IABP的臨床應用課件

IABP的臨床應用21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。IABP的臨床應用IABP的臨床應用21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。主動脈內(nèi)球囊反搏的

臨床應用TheClinicalApplicationofIntra-aorticBalloonPump心臟內(nèi)科IABP的臨床應用21、靜念園林好，人間良可辭。IABP的臨1IABP的臨床應用課件2IABP的臨床應用課件3IABP的臨床應用課件4IABP的臨床應用課件5缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時

病人如果左心室功能降低、嚴重的冠狀動脈三支病變或左主干病變，在圍手術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4倍左右。特殊的病變因素如狹窄偏心性、鈣化的多少等也影響治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，因為這些高危病人對缺血情況下的血流動力學狀態(tài)的耐受性是影響治療結果的最重要因素。對于這類高危病人，主動脈內(nèi)球囊反搏支持有益于左心室做功和冠狀動脈舒張期血流的增加，使得血流動力學穩(wěn)定性提高，提供了心肌對瞬間冠狀動脈阻斷耐受的實質性改善。當病人伴有嚴重的左心室功能不全時，左心室對后負荷的變化特別敏感。另外，供給心肌范圍廣的冠狀動脈瞬間的阻塞將進一步抑制左心室收縮功能，從而導致血流動力學損害。在這種情況下，主動脈球囊反搏可能是特別有益的，因為它能夠達到使后負荷降低的效果。缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時6缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時高危險性PTCA應用血流動力學支持方式選擇圖放置6Fr血管鞘于對側股動脈

放置Swan-Ganz導管PCWP<20mmHg

PCWP>20mmHg

危險性大

危險性大危險性小

如果在PTCA期間PCWP升高>20mmHg，或發(fā)生血流動力學損害時應用IABP如果發(fā)生血流動力學損害時應用IABP在PTCA前預防性應用IABPCO>3L/minCO>3L/minIABP股動脈-股靜脈體外循環(huán)缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時高危險7缺血性心臟病--與特殊冠狀動脈再血管化治療配合應用

大多數(shù)應用于冠狀動脈再血管化的介入方法普遍存在暫時性冠狀動脈血流中斷的問題，如各種介入性器械在冠狀動脈血管內(nèi)長時間持續(xù)存在均可能造成血管末端栓塞，從而導致病變的冠狀動脈所支配的部分心肌收縮功能不全。再血管化后有10%的病例會出現(xiàn)“慢血流”或“無血流”現(xiàn)象，在介入治療過程中伴有明顯的暫時性心肌功能不全和血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可能會持續(xù)幾個小時。由于這個潛在性問題，對于治療前已經(jīng)存在左心室功能不全，特別是如果當靶血管對應正常收縮的心肌，主動脈球囊反搏泵應當被考慮作為旋磨斑塊切除裝置治療的附加輔助治療措施。在這種情況下，主動脈球囊反搏支持治療時間也許超過應用介入治療整個過程幾個小時以上，直到心肌功能不全得到改善為止。而在做經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時情況就截然不同，在介入治療成功之后主動脈球囊反搏治療通常可以迅速停止。缺血性心臟病--與特殊冠狀動脈再血管化治療配合應用8缺血性心臟病--選擇性冠狀動脈內(nèi)血管成形術失敗情況時經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術及其他再血管化技術的病人可能發(fā)生突然的冠狀動脈急性閉塞。根據(jù)冠狀動脈血管分布和整個左心室做功情況，有些急性冠狀動脈血管閉塞可以很好地耐受，而有些則出現(xiàn)災難性的結果，其中包括血流動力學狀態(tài)的完全崩潰。成功地解決這個問題的關鍵是需要快速恢復冠狀動脈血流，此時就需要緊急應用主動脈球囊反搏進行血流動力學支持。有明顯經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術并發(fā)癥時，如果不能自行恢復冠狀動脈血流，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以起到非常重要的作用。缺血性心臟病--選擇性冠狀動脈內(nèi)血管成形術失敗情況時9不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用

應用抗心絞痛、抗血小板和抗凝藥物經(jīng)?？梢猿晒Φ乜刂撇环€(wěn)定性心絞痛。但是總有一部分不穩(wěn)定性心絞痛的病人應用這些藥物時卻仍然無法控制病情，并且表現(xiàn)出持續(xù)性缺血的臨床癥狀。因為不穩(wěn)定性心絞痛病人的臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死病人的表現(xiàn)極為相似，并且死亡率極高，所以有必要積極地采取介入性的方法對冠狀動脈的病理解剖改變做出判斷，其中就包括冠狀動脈造影檢查。主動脈內(nèi)球囊反搏支持使得側支和嚴重狹窄的冠狀動脈血流量增加，長時間缺血得到解除。因此，對于藥物難以控制的頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛可采用主動脈內(nèi)球囊反搏支持。不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用10不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用有些醫(yī)生對頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛病人，在開始進行冠狀動脈造影時就準備同時進行介入性治療。另外在一開始也同時做出決定是否要將主動脈內(nèi)球囊反搏支持作為冠狀動脈造影檢查和介入治療的伴隨措施。有以下一些因素影響決定的做出：首先，是否存在血流動力學損害的情況，其中包括明顯的肺水腫或低血壓，并且是否需要應用正性肌力藥支持，是否有嚴重的左心室功能不全存在，這些情況如存在，應當在一開始就進行反搏支持，以穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)和解除缺血癥狀。在主動脈球囊反搏導管置入并且開始提供支持以后再進行診斷性的冠狀動脈造影檢查。第二，當有明顯的進行性缺血證據(jù)時，例如ST段進一步壓低或者出現(xiàn)了室性心律失常時，就應當在進行冠狀動脈造影檢查之前安裝主動脈內(nèi)球囊反搏導管。

不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用11不穩(wěn)定性心絞痛--作為心臟手術過渡橋梁

單獨應用主動脈內(nèi)球囊反搏可以改善藥物難以控制的頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛的缺血問題，使病人病情穩(wěn)定，為進一步診斷和治療贏得了寶貴的時間，使得醫(yī)生有機會確實看到冠狀動脈的解剖病變，同時可以周全地考慮最佳的冠狀動脈再血管化治療方案。對于多支病變或者左主干病變的病人，如果出現(xiàn)冠狀動脈搭橋手術不能立即進行的情況，這種方法特別有用。有一種情況較為復雜，就是當藥物不能控制頑固性的心絞痛的病人在應用主動脈內(nèi)球囊反搏的條件下病情得到穩(wěn)定，但是由于各種原因又不適合做手術，例如：病人存在嚴重的其他重要器官功能不全、腫瘤、高齡等因素。根據(jù)一些醫(yī)院的經(jīng)驗，內(nèi)科醫(yī)生只對病人實施冠狀動脈的犯罪血管的介入性血管成形術。雖然可能再血管化不完全，卻可以有效地治療這些存在困難的病人。不穩(wěn)定性心絞痛--作為心臟手術過渡橋梁單獨12急性心肌梗死--溶栓治療時伴隨應用

在急性心肌梗死進行溶栓治療的同時主動脈內(nèi)球囊反搏支持作為一種輔助性的措施在一些發(fā)達國家已經(jīng)很常見了。在溶栓治療的圍手術期間應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持，其病人與溶栓治療以后接受標準化溶栓后治療監(jiān)護的病人相比較冠狀動脈的再閉塞和心肌梗死發(fā)生率非常低（10%對比20%）。并且沒有因為應用了主動脈內(nèi)球囊反搏而出現(xiàn)出血或者其他并發(fā)癥增加的現(xiàn)象。急性心肌梗死--溶栓治療時伴隨應用在急性13急性心肌梗死--以經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術為主治療時伴隨應用

