼吸：淺慢→深快→淺慢→暫停見于中樞系統(tǒng)疾病、酮癥酸中毒等。三、肺和胸膜呼吸節(jié)律間停呼吸

有規(guī)律呼吸與暫停相間呼吸深度一致不變見于臨終狀態(tài)。嘆息樣呼吸多為功能性三、肺和胸膜（二）觸診 胸廓擴張度 語音震顫 胸膜摩擦感三、肺和胸膜—觸診胸廓擴張度---方法：前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右兩拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。三、肺和胸膜—觸診兩手置胸廓下方前側(cè)胸壁拇指指向劍突前胸廓擴張度胸廓擴張度---方法：后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。三、肺和胸膜—觸診兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴張度胸廓擴張度臨床意義：一側(cè)胸廓擴張度增強:見于對側(cè)肺擴張受限，如對側(cè)膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折。一側(cè)胸廓擴張度減弱:由于同側(cè)肺彈性降低或含氣量減少，或同側(cè)胸膜肥厚影響肺的膨脹，或同側(cè)肋骨或胸壁軟組織病變影響了胸廓擴張所致。三、肺和胸膜—觸診胸廓擴張度臨床意義：兩側(cè)胸廓擴張度均增強:多見于膈肌在吸氣時向下運動障礙，使腹式呼吸減弱所致，如腹水、肝脾腫大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫等。兩側(cè)胸廓擴張度均減弱:見于雙側(cè)胸膜增厚、雙側(cè)胸膜肺氣腫。三、肺和胸膜—觸診語音震顫---是指病人發(fā)出語音時，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起的共鳴震動，可用手觸及，又稱觸覺震顫。

三、肺和胸膜—觸診機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管→支氣管→肺泡→胸壁正常：成人>兒童，體瘦>體胖右胸上部>左胸上部，語顫語音震顫---方法：雙手掌或尺側(cè)緣輕輕平貼被評估者胸壁，囑用同等強度重復發(fā)“yi”長音。上→下，前胸→后背比較是否對稱，有無增強或減弱。三、肺和胸膜—觸診影響語音震顫2個主要因素1、氣管、支氣管是否通暢2、胸壁傳導是否良好影響語音震顫2個次要因素1、發(fā)音強、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高2、距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強語顫語顫↑：1.肺實變?nèi)绱笕~肺炎。

2.肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫。語顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:

肺氣腫，哮喘

3.胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語顫的病理變化胸膜摩擦感原因：胸膜炎癥、腫瘤、胸膜干燥時，滲出的纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時臟、壁兩層胸膜相互摩擦

三、肺和胸膜—觸診

胸膜摩擦感檢查部位：胸廓下前側(cè)壁、腋中線5、6肋間

特點：皮革相互摩擦的感覺，呼氣與吸氣時均可觸及，屏氣消失當出現(xiàn)胸腔積液時，兩層胸膜分離，胸膜摩擦感消失。在積液吸收過程中摩擦感可再次出現(xiàn)。三、肺和胸膜—觸診（三）叩診叩診方法胸部叩診音的分類（略）正常胸部叩診音異常胸部叩診音肺界的叩診三、肺和胸膜—叩診叩診方法 間接叩診體位：坐位或仰臥位部位：叩診前胸壁時，胸部向前稍挺；叩診側(cè)胸壁時，雙臂抱頭；叩診背部時，上身略前傾，頭稍低，雙手交叉抱肘

三、肺和胸膜—叩診叩診方法 間接叩診指法：肋間隙（與肋骨平行）、肩胛間區(qū)（與脊柱平行）順序：上→下，外→內(nèi)，前→側(cè)→背注意：左右、上下、內(nèi)外對比三、肺和胸膜—叩診叩診方法

直接叩診：檢查大面積病變一般檢查前的初步了解三、肺和胸膜—叩診正常胸部叩診音三、肺和胸膜—叩診清音正常胸部的叩診音:正常胸部的叩診音呈清音,肺組織含氣量的多少、胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音。上比下濁---因上葉體積較小，含氣量較少，且該部肌肉較多前胸:右肺上部比左肺上部稍濁---系由于右側(cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故三、肺和胸膜—叩診背后叩診音較胸前稍濁---因背后肌肉較多。

