抗菌藥物應用的與策略

1抗菌藥物臨床應用的原則與策略

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院感染科申正義2《世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》（2001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance預防抗菌藥物耐藥性運動（2003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004）

衛(wèi)生部：關于《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(2008.4.15)關于《加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》(2008.7.2)關于《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(2009.3.23)以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。4中國—瑞典抗生素耐藥研討會在北京召開

(2009年4月28日中國和瑞典衛(wèi)生部主辦)陳竺與瑪麗亞·拉爾松發(fā)表署名文章《中國和瑞典共同努力，為后代挽救抗生素》具體措施：1.科學評估抗生素耐藥的衛(wèi)生與經濟負擔2.促進抗生素合理使用3.提出政策建議5衛(wèi)生部（2009.11.25）普通外科Ⅰ類（清潔）手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）中法醫(yī)院感染控制研討會（2010.3.8～12.北京）《衛(wèi)生部辦公廳關于做好“超級細菌”應對工作的通知》（2010.8.20）一、進一步加強抗菌藥物合理應用管理二、加強對重點患者的檢測和監(jiān)測三、進一步加強醫(yī)院感染預防與控制四、加強相關知識宣傳和公眾教育6衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)『2010』161號關于印發(fā)《產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）》的通知（2010.9.27）

7發(fā)現(xiàn)產NDM-1細菌的國家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英國；美國、瑞典、日本、比利時、中國大陸、中國香港、臺灣、新加坡、馬來西亞、澳大利亞等都有報道?？咕幬锬退幮詥栴}越來越嚴峻，許多國家正在采取行動，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時代。在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點政策一攬子計劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。世界衛(wèi)生日—2011年4月7日制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃

加強監(jiān)測與實驗室能力

確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物

規(guī)范并促進藥物的合理使用

加大感染防控力度