在急性心肌梗死時以經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術治療為主時，病人預防性應用主動脈內(nèi)球囊反搏可以降低經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術后急性閉塞的發(fā)生率。在心源性休克時進行冠狀動脈再血管化治療的同時，應用主動脈內(nèi)球囊反搏的結果是病人的存活率得到實質性的改善。強調：同時預防性應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持有利于改善選擇性進行冠狀動脈再血管化治療的急性心肌梗死病人的預后。如果急性心肌梗死的病人出現(xiàn)嚴重的左心室功能不全，準備進行經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術治療時，常規(guī)考慮同時應用主動脈內(nèi)球囊反搏，或者當冠狀動脈出現(xiàn)再灌注問題時，無論是否重新進行球囊擴張或延長球囊擴張時間都要應用它進行支持治療。急性心肌梗死--以經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術為主治療時伴隨14急性心肌梗死--在心源性休克時的應用

在急性心肌梗死發(fā)生時，單獨應用主動脈內(nèi)球囊反搏治療是無效的。在進行冠狀動脈再血管化聯(lián)合治療的情況下，主動脈內(nèi)球囊反搏則是一種強有力的附加輔助方法，并且這些病人的不良預后可以得到顯著的改變。心源性休克的病人首先需要穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，這就意味著在心導管室內(nèi)進行冠狀動脈造影檢查前首先應當放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管。反搏支持和診斷一旦形成，隨后可以進行對冠狀動脈犯罪血管的成形術或者斑塊切除手術。建議手術后再反搏支持48小時以便使冠狀動脈保持通暢，降低冠狀動脈再閉塞的發(fā)生率。急性心肌梗死--在心源性休克時的應用在急15急性心肌梗死--在心源性休克時的應用另外，大多數(shù)右心室心肌梗死是發(fā)生在廣泛下壁的心肌梗死。其一般的治療原則是給予輸液和正性肌力藥，增加右心室的前負荷，以提高心室的收縮力。血管擴張藥對體循環(huán)血管阻力的影響比對肺動脈血管阻力的影響要大，可能會引起進一步的低血壓。盡管缺乏直接改善右心室后負荷的證據(jù)，應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持可能通過改善左心室功能而有利于病情的好轉。首先，右心室心肌梗死的病人左心室功能也經(jīng)常受到損害，應用主動脈球囊反搏提高了左心室的做功能力，同時也間接改善了右心室的后負荷。其次，在聯(lián)合應用藥物或者對再灌注進行調整的同時，主動脈內(nèi)球囊反搏可以維持冠狀動脈血管的通暢，以降低可能出現(xiàn)的冠狀動脈再閉塞。因此，主動脈內(nèi)球囊反搏支持對于右心室心肌梗死伴有心源性休克的病人也是一種有效的方法。急性心肌梗死--在心源性休克時的應用另外，16急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用

急性心肌梗死伴有機械性并發(fā)癥的病人是急性心肌梗死出現(xiàn)心源性休克中最不穩(wěn)定的一組。主動脈內(nèi)球囊反搏對于急性心肌梗死所導致的二尖瓣反流和室間隔穿孔是非常有效的治療方法。因為急性室間隔穿孔應用主動脈內(nèi)球囊反搏可以使左向右的分流量降低，同時可使肺毛細血管楔入壓下降。同樣，急性二尖瓣反流時，主動脈內(nèi)球囊反搏也可以產(chǎn)生有益的血流動力學影響，表現(xiàn)為左心房壓力的“V”波幅度降低，肺毛細血管楔入壓下降，心排血量增加。雖然主動脈內(nèi)球囊反搏可以使這些病人的血流動力學狀態(tài)逐漸趨于平穩(wěn)，但是一旦診斷明確，應盡快地進行手術修復，才能取得持久并且最佳的預后。急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用急性17急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用對于這一類病人最佳的處理首先是盡早地確診其存在血流動力學紊亂是由于機械性障礙所造成的問題。通常可以通過對病人的臨床體征檢查或者進行超聲心動圖檢查加以明確。在做任何診斷檢查之前先放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持使病人的血流動力學狀態(tài)盡可能平穩(wěn)。球囊反搏支持這時是作為心臟手術和冠狀動脈再血管化內(nèi)科介入性診斷治療的一個橋梁，它僅僅是一個非常有效的、暫時性的、輔助性的支持手段。

一般當確切的修復手術完成以后就不再需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療了。但是有一些醫(yī)生寧可在手術后再預防性應用24小時。急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用對于18應用于嚴重的非缺血性二尖瓣反流

在心導管室，主動脈內(nèi)球囊反搏支持經(jīng)常用于缺血性心臟病病人，偶爾也應用于嚴重的非缺血性二尖瓣反流病人。與急性心肌梗死不同的是，嚴重的非缺血性二尖瓣反流病人左心室功能基本正常。主動脈內(nèi)球囊反搏的減輕后負荷的作用非常有效，并且前向性的心排血量得到實質性的改善。對于因為缺血性心臟病引起的二尖瓣反流病人，主動脈內(nèi)球囊反搏支持同樣只能使病人臨床情況暫時穩(wěn)定，直到二尖瓣確切修復或者被置換。應用于嚴重的非缺血性二尖瓣反流在心導管室，主19作為心臟移植過渡的橋梁

對于心臟功能IV級的充血性心力衰竭病人如果正在等待心臟移植，主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種暫時性過渡手段。相對于左心室輔助裝置（LVAD）、體外膜式氧合器（ECMO）等裝置，主動脈內(nèi)球囊反搏泵安置更簡單，在使用時間上也可達數(shù)周。作為心臟移植過渡的橋梁對于心臟功能IV20心臟外科心臟外科21概述

心臟手術絕大多數(shù)都是相對常規(guī)性的，但還是有5%-12%的病例出現(xiàn)心臟手術后心源性休克或者稱之為心臟泵衰竭（低心排血量綜合癥）。

心臟手術后心源性休克可以因原發(fā)的心肌泵衰竭或外周動脈血管萎陷而造成。最常見的需要應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持的根本問題是心肌缺血、心肌病、瓣膜病所致的心臟泵衰竭。臨時性地應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持所具有特征性的兩個主要治療目的是：改善器官灌注、保持生命功能和減少心臟做功，以打破進行性心肌衰竭和損傷；成功地扭轉心源性休克的病理生理結果。主動脈內(nèi)球囊反搏輔助支持促使病人脫離體外循環(huán)機，改善心肌功能。主動脈內(nèi)球囊反搏支持對于心源性休克的病人是一種獨特的挽救生命的治療方法。它具有改善心臟功能的作用，同時降低心肌能量需求。特點是可以恢復器官的灌注的同時而又沒有進一步的損害心肌。概述心臟手術絕大多數(shù)都是相對常規(guī)性的，但還是有22心臟泵衰竭的診斷

病人脫離體外循環(huán)時出現(xiàn)嚴重的左心室泵衰竭時，理想的藥物治療應當是直接針對心肌氧的供給需求之間的不平衡進行改善。β受體阻滯劑可降低心肌氧需求，但是又同時降低心室做功，進一步損害終末器官的灌注。病人處于心源性休克時一般需求大劑量的正性肌力藥物，通過增加心肌收縮力來維持器官灌注。這些藥物同時使心肌氧消耗增加，反復加劇心肌缺血。應用那些降低后負荷的藥物可以使心室做功下降，從而減少了那些負性結果，但是一定要注意避免冠狀動脈灌注的損害。如果有可能的話，任何具有潛在的可以經(jīng)得起進一步外科手術修復的根本性病理改變都應該通過手術加以去除和糾正，這樣才是最理想的。當出現(xiàn)尿量<0.5ml（kg.h），心臟指數(shù)<2L（min.m2），存在進行性酸中毒的臨床表現(xiàn)時，如果上述措施不足以恢復正常血流動力學狀態(tài)和組織灌注，就應該立即想到應用機械性輔助循環(huán)的方法，從而改善血流動力學，以保證有效的組織灌注。心臟泵衰竭的診斷病人脫離體外循環(huán)時出現(xiàn)嚴重23心臟手術后盡早放置IABP的指征