但上述這些正常差異一般不明顯。腋部:右腋下受肝臟影響較濁，左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))三、肺和胸膜—叩診胃泡鼓音區(qū)：在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)，上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。

（Traube）區(qū)正常情況下，胃泡區(qū)的大小既與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器官和組織的影響。當胃擴張、幽門梗阻時，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側(cè)胸腔積液時，該鼓音區(qū)縮小甚至消失。（Traube）區(qū)正常叩診音肺界的叩診肺尖清音峽的叩診：

濁音斜方肌前緣中央部濁音內(nèi)側(cè)終點清音外側(cè)終點外內(nèi)64肺界的叩診肺尖清音峽的叩診：

清音帶的寬度為肺尖的寬度，正常5厘米。又稱Kronig峽。右側(cè)較左側(cè)稍窄。變狹：肺結(jié)核；變寬：肺氣腫。肺界叩診 肺下界叩診

方法：鎖骨中線、腋中線、肩胛線由上而下叩診，清音→實音處即是三、肺和胸膜—叩診肺界叩診正常肺下界：鎖骨中線第6肋間；腋中線第8肋間肩胛線第10肋間水平

異常肺下界：下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂升高：肺不張、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大腫瘤三、肺和胸膜—叩診肺界叩診 肺下界移動范圍

方法：平靜呼吸：肩胛線上叩出肺下界深吸氣后屏氣，向下叩出肺下界最低點深呼氣后屏氣，向下叩出肺下界最高點最高點-最低點=肺下界移動度

三、肺和胸膜—叩診肺界叩診 肺下界移動范圍正常：6～8cm變?。悍螝饽[、肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥及水腫三、肺和胸膜—叩診肺界叩診 肺下界移動范圍正常：6～8cm消失：

廣泛胸膜增厚粘連胸腔大量積液積氣三、肺和胸膜—叩診肺部異常叩診音 距體表深度＞4cm病變范圍＜3cm胸腔積液＜300ml叩診時無異常發(fā)現(xiàn)三、肺和胸膜—叩診清音（Resonance）：

Lung實音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）:Lung實音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部肺部異常叩診音

濁音或?qū)嵰舴魏瑲鉁p少的病變：肺炎、肺不張、肺水腫、肺梗死肺內(nèi)不含氣的占位病變：肺結(jié)核、肺腫瘤、包蟲病胸膜病變：胸腔積液及胸膜增厚等

三、肺和胸膜—叩診肺部異常叩診音過清音肺彈性減弱而含氣量增多，如肺氣腫

鼓音肺內(nèi)空腔性病變，直徑＞3～4cm，近胸壁；如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞、氣胸三、肺和胸膜—叩診（四）聽診正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音三、肺和胸膜—聽診（四）聽診----胸部最終要的檢查方法體位：坐位或臥位順序：肺尖開始，自上而下，左右交替。前胸部：沿鎖骨中線和腋前線側(cè)胸部：沿腋中線和腋后線背部：沿肩胛間區(qū)、肩胛線注意：聽1-2個呼吸周期，注意上下左右對稱部位比較三、肺和胸膜—聽診正常呼吸音

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布后部

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布支氣管呼吸音

機理：為氣體進出呼吸道時在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音支氣管呼吸音

特點：音響強，音調(diào)高，吸氣相較呼氣相短。性質(zhì)類似舌面抬高后經(jīng)口腔呼氣所發(fā)出的“哈----”音。聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第1-2胸椎附近肺泡呼吸音機制：吸氣時氣體進入細支氣管和肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音產(chǎn)生的主要因素肺泡呼吸音特點：柔和吹風樣，吸氣相較呼氣相長。似上齒咬下唇發(fā)“夫----”的聲音。聽診部位：大部分肺野內(nèi)肺泡呼吸音影響因素其強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)：男＞女；少＞老；瘦＞胖；乳房下、肩胛下＞腋窩下＞肺尖及肺下緣支氣管肺泡呼吸音是兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音特點：吸氣相、呼氣時相大致相等聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后部機理音響音調(diào)長短部位支氣管呼吸音聲門、氣管、主支氣管強高吸氣短呼氣長喉部、胸骨上窩、C6-7、T1-2支氣管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似、呼氣音與支氣管音相似相等胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、背部T3-4、肺尖前后肺泡呼吸音細支氣管、肺泡弱低吸氣長呼氣短大部分肺野正常呼吸音三、肺和胸膜—聽診異常呼吸音

