急性心肌梗死臨床診斷與治療(同名668)課件

急性心肌梗死

AcuteMyocardialInfarction(AMI)

圓月彎刀著2018年1月12日急性心肌梗死

AcuteMyocardialInfarcAMI定義更新既往的定義癥狀＋ECG＋標(biāo)志物敏感性差新標(biāo)記物更特異：GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）－LDH（乳酸脫氫酶）－CK（肌酸激酶）－MB（肌紅蛋白）－cTnI（心肌肌鈣蛋白I）影像檢查更敏感AMI定義更新既往的定義癥狀＋ECG＋標(biāo)志物AMI新定義檢測(cè)到心肌標(biāo)記物（cTnI最佳）升高并至少有一次超過(guò)最高上限的99％百分位數(shù)，同時(shí)伴有下列情況之一缺血癥狀新缺血ECG改變（新ST改變或新LBBB左束支阻滯）出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)檢查提示新的心肌損失和新的局部室壁活動(dòng)異常AMI新定義檢測(cè)到心肌標(biāo)記物（cTnI最佳）升高并至少有一次心臟猝死：與心律失常有關(guān)，有提示心肌缺血癥狀，新的ST抬高和LBBB（左束支阻滯），造影有新鮮血栓，但缺乏心肌標(biāo)志物證據(jù)PCI（冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)）相關(guān)MI（心梗）:基線cTn正常,增加到3x99%URLCABG（冠脈搭橋）相關(guān)MI:心肌標(biāo)志物增加到5x99%URL，或伴有新的Q波，新的LBBB（左束支阻滯），造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像提示與移植血管相應(yīng)的新的心肌壞死病理學(xué)證實(shí)的急性心肌梗死AMI新定義心臟猝死：與心律失常有關(guān)，有提示心肌缺血癥狀，新的ST抬高和全球心肌梗死新分類(lèi)1型：由于原發(fā)冠脈斑塊破裂、侵蝕及夾層導(dǎo)致的冠脈缺血，從而形成的心肌梗死2型：由于繼發(fā)原因：如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓導(dǎo)致心肌血供應(yīng)減少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心臟驟停，常伴有提示心肌缺血的癥狀，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脈造影提示新鮮血栓，但猝死前未能采血檢測(cè)，或在標(biāo)志物升高前死亡全球心肌梗死新分類(lèi)1型：由于原發(fā)冠脈斑塊破裂、侵蝕及夾層導(dǎo)致全球心肌梗死新分類(lèi)4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：冠脈造影提示支架內(nèi)血栓導(dǎo)致心梗5型：CABG相關(guān)心梗全球心肌梗死新分類(lèi)4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死50%以上的CHD死亡由AMI所致

50％的AMI死亡在1小時(shí)內(nèi)美國(guó)CHD/AMI死亡逐年下降中國(guó)CHD/AMI死亡逐年上升流行病學(xué)50%以上的CHD死亡由AMI所致流行病學(xué)4123456就診檢查ECG心肌標(biāo)志物最后診斷UANQMIQwMI無(wú)ST抬高NSTEMI缺血性胸部不適急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛

心肌梗死ST抬高病理機(jī)制4123456就診檢查ECG心肌標(biāo)志物最后診斷UANQMIQ斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞易損斑塊阻塞性血栓

自發(fā)或促發(fā)破裂

非阻塞性血栓無(wú)癥狀不穩(wěn)定心絞痛非Q波心梗猝死Q波心梗猝死限制血栓因素：A：小斑塊破裂B：高血流C：纖溶活性增加促進(jìn)血栓因素：A：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài)纖維蛋白原

VII因子、血小板活性斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞易損斑塊阻塞性血栓臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間、緩解全身癥狀：大汗、發(fā)熱、WBC升高胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心衰：急性肺水腫心律失常：室性、房顫(24小時(shí)內(nèi))

體征：S1（第一心音）下降、S3、S4、SM（收縮期雜音）、心包摩擦音臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間、緩解心電圖檢查要點(diǎn)：記錄等電位基線反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察與以往基礎(chǔ)心電圖比較心電圖檢查要點(diǎn)：心肌梗死演變超急性期提示AMI早期改變高尖T波可在臨床癥狀出現(xiàn)前只在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)但不能作為診斷依據(jù)心肌梗死演變超急性期心肌梗死演變急性期ST段抬高提示心肌損傷ST段抬高提示急性而非陳舊期心肌梗死演變急性期心肌梗死演變急性期ST段抬高病理性Q波至少40ms寬Q波與部分細(xì)胞壞死有關(guān)心肌梗死演變急性期心電圖標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)后0.02秒的ST段抬高>1mm，相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上新出現(xiàn)的病理性Q波，時(shí)間0.04秒，深度0.2mm新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯病理性Q波多在癥狀后8~12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)左室正后壁心梗：V1及相鄰的右室導(dǎo)聯(lián)R波0.04秒