l

未完全再血管化l

新的或繼續(xù)心絞痛l

彌漫性冠心病l

有關血管橋存在技術問題l

心肌保護不當l

長時間的缺血和/或體外循環(huán)l

主動脈阻斷期間反復出現(xiàn)心電活動l

手術前或體外循環(huán)前應用過IABP心臟手術后盡早放置IABP的指征l

未完全再血管化24心臟手術后泵衰竭治療中的應用

心臟手術后IABP支持的一般原則

盡管應用多種干預措施在30分鐘后仍然不能脫離體外循環(huán)機盡管應用最大量的正性肌力藥物但仍然需要支持治療不能獲得滿意的血流動力效果，包括：持續(xù)低血壓（收縮壓<70mmHg）心臟指數(shù)低（<2.0L/min.m2）左心房壓力升高（>20mmHg）外周阻力升高正性肌力藥物應用的量達到有害的程度持續(xù)性的惡性心律失常心臟手術后泵衰竭治療中的應用25心臟手術后泵衰竭治療中的應用在應用主動脈內(nèi)球囊反搏之前怎樣進行藥物治療仍然有爭議。盡早進行主動脈內(nèi)球囊反搏可以降低因長時間應用大劑量正性肌力藥物導致的進一步終末器官損害的危險。在任何一次心臟事件中，主動脈內(nèi)球囊反搏支持為衰竭的心臟提供了一個任何藥物治療都不能給予的在機械性輔助方面的好處。主動脈內(nèi)球囊反搏泵通過主動脈血管內(nèi)容量的轉移可以改善心肌的氧供、需平衡，使得病人獲得兩方面有益的血流動力學結果。首先，平均舒張壓升高，使冠狀動脈灌注顯著增加，從而使心肌缺血得以緩解；其次，使后負荷下降，衰竭的心臟后負荷的降低。后負荷降低同時舒張期壓力增加，給予了心肌一個恢復的較好機會。另外，后負荷下降使得前向血流的阻力降低，促進了心室的排空，因此心排血量增加、舒張末期容量減少使得心室壁張力下降，進一步減少了心肌的氧需求。在心肌功能上的最終改善使心排血量和終末器官的灌注進一步增加。這樣，主動脈內(nèi)球囊反搏支持就能扭轉具有內(nèi)科藥物難治性特點的心源性休克。心臟手術后泵衰竭治療中的應用在應用主動脈內(nèi)球26心臟手術后泵衰竭治療中的應用手術前預測是否需要應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持已經(jīng)證明是困難的。手術前的各種單一變量因素（如左心室功能、充血性心力衰竭、緊急手術）可以用來估計心臟手術預后結果不好的可能性。無論如何，最終確定是否需要應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以在脫離體外循環(huán)時就被客觀地決定。最常見的是由于以前就存在的心肌功能不全、手術中心肌保護不善、或者圍手術期心肌梗死而導致的心臟手術后低心排血量終合癥。外科手術的錯誤和體外循環(huán)時間延長同樣也是重要因素。對于任何病例，血流動力學標準是確認心臟手術后病人是否需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持的唯一指標。將心臟手術后需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人進行早期明確的客觀標準做出闡明，無疑對這些病人的預后改善會有一個正面的影響?，F(xiàn)今，應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的重要趨勢是：按照適當?shù)倪x擇標準較早地放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管。心臟手術后泵衰竭治療中的應用手術前預測是否需27手術前的應用

在緊急心臟手術前有大量的病人需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持。例如那些急性心肌梗死出現(xiàn)心源性休克血流動力學障礙的病人。當藥物治療對病情沒有改善的時候這些病人的死亡率幾乎為100%。主動脈內(nèi)球囊反搏支持對這類病例中的75%有效，病人血流動力學明顯改善。但這類病人的遠期存活率仍然很低，除非能夠糾正最根本的病理變化。當主動脈內(nèi)球囊反搏支持使冠狀動脈再血管化或其他最根本的病理改變被修復成為可能時，病人預后才出現(xiàn)明顯的改善。因此，主動脈內(nèi)球囊反搏支持是作為其他治療的一種附加輔助手段。手術前的應用在緊急心臟手術前有大量的病人需28手術前的應用

其他在手術前應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持的適應癥是急性心肌梗死所導致的機械性并發(fā)癥。當出現(xiàn)一個急性的室間隔穿孔或者二尖瓣乳頭肌撕裂需要支持治療時，各種治療的選擇都相對地受到限制。缺血性室間隔穿孔或者二尖瓣反流需要盡早地進行外科手術干預，以避免過高的死亡率。當這些并發(fā)癥發(fā)生時，藥物作用可能收效甚微，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以提供一個緊急的手術前支持。在出現(xiàn)缺血性室間隔穿孔時，血管收縮藥將使血液左向右分流進一步加重，降低后負荷的藥物可以進一步地損害冠狀動脈的灌注。主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一個理想的治療方法，因為它通過降低收縮期峰壓降低了左向右分流，與此同時舒張期壓力升高反過來增加了心肌血流灌注。所以，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可提供一段血流動力學穩(wěn)定的時間，使病人在準備外科手術前其心臟和其他終末器官的進一步損害降低至最小范圍。同樣應用了主動脈內(nèi)球囊反搏支持，通過降低后負荷、升高舒張期灌注壓、增加冠狀動脈血流，使缺血性二尖瓣反流的機械性損害減少，手術效果也得到改善。手術前的應用其他在手術前應用主動脈內(nèi)球囊反搏29主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種病人心臟手術后泵衰竭的行之有效的暫時性輔助治療方法，通過更好地確定選擇標準和適應癥，利用它可以取得顯著的效果。為了盡可能地達到穩(wěn)定病情的目的，應當盡早地完成主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療。主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種病人心臟手術后泵衰30非心臟手術非心臟手術31概述在非心臟手術中應用主動脈內(nèi)球囊反搏是一個特殊問題，它實際上是一個圍手術期重癥監(jiān)護問題。根據(jù)國外的文獻報道，在接受非心臟手術的病人手術后并發(fā)癥中圍手術期心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率和死亡率最高。心肌缺血可能是因為各種嚴重的剌激因素在手術中或手術后發(fā)生，例如：低血壓、心動過速（由于疼痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應）、拔出氣管插管過程、貧血、液體在血管內(nèi)外之間的轉移以及對凝血系統(tǒng)的過分干預。放置主動脈內(nèi)球囊反搏泵可以使得擇期進行非心臟手術的病人圍手術期和手術后發(fā)生心肌缺血的危險性降低，急診非心臟手術的風險顯著減少。概述在非心臟手術中應用主動脈內(nèi)球囊反搏是一個32心肌缺血的危險性評估

心肌缺血是造成病人非心臟手術后死亡的主要危險因素。這些危險因素被證明有：近期內(nèi)有心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、主動脈瓣狹窄、年齡、緊急手術、手術中低血壓持續(xù)超過10分鐘。在非心臟手術前對病人進行心臟病學評估歸類，由進行歸類的醫(yī)生判斷病人是否處于將要發(fā)生心臟事件的危險之中。應用IABP標準的建立是基于外科手術可以被推遲，并且病人的病情可以被穩(wěn)定，然后手術的危險性才可以降低，這一點十分重要。心肌缺血的危險性評估心肌缺血是造成病人非心33反搏保護的機制

應用主動脈內(nèi)球囊反搏對于高危病人是另外一項治療選擇。主動脈內(nèi)球囊反搏有輔助心臟功能的特點。球囊在收縮期聚攏縮小使主動脈內(nèi)血液的容積減少，因此后負荷下降，主動脈順應性改善，依次使主動脈收縮末期壓力、左心室收縮末期容積、主動脈舒張末期壓力下降，從而降低了心肌的氧需求。后負荷下降可以改善左心室每搏心排血量和射血分數(shù)。心肌氧需求的下降可以降低心肌缺血的發(fā)生率。同時主動脈內(nèi)球囊反搏還通過增加主動脈舒張壓和降低相應的左心室內(nèi)舒張期壓力使心肌血流增加。減少心室壁的張力和降低后負荷使心肌氧需求減少。另外，主動脈內(nèi)球囊反搏還可以使腦的血液循環(huán)增加，尿量增加，雖然腎血流不一定增加。反搏保護的機制應用主動脈內(nèi)球囊反搏對于高危34反搏保護的機制主動脈內(nèi)球囊反搏有預防缺血或改善冠心病病人心肌缺血的作用。對經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術的病人，主動脈內(nèi)球囊反搏可以改善由于血管成形術造成的冠狀動脈內(nèi)膜剝脫部位的血管通暢。它對伴有急性心梗死的高危病人同樣是有用的。在冠狀動脈完全阻塞部位，它還可以改善側支循環(huán)血流。對于非心臟手術的病人應用主動脈內(nèi)球囊反搏的機制可能是對病人這些部位的保護或暫時性輔助治療。反搏保護的機制主動脈內(nèi)球囊反搏有預防缺血或改35反搏應用的評價