異常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音減弱、消失肺泡呼吸音增強

呼氣音延長呼吸音粗糙

異常支氣管呼吸音

異常支氣管肺泡呼吸音三、肺和胸膜—聽診改變臨床意義減弱或消失胸廓活動受限：胸痛、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛；呼吸肌病變：重癥肌無力、膈肌麻痹或痙攣；呼吸道阻塞：喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎；壓迫性肺不張：胸腔積液、氣胸；腹部疾病影響膈肌下降：腹腔積液、脹氣、巨大腫瘤。異常肺泡呼吸音強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導強弱有關(guān)。

胸腔積液氣胸肺泡呼吸音減弱或消失改變臨床意義增強生理：運動后；全身病變：發(fā)熱、貧血、代謝性酸中毒；病變側(cè)減弱：健側(cè)增強異常肺泡呼吸音強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導強弱有關(guān)。病因常見疾病

組織實變大葉性肺炎實變期、肺梗死肺內(nèi)大空洞肺膿腫空洞、肺結(jié)核空洞等壓迫性肺不張胸腔積液異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位聽見支氣管呼吸音為異常支氣管呼吸音病因常見疾病

肺組織實變部位深支氣管肺炎、大葉性肺炎早期、肺結(jié)核等。實變范圍小異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管肺泡呼吸音為之?！惓；旌虾粑魡?呼吸音以外的附加音三、肺和胸膜—聽診機制:氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時，產(chǎn)生湍流或粘稠分泌物振動產(chǎn)生的。干啰音(哮鳴音)干啰音形成機制①管壁炎癥，粘膜腫脹充血、分泌物增多。②支氣管平滑肌痙攣。③管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞。④管壁被腫大淋巴結(jié)壓迫而狹窄。干啰音特點持續(xù)時間較長、樂性附加音音調(diào)較高吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時更清楚部位和強度易變干啰音分類：①低調(diào)--鼾音：低調(diào)而響亮，似人熟睡時的鼾音。多發(fā)生在氣管或主支氣管。

喘鳴：發(fā)生在主支氣管以上大氣道的干啰音②哨笛音：高調(diào)的干啰音，也稱鳥鳴音、哮鳴音，多發(fā)生在支氣管或細支氣管。特點為呼氣延長，多聞于兩肺。干啰音意義雙側(cè)：支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘局限：支氣管狹窄---支氣管結(jié)核或腫瘤或異物

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音調(diào)高低性質(zhì)樂音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細支氣管干啰音的分類濕啰音（moistrale）機理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。大水泡音（粗濕啰音）

產(chǎn)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴等。中水泡音（中濕啰音）發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎。小水泡音（細濕啰音）

發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。

細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的機制捻發(fā)音特點極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末明顯，咳嗽后不消失。生理性：長期臥床的病人病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全;肺實質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎。濕羅音的分類產(chǎn)生部位出現(xiàn)時期

粗濕羅音氣管.主支氣管.吸氣早期空洞部位中濕羅音中等大小吸氣中期支氣管細濕羅音小支氣管吸氣晚期濕羅音的分類107

Velcro啰音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細濕羅音，音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音

異常附加音干啰音

濕啰音

形成機制是氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物使形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點持續(xù)時間較長，強度、性質(zhì)和部位容易改變。吸氣和呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，位較恒定，性質(zhì)不易變化分類低調(diào):鼾音——氣管、主支氣管；高調(diào):哨笛音——細小支氣管。分大、中、小水泡音和捻發(fā)音臨床意義局部見于結(jié)核、腫瘤，廣泛見于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫等局部:見于肺炎、支擴兩肺底:見于左心功能不全兩肺滿布見于急性肺水腫胸膜摩擦音聽診特點性質(zhì)：粗糙，斷續(xù)部位：多單側(cè)，前下側(cè)胸壁最易聽到時間：吸氣和呼氣均聽到，屏氣消失，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失咳嗽后：無變化，常伴胸痛三、肺和胸膜—聽診肺與胸膜常見疾病的體征疾病視診

