ICU 的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛課件

ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ICU的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中（l）自身嚴(yán)重疾病的影響（2）環(huán)境因素（3）隱匿性疼痛（4）對未來命運(yùn)的憂慮

極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全

持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分

解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同

對于同時存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮

躁動躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況譫妄譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的癥狀表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitationscale,SAS）:根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分肌肉活動評分法（motoractivityassessmentscale,MAAS）：自SAS演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對刺激的行為反應(yīng)，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS

分值描

述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并服從指簡單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令術(shù)后疼痛評分法

分

值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認(rèn)可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估腦電圖雙頻譜指數(shù)(BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到的腦電信息鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜適度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者鎮(zhèn)靜不當(dāng)100806040200BIS做ICU鎮(zhèn)靜程度測定鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時間延長相關(guān)并發(fā)癥增多鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥延長機(jī)械通氣時間增加住院時間診斷/治療/護(hù)理費(fèi)用增加掩蓋病情變化相關(guān)并發(fā)癥增多鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定之主要特征咪唑安定起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快適用于治療急性躁動患者注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤其顯著咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰患者尤為明顯部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，容易控制丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛部分患者長期使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三醋血癥乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12h丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用

具體用法

首先靜脈注射負(fù)荷量(1～2mg/kg)，然后給予維持量[0.5～4.0mg/(kg.h)]持續(xù)泵入。輸注速率可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)節(jié)得普利麻用法適用于正在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者因半衰期短，因此最好采用持續(xù)輸注的辦法來達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的a2-受體激動藥劑量依賴性鎮(zhèn)靜和抗焦慮（腦和藍(lán)斑核）鎮(zhèn)痛（脊髓和脊髓上部位）減少血漿兒茶酚胺濃度中樞性降壓和減慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH腎小管作用）抑制涎腺分泌a2A??a2Aa2Aa2Aa2AAnxiolysisa2Ba2BXa2BXPhysiologyof2Adrenoceptors2-ReceptorSubtypesAlpha2AdrenergicReceptorPharmacologyAdrenergicreceptorsRegulatereleaseofneurotransmittersControlepinephrine,norepinephrinereleaseModulatesympatheticresponse“negativefeedbackloop”DexmedetomidineandtheCNSSitesofactionBrain(locusceruleus)SpinalcordAutonomicnervesCNSSedation/hypnosisAnxiolysisAnalgesiaAutonomicnerves

SympatheticactivityBP,HRDexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM常用2激動劑可樂定選擇性:2:1200:1t1/210mint1/28hrsPO,帖片,硬膜外抗高血壓藥輔助鎮(zhèn)痛右美托咪定選擇性:2:11620:1t1/25mint1/22hrs靜脈鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛主要是鎮(zhèn)靜NNHNClCl可樂寧右美托咪啶CH3CH3NNCH3H

右美托咪啶-血流動力學(xué)

雙向、劑量依賴性血壓反應(yīng)低劑量阻斷交感活性主要作用:降低血壓降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞右美托咪啶-血流動力學(xué)

高劑量血壓升高-α2B激活

α1激活

Ebert,Anesthesiology,2000血管收縮右美托咪啶-血流動力學(xué)

劑量依賴性地減慢心率交感張力

迷走張力

右美托咪啶遺忘催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛患者舒適右美托咪啶呼吸穩(wěn)定心血管穩(wěn)定止涎患者安全ACC/AHA推薦圍術(shù)期2激動劑的使用為Ⅱb級推薦用來控制圍術(shù)期高血壓降低冠心病或冠心病高危患者的圍術(shù)期風(fēng)險降低總死亡率和心肌缺血的發(fā)生率術(shù)后應(yīng)該持續(xù)使用72小時以上右美托嘧定適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉作用DEX獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的類似于自然睡眠的非快速動眼相患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)但很容易被言語刺激喚醒，并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作與交流刺激消失后很快又進(jìn)人睡眠狀態(tài)ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛DEX的患者呈現(xiàn)獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用能很好的耐受氣管導(dǎo)管和機(jī)械通氣對鎮(zhèn)痛藥的需求大大減少譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖喚醒后能進(jìn)行良好的合作、交流尤其適用于需不斷進(jìn)行神經(jīng)功能評估的患者AneweraforsedationinICUpatients：JAMA.2009;301(5):542-4

ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛DEX

不延長患者的拔管時間和出室時間，不抑制呼吸功能血流動力學(xué)更易于維持穩(wěn)定，對于心功能受損的患者尤其有利用于感染、膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)的患者不增加風(fēng)險不影響皮質(zhì)類固醇激素的合成不抑制白細(xì)胞功能ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輸注易于控制，起效、清除快有特異性拮抗劑在腎功能嚴(yán)重受損人群清除不受影響長時間應(yīng)用能很好耐受，且無撤藥反應(yīng)在兒童及嬰兒均已得到安全的應(yīng)用DexmedetomidineCaveats(1)Dexmedetomidinemayproducesympatholysiswithhypotensionandbradycardia.Therapeuticapproacheswhenrequiredinclude:Decrease/stoptheinfusionIVfluidadministrationElevatethelowerextremitiesAdministervasopressoragentsDexmedetomidineCaveats(2)UsewithcautioninpatientswithadvancedheartblockUsewithcautioninhypovolemicpatientsDonotuseifthepatientisinshockTransientincreasesinbloodpressuremayoccurduringtheloadinginfusionDexmedetomidineCaveats(3)DexmedetomidinemaypotentiatetheeffectsofotheragentsincludingOpioidsSedatives/hypnoticsAnestheticsVasoactiveagentsDexmedetomidineCaveats(4)Patientscanbearousable,alert,andanswerquestionswhenstimulated,butthisshouldnotbeconsideredalackofefficacyPatientscanreturntotheirpreviouslevelofsedationwhenleftalone,andaretranquilandtolerantoftheendotrachealtubeExtubationin