V1、V2ST段下移1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一個(gè)以上的右胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬1mm心電圖標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)后0.02秒的ST段抬高>1mm，相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)不典型ECG改變1.下壁心梗時(shí)II、III、avF呈rS型，r波幾乎直線上下2.側(cè)壁心梗V5、V6不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為其R波顯著減少3.前壁心梗V1~5不出現(xiàn)Q波，rV1>rV2>rV3,rV3<rV44.后壁心梗V1、V2R波增高5.預(yù)激和束支阻滯掩蓋心梗圖形不典型ECG改變1.下壁心梗時(shí)II、III、avF呈rS型束支阻滯時(shí)心梗的診斷LBBB時(shí)STEMI標(biāo)準(zhǔn):Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)QRS向上時(shí)，與QRS一致的ST上抬>1mmQRS向上時(shí)，與QRS一致的ST壓低>1mmQRS向下時(shí)，ST上抬>5mm起搏時(shí)的心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣束支阻滯時(shí)心梗的診斷LBBB時(shí)STEMI標(biāo)準(zhǔn):SgarbosSTEMI病人急診室評(píng)估1.氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)2.生命體征,一般情況觀察3.有無(wú)頸靜脈充盈4.聽(tīng)診肺部啰音5.聽(tīng)診心臟雜音和奔馬律6.有無(wú)腦卒中7.脈搏強(qiáng)弱8.有無(wú)體循環(huán)灌注不足(皮膚濕冷、灰白)急診室簡(jiǎn)單體格檢查STEMI病人急診室評(píng)估1.氣道,呼吸,循環(huán)(AB實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是STEMI病人急診處理的一部分，但不能因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室檢查耽誤再灌注治療.心肌損害的血清標(biāo)志物全血細(xì)胞(CBC)和血小板檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)電介質(zhì)和鎂BUNCr血脂全套實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是STEMI病人急診處理的一部分，但不能急性心肌梗死臨床診斷與治療(同名668)課件STEMI病人應(yīng)行床旁胸片,但不能耽誤再灌注治療，除非懷疑有潛在的禁忌癥如主動(dòng)脈夾層.在需要鑒別STEMI與主動(dòng)脈夾層時(shí)，應(yīng)行床旁胸片、B超及CT和MRI檢查以明確檢查.影像檢查IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIISTEMI病人應(yīng)行床旁胸片,但不能耽誤再灌注治療，除非懷疑STEMI病人鑒別診斷主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞潰瘍穿孔張力性氣胸Boerhaave綜合癥(食道破裂伴縱隔炎mediastinitis)ST抬高心梗鑒別診斷:危及生命情況STEMI病人鑒別診斷主動(dòng)脈夾層張力性氣胸ST抬高心梗鑒別診STEMI病人鑒別診斷心包炎不典型心絞痛早期復(fù)極WPW綜合癥T波深倒提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或心尖部肥厚型心肌病左室肥大勞損Brugada綜合癥心肌炎高血鉀束支阻滯血管痙攣肥厚型心肌病ST抬高心梗鑒別診斷:其它心血管和非缺血性疾病STEMI病人鑒別診斷心包炎左室肥大勞損ST抬高心梗鑒別診斷胃食道返流(GERD)和痙攣胸壁痛胸膜炎消化性潰瘍驚恐發(fā)作頸椎或神經(jīng)病變膽道或胰腺疼痛軀體和精神性疼痛癥STEMI病人鑒別診斷ST抬高心梗鑒別診斷:其它非心源性疾病胃食道返流(GERD)和痙攣頸椎或神經(jīng)病變STEMI病人鑒急性心肌梗死治療治療目的：1.緩解疼痛2.限制梗塞面積3.減輕心臟負(fù)擔(dān)4.防治并發(fā)癥急性心肌梗死治療治療目的：首診處理1.臥床休息2.記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖3.心電監(jiān)護(hù)：HR、BP每1/2小時(shí)至穩(wěn)定4.吸氧5.建立靜脈通道6.疼痛緩解前禁食，低脂、高鉀鎂食物7.通便藥物8.阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg立即首診處理1.臥床休息動(dòng)脈氧飽和度(SaO2

）<90%時(shí)應(yīng)給予上氧.在所有無(wú)并發(fā)癥的STEMI病人初6小時(shí)常規(guī)給予上氧治療.氧氣IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII動(dòng)脈氧飽和度(SaO2）<90%時(shí)應(yīng)給予上氧.氧氣I缺血性胸痛（胸部不適）持續(xù)的病人應(yīng)給予舌下硝酸甘油(0.4mg)，每5分鐘一次，總共3次，隨后決定是否需要靜脈用硝酸甘油。

靜脈用硝酸甘油可用于緩解持續(xù)缺血性胸痛及不適，控制高血壓及治療肺充血.硝酸甘油缺血性胸痛（胸部不適）持續(xù)的病人應(yīng)給予舌下硝酸甘油(0.4對(duì)于下列情況不宜使用硝酸甘油在24小時(shí)內(nèi)用過(guò)磷酸二酯酶抑制劑治療陽(yáng)痿的患者不能使用硝酸甘油(48hoursfortadalafil).收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降≥30mmHg嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<50bpm)心動(dòng)過(guò)速(>100bpm)or懷疑右室梗死硝酸甘油對(duì)于下列情況不宜使用硝酸甘油收縮壓<90mmHg或鎮(zhèn)痛處理

嗎啡(2-4mgIV,增加至2-8mgIV,5-15分鐘重復(fù))是STEMI相關(guān)疼痛治療主要選擇

常規(guī)服用NSAIDs(除阿司匹林),非選擇性和COX-2選擇性抑制劑者，在STEMI時(shí)應(yīng)停用，因?yàn)槠湓黾铀劳?、再梗死、高血壓、心衰和心臟穿孔

NSAIDS(除阿司匹林),非選擇性和COX-2選擇性抑制劑者，在STEMI時(shí)避免使用，因?yàn)槠湓黾铀劳?、再梗死、高血壓、心衰和心臟穿孔.

鎮(zhèn)痛處理 嗎啡(2-4mgIV,增加至2-阿司匹林如果就診前沒(méi)有服用阿司匹林，STEMI病人首次可嚼服162mg(LevelofEvidence:A)到325mg(LevelofEvidence:C)盡管多數(shù)研究采用腸溶片，但非腸溶片在口腔吸收更快阿司匹林如果就診前沒(méi)有服用阿司匹林，STEMI病人首次可嚼服不論是否行溶栓治療或PCI術(shù)，沒(méi)有禁忌癥的病人應(yīng)立即口服b阻滯劑沒(méi)有禁忌癥的STEMI病人，特別是有高血壓和心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可以立即使用靜脈b阻滯劑.

b-阻滯劑不論是否行溶栓治療或PCI術(shù)，沒(méi)有禁忌癥的病人應(yīng)立即口服b阻AMI的再灌注治療目的：

縮小梗死范圍，挽救瀕死心肌改善心肌功能，促進(jìn)心肌恢復(fù)防止心梗復(fù)發(fā)，二級(jí)預(yù)防最重要措施延長(zhǎng)存活時(shí)期，降低死亡率，改善預(yù)后方法：

PCI，溶栓，CABGAMI的再灌注治療目的：PCI時(shí)間與死亡率關(guān)系PCI時(shí)間與死亡率關(guān)系病人的胸部不適是否超過(guò)15分鐘但小于12小時(shí)是否有以下溶栓的禁忌癥：存在任何一項(xiàng)，不宜溶栓收縮壓>180mmHg舒張壓>110mmHg左右上肢壓差大于15mmHg中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)疾病病史前3月內(nèi)有重大的頭部/面部的閉合創(chuàng)傷最近（6周）有大的創(chuàng)傷、手術(shù)（包括眼部激光手術(shù)）和消化道出血有出/凝血疾病或在在進(jìn)行“Bloodthinners”治療CPR超過(guò)10分鐘懷孕婦女有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。ㄍ砥谀[瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全）病人是否有嚴(yán)重心衰或心源性休克，這些傾向PCI治療急性肺水腫（肺部啰音超過(guò)1/2)系統(tǒng)低灌注（皮膚濕冷）第一步第二步第三步是否STEMI病人再灌注治療方式的選擇STOP病人的胸部不適是否超過(guò)15分鐘但小于12小時(shí)是否有以下溶栓的傾向于溶栓治療