觸診

叩診

聽診

胸廓

呼吸動度

氣管位置

語音震顫

音響

呼吸音

啰音

語音共振

肺實變

對稱

患側(cè)減弱

正中

患側(cè)增強

濁音或?qū)嵰?/p>

支氣管

濕啰音

患側(cè)增強

肺氣腫

桶狀

兩側(cè)減弱

正中

兩側(cè)減弱

過清音

呼吸音

多無

減弱

肺不張

患側(cè)凹陷

患側(cè)減弱

移向患側(cè)

消失或減弱

濁音

減弱

無

消失或減弱

胸腔積液

患側(cè)飽滿

患側(cè)減弱或消失

移向健側(cè)

消失或減弱

實音

消失或減弱

無

消失或減弱

胸膜增厚

患側(cè)凹陷

患側(cè)減弱

移向患側(cè)

減弱

濁音

減弱或消失

無

減弱

氣胸

患側(cè)飽滿

患側(cè)減弱或消失

移向健側(cè)

消失或減弱

鼓音

減弱或消失

無

消失或減弱

1、因中小支氣管狹窄而產(chǎn)生的呼吸附加音是:A、捻發(fā)音B、小水泡音C、哨笛音

D、鼾音E、中水泡音2、兩肺底聞及濕羅音常見于:A、右心功能不全B、左心功能不全

C、肺水腫D、肺結(jié)核E、阻塞性氣腫習題B\B3、正常胸部叩診不可能出現(xiàn)的叩診音：

A、清音B、濁音C、鼓音D、過清音E、實音4、下例哪項屬于濕性啰音：

A、鼾音 B、哨笛聲C、哮鳴音

D、捻發(fā)音E、飛箭音習題D\D心臟檢查視診正常心前區(qū)心前區(qū)隆起心尖搏動心前區(qū)異常搏動觸診心尖搏動震顫心包摩擦感叩診叩診法叩診順序心濁音界改變及意義聽診心率心律心音附加音雜音心包摩擦音正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負性心尖搏動四、心臟評估（一）視診心前區(qū)外形心尖搏動心前區(qū)異常搏動視診心前區(qū)外形

正常無異常隆起或凹陷

異常心前區(qū)隆起：兒童時期患先天性心臟病風濕性心臟病伴右心室增大形成心前區(qū)飽滿：大量心包積液心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處范圍：直徑為2.0～2.5cm。心尖搏動改變–1、心尖搏動移位A、生理因素：

體位：

仰臥時,心尖搏動略上移；左側(cè)臥位,心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位向右移；體型：

矮胖型--心臟橫位心尖搏動可達第4肋間;

瘦長型--心臟呈垂位心尖搏動下移第6肋間。B、病理因素：1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓酉蜃笙乱莆弧Ｓ沂以龃螅盒募獠珓酉蜃笠莆?，但不向下移位。左右室增大：心尖搏動向左下移位，伴有心界向兩側(cè)擴大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間。2)胸腹部疾病：B、病理因素：向健側(cè)移位一側(cè)胸腔積液或積氣向患側(cè)移位一側(cè)肺不張或胸膜粘連上移腹部疾病如大量腹水、腹腔巨大腫瘤2、心尖搏動強度及范圍變化：A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時，心尖搏動減弱，范圍也減小。胸壁薄或肋間增寬時，心尖搏動強范圍也較大。劇烈運動或情緒激動時，心尖搏動增強。B、病理情況：心尖搏動增強：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負性心尖搏動：心臟收縮心尖搏動內(nèi)陷-粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）2、心尖搏動強度及范圍變化：3、心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2～3肋間搏動：見于肺動脈高壓胸骨左緣第3～4肋間搏動：見于右室肥大胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤劍突下搏動：見于右室肥大或腹主動脈搏動方法：食指、中指并攏；小魚際；全手掌。內(nèi)容：心前區(qū)搏動、震顫、心包摩擦感

觸診觸診方法

檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指觸診。查震顫常用手掌尺側(cè)，查心尖搏動常用食指、中指指腹。

