本抗心絞痛藥課件

第二十二章抗心絞痛藥內(nèi)臟系統(tǒng)藥物1?第二十二章抗心絞痛藥內(nèi)臟系統(tǒng)藥物1?前瞻思考？遇到心肌缺血（冠心病、心絞痛）的病人，怎么辦？2?前瞻思考？遇到心肌缺血（冠心病、心絞痛）的病人，怎么3講授內(nèi)容：概述抗心絞痛藥的作用方式與分類常用的抗心絞痛藥【內(nèi)容提要】3?3講授內(nèi)容：【內(nèi)容提要】3?了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機制。掌握硝酸酯類、β受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥的藥理作用、臨床運用和不良反應(yīng)（重點）掌握各類抗心絞痛藥物合用的理論依據(jù)（難點）【學習要點】4?了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機制。掌握第一節(jié)概述5?第一節(jié)概述5??冠心病分型(WHO1979)一、無癥狀性心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原發(fā)性心臟驟停)6??冠心病分型(WHO1979)6?【冠心病的生理變化】?冠狀動脈：----粥樣硬化、狹窄或部分閉塞、引起供血障礙。?血液：----凝血功能增強，血栓形成。7?【冠心病的生理變化】?冠狀動脈：----粥樣硬化、狹窄或部分8?8?【發(fā)病率和死亡率】?部分國家冠心病的發(fā)病率和死亡率死亡率 41.2 31.5 29.6 32.3 51發(fā)病率 95.1 63.5 54.2 65.9 106

國家英國美國加拿大澳大利亞中國

9?【發(fā)病率和死亡率】死亡率發(fā)病率國家9?

【心絞痛-臨床特征】?疼痛性狀：

陣發(fā)性、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，并向心前區(qū)或左上肢放射。?持續(xù)時間：

大多持續(xù)2～3分鐘，<1min或>15min者少見。10?【心絞痛-臨床特征】10?第一節(jié)概述心肌收縮力心率心室壁張力耗氧動靜脈血氧分壓差血液粘滯度冠脈血流量心室內(nèi)壓心室容積心動周期灌注壓冠脈口徑供氧【心絞痛發(fā)病機制】11?第一節(jié)概述心肌收縮力心率心室壁張力耗氧動靜脈血氧分壓心肌供氧與心肌耗氧平衡失調(diào)心肌暫時性缺血缺氧代謝產(chǎn)物聚積刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢引起疼痛【心絞痛發(fā)病機制】12?心肌供氧與心肌耗氧平衡失調(diào)【心絞痛發(fā)病機制】12??世界衛(wèi)生組織的分型（1979）：1.勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）

【心絞痛分型】①穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）②初發(fā)型心絞痛（recentonsetanginapectoris）③惡化型心絞痛（acceleratedanginapectoris）2.自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）

①臥位型心絞痛（anginadecubitus）②變異型心絞痛（variantanginapectoris）③梗死后心絞痛（postinfarctionanginapectoris）④中間綜合癥（intermediatesyndrome）3.混合型心絞痛

13??世界衛(wèi)生組織的分型（1979）：【心絞痛分型】①穩(wěn)定型心絞1、勞累型心絞痛

特點：※勞累、激動誘發(fā)；※心率↑，收縮力↑，心肌耗氧↑；※休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。

14?1、勞累型心絞痛14?2、自發(fā)性心絞痛①臥位型心絞痛※休息或熟睡時發(fā)生；※硝酯甘油不易緩解。②變異型心絞痛※冠脈痙攣所致；※硝酯甘油不易緩解。

15?2、自發(fā)性心絞痛15?3.混合型心絞痛

特點：※休息、稍費力時均可發(fā)生?！赝磩×摇⒊志?、可轉(zhuǎn)為心肌梗死?！欠€(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)。16?3.混合型心絞痛