DexmedetomidineDexmedetomidinehasbeencontinuouslyinfusedinmechanicallyventilatedpatientspriortoextubation,duringextubation,andpost-extubationItisnotnecessarytodiscontinuedexmedetomidinepriortoextubation.治療撤藥反應(yīng)阿片類及苯二氮革類藥是ICU患者的常用藥物，長期應(yīng)用而產(chǎn)生的依賴性往往用逐漸減量的撤藥方法難以戒除有報(bào)道在兒童及嬰兒，應(yīng)用阿片類及苯二氮革類藥物長達(dá)7個月后，用DXM可平穩(wěn)而迅速地撤藥，而無煩躁、高血壓、心動過速等撤藥反應(yīng)對有濫用藥物史，并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而長時間用多種藥物鎮(zhèn)靜的成人,DXM亦成功實(shí)現(xiàn)了撤機(jī)及撤藥多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照Riker等進(jìn)行的多中心臨床研究是一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究，共納入375例需進(jìn)行機(jī)械通氣時間＞24小時的ICU患者。使用RASS鎮(zhèn)靜評分和譫妄評定方法評價患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況。納入者分別接受右美托咪定（每小時0.2～1.4μg/kg，244例）和咪達(dá)唑侖（每小時0.02～0.1mg/kg，122例）鎮(zhèn)靜，維持輕度鎮(zhèn)靜水平（RASS評分-2～1）直至拔管或開始用藥后30天。主要評估指標(biāo)為達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜時間的比例，次要評估指標(biāo)包括譫妄發(fā)生率和持續(xù)時間，芬太尼和開發(fā)標(biāo)簽的咪達(dá)唑侖的使用量，機(jī)械通氣時間，不良反應(yīng)及護(hù)士的評估情況等。DEX機(jī)械通氣時間縮短，譫妄、高血壓和心動過速減少

結(jié)果顯示，兩組患者達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平的鎮(zhèn)靜時間百分比無顯著差異，分別為77.3%與75.1%（P=0.18）。右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率為54%，而咪達(dá)唑侖組為76.6%（P<0.001）。右美托咪定組患者的平均拔管時間較咪達(dá)唑侖組短1.9天（P=0.01）。兩組患者的平均ICU住院時間相似，分別為5.9天與7.6天（P=0.24）。右美托咪定組患者更容易發(fā)生心動過緩，但需治療的心動過緩發(fā)生例增加無顯著意義。同時，右美托咪定組患者發(fā)生心動過速和需要治療的高血壓發(fā)生率降低。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥副作用比較肌松藥在ICU中的應(yīng)用在ICU中，肌松藥的適應(yīng)證包括：(1)需要反比通氣或有二氧化碳蓄積的嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征；(2)需要改善胸壁順應(yīng)性的重度呼吸衰竭；(3)不適宜的反射性通氣過度(中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病)；(4)過度顫抖；(5)需要靜止不動(為了便于MRI、CT掃描、氣管插管、氣管切開等操作)；(6)破傷風(fēng)。肌松藥的選擇必須同時與鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥一起用肌松藥如果需要的肌松時間較長且患者的腎功能正常，則一般選用長效肌松藥，如潘庫溴銨、哌庫溴銨和杜庫氯銨如有心血管疾病尤其嚴(yán)重心臟缺血或腎功能不全，就該選用維庫溴銨、阿曲庫銨或順式阿曲庫銨由于阿曲庫銨獨(dú)特的代謝途徑，對于有顯著肝臟或腎臟疾病的病人，用阿曲庫銨或順式阿曲庫銨較安全；且ICU中持續(xù)輸注時引起組胺釋放的可能較小肌松藥的給藥方式常用肌松藥的一般輸注速度為：潘庫溴銨0.08～0.1

mg·kg-1·h-1維庫溴銨0.8～1.2μg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.3～0.6mg·kg-1·h-1如可能，每隔24～48小時必須停止輸注(即“藥物假期”)，來重新估計(jì)是否繼續(xù)需要肌松。維庫溴銨（萬可松Vecuronium）中效肌松藥。無心臟解迷走作用，無組胺釋放作用，對循環(huán)影響小。主要經(jīng)肝臟排泄，腎衰時可以使用，蓄積作用少阿曲庫銨（卡肌寧Atracurium）中效肌松藥。經(jīng)Hoffman消除自行降解，可用于肝腎功能不全的患者。有輕度組胺釋放作用順式阿曲庫銨（Cisatracurium

desylate）效力是阿曲庫銨的2～

3倍MetabolismofNMBANMBALiverKidneyCommentsAtracuriumNoNoHofmanneliminationCisatracuriumNoNoHofmanneliminationVecuroniumYesYesEliminatedprimarilybyliverPancuroniumYesYesEliminatedprimarilybykidneyRocuroniumYesYesEliminatedprimarilybyliverSummaryofRecommendations

Becauseoftheiruniquemetabolism,cisatracuriumoratracuriumisrecommendedforpatientswithsignificanthepaticorrenaldisease.(Gradeofrecommendation=B)鎮(zhèn)靜藥物目前多傾向于持續(xù)給予可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動力學(xué)的波動輸入速度穩(wěn)定缺點(diǎn)可能導(dǎo)致藥物蓄積優(yōu)點(diǎn)對已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者慎用負(fù)荷量。對低血容量、正在采取低溫治療或正使用血管收縮劑的患者，負(fù)荷量應(yīng)減少或不用，維持量也應(yīng)適當(dāng)減少。

但當(dāng)維持劑量達(dá)到一定程度，既咪唑安定>0.2mg/(kg.h)、得普利麻>3.0mg/