心臟觸診內(nèi)容：心前區(qū)搏動：觸診較視診更準確方法、部位在心臟收縮時，觸診的手指可被強有力的心尖搏動抬起，稱抬舉性心尖搏動（左室肥大的可靠體征）

震顫用手觸診時所感覺的一種微細震動感，稱震顫（thrill）。因與貓呼吸所產(chǎn)生的振動相似，故又稱貓喘，為器質(zhì)性心血管病特征性體征。觸及震顫，可肯定有器質(zhì)性病變.觸診震顫血流經(jīng)過狹窄的瓣口或異常通道產(chǎn)生漩渦震動引起。是器質(zhì)性心血管疾病特征性體征，見于先心病、心臟瓣膜狹窄。觸診心前區(qū)震顫的臨床意義

時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損

舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導管未閉

心包摩擦感----心包膜發(fā)生炎性變化時，滲出的纖維蛋白使其表面變得粗糙。當心臟跳動時，臟層、壁層心包發(fā)生摩擦產(chǎn)生的振動經(jīng)胸壁傳導到體表而觸到的摩擦感，稱為心包摩擦感。觸診部位：胸骨左緣第4肋間特點：收縮期、坐位前傾及呼氣末心包更靠近胸壁時更明顯觸診叩診目的：

確定心界大小及形狀相對與絕對濁音界（一般叩診心臟相對濁音界：被肺覆蓋的部分）心臟絕對濁音界和相對濁音界

叩診叩診方法：

間接叩診：坐位：板指與肋間垂直仰臥：板指與肋間平行叩診叩診順序及測量：叩診順序：左→右，外→內(nèi)，下→上左側(cè)：由心尖搏動外2～3cm處開始(一般為第五肋間左鎖骨中線稍外)，逐個肋間向上，直至第2肋間

叩診叩診順序及測量：右側(cè)：

先自上而下叩出肝上界，在其上一肋間（第4肋間）逐個肋間向上，由外向內(nèi)叩診，直至第2肋間。

心界的測量：各標記點至前正中線垂直距離左鎖骨中線至前正中線垂直距離叩診

右界（cm）肋間左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左鎖骨中線距前正中線的距離是8～10cm正常成人心臟相對濁音界正常成人心臟相對濁音界心濁音界各部的組成左界第2肋間：肺動脈段第3肋間：左心耳第4、5肋間：左心室心腰：血管與左心交接右界第2肋間：升主動脈和上腔靜脈第3肋間以下：右心房心濁音界各部分組成心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張—心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸—心界移向健側(cè)心濁音界改變及其臨床意義-----心外因素心臟本身因素左心室增大表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病靴形心心臟本身因素左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心見于：擴張型心肌病、克山病3普大心心臟本身因素左心房及肺動脈段增大表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心見于：二尖瓣狹窄4梨形心心臟本身因素心包積液表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬5心包積液心臟瓣膜聽診區(qū)心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音聽診心瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)（M）：心尖部

肺動脈瓣區(qū)（P）：胸骨左緣第2肋間

主動脈瓣區(qū)(A)：胸骨右緣第2肋間

主動脈瓣第二聽診區(qū)(E)：胸骨左緣第3、4肋間

三尖瓣區(qū)(T)：胸骨體下端左緣或右緣

聽診聽診順序：M→P→A→E→T正常靜息狀態(tài)，成人：60～100次/分

異常心動過速：成人≥100次/分；嬰幼兒≥150次/分生理：運動、興奮、激動病理：發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰和休克.心動過緩：＜60次/分生理：運動員等病理：顱內(nèi)高壓、阻黃、甲減等.心率正常規(guī)則

異常

竇性心律不齊

期前收縮

規(guī)則節(jié)律中心音提前，其后一較長間歇

提前的S1增強，S2減弱

長間歇后的第一個心跳S1減弱心

律心律

異常心房顫動

心律絕對不規(guī)則；S1強弱不等；脈率少

于心率（脈搏短絀）

常見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等心

律S1：二、三尖瓣關(guān)閉振動心室收縮期開始S2：主、肺動脈瓣關(guān)閉振動心室舒張期開始S3：心室壁振動舒張早期（部分青少年可聞及）S4：心房收縮振動舒張晚期心音第一、二心音的區(qū)分