只有少于2%的做非心臟手術而又面臨死亡危險的病人不會從主動脈內(nèi)球囊反搏應用中受益，因為有比較高的并發(fā)癥發(fā)生率的危險性存在。如果一個病人其非心臟手術的致命性并發(fā)癥發(fā)生的可能性大于29%，預防性地放置主動脈球囊導管是有意義的。反搏應用的評價只有少于2%的做非心臟手術而36概要總結

心臟事件的發(fā)生是非心臟手術圍手術期死亡的最主要的原因之一。研究表明，在非心臟手術前進行了冠狀動脈再血管化治療的病人的結局將得到改善，特別是計劃對具有心臟高危險因素的病人進行重大的非心臟手術時。非心臟手術時與心臟事件死亡率相關的最危險的因素包括高齡、充血性心力衰竭、緊急手術和近期曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死。病人伴有多個冠心病危險因素，特別是那些有心絞痛變化的病人，在手術前一定要將各種危險因素分別進行評估。這些評估應當包括運動試驗和盡可能做冠狀動脈造影。病人有加速性和不穩(wěn)定性心絞痛，在非心臟手術前應當考慮進行冠狀動脈內(nèi)血管成形術或冠狀動脈搭橋術的可能性。當兩者均不適宜時，應當考慮為心臟病高危狀態(tài)的病人預防性放置主動脈內(nèi)球囊導管。這一方法降低了病人的心臟事件發(fā)生率和死亡的危險性。概要總結心臟事件的發(fā)生是非心臟手術圍手術期37并發(fā)癥并發(fā)癥38動脈血管并發(fā)癥

該并發(fā)癥主要包括主動脈穿透性損傷和主動脈內(nèi)膜剝脫（主動脈夾層形成）。所幸的是，采用在導引鋼絲指引下放置反搏導管已經(jīng)其發(fā)生率降到非常低的水平。主動脈內(nèi)膜剝脫的清醒病人最常見的主訴是背痛，同時可出現(xiàn)肢體缺血。雖然許多主動脈內(nèi)膜剝脫的發(fā)生被認為是十分兇險的，卻有很多病例只是簡單地拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導管而獲得一個良性的結局。主動脈內(nèi)膜剝脫大約有一半病人在插入導管時根本就沒有任何困難，而主動脈內(nèi)膜剝脫病人中的20%盡管主動脈內(nèi)球囊反搏導管完全在假腔內(nèi)，但是從動脈波形上看血流動力學有所改善，主動脈內(nèi)球囊反搏的功能正常。因此，當病人在主動脈內(nèi)球囊反搏支持期間或者以后出現(xiàn)不能解釋的血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的情況，一定要考慮存在有主動脈內(nèi)膜剝脫的可能性，即使病人在插管和治療中一直沒有任何操作困難的證據(jù)。動脈血管并發(fā)癥該并發(fā)癥主要包括主動脈穿透性損39反搏導管球囊破裂

主動脈內(nèi)球囊反搏導管球囊破裂以及隨之而來的潛在的危險所造成的并發(fā)癥一般來講與主動脈硬化有關，但是這種情況發(fā)生率很低。放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管后出現(xiàn)早期球囊破裂主要的原因是插管時機械性或者技術性的問題。球囊表面與主動脈壁貼附，導致潛在的與主動脈硬化斑塊接觸的危險，這樣可能使得球囊磨損和破裂，這是主動脈內(nèi)球囊反搏導管晚期破裂的主要原因。氣栓所導致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷是主動脈內(nèi)球囊反搏導管破裂的又一個并發(fā)癥，所幸的是其發(fā)生率也極低。反搏導管球囊破裂主動脈內(nèi)球囊反搏導管球囊破裂以40截癱

因為嚴重的心血管病人經(jīng)常存在廣泛的主動脈硬化，所以預防和避免截癱是一件較為困難的問題。截癱因為嚴重的心血管病人經(jīng)常存在廣41其他主動脈并發(fā)癥

除了主動脈內(nèi)膜剝脫和脫落的主動脈硬化斑塊可以影響主動脈遠端的血流量，還有一些病人因為應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持造成器官動脈血管分離性損傷，大多數(shù)是因為主動脈內(nèi)球囊反搏導管的錯位。其他主動脈并發(fā)癥除了主動脈內(nèi)膜剝脫和脫落的42感染

隨著經(jīng)皮穿剌插管的廣泛應用，感染的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低。在主動脈內(nèi)球囊反搏支持時，除注意常規(guī)的護理外，糖尿病病人白細胞功能改變和外周血管疾病均是發(fā)生感染的危險因素。感染隨著經(jīng)皮穿剌插管的廣泛應用，感43血液變化的影響

在主動脈內(nèi)球囊反搏過程中的病人會出現(xiàn)輕度血小板減少癥。許多病人因為主動脈內(nèi)球囊反搏治療而出現(xiàn)血小板減少癥，與此同時進行的心臟手術自身也可以引起血小板減少癥，因此將主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的影響單獨區(qū)分出來很困難。血液變化的影響在主動脈內(nèi)球囊反搏過程中的病44譫妄

譫妄是一種比較大的并發(fā)癥。對主動脈內(nèi)球囊反搏支持依賴的病人發(fā)生譫妄，需要作用比較強的精神科藥物進行控制。出現(xiàn)譫妄的病人大多數(shù)是老年人、經(jīng)常有發(fā)作病史和有腦器質性改變。雖然因為譫妄而導致的死亡率不高，但是受到影響的病人住院時間將明顯延長。譫妄被認為是由于乙酰膽堿和多巴胺神經(jīng)傳遞系統(tǒng)功能不全所造成的，這可能是受到了心血管疾病的影響。因為低心排血量造成大腦低灌注同時進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持可能加重了病變。另外當病人發(fā)現(xiàn)自己在重癥監(jiān)護室也會因為恐懼經(jīng)常出現(xiàn)精神癥狀。治療由于應用主動脈內(nèi)球囊反搏所引起的譫妄，最有效的和最安全的方法是使用大劑量氟哌啶醇，它對心臟和呼吸功能影響最小。譫妄譫妄是一種比較大的并發(fā)癥。對主45預防缺血

主動脈內(nèi)球囊反搏支持對主動脈血管并發(fā)癥的預防顯然是最好的治療方式，但是我們在日常臨床工作中所見到的心臟病人經(jīng)常伴有動脈硬化性的外周動脈血管疾病。對于高度懷疑放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管有危險的病人，主動脈造影可以作為一種術前常規(guī)診斷步驟，但是這種方法還不能完全作為預測提示標準。手術前對主動脈血管的研究檢查對于制定并發(fā)癥發(fā)生的處理方案是非常有用的，必須引起臨床醫(yī)生的充分認識。例如發(fā)生主動脈血管并發(fā)癥是否必須重建修復，預防性應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的危險性與效益的比率等問題都必須在手術前充分考慮。由于許多主動脈內(nèi)球囊反搏支持是在緊急情況下進行的而又沒有進行手術前檢查，這種情況其本身就是危險因素。預防缺血主動脈內(nèi)球囊反搏支持對主動脈血管并46預防缺血