特點：16??現(xiàn)臨床使用的分型(Brauwald分型)：1.穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapecroris)2.不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)3.變異型心絞痛(variantanginapectoris)17??現(xiàn)臨床使用的分型(Brauwald分型)：17??定義?誘因?特點：在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而誘發(fā)的心絞痛。體力活動（最直接的原因）、情緒激動、飽食、受寒等。陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類藥物后消失。1.穩(wěn)定型心絞痛

18??定義在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而誘發(fā)的心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛19?穩(wěn)定型心絞痛19??定義?誘因?特點：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變。(如：斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集或刺激冠脈痙攣)可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不緩解。

疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛)。在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見。2.不穩(wěn)定型心絞痛

20??定義冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變。(如：斑塊內(nèi)出血不穩(wěn)定型心絞痛21?不穩(wěn)定型心絞痛21??定義?誘因?特點：主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小。其發(fā)生與心肌需氧量增加無關(guān)。無明確的誘發(fā)因素。在安靜時發(fā)作，可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型。能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常（包括室速、室顫）和猝死。3.變異型心絞痛

22??定義主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小變異型心絞痛23?變異型心絞痛23?

冠狀動脈痙攣處24?冠狀動脈痙攣處24?【心絞痛的治療】1.飲食治療2.藥物治療3.介入治療4.手術(shù)治療25?【心絞痛的治療】1.飲食治療25??冠狀動脈擴張術(shù)26??冠狀動脈擴張術(shù)26?27?27??主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)28??主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)28?29?29?30?30??抗心絞痛藥作用方式①舒張動、靜脈血管，降低心臟前后負荷↓，心率↓→↓耗氧②舒張冠狀動脈，解除冠脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)→冠脈供血↑→↑供氧。③抗血小板，抗血栓形成。第二節(jié)抗心絞痛藥的作用方式與分類31??抗心絞痛藥作用方式①舒張動、靜脈血管，降低心臟前后負荷↓抗心絞痛藥物分類：1.硝酸酯類：硝酸甘油（nitroglycerin）2.β-受體阻斷藥：普萘洛爾（propranolol）3.鈣通道阻滯藥：硝苯地平（nifedipine） 維拉帕米（verepamil） 地爾硫卓（diltiazem）32?抗心絞痛藥物分類：1.硝酸酯類：硝酸甘油（nitrogly第三節(jié)常用的抗心絞痛藥硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）硝酸戊四醇酯一、硝酸酯類33?第三節(jié)常用的抗心絞痛藥硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）硝諾貝爾1864年合成，為炸藥成分，1879年首次報道硝酸甘油可用于心絞痛的治療。34?諾1864年合成，為炸藥成分，34??舌下含服極易由口腔粘膜吸收，生物利用度達80%。

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】吸收?口服因受“首關(guān)效應(yīng)”的影響，生物利用度僅8%。?該藥因脂溶性強，也可經(jīng)皮膚吸收，慢且持久。35??舌下含服極易由口腔粘膜吸收，生物利用度達80%。 【藥理作用】基本作用：松弛各種平滑肌。?對血管平滑肌最為明顯，能舒張全身靜脈和動脈，尤其是靜脈。?對胃腸道、膽道、支氣管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱。沒有治療價值。36?【藥理作用】基本作用：松弛各種平滑肌。36?37硝酸甘油抗心絞痛的機制？

?37?37硝酸甘油抗心絞痛的機制？?37?

擴張靜脈(容量血管)

心室壁 壓力↓ 心室容積↓回心血量↓前負荷↓擴張小動脈(阻力血管)

心室壁 張力↓

心肌射血 阻力↓外周阻力↓后負荷↓耗氧↓↓1.舒張外周血管，降低心肌耗氧量38? 擴張靜脈 心室壁前負荷↓擴張小動脈 心室壁后負荷↓耗①選擇性擴張較大的心外膜血管和輸送血管而對阻力血管的舒張作用較弱；②開放側(cè)支循環(huán)；③阻力差，增加缺血區(qū)血供。2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血流量Why？39?①選擇性擴張較大的心外膜血管和輸送血管②開放側(cè)支循環(huán)；③阻力