就診早(癥狀發(fā)作≤3小時(shí)，介入治療耽誤時(shí)間)不考慮介入治療

沒(méi)有導(dǎo)管室可用

血管穿刺困難

沒(méi)有熟練的PCI導(dǎo)管室可用介入治療耽誤

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

Door-to-balloon大于120分鐘

較溶栓（纖維蛋白特異溶栓劑）所花時(shí)間延遲>1小時(shí)STEMI病人的再灌注選擇

Step2:

選擇再灌注治療.如果在<3小時(shí)內(nèi)就診且介入治療不耽誤時(shí)間，兩者選擇不存在優(yōu)劣傾向于溶栓治療STEMI病人的再灌注選擇

Step2:傾向介入治療有熟練的PCI導(dǎo)管室，且有外科支持

就診到球囊時(shí)間<120分鐘STEMI高危病人

心源性休克,Killip分級(jí)≥3溶栓禁忌癥,包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加

就診較遲

癥狀發(fā)作到就診>3小時(shí)STEMI診斷有疑問(wèn)STEMI病人的再灌注選擇

Step2:選擇再灌注治療.如果在<3小時(shí)內(nèi)就診且介入治療不耽誤時(shí)間，兩者選擇不存在優(yōu)劣.傾向介入治療STEMI病人的再灌注選擇

Step2:選溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，如果ECG有連續(xù)2導(dǎo)聯(lián)ST上抬>0.1mV都應(yīng)接受溶栓治療.在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，如果ECG上新出現(xiàn)LBBB都應(yīng)接受溶栓治療.溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，如果12導(dǎo)聯(lián)ECG提示有正后壁心梗，可以進(jìn)行溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病后12－24小時(shí)之間的STEMI病人，如果有持續(xù)缺血的癥狀，且ECG示連續(xù)2導(dǎo)聯(lián)ST上抬>0.1mV，可以進(jìn)行溶栓治療溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，溶栓治療STEMI病人起病后24小時(shí)，如果沒(méi)有癥狀，不能進(jìn)行溶栓治療12導(dǎo)聯(lián)ECG只有ST段壓低的病人不能進(jìn)行溶栓治療，正后壁心梗除外溶栓治療STEMI病人起病后24小時(shí)，如果沒(méi)有癥狀，不能進(jìn)行AMI溶栓治療原理：

AMI發(fā)生：粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成，堵塞血管心肌缺血、壞死。纖維蛋白酶原激活劑活性纖維蛋白溶酶血漿纖溶激活狀態(tài)溶解血栓中纖維蛋白，分解纖維蛋白原，V、VIII、VII因子與凝血酶血栓溶解。AMI溶栓治療原理：溶栓制劑種類(lèi)與特點(diǎn)非選擇性：

同時(shí)激活血栓與循環(huán)中的纖溶酶原，導(dǎo)致全身性纖溶系統(tǒng)激活狀態(tài)，同時(shí)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的全面抑制，清除V、VIII因子及產(chǎn)生大量FDP。包括SK，UK。選擇性：對(duì)纖溶酶原的激活相對(duì)特異，對(duì)全身凝血系統(tǒng)抑制較少。包括阿替普酶（alteplase）和瑞替普酶（reteplase）.溶栓制劑種類(lèi)與特點(diǎn)非選擇性：尿激酶Urokinase,UK來(lái)源：尿激由內(nèi)皮細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞分泌。作用：通過(guò)直接作用使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。缺乏血栓結(jié)合特異性。優(yōu)點(diǎn)：國(guó)內(nèi)生產(chǎn)，應(yīng)用最廣，價(jià)格低(500元/

例)，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)。劑量：

150萬(wàn)U，30~60分鐘滴完再通率：

與鏈激酶相似，國(guó)內(nèi)報(bào)道：67.3%尿激酶Urokinase,UK來(lái)源：尿激由內(nèi)皮細(xì)胞及腎小組織型纖溶酶原激活劑t-PA來(lái)源：生物工程合成作用：激活血栓表面結(jié)合的Lys-纖溶酶原較循環(huán)普通纖溶酶原強(qiáng)600倍，促進(jìn)血栓溶解。優(yōu)點(diǎn)：具有血栓結(jié)合特異性。全身纖溶作用很??；對(duì)發(fā)病較久的血栓有作用。缺點(diǎn)：再閉塞率高，半衰期短，必須與肝素合用，輕型出血率較高。劑量：15mgIV，50mg靜滴30分鐘，35mg靜滴60分鐘。再通率：79%(TIMI2~3),優(yōu)于UK。組織型纖溶酶原激活劑t-PA來(lái)源：生物工程合成急性心肌梗死臨床診斷與治療(同名668)課件急性心肌梗死臨床診斷與治療(同名668)課件STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)絕對(duì)禁忌癥任何既往的顱內(nèi)出血已知的大腦結(jié)構(gòu)性血管損害(如,動(dòng)靜脈畸形)已知的惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性)3月內(nèi)的缺血性卒中，除非發(fā)生3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中懷疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng))3月內(nèi)的重大的閉合性頭面部創(chuàng)傷

NOTE:年齡限制已不再是溶栓治療的禁忌癥STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)絕對(duì)禁忌癥任何既往STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)慢性重度控制不良的高血壓病史就診時(shí)存在重度未控制血壓(SBP>180mmHgorDBP>110mmHg)3月以上缺血性卒中病史,癡呆,已知的顱內(nèi)病變，但不包括在禁忌癥內(nèi)創(chuàng)傷或長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)CPR或大手術(shù)(<33周)相對(duì)禁忌癥STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)慢性重度控制不良的STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)相對(duì)禁忌癥最近(<2to4weeks)內(nèi)出血不能加壓的血管穿刺對(duì)于鏈激酶/阿尼普酶應(yīng)用者，既往(>5天)有使用過(guò)或?qū)υ撝苿┻^(guò)敏孕婦活動(dòng)性潰瘍正在使用抗凝藥物，INR越高,出血危險(xiǎn)越大STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)相對(duì)禁忌癥最近(溶栓冠脈再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)

0級(jí)：無(wú)再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流

1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢

3級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓冠脈再通指征直接指征溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在

16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%溶栓并發(fā)癥及危險(xiǎn)一、出血：顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，約1%，常見(jiàn)于溶栓后3~36小時(shí)(16小時(shí))，66%死亡，老年人，血壓未控制、腦卒中、女性多見(jiàn)。溶栓劑種類(lèi)與劑量有關(guān)，rt-PA危險(xiǎn)性大。二、過(guò)敏：SK，APSAC發(fā)生率0.3~6.6%