促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā)六點政策一攬子計劃11抗菌藥物物使用率率高—我國調查查住院患患者的使使用率為為79%—WHO最新統(tǒng)計計資料我國住院院患者抗抗生素使使用率為為80%，高于30%的國際水水準《指導原則則》出臺背景景12抗菌藥物物的銷售售額高全國一年年針劑抗抗生素費費用為1170億元(IMS公司統(tǒng)計計)抗菌藥物物不良反反應發(fā)生生率高我國每年年20萬人死于于藥品不不良反應應，8萬人死于于抗生素素（40%）13抗菌藥物物耐藥率率高—甲氧西林林耐藥金金黃色葡葡萄球菌菌（MRSA）70%。甲氧西林耐耐藥凝固固酶陰性性葡萄球球菌（MRCNS）80%居全球前前列—紅霉素耐耐藥肺炎炎鏈球菌菌70%以上全球球前列—喹諾酮類類耐藥大大腸埃希希菌60%全球首位位—產超廣譜譜β內酰胺酶酶大腸埃埃希菌、、肺炎克克雷伯菌菌50%—耐亞胺培培南銅綠綠假單胞胞菌20%~30%—泛耐銅綠綠假單胞胞菌、鮑鮑曼不動動桿菌出出現(xiàn)（4%-10%）中國CDC檢測了3500株細菌，，發(fā)現(xiàn)國國外已報報道的攜攜帶NDM-1菌株和國國外還沒沒有報道道過攜帶帶該基因因的菌株株：肺炎炎克雷伯伯菌、大大腸埃希希菌、陰陰溝腸桿桿菌、沙沙門菌及及屎腸球球菌等。。我國發(fā)現(xiàn)現(xiàn)屎腸球球菌NDM-1基因全球球尚未見見報告。。15資源有限限，研發(fā)發(fā)費用昂昂貴一種抗菌菌新藥研研發(fā)費用用10億美元以以上，周周期10年，而一一代耐藥藥菌產生生只要2年科學家研研制抗菌菌藥物的的速度，，趕不上上抗菌藥藥物失效效的速度度。16新的耐藥細菌突變XX抗菌藥物物耐藥性性的出現(xiàn)現(xiàn)敏感細菌菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥細菌耐藥基因轉移17耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌菌藥物耐耐藥菌株株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings18當前抗菌菌藥物使使用存在在的主要要問題1.無指征或或指征不不強2.品種選擇擇問題（（品種多多、商品品名多））3.給藥方案案問題4.預防性使使用問題題5.管理方面面的問題題6.特殊情況況用藥問問題7.習慣于““傳統(tǒng)””處方8.商業(yè)因素素及其他他問題19一、抗抗菌藥物物應用指指征—臨床診斷斷或確診診為細菌菌感染—臨床診斷斷或確診診為真菌菌、結核核分枝桿桿菌、非非結核分枝枝桿菌、、支原體體、衣原原體、立立克體、、螺旋體、、軍團菌菌等感染染病毒感染染無指征征應用！20事實:抗菌藥物物療程過過長導致致過度應應用及耐耐藥性行動:未診斷為為感染時時不應用用抗菌藥藥物培養(yǎng)陰性性而且感感染可能能性不大大時停藥藥感染治愈愈后停藥藥12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應用用抗菌藥藥物第10項措施：：及時停用用抗菌藥藥物(Stopantimicrobialtreatment)21抗菌藥物物短程療療法治療療ICU中新的肺肺部滲出出標準治療療組試試驗治療療組變量(n=42)(n=39)方案臨臨床醫(yī)生生判斷環(huán)環(huán)丙沙沙星400mg(所有治療療;18種藥物) (IVbidx3days)療程>3日97%28%抗菌藥物物耐藥35%15%住院時間間平均/中位數(shù)14.7/9days 9.4/4days病死率(30日) 31%13%抗菌藥物物費用平均/總計$640/$16,004$259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely

22二、盡早早確立病病原菌及及藥物敏敏感性—抗菌藥物物品種的的選擇，，原則上上應根據據病原菌菌種類及及藥敏結果果而定。。有條件件的醫(yī)療療機構，，在開始始治療前前，先留取取標本，，送細菌菌培養(yǎng)，，盡早明明確病原原菌和藥藥敏結果。。—提高標本本送檢率率與送檢檢標本合合格率23事實:恰當?shù)目箍咕幬镂镏委?