如果病人準備進行心臟手術同時又極有可能進行圍手術期主動脈內(nèi)球囊反搏支持，可以在手術前在股動脈處放置一根導引鋼絲或者預留下一個肝素套管針，以便在停止體外循環(huán)后有必要時順利進行插管。采用這種方法避免了一些可能出現(xiàn)的主動脈血管損傷，因為在此時進行經(jīng)皮穿剌插管病人正處于低血流狀態(tài)，動脈搏動很弱，或者是在不能停止體外循環(huán)輔助的情況下，根本觸摸不到股動脈搏動。如果沒有這樣做，則在緊急情況下采用外科手術直接切開的方法進行插管更為穩(wěn)妥。預防缺血如果病人準備進行心臟手術同時又極有可47治療缺血

一旦主動脈內(nèi)球囊反搏導管放置完畢，護士必須隨時仔細地監(jiān)測病人肢體血流的情況。大多數(shù)主動脈血管并發(fā)癥癥狀一般出現(xiàn)在插管當時和插管后第一個24小時內(nèi)。當病人動脈搏動消失但是沒有出現(xiàn)臨床癥狀，并且還有主動脈血管灌注良好的體征（例如毛細血管再充盈和/或有多普勒信號時）時，被認為是輕度的缺血。此時可以繼續(xù)仔細觀察并且在病人能夠耐受其血流動力學狀態(tài)的情況下盡快拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導管。即使成功地將反搏導管拔出或者股動脈的血流恢復灌注，對肢體還應當繼續(xù)密切觀察隨訪，因為晚期血栓形成和栓塞仍然有可能發(fā)生。治療缺血一旦主動脈內(nèi)球囊反搏導管放置完畢，48治療缺血

治療嚴重的肢體缺血的最重要的方法之一是將主動脈內(nèi)球囊反搏導管拔出。如果要立即拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導管必須符合以下條件：即病人的肢體失去對運動和感覺的反應這一經(jīng)典指征，或者當病人處于鎮(zhèn)靜或者神志不清時有客觀的嚴重缺血征象。但是對于那些依賴主動脈內(nèi)球囊反搏治療的病人，盡管應用了大劑量藥物支持也許還是不可能將其替代下來。拔管以后在對側股動脈放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管是可能的，但是主動脈的硬化經(jīng)常是對稱的，同樣的動脈并發(fā)癥最終也可能會發(fā)生。治療缺血治療嚴重的肢體缺血的最重要的方法之一49概要總結

通過大量的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與并發(fā)癥發(fā)生相關的許多因素，例如女性、存在外周動脈血管疾病等。肥胖與其他因素共同出現(xiàn)，且伴有外周動脈血管疾病，例如糖尿病、吸煙史同樣也是危險因素。長時間的應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持，并發(fā)癥的發(fā)生率會有所升高。多項危險因素合并不是很強的并發(fā)癥預測標準，但是問題也可能發(fā)生在沒有任何并發(fā)癥傾向的病人身上，也可能不發(fā)生在那些看起來處于高危險狀態(tài)的病人身上。主動脈血管并發(fā)癥的也不總是造成總死亡率增加的重要原因，而總死亡率更取決于心血管疾病本身的嚴重程度。各種并發(fā)癥可以是造成嚴重不良預后的原因，臨床醫(yī)生一定要充分地認識并且給予適當?shù)闹委煛８乓偨Y通過大量的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與并發(fā)癥發(fā)生50

對于臨床醫(yī)生來講，主動脈內(nèi)球囊反搏治療中的并發(fā)癥問題是他們應當關注的一個重點。了解和掌握了并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律，在臨床工作中就可以盡量避免和克服其對病人所造成的傷害以取得最好的結果。對于臨床醫(yī)生來講，主動脈內(nèi)球囊反搏治療中的并發(fā)癥51謝謝！前茂企業(yè)謝謝！前茂企業(yè)5226、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！5326、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必IABP的臨床應用21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。IABP的臨床應用IABP的臨床應用21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。主動脈內(nèi)球囊反搏的

臨床應用TheClinicalApplicationofIntra-aorticBalloonPump心臟內(nèi)科IABP的臨床應用21、靜念園林好，人間良可辭。IABP的臨54IABP的臨床應用課件55IABP的臨床應用課件56IABP的臨床應用課件57IABP的臨床應用課件58缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時

病人如果左心室功能降低、嚴重的冠狀動脈三支病變或左主干病變，在圍手術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4倍左右。特殊的病變因素如狹窄偏心性、鈣化的多少等也影響治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，因為這些高危病人對缺血情況下的血流動力學狀態(tài)的耐受性是影響治療結果的最重要因素。對于這類高危病人，主動脈內(nèi)球囊反搏支持有益于左心室做功和冠狀動脈舒張期血流的增加，使得血流動力學穩(wěn)定性提高，提供了心肌對瞬間冠狀動脈阻斷耐受的實質性改善。當病人伴有嚴重的左心室功能不全時，左心室對后負荷的變化特別敏感。另外，供給心肌范圍廣的冠狀動脈瞬間的阻塞將進一步抑制左心室收縮功能，從而導致血流動力學損害。在這種情況下，主動脈球囊反搏可能是特別有益的，因為它能夠達到使后負荷降低的效果。缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時59缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時高危險性PTCA應用血流動力學支持方式選擇圖放置6Fr血管鞘于對側股動脈

放置Swan-Ganz導管PCWP<20mmHg

PCWP>20mmHg

危險性大

危險性大危險性小

如果在PTCA期間PCWP升高>20mmHg，或發(fā)生血流動力學損害時應用IABP如果發(fā)生血流動力學損害時應用IABP在PTCA前預防性應用IABPCO>3L/minCO>3L/minIABP股動脈-股靜脈體外循環(huán)缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時高危險60缺血性心臟病--與特殊冠狀動脈再血管化治療配合應用

大多數(shù)應用于冠狀動脈再血管化的介入方法普遍存在暫時性冠狀動脈血流中斷的問題，如各種介入性器械在冠狀動脈血管內(nèi)長時間持續(xù)存在均可能造成血管末端栓塞，從而導致病變的冠狀動脈所支配的部分心肌收縮功能不全。再血管化后有10%的病例會出現(xiàn)“慢血流”或“無血流”現(xiàn)象，在介入治療過程中伴有明顯的暫時性心肌功能不全和血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可能會持續(xù)幾個小時。由于這個潛在性問題，對于治療前已經(jīng)存在左心室功能不全，特別是如果當靶血管對應正常收縮的心肌，主動脈球囊反搏泵應當被考慮作為旋磨斑塊切除裝置治療的附加輔助治療措施。在這種情況下，主動脈球囊反搏支持治療時間也許超過應用介入治療整個過程幾個小時以上，直到心肌功能不全得到改善為止。而在做經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術時情況就截然不同，在介入治療成功之后主動脈球囊反搏治療通?？梢匝杆偻Ｖ埂Ｈ毖孕呐K病--與特殊冠狀動脈再血管化治療配合應用61缺血性心臟病--選擇性冠狀動脈內(nèi)血管成形術失敗情況時經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術及其他再血管化技術的病人可能發(fā)生突然的冠狀動脈急性閉塞。根據(jù)冠狀動脈血管分布和整個左心室做功情況，有些急性冠狀動脈血管閉塞可以很好地耐受，而有些則出現(xiàn)災難性的結果，其中包括血流動力學狀態(tài)的完全崩潰。成功地解決這個問題的關鍵是需要快速恢復冠狀動脈血流，此時就需要緊急應用主動脈球囊反搏進行血流動力學支持。有明顯經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術并發(fā)癥時，如果不能自行恢復冠狀動脈血流，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以起到非常重要的作用。缺血性心臟病--選擇性冠狀動脈內(nèi)血管成形術失敗情況時62不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用