重者過(guò)敏性休克，次為皮疹、哮喘、發(fā)熱三、低血壓(4~7%)：纖溶酶血癥緩激肽原緩激肽等有關(guān)四、血栓栓塞五、再灌注損傷溶栓并發(fā)癥及危險(xiǎn)一、出血：顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，約1%，常見(jiàn)于STEMI病人直接PCI:一般條件STEMI(包括后壁心梗)病人或心梗病人伴新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)開(kāi)通梗死血管就診后120分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張有熟練的介入治療人員(個(gè)人完成介入每年75例以上)合適的導(dǎo)管室環(huán)境(該導(dǎo)管室每年完成>200例PCIs，其中至少有36例是STEMI的直接PCI)有心臟外科支持STEMI病人直接PCI:STEMI(包括后壁心梗)STEMI病人直接PCI:具體條件就診到球囊的時(shí)間小于120分鐘.癥狀出現(xiàn)時(shí)間>3小時(shí)，優(yōu)先考慮PCI治療癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)伴嚴(yán)重充血性心衰和/或肺水腫(Killip3級(jí))首選直接PCI.STEMI病人直接PCI:就診到球囊的時(shí)間小于120分STEMI病人直接PCI:具體條件在75歲以下ST抬高或新出現(xiàn)LBBB病人，如果在心梗后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合再灌注治療并能在休克后18小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)積極尋求直接PCI治療.STEMI病人直接PCI:在75歲以下ST抬高或新出現(xiàn)L發(fā)病在12－24小時(shí)之間的STEMI病人，如有下列情況之一的可以進(jìn)行直接PCI:a.嚴(yán)重充血性心衰b.血流動(dòng)力學(xué)或電生理不穩(wěn)定c.持續(xù)缺血的癥狀.STEMI病人直接PCI:具體條件發(fā)病在12－24小時(shí)之間的STEMI病人，如有下列情況之一的適合再灌注治療的STEMI病人直接PCI(IA)就診于沒(méi)有急診PCI能力的醫(yī)院就診于有急診PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)院PCI(IA)開(kāi)始溶栓(IA)高危病人可轉(zhuǎn)院到PCI醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診斷型造影和可能的PCI及CABG(IIaB）2007定義的高危病人應(yīng)行造影（I,B）非高危病人可考慮轉(zhuǎn)院到PCI醫(yī)院（IIbC）特別是缺血癥狀持續(xù)懷疑再灌注失敗的在PCI醫(yī)院評(píng)估病人診斷性冠造時(shí)機(jī)預(yù)先抗血栓（抗凝和抗血小板治療診斷性冠照藥物治療PCICABG選擇再灌方法STEMI病人PCI治療的選擇流程適合再灌注治療的STEMI病人直接PCI(IA)就高危病人識(shí)別CARESS-in-AMI15：STEMI病人合并一項(xiàng)危險(xiǎn)特征廣泛ST段抬高,新出現(xiàn)LBBB,以往心梗,Killip2級(jí),或下壁心?；颊週VEF<35%;前壁心梗伴2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mmTRANSFER-AMI14：前壁2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm,或下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高至少1mm并伴有下列之一：SBP100mmHg,HR100bpm,Killip分級(jí)達(dá)II-III級(jí),前壁ST段壓低2mm,或右室V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm提示右室心梗高危病人識(shí)別CARESS-in-AMI15：STEMI病人合再灌注輔助抗凝治療

溶栓再灌注治療的患者應(yīng)接受至少48小時(shí)的抗凝治療，最好在標(biāo)準(zhǔn)住院期間維持至8天左右. NewRecommendation

如果抗凝治療超過(guò)48小時(shí)，建議使用普通肝素以外的抗凝藥物，因?yàn)閁FH可增加肝素誘導(dǎo)的血小板減少危險(xiǎn)

NewRecommendation

已證實(shí)有肯定效果的抗凝治療包括：

UFH,enoxaparin,fondaparinuxNewRecommendation

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII再灌注輔助抗凝治療 溶栓再灌注治療的患者應(yīng)接受至少48小時(shí)的

阿司匹林沒(méi)有阿司匹林過(guò)敏的所有STEMI病人要終生服用每日一次的阿司匹林(初次劑量162to325mg，維持劑量75to162mg)，一般100mgqn.

阿司匹林沒(méi)有阿司匹林過(guò)敏的所有STEMI病人要終生

噻吩并吡啶計(jì)劃PCI的患者,應(yīng)預(yù)先服用和維持氯吡格雷治療:

金屬裸支架后≥1月西羅莫司（sirolimus）涂層支架后

≥3月紫杉醇（paclitaxel）涂層支架后≥6月沒(méi)有高出血并發(fā)癥的病人可應(yīng)用12月.

噻吩并吡啶計(jì)劃PCI的患者,應(yīng)預(yù)先服用和維持氯吡

噻吩并吡啶服用氯吡格雷的病人如需要CABG(冠脈搭橋)治療，至少停藥5天，最好7天。除非緊急血管再通的必要超過(guò)出血的危險(xiǎn).

噻吩并吡啶服用氯吡格雷的病人如需要CABG(冠脈搭

噻吩并吡啶溶栓治療后的病人如果對(duì)阿司匹林敏感或胃腸道不能耐受，可以服用氯吡格雷.對(duì)于STEMI患者擬行直接PCI，如有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作史，不建議使用普拉格雷作為雙抗血小板治療（新建議）

噻吩并吡啶溶栓治療后的病人如果對(duì)阿司匹林敏感或胃腸

糖蛋白IIb/IIIa抑制劑STEMI病人開(kāi)始直接PCI（放或不放支架）前，可以盡早開(kāi)始應(yīng)用阿昔單抗（abciximab）STEMI病人開(kāi)始直接PCI（放或不放支架）前，可以考慮應(yīng)用替羅非班（tirofiban）或依替巴肽（eptifibatide）

糖蛋白IIb/IIIa抑制劑STEMI病人開(kāi)始直抗凝劑

未接受再灌注治療的STEMI病人可以在住院期間給予抗凝治療(非普通肝素方案)8天左右.

較方便的方案是應(yīng)用低分子肝素或磺達(dá)肝奎鈉.

ModifiedrecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB抗凝劑 未接受再灌注治療的STEMI病人可以在住院期間給予抗其它藥物治療ACEIARB醛固酮抑制劑（螺內(nèi)酯）控制血糖補(bǔ)鎂（缺鎂、尖端扭轉(zhuǎn)VT）鈣離子阻滯劑（b阻滯劑禁忌的缺血和AF）抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)其它藥物治療ACEI抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

ACEI/ARB:24小時(shí)內(nèi)對(duì)于下列不伴低血壓或已知禁忌癥的STEMI病人，初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)開(kāi)始口服ACEI:前壁心梗肺充血LVEF<0.40臨床或放射檢查提示心衰或LVEF<0.40的病人，如果不能耐受ACEI，應(yīng)使用一種ARB代替

ACEI/ARB:24小時(shí)內(nèi)對(duì)于下列不伴低血壓或

ACE/ARB:Within24Hours對(duì)于無(wú)伴低血壓或已知禁忌癥的STEMI病人，即使不伴下列情況，初24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服ACEI也是有益的:

前壁心梗肺充血

LVEF<0.40.STEMI病人初24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用靜脈ACEI，因?yàn)橛械脱獕旱奈ｋU(xiǎn)（唯一的例外是病人有頑固性高血壓）

ACE/ARB:Within24Hours對(duì)

嚴(yán)格控制STEMI病人血糖對(duì)于STEMI合并糖尿病本人，不論是否有糖尿病合并癥，應(yīng)采用胰島素為基礎(chǔ)的降糖治療，使血糖控制在180mg/Dl以下，但應(yīng)避免出項(xiàng)低血糖激化液（GIK）的作用尚無(wú)定論，結(jié)果似乎與Killip分級(jí)有關(guān)，I級(jí)獲益，II－III級(jí)有害

嚴(yán)格控制STEMI病人血糖對(duì)于STEMI合并糖尿AMI并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)心臟破裂栓塞室壁瘤梗死后綜合征AMI并發(fā)癥心臟破裂心臟破裂乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂室壁瘤室壁瘤“WarningArrhythmias”AntmanandRutherford.CoronaryCareMedicine.Boston,MA:MartinusNijhoffPublishing;1986:81.“WarningArrhythmias”Antmanan心梗的二級(jí)預(yù)防A(Asprin):阿司匹林：0.1Qd(ACEI,ARB)B(-blocker):阻滯劑，BP控制C(CholesterolLowering)，CigaretteCessationD(Diet):低脂飲食E(Education,Exercise)F(FolicAcide):葉酸G(Glucosecontrol)控制血糖H(HDLrising)升高HDL：I(Ischemiamanagement):缺血處理心梗的二級(jí)預(yù)防A(Asprin):阿司匹林：0.1Qd

THANKYOU

PPT制作技巧PPT制作技巧開(kāi)始之前……Stop開(kāi)始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫(huà)何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫(huà)一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買(mǎi)，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷(xiāo)、簽訂銷(xiāo)售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷(xiāo)售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)案例2：提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象

-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷(xiāo)、銷(xiāo)售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷(xiāo)售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？

1、最佳的收益

-年利潤(rùn)20%，同行業(yè)最高水平

2、安全的投資

-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷(xiāo)、銷(xiāo)售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)1、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如14、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧?kù)o白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效賴祖亮@小木蟲(chóng)三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫(huà)功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲(chóng)三、幻燈片中的素材Template活用模版大大疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見(jiàn)右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無(wú)顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無(wú)邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一四、幻燈片中的動(dòng)畫(huà)動(dòng)畫(huà)不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫(huà)是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫(huà)？邊做PPT邊做動(dòng)畫(huà)還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫(huà)，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫(huà)可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫(huà)錢(qián)不是萬(wàn)能的沒(méi)有錢(qián)是萬(wàn)萬(wàn)不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫(huà)動(dòng)畫(huà)不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫(huà)是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的動(dòng)畫(huà)時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫(huà)時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間心動(dòng)畫(huà)—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫(huà)起來(lái)讓它轉(zhuǎn)起來(lái)一只鐘心動(dòng)畫(huà)—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫(huà)動(dòng)畫(huà)解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫(huà)解析—膠片式放映切出圖片框切入總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫(huà)水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?？因地制宜活學(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫(huà)水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤险f(shuō)給他聽(tīng)；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說(shuō)給他聽(tīng)；實(shí)踐…反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫(huà)顯示圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色，即反色PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊(cè)，進(jìn)行批量圖片整理?？尚诺豢扇牛朴诳偨Y(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？急性心肌梗死

AcuteMyocardialInfarction(AMI)

圓月彎刀著2018年1月12日急性心肌梗死

AcuteMyocardialInfarcAMI定義更新既往的定義癥狀＋ECG＋標(biāo)志物敏感性差新標(biāo)記物更特異：GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）－LDH（乳酸脫氫酶）－CK（肌酸激酶）－MB（肌紅蛋白）－cTnI（心肌肌鈣蛋白I）影像檢查更敏感AMI定義更新既往的定義癥狀＋ECG＋標(biāo)志物AMI新定義檢測(cè)到心肌標(biāo)記物（cTnI最佳）升高并至少有一次超過(guò)最高上限的99％百分位數(shù)，同時(shí)伴有下列情況之一缺血癥狀新缺血ECG改變（新ST改變或新LBBB左束支阻滯）出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)檢查提示新的心肌損失和新的局部室壁活動(dòng)異常AMI新定義檢測(cè)到心肌標(biāo)記物（cTnI最佳）升高并至少有一次心臟猝死：與心律失常有關(guān)，有提示心肌缺血癥狀，新的ST抬高和LBBB（左束支阻滯），造影有新鮮血栓，但缺乏心肌標(biāo)志物證據(jù)PCI（冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)）相關(guān)MI（心梗）:基線cTn正常,增加到3x99%URLCABG（冠脈搭橋）相關(guān)MI:心肌標(biāo)志物增加到5x99%URL，或伴有新的Q波，新的LBBB（左束支阻滯），造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像提示與移植血管相應(yīng)的新的心肌壞死病理學(xué)證實(shí)的急性心肌梗死AMI新定義心臟猝死：與心律失常有關(guān)，有提示心肌缺血癥狀，新的ST抬高和全球心肌梗死新分類(lèi)1型：由于原發(fā)冠脈斑塊破裂、侵蝕及夾層導(dǎo)致的冠脈缺血，從而形成的心肌梗死2型：由于繼發(fā)原因：如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓導(dǎo)致心肌血供應(yīng)減少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心臟驟停，常伴有提示心肌缺血的癥狀，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脈造影提示新鮮血栓，但猝死前未能采血檢測(cè)，或在標(biāo)志物升高前死亡全球心肌梗死新分類(lèi)1型：由于原發(fā)冠脈斑塊破裂、侵蝕及夾層導(dǎo)致全球心肌梗死新分類(lèi)4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：冠脈造影提示支架內(nèi)血栓導(dǎo)致心梗5型：CABG相關(guān)心梗全球心肌梗死新分類(lèi)4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死50%以上的CHD死亡由AMI所致