正確選藥藥、時機機、劑量量、途徑徑及療程程)可挽救生生命行動:病原菌培培養(yǎng)針對最可可能的病病原菌及及當?shù)厮幩幟糍Y料料進行經驗治療療根據培養(yǎng)養(yǎng)及藥敏敏結果進進行針對性病病原治療療合理應用用抗菌藥藥物第3項措施:針對性病病原治療療(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults24重癥監(jiān)護護患者不不恰當抗抗菌藥物物治療的的情況Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74社區(qū)感染染醫(yī)院感染染社區(qū)感染染并發(fā)醫(yī)醫(yī)院感染染不恰當抗抗菌藥物物治療(n=655ICU感染患者者)患者分組組%不恰當治治療17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen25不恰當抗抗菌藥物物治療對對病死率率的影響響Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen感染患者例數(shù)不恰當治療恰當治療42.0%病死率17.7%病死率相對危險度=2.37

(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)#死亡#存活26事實:“治療”污污染菌為為抗菌藥藥物過度度應用的的主要原原因之一一行動:血培養(yǎng)及及其他培培養(yǎng)時應應用恰當當?shù)南径痉椒ㄅ囵B(yǎng)血標標本，而而非皮膚膚或導管管應用合適適的方法法收集及及處理標標本12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應用用抗菌藥藥物第7項措施：：治療感染染,而非污染染(Treatinfection,notcontamination)27血培養(yǎng)污污染基準準(649機構;570,108份血培養(yǎng)養(yǎng))污染率*(百分位數(shù)數(shù))10th 50th90th住院成人人5.42.5 .9住院兒童童7.32.3 .7新生兒6.52.1 0.0*培養(yǎng)污染染百分率率Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination28美國病理理學院評評價649所醫(yī)院57萬份血培培養(yǎng)的污污染頻率率，以建建立質量量改善的的基準。。應用碘碘酊皮膚膚消毒污污染率低低。目標標應為0污染率，，污染率率超過2%，應對操操作過程程嚴重關關注。29解釋血培培養(yǎng)“陽陽性”結結果敗血癥:不太可能能不肯定很可能金葡菌肺炎鏈球球菌腸桿菌科科細菌銅綠假單單胞菌白念珠菌菌棒狀桿菌菌屬非-炭疽桿菌菌屬痤瘡丙酸酸桿菌凝固酶陰陰性葡萄萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險因素人工裝置臨床證據培養(yǎng)后的可能性#陽性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination30血培養(yǎng)分分離出凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌（（CoNS）：1.首先評估估敗血癥癥的可能能性；2.血管內移移植物或或其他人人工裝置置；3.粒細胞缺缺乏；4.如無上述述危險因因素培養(yǎng)養(yǎng)出的CoNS多為污染染；5.雙份標本本分離出出CoNS，敗血癥癥的可能能性高于于單份培培養(yǎng)：?比較耐藥藥譜?比較基因因型31事實:“治療”寄寄殖菌為為抗菌藥藥物過度度應用的的主要原原因之一一行動:治療肺炎炎，而非非氣管吸吸取物治療敗血血癥，而而非導管管治療尿路路感染，，而非留留置導尿尿管12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應用用抗菌藥藥物第8項措施：：治療感染染，而非非寄殖(Treatinfection,notcolonization)32住院過程程中通常常會寄殖殖新的菌菌群，常常對抗菌菌藥物耐耐藥。當當發(fā)熱或或有其他他感染征征象，誤誤認為寄寄殖菌所所致，成成為抗菌菌藥物過過度應用用的主要要原因之之一。