應用抗心絞痛、抗血小板和抗凝藥物經(jīng)?？梢猿晒Φ乜刂撇环€(wěn)定性心絞痛。但是總有一部分不穩(wěn)定性心絞痛的病人應用這些藥物時卻仍然無法控制病情，并且表現(xiàn)出持續(xù)性缺血的臨床癥狀。因為不穩(wěn)定性心絞痛病人的臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死病人的表現(xiàn)極為相似，并且死亡率極高，所以有必要積極地采取介入性的方法對冠狀動脈的病理解剖改變做出判斷，其中就包括冠狀動脈造影檢查。主動脈內(nèi)球囊反搏支持使得側支和嚴重狹窄的冠狀動脈血流量增加，長時間缺血得到解除。因此，對于藥物難以控制的頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛可采用主動脈內(nèi)球囊反搏支持。不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用63不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用有些醫(yī)生對頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛病人，在開始進行冠狀動脈造影時就準備同時進行介入性治療。另外在一開始也同時做出決定是否要將主動脈內(nèi)球囊反搏支持作為冠狀動脈造影檢查和介入治療的伴隨措施。有以下一些因素影響決定的做出：首先，是否存在血流動力學損害的情況，其中包括明顯的肺水腫或低血壓，并且是否需要應用正性肌力藥支持，是否有嚴重的左心室功能不全存在，這些情況如存在，應當在一開始就進行反搏支持，以穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)和解除缺血癥狀。在主動脈球囊反搏導管置入并且開始提供支持以后再進行診斷性的冠狀動脈造影檢查。第二，當有明顯的進行性缺血證據(jù)時，例如ST段進一步壓低或者出現(xiàn)了室性心律失常時，就應當在進行冠狀動脈造影檢查之前安裝主動脈內(nèi)球囊反搏導管。

不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術期間應用64不穩(wěn)定性心絞痛--作為心臟手術過渡橋梁

單獨應用主動脈內(nèi)球囊反搏可以改善藥物難以控制的頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛的缺血問題，使病人病情穩(wěn)定，為進一步診斷和治療贏得了寶貴的時間，使得醫(yī)生有機會確實看到冠狀動脈的解剖病變，同時可以周全地考慮最佳的冠狀動脈再血管化治療方案。對于多支病變或者左主干病變的病人，如果出現(xiàn)冠狀動脈搭橋手術不能立即進行的情況，這種方法特別有用。有一種情況較為復雜，就是當藥物不能控制頑固性的心絞痛的病人在應用主動脈內(nèi)球囊反搏的條件下病情得到穩(wěn)定，但是由于各種原因又不適合做手術，例如：病人存在嚴重的其他重要器官功能不全、腫瘤、高齡等因素。根據(jù)一些醫(yī)院的經(jīng)驗，內(nèi)科醫(yī)生只對病人實施冠狀動脈的犯罪血管的介入性血管成形術。雖然可能再血管化不完全，卻可以有效地治療這些存在困難的病人。不穩(wěn)定性心絞痛--作為心臟手術過渡橋梁單獨65急性心肌梗死--溶栓治療時伴隨應用

在急性心肌梗死進行溶栓治療的同時主動脈內(nèi)球囊反搏支持作為一種輔助性的措施在一些發(fā)達國家已經(jīng)很常見了。在溶栓治療的圍手術期間應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持，其病人與溶栓治療以后接受標準化溶栓后治療監(jiān)護的病人相比較冠狀動脈的再閉塞和心肌梗死發(fā)生率非常低（10%對比20%）。并且沒有因為應用了主動脈內(nèi)球囊反搏而出現(xiàn)出血或者其他并發(fā)癥增加的現(xiàn)象。急性心肌梗死--溶栓治療時伴隨應用在急性66急性心肌梗死--以經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術為主治療時伴隨應用

在急性心肌梗死時以經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術治療為主時，病人預防性應用主動脈內(nèi)球囊反搏可以降低經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術后急性閉塞的發(fā)生率。在心源性休克時進行冠狀動脈再血管化治療的同時，應用主動脈內(nèi)球囊反搏的結果是病人的存活率得到實質性的改善。強調：同時預防性應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持有利于改善選擇性進行冠狀動脈再血管化治療的急性心肌梗死病人的預后。如果急性心肌梗死的病人出現(xiàn)嚴重的左心室功能不全，準備進行經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術治療時，常規(guī)考慮同時應用主動脈內(nèi)球囊反搏，或者當冠狀動脈出現(xiàn)再灌注問題時，無論是否重新進行球囊擴張或延長球囊擴張時間都要應用它進行支持治療。急性心肌梗死--以經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術為主治療時伴隨67急性心肌梗死--在心源性休克時的應用

在急性心肌梗死發(fā)生時，單獨應用主動脈內(nèi)球囊反搏治療是無效的。在進行冠狀動脈再血管化聯(lián)合治療的情況下，主動脈內(nèi)球囊反搏則是一種強有力的附加輔助方法，并且這些病人的不良預后可以得到顯著的改變。心源性休克的病人首先需要穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，這就意味著在心導管室內(nèi)進行冠狀動脈造影檢查前首先應當放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管。反搏支持和診斷一旦形成，隨后可以進行對冠狀動脈犯罪血管的成形術或者斑塊切除手術。建議手術后再反搏支持48小時以便使冠狀動脈保持通暢，降低冠狀動脈再閉塞的發(fā)生率。急性心肌梗死--在心源性休克時的應用在急68急性心肌梗死--在心源性休克時的應用另外，大多數(shù)右心室心肌梗死是發(fā)生在廣泛下壁的心肌梗死。其一般的治療原則是給予輸液和正性肌力藥，增加右心室的前負荷，以提高心室的收縮力。血管擴張藥對體循環(huán)血管阻力的影響比對肺動脈血管阻力的影響要大，可能會引起進一步的低血壓。盡管缺乏直接改善右心室后負荷的證據(jù)，應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持可能通過改善左心室功能而有利于病情的好轉。首先，右心室心肌梗死的病人左心室功能也經(jīng)常受到損害，應用主動脈球囊反搏提高了左心室的做功能力，同時也間接改善了右心室的后負荷。其次，在聯(lián)合應用藥物或者對再灌注進行調整的同時，主動脈內(nèi)球囊反搏可以維持冠狀動脈血管的通暢，以降低可能出現(xiàn)的冠狀動脈再閉塞。因此，主動脈內(nèi)球囊反搏支持對于右心室心肌梗死伴有心源性休克的病人也是一種有效的方法。急性心肌梗死--在心源性休克時的應用另外，69急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用

急性心肌梗死伴有機械性并發(fā)癥的病人是急性心肌梗死出現(xiàn)心源性休克中最不穩(wěn)定的一組。主動脈內(nèi)球囊反搏對于急性心肌梗死所導致的二尖瓣反流和室間隔穿孔是非常有效的治療方法。因為急性室間隔穿孔應用主動脈內(nèi)球囊反搏可以使左向右的分流量降低，同時可使肺毛細血管楔入壓下降。同樣，急性二尖瓣反流時，主動脈內(nèi)球囊反搏也可以產(chǎn)生有益的血流動力學影響，表現(xiàn)為左心房壓力的“V”波幅度降低，肺毛細血管楔入壓下降，心排血量增加。雖然主動脈內(nèi)球囊反搏可以使這些病人的血流動力學狀態(tài)逐漸趨于平穩(wěn)，但是一旦診斷明確，應盡快地進行手術修復，才能取得持久并且最佳的預后。急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用急性70急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用對于這一類病人最佳的處理首先是盡早地確診其存在血流動力學紊亂是由于機械性障礙所造成的問題。通?？梢酝ㄟ^對病人的臨床體征檢查或者進行超聲心動圖檢查加以明確。在做任何診斷檢查之前先放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持使病人的血流動力學狀態(tài)盡可能平穩(wěn)。球囊反搏支持這時是作為心臟手術和冠狀動脈再血管化內(nèi)科介入性診斷治療的一個橋梁，它僅僅是一個非常有效的、暫時性的、輔助性的支持手段。

一般當確切的修復手術完成以后就不再需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療了。但是有一些醫(yī)生寧可在手術后再預防性應用24小時。急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應用對于71應用于嚴重的非缺血性二尖瓣反流

