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腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)康春博航天中心醫(yī)院胃腸外科1精選課件腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)1精選課件內(nèi)容提綱腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)人員位置及患者體位手術(shù)操作基本過(guò)程2精選課件內(nèi)容提綱腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)2精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,即左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線,又稱為“黃白交界線”。從解剖學(xué)角度來(lái)看,它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線。從外科學(xué)角度來(lái)看,它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線,是尋找正確外科平面的標(biāo)志。
3精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系Toldt`s筋膜概念胚胎學(xué)研究表明,降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn),其左側(cè)表面與腎前筋膜融合,兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊,并在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織,聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間,形成所謂“融合筋膜”,又名Toldt`s筋膜。
覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面,向上消失于十二指腸和胰腺后方。4精選課件Toldt`s筋膜概念胚胎學(xué)研究表明,降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋Toldt`s線意義沿著“Toldt`s”線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲,并將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連------Toldt`s筋膜。5精選課件Toldt`s線意義沿著“Toldt`s”線向降結(jié)腸頭側(cè)分離Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基本無(wú)血的操作,符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性,保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性,維護(hù)腫瘤學(xué)的安全;6精選課件Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織,能做到腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸較大息肉無(wú)法行直腸鏡或結(jié)腸鏡下切除降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤,術(shù)前Dukes分期A~B期無(wú)腹部手術(shù)史7精選課件腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸較大息肉無(wú)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥全身狀況較差,不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)間氣腹者能夠?qū)е麓蟪鲅?嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、門脈高壓等腹腔鏡操作困難:肥胖、妊娠期結(jié)腸腫瘤、廣泛腹腔粘連腫瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性結(jié)腸癌、解剖異常等鄰近多個(gè)器官受侵犯需行聯(lián)合臟器切除8精選課件腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥全身狀況較差,不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)術(shù)前檢查化驗(yàn)檢查:血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、便常規(guī)+潛血、腫瘤標(biāo)記物檢查(如CEA、Ca199、Ca125、Ca725、AFP等)、輸血前九項(xiàng)、血?dú)夥治龅取]o助檢查:胸片、心電圖、腹部及盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查(必要時(shí)行內(nèi)鏡超聲檢查)、氣鋇雙重對(duì)比造影檢查、心臟超聲、肺功能等。9精選課件術(shù)前檢查化驗(yàn)檢查:血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)半流飲食,術(shù)前1天進(jìn)全流飲食。術(shù)前腸道準(zhǔn)備:術(shù)前1-3天口服腸道抑菌劑,如慶大霉素、甲硝唑。術(shù)前1天下午或晚上口服導(dǎo)瀉劑,術(shù)晨肥皂水500ml灌腸1次。術(shù)前8~12小時(shí)禁食,術(shù)前4小時(shí)禁飲。術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)區(qū)備皮;清洗臍孔,并用碘伏消毒后外敷無(wú)菌紗布。備好相應(yīng)手術(shù)器械:各種腹腔鏡器械、超聲刀、腸管閉合器及吻合器。10精選課件術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)半流飲食,術(shù)前1天進(jìn)全流飲食。10精手術(shù)操作的無(wú)瘤原則(No-touchtechnique)血管根部結(jié)扎(Proximallymphovascularligation)徹底的淋巴結(jié)清掃(Completelymphadenectomy)足夠的切緣(Adequacyofresectedmargins)腫瘤及周圍組織的整塊切除(Enblocresection)切口保護(hù)
(Woundprotection)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的原則11精選課件手術(shù)操作的無(wú)瘤原則(No-touchtechnique)腹手術(shù)過(guò)程示意圖探查:置入腹腔鏡探查于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙,解剖、結(jié)扎腸系膜下血管根部。切開(kāi)Toldt’s線,分離Toldt’s筋膜。4.保護(hù)左腎、輸尿管、生殖股血管及神經(jīng)5.游離直腸系膜后、外側(cè)
6.腫瘤遠(yuǎn)、近端離斷、切除、吻合12精選課件手術(shù)過(guò)程示意圖探查:置入腹腔鏡探查12精選課件手術(shù)醫(yī)師站位13精選課件手術(shù)醫(yī)師站位13精選課件患者體位全麻成功后,取截石位,頭低腳高30度14精選課件患者體位全麻成功后,取截石位,頭低腳高30度14精選課于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙15精選課件于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙15精選課件切開(kāi)Toldt’s線,上至結(jié)腸脾曲,下至直腸外側(cè)緣16精選課件切開(kāi)Toldt’s線,上至結(jié)腸脾曲,下至直腸外側(cè)緣16精選課游離直腸周圍,進(jìn)入盆筋膜間隙17精選課件游離直腸周圍,進(jìn)入盆筋膜間隙17精選課件18精選課件18精選課件19精選課件19精選課件吻合測(cè)漏20精選課件吻合測(cè)漏20精選課件治療原則:切除原發(fā)腫瘤時(shí),切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在6-8cm以上,以確保切緣陰性。如為下段直腸癌,切緣距腫瘤遠(yuǎn)端腸管2cm以上,但需術(shù)中冰凍檢查證實(shí)切緣陰性。全直腸系膜切除(TME)原則:清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)。