50％的AMI死亡在1小時(shí)內(nèi)美國(guó)CHD/AMI死亡逐年下降中國(guó)CHD/AMI死亡逐年上升流行病學(xué)50%以上的CHD死亡由AMI所致流行病學(xué)4123456就診檢查ECG心肌標(biāo)志物最后診斷UANQMIQwMI無(wú)ST抬高NSTEMI缺血性胸部不適急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛

心肌梗死ST抬高病理機(jī)制4123456就診檢查ECG心肌標(biāo)志物最后診斷UANQMIQ斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞易損斑塊阻塞性血栓

自發(fā)或促發(fā)破裂

非阻塞性血栓無(wú)癥狀不穩(wěn)定心絞痛非Q波心梗猝死Q波心梗猝死限制血栓因素：A：小斑塊破裂B：高血流C：纖溶活性增加促進(jìn)血栓因素：A：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài)纖維蛋白原

VII因子、血小板活性斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞易損斑塊阻塞性血栓臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間、緩解全身癥狀：大汗、發(fā)熱、WBC升高胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心衰：急性肺水腫心律失常：室性、房顫(24小時(shí)內(nèi))

體征：S1（第一心音）下降、S3、S4、SM（收縮期雜音）、心包摩擦音臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間、緩解心電圖檢查要點(diǎn)：記錄等電位基線反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察與以往基礎(chǔ)心電圖比較心電圖檢查要點(diǎn)：心肌梗死演變超急性期提示AMI早期改變高尖T波可在臨床癥狀出現(xiàn)前只在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)但不能作為診斷依據(jù)心肌梗死演變超急性期心肌梗死演變急性期ST段抬高提示心肌損傷ST段抬高提示急性而非陳舊期心肌梗死演變急性期心肌梗死演變急性期ST段抬高病理性Q波至少40ms寬Q波與部分細(xì)胞壞死有關(guān)心肌梗死演變急性期心電圖標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)后0.02秒的ST段抬高>1mm，相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上新出現(xiàn)的病理性Q波，時(shí)間0.04秒，深度0.2mm新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯病理性Q波多在癥狀后8~12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)左室正后壁心梗：V1及相鄰的右室導(dǎo)聯(lián)R波0.04秒

V1、V2ST段下移1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一個(gè)以上的右胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬1mm心電圖標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)后0.02秒的ST段抬高>1mm，相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)不典型ECG改變1.下壁心梗時(shí)II、III、avF呈rS型，r波幾乎直線上下2.側(cè)壁心梗V5、V6不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為其R波顯著減少3.前壁心梗V1~5不出現(xiàn)Q波，rV1>rV2>rV3,rV3<rV44.后壁心梗V1、V2R波增高5.預(yù)激和束支阻滯掩蓋心梗圖形不典型ECG改變1.下壁心梗時(shí)II、III、avF呈rS型束支阻滯時(shí)心梗的診斷LBBB時(shí)STEMI標(biāo)準(zhǔn):Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)QRS向上時(shí)，與QRS一致的ST上抬>1mmQRS向上時(shí)，與QRS一致的ST壓低>1mmQRS向下時(shí)，ST上抬>5mm起搏時(shí)的心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣束支阻滯時(shí)心梗的診斷LBBB時(shí)STEMI標(biāo)準(zhǔn):SgarbosSTEMI病人急診室評(píng)估1.氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)2.生命體征,一般情況觀察3.有無(wú)頸靜脈充盈4.聽(tīng)診肺部啰音5.聽(tīng)診心臟雜音和奔馬律6.有無(wú)腦卒中7.脈搏強(qiáng)弱8.有無(wú)體循環(huán)灌注不足(皮膚濕冷、灰白)急診室簡(jiǎn)單體格檢查STEMI病人急診室評(píng)估1.氣道,呼吸,循環(huán)(AB實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是STEMI病人急診處理的一部分，但不能因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室檢查耽誤再灌注治療.心肌損害的血清標(biāo)志物全血細(xì)胞(CBC)和血小板檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)電介質(zhì)和鎂BUNCr血脂全套實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是STEMI病人急診處理的一部分，但不能急性心肌梗死臨床診斷與治療(同名668)課件STEMI病人應(yīng)行床旁胸片,但不能耽誤再灌注治療，除非懷疑有潛在的禁忌癥如主動(dòng)脈夾層.在需要鑒別STEMI與主動(dòng)脈夾層時(shí)，應(yīng)行床旁胸片、B超及CT和MRI檢查以明確檢查.影像檢查IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIISTEMI病人應(yīng)行床旁胸片,但不能耽誤再灌注治療，除非懷疑STEMI病人鑒別診斷主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞潰瘍穿孔張力性氣胸Boerhaave綜合癥(食道破裂伴縱隔炎mediastinitis)ST抬高心梗鑒別診斷:危及生命情況STEMI病人鑒別診斷主動(dòng)脈夾層張力性氣胸ST抬高心梗鑒別診STEMI病人鑒別診斷心包炎不典型心絞痛早期復(fù)極WPW綜合癥T波深倒提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或心尖部肥厚型心肌病左室肥大勞損Brugada綜合癥心肌炎高血鉀束支阻滯血管痙攣肥厚型心肌病ST抬高心梗鑒別診斷:其它心血管和非缺血性疾病STEMI病人鑒別診斷心包炎左室肥大勞損ST抬高心梗鑒別診斷胃食道返流(GERD)和痙攣胸壁痛胸膜炎消化性潰瘍驚恐發(fā)作頸椎或神經(jīng)病變膽道或胰腺疼痛軀體和精神性疼痛癥STEMI病人鑒別診斷ST抬高心梗鑒別診斷:其它非心源性疾病胃食道返流(GERD)和痙攣頸椎或神經(jīng)病變STEMI病人鑒急性心肌梗死治療治療目的：1.緩解疼痛2.限制梗塞面積3.減輕心臟負(fù)擔(dān)4.防治并發(fā)癥急性心肌梗死治療治療目的：首診處理1.臥床休息2.記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖3.心電監(jiān)護(hù)：HR、BP每1/2小時(shí)至穩(wěn)定4.吸氧5.建立靜脈通道6.疼痛緩解前禁食，低脂、高鉀鎂食物7.通便藥物8.阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg立即首診處理1.臥床休息動(dòng)脈氧飽和度(SaO2