33侵襲性支支氣管鏡鏡診斷試試驗減少少疑似呼呼吸機相相關肺炎炎患者抗抗菌藥物物的應用用*侵襲性診診斷非非侵侵襲性診診斷不用抗生生素的天天數(shù)11.0 7.5p<.001(第28日時)病死率16.2%25.8%p=.022Source:FagonJY,etal:AnnInternMed2000;132:621-30*413例患者;31重癥監(jiān)護護病房12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep8:Treatinfection,notcolonization34可疑VAP患者可用用侵襲性性診斷方方法獲得得支氣管管防污染染毛刷標標本或支支氣管肺肺泡灌洗洗液標本本直接檢檢查及定定量培養(yǎng)養(yǎng)；非侵侵襲性診診斷方法法依賴臨臨床標準準，支氣氣管吸取取物培養(yǎng)養(yǎng)。前者者用抗菌菌藥時間間短，病病死率并并未升高高。35—提高送檢檢標本培培養(yǎng)陽性性率、鑒鑒定水平平、報告告準確的藥敏結結果針對病原原治療（（目標治治療）有有賴于微微生物實實驗室工工作的準準確性。。美國CDC開發(fā)了新新的工具具，以幫幫助微生生物實驗驗室人員員，這個個工具稱稱之為MASTER。36CDC’’sMASTER:改善抗菌菌藥物藥藥敏試驗驗的準確確性12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen37MASTER提供病例例研究，，重要方方法的更更新，重重要的文文獻綜述述及許多多其他資資源，以以促進抗抗菌藥物物敏感試試驗的準準確性。。38三、掌握握當?shù)嘏c與臨床重重點科室室的病原原菌和耐耐藥性變變遷1、革蘭陽陽性球菌菌（1）耐甲氧氧西林金金葡菌（MRSA）（2）耐甲氧氧西林凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌（MRCNS）（3）耐青霉霉素肺炎炎鏈球菌菌（PISP+PRSP）及流感嗜嗜血桿菌菌、卡他他莫拉菌菌（4）耐萬古古霉素腸腸球菌（VRE）（5）耐萬古古霉素金金葡菌（VISA、VRSA）392、革蘭陰陰性桿菌菌（1）產超廣廣譜β-內酰胺酶酶（ESBLs）的大腸腸埃希菌菌、肺炎炎克雷伯伯菌、奇奇異變形形桿菌等等（2）腸桿菌菌科細菌菌中AmpC酶與ESBLs的傳播（3）銅綠假假單胞菌菌、不動動桿菌屬屬、枸櫞櫞酸菌屬屬等的泛泛耐藥株株（PDRS）（4）耐藥程程度高的的嗜麥芽芽窄食單單胞菌、、黃桿菌菌、伯克克霍爾德德菌屬等等（5）對氟喹喹諾酮類類耐藥的的大腸埃埃希菌40事實:細菌耐藥藥性在不不同時間間、地區(qū)區(qū)、人群群、醫(yī)院院和科室室存在差差異行動:了解當?shù)氐丶毦湍退幥闆r況了解不同同患者人人群中細細菌耐藥藥情況12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應用用抗菌藥藥物第6項措施：：應用當當?shù)刭Y料料(Uselocaldata)41臨床分離離菌株對對TMP/SMX的耐藥性性*舊金山總總院MartinJN,etal:JInfectDis1999;180:1809-18*30,886臨床分離離株金葡菌大腸埃希希菌腸桿菌屬屬肺炎克雷雷伯菌摩根菌屬屬變形桿菌菌屬沙雷菌屬屬檸檬酸菌菌屬%耐藥率非HIV病房(n=28,966株)HIV病房(n=1,920株)AIDS患者應用TMP/SMX12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata42不同人群群中大腸腸埃希菌菌對氟喹喹諾酮類類的耐藥藥率患者特征征耐藥率%舊金山總總院1996-199712StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata43當?shù)刭Y料料通常包包括病原原菌分布布及耐藥藥性，為為制定抗抗菌藥物物經驗預預測的依依據。分層資料料尤其適適用于抗抗菌藥物物經驗治治療選用用藥物44四、常常用抗菌菌藥物的的抗菌作作用特點點與注意意事項β內酰胺類類一、青霉霉素類殺殺菌、低低毒、廣廣譜、價價廉1.青霉素G、普魯卡卡因青霉霉素、芐芐星青霉霉素、青青霉素V溶血性鏈鏈球菌肺炎鏈球球菌草綠色鏈鏈球菌腸球菌45消化球菌菌消化鏈球球菌白喉、炭炭疽、破破傷風、、氣性壞壞疽、鼠鼠咬熱、、鉤端螺螺旋體病病、流腦腦、梅毒毒等462.耐酶青霉霉素苯苯唑唑西林、、氯唑西西林等用于產青青霉素酶酶的葡萄萄球菌感感染3.