在心導管室，主動脈內(nèi)球囊反搏支持經(jīng)常用于缺血性心臟病病人，偶爾也應用于嚴重的非缺血性二尖瓣反流病人。與急性心肌梗死不同的是，嚴重的非缺血性二尖瓣反流病人左心室功能基本正常。主動脈內(nèi)球囊反搏的減輕后負荷的作用非常有效，并且前向性的心排血量得到實質性的改善。對于因為缺血性心臟病引起的二尖瓣反流病人，主動脈內(nèi)球囊反搏支持同樣只能使病人臨床情況暫時穩(wěn)定，直到二尖瓣確切修復或者被置換。應用于嚴重的非缺血性二尖瓣反流在心導管室，主72作為心臟移植過渡的橋梁

對于心臟功能IV級的充血性心力衰竭病人如果正在等待心臟移植，主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種暫時性過渡手段。相對于左心室輔助裝置（LVAD）、體外膜式氧合器（ECMO）等裝置，主動脈內(nèi)球囊反搏泵安置更簡單，在使用時間上也可達數(shù)周。作為心臟移植過渡的橋梁對于心臟功能IV73心臟外科心臟外科74概述

心臟手術絕大多數(shù)都是相對常規(guī)性的，但還是有5%-12%的病例出現(xiàn)心臟手術后心源性休克或者稱之為心臟泵衰竭（低心排血量綜合癥）。

心臟手術后心源性休克可以因原發(fā)的心肌泵衰竭或外周動脈血管萎陷而造成。最常見的需要應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持的根本問題是心肌缺血、心肌病、瓣膜病所致的心臟泵衰竭。臨時性地應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持所具有特征性的兩個主要治療目的是：改善器官灌注、保持生命功能和減少心臟做功，以打破進行性心肌衰竭和損傷；成功地扭轉心源性休克的病理生理結果。主動脈內(nèi)球囊反搏輔助支持促使病人脫離體外循環(huán)機，改善心肌功能。主動脈內(nèi)球囊反搏支持對于心源性休克的病人是一種獨特的挽救生命的治療方法。它具有改善心臟功能的作用，同時降低心肌能量需求。特點是可以恢復器官的灌注的同時而又沒有進一步的損害心肌。概述心臟手術絕大多數(shù)都是相對常規(guī)性的，但還是有75心臟泵衰竭的診斷

病人脫離體外循環(huán)時出現(xiàn)嚴重的左心室泵衰竭時，理想的藥物治療應當是直接針對心肌氧的供給需求之間的不平衡進行改善。β受體阻滯劑可降低心肌氧需求，但是又同時降低心室做功，進一步損害終末器官的灌注。病人處于心源性休克時一般需求大劑量的正性肌力藥物，通過增加心肌收縮力來維持器官灌注。這些藥物同時使心肌氧消耗增加，反復加劇心肌缺血。應用那些降低后負荷的藥物可以使心室做功下降，從而減少了那些負性結果，但是一定要注意避免冠狀動脈灌注的損害。如果有可能的話，任何具有潛在的可以經(jīng)得起進一步外科手術修復的根本性病理改變都應該通過手術加以去除和糾正，這樣才是最理想的。當出現(xiàn)尿量<0.5ml（kg.h），心臟指數(shù)<2L（min.m2），存在進行性酸中毒的臨床表現(xiàn)時，如果上述措施不足以恢復正常血流動力學狀態(tài)和組織灌注，就應該立即想到應用機械性輔助循環(huán)的方法，從而改善血流動力學，以保證有效的組織灌注。心臟泵衰竭的診斷病人脫離體外循環(huán)時出現(xiàn)嚴重76心臟手術后盡早放置IABP的指征

l

未完全再血管化l

新的或繼續(xù)心絞痛l

彌漫性冠心病l

有關血管橋存在技術問題l

心肌保護不當l

長時間的缺血和/或體外循環(huán)l

主動脈阻斷期間反復出現(xiàn)心電活動l

手術前或體外循環(huán)前應用過IABP心臟手術后盡早放置IABP的指征l

未完全再血管化77心臟手術后泵衰竭治療中的應用

心臟手術后IABP支持的一般原則

盡管應用多種干預措施在30分鐘后仍然不能脫離體外循環(huán)機盡管應用最大量的正性肌力藥物但仍然需要支持治療不能獲得滿意的血流動力效果，包括：持續(xù)低血壓（收縮壓<70mmHg）心臟指數(shù)低（<2.0L/min.m2）左心房壓力升高（>20mmHg）外周阻力升高正性肌力藥物應用的量達到有害的程度持續(xù)性的惡性心律失常心臟手術后泵衰竭治療中的應用78心臟手術后泵衰竭治療中的應用在應用主動脈內(nèi)球囊反搏之前怎樣進行藥物治療仍然有爭議。盡早進行主動脈內(nèi)球囊反搏可以降低因長時間應用大劑量正性肌力藥物導致的進一步終末器官損害的危險。在任何一次心臟事件中，主動脈內(nèi)球囊反搏支持為衰竭的心臟提供了一個任何藥物治療都不能給予的在機械性輔助方面的好處。主動脈內(nèi)球囊反搏泵通過主動脈血管內(nèi)容量的轉移可以改善心肌的氧供、需平衡，使得病人獲得兩方面有益的血流動力學結果。首先，平均舒張壓升高，使冠狀動脈灌注顯著增加，從而使心肌缺血得以緩解；其次，使后負荷下降，衰竭的心臟后負荷的降低。后負荷降低同時舒張期壓力增加，給予了心肌一個恢復的較好機會。另外，后負荷下降使得前向血流的阻力降低，促進了心室的排空，因此心排血量增加、舒張末期容量減少使得心室壁張力下降，進一步減少了心肌的氧需求。在心肌功能上的最終改善使心排血量和終末器官的灌注進一步增加。這樣，主動脈內(nèi)球囊反搏支持就能扭轉具有內(nèi)科藥物難治性特點的心源性休克。心臟手術后泵衰竭治療中的應用在應用主動脈內(nèi)球79心臟手術后泵衰竭治療中的應用手術前預測是否需要應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持已經(jīng)證明是困難的。手術前的各種單一變量因素（如左心室功能、充血性心力衰竭、緊急手術）可以用來估計心臟手術預后結果不好的可能性。無論如何，最終確定是否需要應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以在脫離體外循環(huán)時就被客觀地決定。最常見的是由于以前就存在的心肌功能不全、手術中心肌保護不善、或者圍手術期心肌梗死而導致的心臟手術后低心排血量終合癥。外科手術的錯誤和體外循環(huán)時間延長同樣也是重要因素。對于任何病例，血流動力學標準是確認心臟手術后病人是否需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持的唯一指標。將心臟手術后需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人進行早期明確的客觀標準做出闡明，無疑對這些病人的預后改善會有一個正面的影響?，F(xiàn)今，應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的重要趨勢是：按照適當?shù)倪x擇標準較早地放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管。心臟手術后泵衰竭治療中的應用手術前預測是否需80手術前的應用

在緊急心臟手術前有大量的病人需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持。例如那些急性心肌梗死出現(xiàn)心源性休克血流動力學障礙的病人。當藥物治療對病情沒有改善的時候這些病人的死亡率幾乎為100%。主動脈內(nèi)球囊反搏支持對這類病例中的75%有效，病人血流動力學明顯改善。但這類病人的遠期存活率仍然很低，除非能夠糾正最根本的病理變化。當主動脈內(nèi)球囊反搏支持使冠狀動脈再血管化或其他最根本的病理改變被修復成為可能時，病人預后才出現(xiàn)明顯的改善。因此，主動脈內(nèi)球囊反搏支持是作為其他治療的一種附加輔助手段。手術前的應用在緊急心臟手術前有大量的病人需81手術前的應用