）<90%時(shí)應(yīng)給予上氧.在所有無(wú)并發(fā)癥的STEMI病人初6小時(shí)常規(guī)給予上氧治療.氧氣IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII動(dòng)脈氧飽和度(SaO2）<90%時(shí)應(yīng)給予上氧.氧氣I缺血性胸痛（胸部不適）持續(xù)的病人應(yīng)給予舌下硝酸甘油(0.4mg)，每5分鐘一次，總共3次，隨后決定是否需要靜脈用硝酸甘油。

靜脈用硝酸甘油可用于緩解持續(xù)缺血性胸痛及不適，控制高血壓及治療肺充血.硝酸甘油缺血性胸痛（胸部不適）持續(xù)的病人應(yīng)給予舌下硝酸甘油(0.4對(duì)于下列情況不宜使用硝酸甘油在24小時(shí)內(nèi)用過(guò)磷酸二酯酶抑制劑治療陽(yáng)痿的患者不能使用硝酸甘油(48hoursfortadalafil).收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降≥30mmHg嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<50bpm)心動(dòng)過(guò)速(>100bpm)or懷疑右室梗死硝酸甘油對(duì)于下列情況不宜使用硝酸甘油收縮壓<90mmHg或鎮(zhèn)痛處理

嗎啡(2-4mgIV,增加至2-8mgIV,5-15分鐘重復(fù))是STEMI相關(guān)疼痛治療主要選擇

常規(guī)服用NSAIDs(除阿司匹林),非選擇性和COX-2選擇性抑制劑者，在STEMI時(shí)應(yīng)停用，因?yàn)槠湓黾铀劳?、再梗死、高血壓、心衰和心臟穿孔

NSAIDS(除阿司匹林),非選擇性和COX-2選擇性抑制劑者，在STEMI時(shí)避免使用，因?yàn)槠湓黾铀劳觥⒃俟Ｋ?、高血壓、心衰和心臟穿孔.

鎮(zhèn)痛處理 嗎啡(2-4mgIV,增加至2-阿司匹林如果就診前沒(méi)有服用阿司匹林，STEMI病人首次可嚼服162mg(LevelofEvidence:A)到325mg(LevelofEvidence:C)盡管多數(shù)研究采用腸溶片，但非腸溶片在口腔吸收更快阿司匹林如果就診前沒(méi)有服用阿司匹林，STEMI病人首次可嚼服不論是否行溶栓治療或PCI術(shù)，沒(méi)有禁忌癥的病人應(yīng)立即口服b阻滯劑沒(méi)有禁忌癥的STEMI病人，特別是有高血壓和心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可以立即使用靜脈b阻滯劑.

b-阻滯劑不論是否行溶栓治療或PCI術(shù)，沒(méi)有禁忌癥的病人應(yīng)立即口服b阻AMI的再灌注治療目的：

縮小梗死范圍，挽救瀕死心肌改善心肌功能，促進(jìn)心肌恢復(fù)防止心梗復(fù)發(fā)，二級(jí)預(yù)防最重要措施延長(zhǎng)存活時(shí)期，降低死亡率，改善預(yù)后方法：

PCI，溶栓，CABGAMI的再灌注治療目的：PCI時(shí)間與死亡率關(guān)系PCI時(shí)間與死亡率關(guān)系病人的胸部不適是否超過(guò)15分鐘但小于12小時(shí)是否有以下溶栓的禁忌癥：存在任何一項(xiàng)，不宜溶栓收縮壓>180mmHg舒張壓>110mmHg左右上肢壓差大于15mmHg中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)疾病病史前3月內(nèi)有重大的頭部/面部的閉合創(chuàng)傷最近（6周）有大的創(chuàng)傷、手術(shù)（包括眼部激光手術(shù)）和消化道出血有出/凝血疾病或在在進(jìn)行“Bloodthinners”治療CPR超過(guò)10分鐘懷孕婦女有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病（晚期腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全）病人是否有嚴(yán)重心衰或心源性休克，這些傾向PCI治療急性肺水腫（肺部啰音超過(guò)1/2)系統(tǒng)低灌注（皮膚濕冷）第一步第二步第三步是否STEMI病人再灌注治療方式的選擇STOP病人的胸部不適是否超過(guò)15分鐘但小于12小時(shí)是否有以下溶栓的傾向于溶栓治療

就診早(癥狀發(fā)作≤3小時(shí)，介入治療耽誤時(shí)間)不考慮介入治療

沒(méi)有導(dǎo)管室可用

血管穿刺困難

沒(méi)有熟練的PCI導(dǎo)管室可用介入治療耽誤

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

Door-to-balloon大于120分鐘

較溶栓（纖維蛋白特異溶栓劑）所花時(shí)間延遲>1小時(shí)STEMI病人的再灌注選擇

Step2:

選擇再灌注治療.如果在<3小時(shí)內(nèi)就診且介入治療不耽誤時(shí)間，兩者選擇不存在優(yōu)劣傾向于溶栓治療STEMI病人的再灌注選擇

Step2:傾向介入治療有熟練的PCI導(dǎo)管室，且有外科支持

就診到球囊時(shí)間<120分鐘STEMI高危病人

心源性休克,Killip分級(jí)≥3溶栓禁忌癥,包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加

就診較遲

癥狀發(fā)作到就診>3小時(shí)STEMI診斷有疑問(wèn)STEMI病人的再灌注選擇

Step2:選擇再灌注治療.如果在<3小時(shí)內(nèi)就診且介入治療不耽誤時(shí)間，兩者選擇不存在優(yōu)劣.傾向介入治療STEMI病人的再灌注選擇

Step2:選溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，如果ECG有連續(xù)2導(dǎo)聯(lián)ST上抬>0.1mV都應(yīng)接受溶栓治療.在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，如果ECG上新出現(xiàn)LBBB都應(yīng)接受溶栓治療.溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，如果12導(dǎo)聯(lián)ECG提示有正后壁心梗，可以進(jìn)行溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病后12－24小時(shí)之間的STEMI病人，如果有持續(xù)缺血的癥狀，且ECG示連續(xù)2導(dǎo)聯(lián)ST上抬>0.1mV，可以進(jìn)行溶栓治療溶栓治療在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，所有發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI病人，溶栓治療STEMI病人起病后24小時(shí)，如果沒(méi)有癥狀，不能進(jìn)行溶栓治療12導(dǎo)聯(lián)ECG只有ST段壓低的病人不能進(jìn)行溶栓治療，正后壁心梗除外溶栓治療STEMI病人起病后24小時(shí)，如果沒(méi)有癥狀，不能進(jìn)行AMI溶栓治療原理：