廣譜青霉霉素藥理特點點（1）氨芐西林林、阿莫莫西林對革蘭陽陽性球菌菌：上述述各類鏈鏈球菌部分革蘭蘭陰性桿桿菌：流感桿菌菌沙門菌屬屬大腸埃希希菌（耐耐藥株>85%）47（2）哌拉西西林、美美洛西林林、阿洛洛西林、、替卡西西林銅綠假單單胞菌腸桿菌科科細菌革蘭陽性性球菌48二、頭孢菌素素類抗抗菌作用用強耐耐青霉素素酶療療效效高毒毒性性低過敏反應應較少根據抗菌菌譜抗抗菌菌活性β內酰胺酶酶穩(wěn)定性性腎腎毒性性分四代代第一代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢唑啉啉頭頭孢拉定定頭頭孢硫脒脒；頭頭孢氨氨芐頭頭孢羥羥氨芐等等藥理特點點：1.對革蘭陽陽性球菌菌（除外外MRS、腸球菌菌）有良好作作用，如如MSS、溶血性性鏈球菌菌、肺炎鏈球球菌；2.對革蘭陰陰性桿菌菌作用差差：流感感嗜血桿桿菌、奇異異變形桿桿菌、大大腸埃希希菌；493.頭孢唑林林常用于于預防手手術切口口感染；；4.對β-內酰胺酶酶不穩(wěn)定定；5.不能透過過血腦屏屏障；6.有一定腎腎毒性。。50第二代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢呋辛辛頭頭孢孟多多頭頭孢替胺胺；頭孢孢克洛頭頭孢孢丙烯等等藥理特點點：1.對革蘭陽陽性球菌菌同第一一代；2.對腸桿菌菌科細菌菌優(yōu)于第第一代，，遜于第第三代；；3.對β-內酰胺酶酶穩(wěn)定性性增加；；4.頭孢呋新新透過血血腦屏障障，治療療化膿性性腦膜炎炎；5.用于預防防手術切切口感染染6.腎毒性低低。51第三代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢他啶啶頭頭孢哌酮酮頭頭孢曲松松頭頭孢噻肟肟頭頭孢唑肟肟頭頭孢地嗪嗪頭頭孢匹胺胺頭頭孢甲肟肟頭頭孢磺啶啶頭頭孢咪唑唑；頭孢孢克肟頭頭孢孢特侖頭頭孢孢布烯頭頭孢孢他美頭頭孢孢地尼頭頭孢孢泊肟藥理特點點：1.對革蘭陽陽性球菌菌作用較較第一、、二代頭頭孢弱；；2.對革蘭陰陰性桿菌菌（腸桿桿菌科與與非發(fā)酵酵菌）作作用強大；；3.頭孢他啶啶、頭孢孢哌酮對對銅綠假假單胞菌菌有良好好作用；4.對β-內酰胺酶酶穩(wěn)定；；5.部分透過過血腦屏屏障；6.無腎毒性性。52第四代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢吡肟肟頭頭孢匹羅羅頭頭孢克定定藥理特點點：1.抗菌譜和和適應癥癥同第三三代頭孢孢；2.對腸桿菌菌科中的的腸桿菌菌屬、枸枸櫞酸桿桿菌屬、沙雷雷菌屬的的作用增增強；3.對超廣譜譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)穩(wěn)定；4.可透過血血腦屏障障（頭孢孢匹羅））53三、其他β內酰胺類類頭霉素類類品種：頭頭孢西丁丁、頭孢孢美唑、、頭孢替替坦等藥理特點點：1.抗菌譜與與抗菌作作用與第第二代頭頭孢同；；2.對腸桿菌菌科ESBLs株有效；；3.對厭氧菌菌（包括括脆弱類類桿菌））有效；；4.對銅綠假假單胞菌菌耐藥；；5.適宜于外外科，婦婦產科手手術預防防用藥。。54碳青霉烯烯類品種：亞亞胺培南南、美羅羅培南、、帕尼培培南等藥理特點點：1.抗菌譜極極廣：對對革蘭陽陽性菌、、革蘭陰陰性菌、、厭氧菌均均有較強強作用。。2.對產ESBLs株及持續(xù)續(xù)高產AMPC酶株有效效；適應證：：1.多種耐藥藥革蘭陰陰性桿菌菌感染；；2.復數(shù)菌感感染；3.需氧和厭厭氧混合合感染；；4.病原菌未未明的免免疫缺陷陷者感染染。55單環(huán)β-內酰胺類類品種：氨氨曲南藥理特點點：1.對革蘭陰陰性桿菌菌的作用用強；2.對革蘭陽陽性球菌菌無效；；3.過敏反應應少；4.