1、直視下銳性分離盆腔臟層與壁層筋膜,直達(dá)肛提肌水平
2、不損傷骶前筋膜,也不損傷臟層筋膜
3、直腸系膜的切除平面低于腫瘤下緣5cm總結(jié)21精選課件治療原則:總結(jié)21精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,又稱為“黃白交界線”;是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線,是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線,是尋找正確外科平面的標(biāo)志。沿Toldt`s線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲,將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連-----Toldt`s筋膜。22精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜Toldt`s筋膜概念是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合,覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面,向上消失于十二指腸和胰腺后方。23精選課件Toldt`s筋膜概念是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合,覆蓋于左腎Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基本無(wú)血的操作,符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性,保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性,維護(hù)腫瘤學(xué)的安全;24精選課件Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基Toldt`s線是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,此融合線被形象地稱為(C).ANelaton線B斑馬線C“黃白交界線”D安全線下列哪項(xiàng)不是Toldt`s筋膜的臨床意義:(D)A該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基本無(wú)血的操作B在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性C在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性D左腎、輸尿管、左生殖血管在該間隙的前方,于此間隙操作可避免其損傷考題25精選課件Toldt`s線是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向切除結(jié)腸腫瘤時(shí),切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在(D)以上,以確保切緣陰性。A1-2cmB2-3cmC4-5cmD6-8cm下列哪項(xiàng)不是Toldt`s線的臨床意義:(D)A從解剖學(xué)角度來(lái)看,它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線。B沿Toldt`s線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲,將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),可見(jiàn)Toldt`s筋膜C從外科學(xué)角度來(lái)看,它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線,是尋找正確外科平面的標(biāo)志D沿Toldt`s線分離,有助于避免腸系膜下血管的損傷.考題26精選課件切除結(jié)腸腫瘤時(shí),切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在(D)以上,以下列哪類患者最適宜行腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù):(B)A、DukesA期合并有肺氣腫B、DukesB期C、DukesC2期D、DukesD期經(jīng)結(jié)腸鏡下取病理回報(bào)告為早期結(jié)腸息肉癌變后,腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,尚需行(C)檢查。
A胸片檢查B心臟超聲檢查C結(jié)腸鏡下腫物周圍注射美蘭D心電圖檢查考題27精選課件下列哪類患者最適宜行腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù):(B)感謝親觀看此幻燈片,此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除,謝謝配合!感謝親觀看此幻燈片,此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)康春博航天中心醫(yī)院胃腸外科29精選課件腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)1精選課件內(nèi)容提綱腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)人員位置及患者體位手術(shù)操作基本過(guò)程30精選課件內(nèi)容提綱腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)2精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,即左半結(jié)腸系膜內(nèi)黃色脂肪與側(cè)腹壁白色筋膜層之間的界線,又稱為“黃白交界線”。從解剖學(xué)角度來(lái)看,它是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線。從外科學(xué)角度來(lái)看,它是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線,是尋找正確外科平面的標(biāo)志。
31精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系Toldt`s筋膜概念胚胎學(xué)研究表明,降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn),其左側(cè)表面與腎前筋膜融合,兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊,并在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織,聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間,形成所謂“融合筋膜”,又名Toldt`s筋膜。
覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面,向上消失于十二指腸和胰腺后方。32精選課件Toldt`s筋膜概念胚胎學(xué)研究表明,降結(jié)腸系膜經(jīng)過(guò)順時(shí)針旋Toldt`s線意義沿著“Toldt`s”線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲,并將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連------Toldt`s筋膜。33精選課件Toldt`s線意義沿著“Toldt`s”線向降結(jié)腸頭側(cè)分離Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基本無(wú)血的操作,符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性,保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性,維護(hù)腫瘤學(xué)的安全;34精選課件Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織,能做到腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸較大息肉無(wú)法行直腸鏡或結(jié)腸鏡下切除降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤,術(shù)前Dukes分期A~B期無(wú)腹部手術(shù)史35精選課件腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸較大息肉無(wú)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥全身狀況較差,不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)間氣腹者能夠?qū)е麓蟪鲅?嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、門脈高壓等腹腔鏡操作困難:肥胖、妊娠期結(jié)腸腫瘤、廣泛腹腔粘連腫瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性結(jié)腸癌、解剖異常等鄰近多個(gè)器官受侵犯需行聯(lián)合臟器切除36精選課件腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)禁忌癥全身狀況較差,不能耐受全麻及長(zhǎng)時(shí)術(shù)前檢查化驗(yàn)檢查:血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、便常規(guī)+潛血、腫瘤標(biāo)記物檢查(如CEA、Ca199、Ca125、Ca725、AFP等)、輸血前九項(xiàng)、血?dú)夥治龅?。輔助檢查:胸片、心電圖、腹部及盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查(必要時(shí)行內(nèi)鏡超聲檢查)、氣鋇雙重對(duì)比造影檢查、心臟超聲、肺功能等。37精選課件術(shù)前檢查化驗(yàn)檢查:血常規(guī)、血型、血生化、凝血四項(xiàng)、尿、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)半流飲食,術(shù)前1天進(jìn)全流飲食。術(shù)前腸道準(zhǔn)備:術(shù)前1-3天口服腸道抑菌劑,如慶大霉素、甲硝唑。術(shù)前1天下午或晚上口服導(dǎo)瀉劑,術(shù)晨肥皂水500ml灌腸1次。術(shù)前8~12小時(shí)禁食,術(shù)前4小時(shí)禁飲。術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)區(qū)備皮;清洗臍孔,并用碘伏消毒后外敷無(wú)菌紗布。備好相應(yīng)手術(shù)器械:各種腹腔鏡器械、超聲刀、腸管閉合器及吻合器。38精選課件術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)半流飲食,術(shù)前1天進(jìn)全流飲食。10精手術(shù)操作的無(wú)瘤原則(No-touchtechnique)血管根部結(jié)扎(Proximallymphovascularligation)徹底的淋巴結(jié)清掃(Completelymphadenectomy)足夠的切緣(Adequacyofresectedmargins)腫瘤及周圍組織的整塊切除(Enblocresection)切口保護(hù)
(Woundprotection)腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)的原則39精選課件手術(shù)操作的無(wú)瘤原則(No-touchtechnique)腹手術(shù)過(guò)程示意圖探查:置入腹腔鏡探查于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙,解剖、結(jié)扎腸系膜下血管根部。切開(kāi)Toldt’s線,分離Toldt’s筋膜。4.保護(hù)左腎、輸尿管、生殖股血管及神經(jīng)5.游離直腸系膜后、外側(cè)
6.腫瘤遠(yuǎn)、近端離斷、切除、吻合40精選課件手術(shù)過(guò)程示意圖探查:置入腹腔鏡探查12精選課件手術(shù)醫(yī)師站位41精選課件手術(shù)醫(yī)師站位13精選課件患者體位全麻成功后,取截石位,頭低腳高30度42精選課件患者體位全麻成功后,取截石位,頭低腳高30度14精選課于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙43精選課件于正中線處進(jìn)入腹主動(dòng)脈前筋膜間隙15精選課件切開(kāi)Toldt’s線,上至結(jié)腸脾曲,下至直腸外側(cè)緣44精選課件切開(kāi)Toldt’s線,上至結(jié)腸脾曲,下至直腸外側(cè)緣16精選課游離直腸周圍,進(jìn)入盆筋膜間隙45精選課件游離直腸周圍,進(jìn)入盆筋膜間隙17精選課件46精選課件18精選課件47精選課件19精選課件吻合測(cè)漏48精選課件吻合測(cè)漏20精選課件治療原則:切除原發(fā)腫瘤時(shí),切緣距腫瘤遠(yuǎn)、近端在6-8cm以上,以確保切緣陰性。如為下段直腸癌,切緣距腫瘤遠(yuǎn)端腸管2cm以上,但需術(shù)中冰凍檢查證實(shí)切緣陰性。全直腸系膜切除(TME)原則:清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)。
1、直視下銳性分離盆腔臟層與壁層筋膜,直達(dá)肛提肌水平
2、不損傷骶前筋膜,也不損傷臟層筋膜
3、直腸系膜的切除平面低于腫瘤下緣5cm總結(jié)49精選課件治療原則:總結(jié)21精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,又稱為“黃白交界線”;是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線,是左半結(jié)腸外側(cè)分離的腹膜切開(kāi)線,是尋找正確外科平面的標(biāo)志。沿Toldt`s線向降結(jié)腸頭側(cè)分離直至結(jié)腸脾曲,將左半結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連-----Toldt`s筋膜。50精選課件Toldt`s線概念Toldt`s線:指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜Toldt`s筋膜概念是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合,覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面,向上消失于十二指腸和胰腺后方。51精選課件Toldt`s筋膜概念是降結(jié)腸系膜與腎前筋膜融合,覆蓋于左腎Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基本無(wú)血的操作,符合微創(chuàng)外科的原則。在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性,保護(hù)左腎、輸尿管、左生殖血管的安全。在該間隙操作能保留結(jié)腸系膜的完整性,維護(hù)腫瘤學(xué)的安全;52精選課件Toldt`s筋膜意義該間隙無(wú)血而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基Toldt`s線是指乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁之間的縱向融合線,此融合線被形象地稱為(C).ANelaton線B斑馬線C“黃白交界線”D安全線下列哪項(xiàng)不是Toldt`s筋膜的臨床意義:(D)A該間隙無(wú)血管而充滿疏松結(jié)締組織,能做到基本無(wú)血的操作B在該間隙操作能保留腎前筋膜的完整性
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