AMI發(fā)生：粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成，堵塞血管心肌缺血、壞死。纖維蛋白酶原激活劑活性纖維蛋白溶酶血漿纖溶激活狀態(tài)溶解血栓中纖維蛋白，分解纖維蛋白原，V、VIII、VII因子與凝血酶血栓溶解。AMI溶栓治療原理：溶栓制劑種類(lèi)與特點(diǎn)非選擇性：

同時(shí)激活血栓與循環(huán)中的纖溶酶原，導(dǎo)致全身性纖溶系統(tǒng)激活狀態(tài)，同時(shí)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的全面抑制，清除V、VIII因子及產(chǎn)生大量FDP。包括SK，UK。選擇性：對(duì)纖溶酶原的激活相對(duì)特異，對(duì)全身凝血系統(tǒng)抑制較少。包括阿替普酶（alteplase）和瑞替普酶（reteplase）.溶栓制劑種類(lèi)與特點(diǎn)非選擇性：尿激酶Urokinase,UK來(lái)源：尿激由內(nèi)皮細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞分泌。作用：通過(guò)直接作用使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。缺乏血栓結(jié)合特異性。優(yōu)點(diǎn)：國(guó)內(nèi)生產(chǎn)，應(yīng)用最廣，價(jià)格低(500元/

例)，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)。劑量：

150萬(wàn)U，30~60分鐘滴完再通率：

與鏈激酶相似，國(guó)內(nèi)報(bào)道：67.3%尿激酶Urokinase,UK來(lái)源：尿激由內(nèi)皮細(xì)胞及腎小組織型纖溶酶原激活劑t-PA來(lái)源：生物工程合成作用：激活血栓表面結(jié)合的Lys-纖溶酶原較循環(huán)普通纖溶酶原強(qiáng)600倍，促進(jìn)血栓溶解。優(yōu)點(diǎn)：具有血栓結(jié)合特異性。全身纖溶作用很?。粚?duì)發(fā)病較久的血栓有作用。缺點(diǎn)：再閉塞率高，半衰期短，必須與肝素合用，輕型出血率較高。劑量：15mgIV，50mg靜滴30分鐘，35mg靜滴60分鐘。再通率：79%(TIMI2~3),優(yōu)于UK。組織型纖溶酶原激活劑t-PA來(lái)源：生物工程合成急性心肌梗死臨床診斷與治療(同名668)課件急性心肌梗死臨床診斷與治療(同名668)課件STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)絕對(duì)禁忌癥任何既往的顱內(nèi)出血已知的大腦結(jié)構(gòu)性血管損害(如,動(dòng)靜脈畸形)已知的惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性)3月內(nèi)的缺血性卒中，除非發(fā)生3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中懷疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng))3月內(nèi)的重大的閉合性頭面部創(chuàng)傷

NOTE:年齡限制已不再是溶栓治療的禁忌癥STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)絕對(duì)禁忌癥任何既往STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)慢性重度控制不良的高血壓病史就診時(shí)存在重度未控制血壓(SBP>180mmHgorDBP>110mmHg)3月以上缺血性卒中病史,癡呆,已知的顱內(nèi)病變，但不包括在禁忌癥內(nèi)創(chuàng)傷或長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)CPR或大手術(shù)(<33周)相對(duì)禁忌癥STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)慢性重度控制不良的STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)相對(duì)禁忌癥最近(<2to4weeks)內(nèi)出血不能加壓的血管穿刺對(duì)于鏈激酶/阿尼普酶應(yīng)用者，既往(>5天)有使用過(guò)或?qū)υ撝苿┻^(guò)敏孕婦活動(dòng)性潰瘍正在使用抗凝藥物，INR越高,出血危險(xiǎn)越大STEMI病人溶栓治療的禁忌癥和注意事項(xiàng)相對(duì)禁忌癥最近(溶栓冠脈再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)

0級(jí)：無(wú)再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流

1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢

3級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓冠脈再通指征直接指征溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在

16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%溶栓并發(fā)癥及危險(xiǎn)一、出血：顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，約1%，常見(jiàn)于溶栓后3~36小時(shí)(16小時(shí))，66%死亡，老年人，血壓未控制、腦卒中、女性多見(jiàn)。溶栓劑種類(lèi)與劑量有關(guān)，rt-PA危險(xiǎn)性大。二、過(guò)敏：SK，APSAC發(fā)生率0.3~6.6%

重者過(guò)敏性休克，次為皮疹、哮喘、發(fā)熱三、低血壓(4~7%)：纖溶酶血癥緩激肽原緩激肽等有關(guān)四、血栓栓塞五、再灌注損傷溶栓并發(fā)癥及危險(xiǎn)一、出血：顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，約1%，常見(jiàn)于STEMI病人直接PCI:一般條件STEMI(包括后壁心梗)病人或心梗病人伴新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)開(kāi)通梗死血管就診后120分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張有熟練的介入治療人員(個(gè)人完成介入每年75例以上)合適的導(dǎo)管室環(huán)境(該導(dǎo)管室每年完成>200例PCIs，其中至少有36例是STEMI的直接PCI)有心臟外科支持STEMI病人直接PCI:STEMI(包括后壁心梗)STEMI病人直接PCI:具體條件就診到球囊的時(shí)間小于120分鐘.癥狀出現(xiàn)時(shí)間>3小時(shí)，優(yōu)先考慮PCI治療癥狀發(fā)生12小時(shí)內(nèi)伴嚴(yán)重充血性心衰和/或肺水腫(Killip3級(jí))首選直接PCI.STEMI病人直接PCI:就診到球囊的時(shí)間小于120分STEMI病人直接PCI:具體條件在75歲以下ST抬高或新出現(xiàn)LBBB病人，如果在心梗后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合再灌注治療并能在休克后18小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)積極尋求直接PCI治療.STEMI病人直接PCI:在75歲以下ST抬高或新出現(xiàn)L發(fā)病在12－24小時(shí)之間的STEMI病人，如有下列情況之一的可以進(jìn)行直接PCI:a.嚴(yán)重充血性心衰b.血流動(dòng)力學(xué)或電生理不穩(wěn)定c.持續(xù)缺血的癥狀.STEMI病人直接PCI:具體條件發(fā)病在12－24小時(shí)之間的STEMI病人，如有下列情況之一的適合再灌注治療的STEMI病人直接PCI(IA)就診于沒(méi)有急診PCI能力的醫(yī)院就診于有急診PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)院PCI(IA)開(kāi)始溶栓(IA)高危病人可轉(zhuǎn)院到PCI醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診斷型造影和可能的PCI及CABG(IIaB）2007定義的