二重感染染少；56β-內酰胺酶酶抑制劑劑品種：舒舒巴坦、、克拉維維酸、三三唑巴坦坦藥理特點點：本身身抗菌活活性差，，與不耐耐酶抗菌菌藥合用用發(fā)揮抗菌作作用復合劑：：氨芐西西林/舒巴坦阿莫西林林/克拉維酸酸頭孢哌酮酮/舒巴坦替卡西林林/克拉維酸酸哌拉西林林/三唑巴坦坦后三種對對銅綠假假單胞菌菌及其他他假單胞胞菌屬有有效57氟喹諾酮酮類氨基糖苷苷類四環(huán)素類類大環(huán)內酯酯類林可酰胺胺類磷霉素多肽類抗厭氧菌菌藥磺胺類呋喃類抗真菌藥藥58四、給藥方案案—給藥間隔59時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點與分類代表藥物建議給藥方法時間依賴抗菌藥（無PAE或很短）β-內酰胺類縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長投藥間隔時間介于時間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬古霉素、大環(huán)內酯類等介于兩者之間60—給藥途徑首選口服給藥藥胃腸道外給藥藥者，應每天天評估能否轉轉換為口服胃腸外給藥不不良反應大、、給藥費時、、藥物成本高、器材材花費大、暴暴露血液機會會多61—給藥療程1.一般用藥至體體溫、癥狀消消退72～96h2.β溶血鏈球菌咽咽炎及扁桃體體炎療程10天3.敗血癥、心內內膜炎、化腦腦、傷寒、骨骨髓炎、深部部真菌病、結核核病等需長療療程。—及時停用抗菌菌藥物62五、專家會診診何時需要會診診并無實施標標準，一般認認為：1.有基礎病2.接受復雜的抗抗菌藥物治療療3.抗菌藥物治療療效果不滿意意4.藥物相互作用用危險性大5.懷疑需要外科科引流或處理理的感染63事實:感染病專家的的參與可改善善嚴重感染的的預后行動:重癥感染患者者邀請感染病病專家會診合理應用抗菌菌藥物第4項措施:專家會診(Accesstheexperts)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults64專家資源感染病專家患者的最佳治療感染控制專業(yè)人員醫(yī)院流行病學家臨床藥師臨床藥理學家外科感染專家臨床微生物學家12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep4:Accesstheexperts65感染病專家為為重要的提供供專業(yè)意見的的資源。感染染控制人員、、臨床藥理學學家、臨床藥藥劑師、外科科感染?？漆t(yī)醫(yī)生、臨床微微生物工作者者及醫(yī)院流行行病學家，組組成抗感染治治療團隊的通通力協(xié)作十分分重要。66六、圍手術期期抗菌藥物預預防應用的有有關問題(一)目的：減少術后手術術部位感染發(fā)發(fā)生率切口感染（淺淺表與深部切切口）器官或腔隙感感染（胸部、、腹腔、盆腔腔等膿腫形成成）可能發(fā)生的全全身感染67WHO有關預防手術術部位感染有有效的措施證實有效證實無效手術技巧清潔的手術環(huán)境醫(yī)務人員裝束限制手術前住院日病人術前沐浴和局部皮膚消毒預防性抗生素的合理應用無菌操作外科傷口監(jiān)測熏蒸消毒術前剃毛68微生物學致病菌分離率（%）1986～19891990～1996（16,727株）（17,671株）金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌1312大腸埃希菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克雷伯菌33其他鏈球菌33白念珠菌23D群鏈球菌（非腸球菌）-2其他革蘭陽性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2SSIs致病菌分布（（NNIS1986～～1996））不包括菌種分分離百分比少少于2%者69手術種類、可可能的致病菌菌及預防性抗抗生素應用參參考資料（1）手術種類很可能的致病菌*，**所有放置移植物，假體或植入物手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌神經外科手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌乳腺手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌眼科手術有限的資料：常見應用于發(fā)炎的部分切除術，玻璃體摘除術，鞏膜扣帶術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌70手術種類、可可能的致病菌菌及預防性抗抗