其他在手術前應用主動脈內(nèi)球囊反搏支持的適應癥是急性心肌梗死所導致的機械性并發(fā)癥。當出現(xiàn)一個急性的室間隔穿孔或者二尖瓣乳頭肌撕裂需要支持治療時，各種治療的選擇都相對地受到限制。缺血性室間隔穿孔或者二尖瓣反流需要盡早地進行外科手術干預，以避免過高的死亡率。當這些并發(fā)癥發(fā)生時，藥物作用可能收效甚微，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以提供一個緊急的手術前支持。在出現(xiàn)缺血性室間隔穿孔時，血管收縮藥將使血液左向右分流進一步加重，降低后負荷的藥物可以進一步地損害冠狀動脈的灌注。主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一個理想的治療方法，因為它通過降低收縮期峰壓降低了左向右分流，與此同時舒張期壓力升高反過來增加了心肌血流灌注。所以，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可提供一段血流動力學穩(wěn)定的時間，使病人在準備外科手術前其心臟和其他終末器官的進一步損害降低至最小范圍。同樣應用了主動脈內(nèi)球囊反搏支持，通過降低后負荷、升高舒張期灌注壓、增加冠狀動脈血流，使缺血性二尖瓣反流的機械性損害減少，手術效果也得到改善。手術前的應用其他在手術前應用主動脈內(nèi)球囊反搏82主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種病人心臟手術后泵衰竭的行之有效的暫時性輔助治療方法，通過更好地確定選擇標準和適應癥，利用它可以取得顯著的效果。為了盡可能地達到穩(wěn)定病情的目的，應當盡早地完成主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療。主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種病人心臟手術后泵衰83非心臟手術非心臟手術84概述在非心臟手術中應用主動脈內(nèi)球囊反搏是一個特殊問題，它實際上是一個圍手術期重癥監(jiān)護問題。根據(jù)國外的文獻報道，在接受非心臟手術的病人手術后并發(fā)癥中圍手術期心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率和死亡率最高。心肌缺血可能是因為各種嚴重的剌激因素在手術中或手術后發(fā)生，例如：低血壓、心動過速（由于疼痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應）、拔出氣管插管過程、貧血、液體在血管內(nèi)外之間的轉移以及對凝血系統(tǒng)的過分干預。放置主動脈內(nèi)球囊反搏泵可以使得擇期進行非心臟手術的病人圍手術期和手術后發(fā)生心肌缺血的危險性降低，急診非心臟手術的風險顯著減少。概述在非心臟手術中應用主動脈內(nèi)球囊反搏是一個85心肌缺血的危險性評估

心肌缺血是造成病人非心臟手術后死亡的主要危險因素。這些危險因素被證明有：近期內(nèi)有心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、主動脈瓣狹窄、年齡、緊急手術、手術中低血壓持續(xù)超過10分鐘。在非心臟手術前對病人進行心臟病學評估歸類，由進行歸類的醫(yī)生判斷病人是否處于將要發(fā)生心臟事件的危險之中。應用IABP標準的建立是基于外科手術可以被推遲，并且病人的病情可以被穩(wěn)定，然后手術的危險性才可以降低，這一點十分重要。心肌缺血的危險性評估心肌缺血是造成病人非心86反搏保護的機制

應用主動脈內(nèi)球囊反搏對于高危病人是另外一項治療選擇。主動脈內(nèi)球囊反搏有輔助心臟功能的特點。球囊在收縮期聚攏縮小使主動脈內(nèi)血液的容積減少，因此后負荷下降，主動脈順應性改善，依次使主動脈收縮末期壓力、左心室收縮末期容積、主動脈舒張末期壓力下降，從而降低了心肌的氧需求。后負荷下降可以改善左心室每搏心排血量和射血分數(shù)。心肌氧需求的下降可以降低心肌缺血的發(fā)生率。同時主動脈內(nèi)球囊反搏還通過增加主動脈舒張壓和降低相應的左心室內(nèi)舒張期壓力使心肌血流增加。減少心室壁的張力和降低后負荷使心肌氧需求減少。另外，主動脈內(nèi)球囊反搏還可以使腦的血液循環(huán)增加，尿量增加，雖然腎血流不一定增加。反搏保護的機制應用主動脈內(nèi)球囊反搏對于高危87反搏保護的機制主動脈內(nèi)球囊反搏有預防缺血或改善冠心病病人心肌缺血的作用。對經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術的病人，主動脈內(nèi)球囊反搏可以改善由于血管成形術造成的冠狀動脈內(nèi)膜剝脫部位的血管通暢。它對伴有急性心梗死的高危病人同樣是有用的。在冠狀動脈完全阻塞部位，它還可以改善側支循環(huán)血流。對于非心臟手術的病人應用主動脈內(nèi)球囊反搏的機制可能是對病人這些部位的保護或暫時性輔助治療。反搏保護的機制主動脈內(nèi)球囊反搏有預防缺血或改88反搏應用的評價

只有少于2%的做非心臟手術而又面臨死亡危險的病人不會從主動脈內(nèi)球囊反搏應用中受益，因為有比較高的并發(fā)癥發(fā)生率的危險性存在。如果一個病人其非心臟手術的致命性并發(fā)癥發(fā)生的可能性大于29%，預防性地放置主動脈球囊導管是有意義的。反搏應用的評價只有少于2%的做非心臟手術而89概要總結

心臟事件的發(fā)生是非心臟手術圍手術期死亡的最主要的原因之一。研究表明，在非心臟手術前進行了冠狀動脈再血管化治療的病人的結局將得到改善，特別是計劃對具有心臟高危險因素的病人進行重大的非心臟手術時。非心臟手術時與心臟事件死亡率相關的最危險的因素包括高齡、充血性心力衰竭、緊急手術和近期曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死。病人伴有多個冠心病危險因素，特別是那些有心絞痛變化的病人，在手術前一定要將各種危險因素分別進行評估。這些評估應當包括運動試驗和盡可能做冠狀動脈造影。病人有加速性和不穩(wěn)定性心絞痛，在非心臟手術前應當考慮進行冠狀動脈內(nèi)血管成形術或冠狀動脈搭橋術的可能性。當兩者均不適宜時，應當考慮為心臟病高危狀態(tài)的病人預防性放置主動脈內(nèi)球囊導管。這一方法降低了病人的心臟事件發(fā)生率和死亡的危險性。概要總結心臟事件的發(fā)生是非心臟手術圍手術期90并發(fā)癥并發(fā)癥91動脈血管并發(fā)癥

該并發(fā)癥主要包括主動脈穿透性損傷和主動脈內(nèi)膜剝脫（主動脈夾層形成）。所幸的是，采用在導引鋼絲指引下放置反搏導管已經(jīng)其發(fā)生率降到非常低的水平。主動脈內(nèi)膜剝脫的清醒病人最常見的主訴是背痛，同時可出現(xiàn)肢體缺血。雖然許多主動脈內(nèi)膜剝脫的發(fā)生被認為是十分兇險的，卻有很多病例只是簡單地拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導管而獲得一個良性的結局。主動脈內(nèi)膜剝脫大約有一半病人在插入導管時根本就沒有任何困難，而主動脈內(nèi)膜剝脫病人中的20%盡管主動脈內(nèi)球囊反搏導管完全在假腔內(nèi)，但是從動脈波形上看血流動力學有所改善，主動脈內(nèi)球囊反搏的功能正常。因此，當病人在主動脈內(nèi)球囊反搏支持期間或者以后出現(xiàn)不能解釋的血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的情況，一定要考慮存在有主動脈內(nèi)膜剝脫的可能性，即使病人在插管和治療中一直沒有任何操作困難的證據(jù)。動脈血管并發(fā)癥該并發(fā)癥主要包括主動脈穿透性損92反搏導管球囊破裂

主動脈內(nèi)球囊反搏導管球囊破裂以及隨之而來的潛在的危險所造成的并發(fā)癥一般來講與主動脈硬化有關，但是這種情況發(fā)生率很低。放置主動脈內(nèi)球囊反搏導管后出現(xiàn)早期球囊破裂主要的原因是插管時機械性或者技術性的問題。球囊表面與主動脈壁貼附，導致潛在的與主動脈硬化斑塊接觸的危險，這樣可能使得球囊磨損和破裂，這是主動脈內(nèi)球囊反搏導管晚期破裂的主要原因。氣栓所導致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷是主動脈內(nèi)球囊反搏導管破裂的又一個并發(fā)癥，所幸的是其發(fā)生率也極低。反搏導管球囊破裂主動脈內(nèi)球囊反搏導管球囊破裂以93截癱

因為嚴重的心血管病人經(jīng)常存在廣泛