第一心音第二心音心音音調(diào)低長“咚”高短“嗒”心音強度較響較S1弱與心尖搏動同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)最響部位心尖部心底部間隔時間S1

S2<S2

S1舒張期-S2收縮期-S1聽診第一、二心音聽診特點S1S2音調(diào)較低較高強度較響較S1弱性質(zhì)較鈍較清脆所占時間較長，0.1S較短，0.08S與心尖搏動關(guān)系同時之后出現(xiàn)聽診部位心尖最響心底最響

心音強度改變S1改變：與心室肌收縮力、心室充盈情況、瓣膜彈性及位置有關(guān)。

S2改變：主要與主動脈、肺動脈內(nèi)的壓力及肺動脈瓣(半月瓣)的完整性與彈性有關(guān)。聽診心音強度改變：S1增強：二尖瓣狹窄、高熱、甲亢

S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎(病)、心肌梗死、左心衰S1強弱不等：心房顫動聽診第一心音增強

取決于心室肌收縮力的強弱、心室的充盈程度及瓣膜的彈性與位置情況。

→左心室充盈↓→收縮時間↓↓↓二尖瓣位置低左室內(nèi)壓迅速上升，二尖瓣關(guān)閉快↓↓二尖瓣膜關(guān)閉振動幅度大↓第一心音增強（大炮音）二尖瓣狹窄第一心音減弱：

瓣膜損害 閉合不嚴↓心室收縮前二尖瓣位置較高↓二尖瓣活動幅度↓→二尖瓣關(guān)閉不全左心室舒張期過度充盈第一心音減弱心音強度改變：

A2增強：主動脈高壓--高血壓、主動脈粥樣硬化A2減弱：主動脈內(nèi)壓力降低--主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

P2增強：肺動脈高壓--肺心病、二狹肺淤血

P2減弱：肺動脈內(nèi)壓力降低—肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全聽診

心音強度改變S1、S2同時增強：劇烈運動后、貧血S1、S2同時減弱：心肌嚴重受損，循環(huán)衰竭聽診

心音性質(zhì)改變

鐘擺律（pendularrhythm）(胎心律)特點：S1失去原有的低鈍性質(zhì)，而與S2相似舒張期時限與收縮期幾乎相等極似鐘擺之“dida聲”臨床意義：病情嚴重，如急性大面積心梗和重癥心肌炎聽診心音分裂

在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.02一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。心音分裂——第1心音分裂

聽診部位心尖部機制三尖瓣關(guān)閉明顯延遲病因右束支傳導阻滯肺動脈高壓右心功能不全心音分裂——第2心音分裂(常見)部位心底部機制主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不同步瓣膜關(guān)閉提前或延遲呼吸影響吸氣相回右心血量增加呼氣相回左心血量增加類型順分裂逆分裂固定分裂心音分裂—S2分裂的臨床類型順分裂（吸氣相分裂明顯）

生理分裂——吸氣相回右心血量增加

通常分裂——主動脈瓣關(guān)閉提前二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損

——肺動脈瓣關(guān)閉延遲肺動脈瓣狹窄

二尖瓣狹窄右束支阻滯舒張早期奔馬律S1+S2+額外心音，心率>100次/分

聽診特點性質(zhì)：音調(diào)較低、強度較弱時相：在S2后，呼氣末最明顯部位：心尖部最清晰

臨床意義心肌嚴重受損、心臟功能失代償額外心音指心音和額外心音之外的異常聲音。特點：持續(xù)時間較長，強度、頻率不同，可與心音完全分開或連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。

雜音雜音的產(chǎn)生機制雜音雜音聽診的要點最響部位和傳導方向心動周期中的時期性質(zhì)強度體位、呼吸和運動對雜音的影響雜音最響部位與病變部位有關(guān)二尖瓣病變：心尖部最響

傳導方向二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下傳導主動脈瓣狹窄：向頸部傳導雜音心動周期中的時期不同時期的雜音反映不同的病變收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期和連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雜音臨床意義——收縮期雜音的鑒別功能性雜音多見于兒童\青少年肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖部雜音柔和、吹風樣、短促、局限