生素應用參參考資料（2）手術種類很可能的致病菌*，**矯形外科手術：全關節(jié)置換閉合性骨折/應用螺釘、鋼板、其他的內固定器械、沒有置入物的功能性修復創(chuàng)傷金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌非心臟的胸廓切開手術：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌胸廓切開術（葉切除術、楔形切除、其他的非心的縱膈手術）、閉性胸廓造影術肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌血管手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術革蘭陰桿菌；厭氧菌71手術種類、可可能的致病菌菌及預防性抗抗生素應用參參考資料（3）手術種類很可能的致病菌*，**膽道手術革蘭陰性桿菌；厭氧菌結腸直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術（主要操作為通過口咽粘膜切開）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產科和婦產手術革蘭陰性桿菌；腸球菌；B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術革蘭陰性桿菌*包括內源性性及外源性菌菌種**所有手術術部位感染，，葡萄球菌皆皆為可能之菌菌種72(二)外科手術預防防抗菌藥的選選擇有效：能覆蓋蓋手術部位的的常見病原菌菌安全：不良反反應少殺菌劑價格低73手術部位感染染的細菌學－皮膚攜帶細細菌多數(shù)是葡葡萄球菌（金金葡菌和凝固固酶陰性葡萄萄球菌）－胃腸道、膽膽道、泌尿生生殖道主要是是腸桿菌科細細菌（大腸埃埃希菌、腸桿桿菌屬、克雷雷伯菌屬等））－結腸直腸和和陰道存在厭厭氧菌（脆弱弱類桿菌為主主）74清潔手術：只只有在植入物物手術及心臟臟、血管、腦腦部、骨關節(jié)節(jié)等手術才需需使用抗菌藥藥清潔一污染手手術：經胃腸腸道、呼吸道道、膽道、泌泌尿生殖道及及進入口咽部部的手術污染手術：新新創(chuàng)傷，重大大操作失誤，，胃腸道有溢溢出感染（臟）手手術：急性細細菌炎癥，創(chuàng)創(chuàng)傷有壞死組組織殘留，異異物及糞便污污染(三)手術傷口類別別75預防應用抗菌菌藥物的選擇擇－清潔手術，，主要病原菌菌是葡萄球菌菌，首選第一一代頭孢菌素素；－進入腹腔、、盆腔臟器主主要病原菌是是革蘭陰性桿桿菌，多用第第二代或第三三代頭孢菌素素；－下消化道及及婦產科手術術須同時覆蓋蓋厭氧菌；－肝膽手術可可選在膽系形形成高濃度的的頭孢曲松、、頭孢哌酮、、哌拉西林等等。76常見手術預防防用抗菌藥物物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術頸部外科(含甲狀腺)手術口咽部粘膜切口的大手術乳腺手術周圍血管外科手術腹外疝手術胃十二指腸手術闌尾手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

77結、直腸手術肝膽系統(tǒng)手胸外科手術(食管、肺)心臟大血管手術泌尿外科手術一般骨科手術應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)婦科手術剖宮產第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑第一代頭孢菌素(結扎臍帶后給藥)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號附件78(四)用藥方法首次給藥時間間：術前60min靜脈給予；萬古霉素、氨氨基苷類、喹喹諾酮類、、克林霉素等等為減少快速速滴注可能發(fā)發(fā)生的不良反反應，應在術術前120min給藥。79TargetedProcessSurveillanceTimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered80圍手術期抗微微生物藥物預預防應用的時時機TimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:28181(五)給藥次數(shù)手術時間＜2h，一次即可手術時間＞3h或手術時間超超過藥物的2個半衰期時，，需再加1劑，使有效濃濃度覆蓋手術術全過程82(六)持續(xù)時間通常用藥至術術后24h個別情況，如如心血管手術術延長至24～48h83(七)外科預防用藥藥常見錯誤1.選用藥物不正正確2.未在術前60分鐘內給藥3.手術時間超過過3h未加給1劑藥4.術后用藥時間間太長84選藥錯誤在以以下方面：不了解所選藥藥物的抗菌特特點或手術部部位常見感染染病原菌，如如氨曲南在清清潔手術的應應用等。不了解所選藥藥物的耐藥現(xiàn)現(xiàn)狀，如青霉霉素對葡萄球球菌、阿莫西西林對腸桿菌菌科細菌的耐耐藥率均達90％。不了解老藥新新用的指征，，如選擇甲砜砜霉素用于圍圍手術期給藥藥。忽視所選藥物物的不良反應應，如夫西地地酸的局部刺刺激、肝毒性性等。原則上不應作作預防用藥的的碳氫霉烯類類。85目前需要討論論手術預防性性使用的抗菌菌藥(一)諾安平，合美美康，合美泰泰等（氨曲南南）單環(huán)β內酰胺類臨床應用：抗菌譜窄,僅對革蘭陰性性桿菌如大腸腸埃希菌、克克雷伯桿菌、、變形桿菌、、沙雷菌、銅銅綠假單孢菌菌等有抗菌活活性，但對革革蘭陽性球菌菌無效注意事項：清潔手術不應應選用。因常常見菌是金基基色葡萄球菌菌、凝固酶陰陰性葡萄球菌菌。86(二)氟威（阿莫西西林/氟氯西林）氟氯西林臨床應用：同苯唑西林主要適用于治治療產青霉素素酶葡萄球菌菌所致的感染染。對MRS、腸桿菌科細細菌、銅綠假假單孢菌無效效。阿莫西林臨床應用:同氨芐西林主要適用于化化膿性鏈球菌菌，肺炎鏈球球菌，無乳鏈鏈球菌、沙門門菌、志賀菌菌、流感嗜血血桿菌。對大大腸埃希菌的的耐藥率達90%左右。對克雷雷伯桿菌、沙沙雷菌、不動動桿菌、銅綠綠假單孢菌耐耐藥。注意事項：對胃腸道、膽膽道，泌尿生生殖道手術不不應選用87最近衛(wèi)生部全全國細菌耐藥藥監(jiān)測網：““體外葡萄球球菌對呋西地酸極極易耐藥。””(三)立必復（夫西西地酸）1962年提取到臨床應用：主要適用于葡葡萄球菌屬，，包括MRS株所致的的各種種輕度度感染，嚴重重感染一般不不作首選，應應予利福平、、大環(huán)內酯類類聯(lián)合應用一一般不作首選選。用法法：靜滴每天３次次，每次500mg，需注意的是是每次滴注時時間應為２~４h。不良反應：常見局部疼痛痛、血栓性靜靜脈炎、靜脈脈痙攣；肝臟臟毒性等注意事項：88(四)普施捷（甲砜砜霉素）氯霉素類，1952年人工合成臨床應用：與氯霉素相傷傷，但對多數(shù)數(shù)腸桿菌科細細菌、金萄菌菌、腸球菌的的作用遜于氯氯霉素。由于于抗菌活性不不高臨床很少少應用。不良反應：同氯霉素注意事項：網上收集到32篇資料，臨床床僅兩篇用于于皮膚病：““甲砜霉素對對小兒泛發(fā)性性膿皰型銀屑屑病的治療””(中國麻風病雜雜志2004/03)、“甲砜霉素素治療膿皰型型銀屑病療效效觀察”(山西醫(yī)大學報報1994/03)。未查到實驗驗室藥敏資料料。89(五)青霉素臨床應用：目前仍為治療療溶血性鏈球球菌，肺炎鏈鏈球菌、草綠綠色鏈球菌的的有效藥物；；對白喉、炭炭疽、破傷風風、氣性壞疽疽、鉤端螺旋旋體病，流腦腦、鼠咬熱、、梅毒等仍為為首選藥物；；對消化球菌菌、消化鏈球球菌有效。注意事項：對葡萄球菌（（金葡菌、凝凝固酶陰性葡葡萄球菌）90%~100%耐藥。清潔手手術不應選用用。90六.碳青霉烯類抗抗菌藥速能（亞胺培培南一西司他他?。┡嗄埽懒_培培南）臨床應用：1.多重耐藥革蘭蘭陰性桿菌感感染；2.復數(shù)菌感染；；3.需氧及厭氧菌菌混合感染；；4.病原菌未明的的免疫缺陷者者感染。注意事項：不宜用于治療療輕癥感染，，也不可作為為預防用藥。。91(七)氨基糖苷類抗抗菌藥愛大（依替米米星）、依克克莎（異帕米米星）臨床應用：氨基糖苷類可可有效用于敏敏感革蘭陰性性桿菌包括銅銅綠假單孢菌菌所致感染的的經驗治療。。嚴重革蘭陰陰性桿菌、葡葡萄球菌、腸腸球菌常與其其他抗菌藥聯(lián)聯(lián)合應用。注意事項：任何品種均有有腎毒性、耳耳毒性（耳蝸蝸、前庭）和和神經肌肉阻阻滯作用。外外科手術預防防應用指征不不