非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管40?非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送原因：?擴張靜脈血管，↓回心血量，↓心室內(nèi)壓；?擴張動脈血管，↓室壁張力；→→→降低左心室充盈壓→→→促使血流從心外膜流向心內(nèi)膜。3.降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血41?原因：3.降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血41?4.保護缺血心肌，減輕缺血損傷原因：

NO

→內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽增加，直接保護心肌。

●注意：治療矛盾。42?4.保護缺血心肌，減輕缺血損傷42?血壓下降反射性心率↑心肌收縮力↑耗氧↑(治療矛盾)耗氧↓小動脈擴張射血阻力↓收縮末心室容積↓小靜脈擴張回心血量↓舒張末心室容積↓室壁張力↓【治療矛盾】●硝酸甘油-缺點：心率↑，心肌收縮力↑

43?血壓下降反射性心率↑耗氧↑(治療矛盾)耗氧↓小動脈擴張血管舒張因子硝酸酯類藥物GCGTP三磷酸鳥苷CGMP激動鳥苷酸環(huán)化酶NO舒張血管【舒張血管作用機制】激活蛋白激酶PKGCa2+↓44?血管舒張因子硝酸酯類藥物GCGTPCGMP激動鳥苷酸環(huán)化酶N1.心絞痛用于各型心絞痛發(fā)作，穩(wěn)定型心絞痛及預(yù)防發(fā)作（首選），與β受體阻斷藥合用能提高療效。2.急性心肌梗塞

及早小劑量、短時間靜脈注射給藥。3.心功能不全降低心臟前、后負荷。要配合強心苷和利尿藥?！九R床應(yīng)用】45?1.心絞痛用于各型心絞痛發(fā)作，穩(wěn)定型心絞痛及預(yù)防發(fā)作（首【不良反應(yīng)及耐受性】1.血管舒張反應(yīng)搏動性頭痛、面紅、眼內(nèi)壓升高、體位性低血壓和暈厥、反射性心率加快（加重病情）。注：①不能立位給藥；②不宜臥位給藥；

③宜坐位或半臥位給藥；

46?【不良反應(yīng)及耐受性】1.血管舒張反應(yīng)搏動性頭痛、面紅、2.高鐵血紅蛋白癥

?硝酸酯類是氧化劑，超大劑量時→Hb(Fe2+→Fe3+)→→攜帶O2的能力↓→病人出現(xiàn)紫紺、嘔吐；●必要時給予亞甲藍（美藍）靜脈注射。47?2.高鐵血紅蛋白癥?硝酸酯類是氧化劑，超大劑量時→Hb(F3.快速耐受性連續(xù)用藥1-2周左右可產(chǎn)生，但停藥1-2周后耐受性可消失。?機制：可能與體內(nèi)-SH耗竭有關(guān)。?預(yù)防：①采用小劑量間歇給藥；②補充-SH

供體,如：N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸；③聯(lián)合應(yīng)用ACEI及利尿藥。48?3.快速耐受性?預(yù)防：①采用小劑量間歇給藥；②補充-SH4.其他：

硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時間3-6個月。如在含服時舌下無燒灼感，頭不發(fā)脹，可能藥物已失效，應(yīng)予更換。49?4.其他： 硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時間3-6個【口訣】?舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。?劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。?三片無效有問題，急性心梗要考慮。?隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。硝酸甘油50?【口訣】?舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。硝酸甘油50硝酸異山梨酯（消心痛）?與硝酸甘油機制和作用相似，但作用較弱、較慢、較持久。?其代謝產(chǎn)物仍具有擴張血管和抗心絞痛作用。?個體差異大。●主要用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗塞后心衰的長期治療。51?硝酸異山梨酯（消心痛）?與硝酸甘油機制和作用相似，但作用較弱二、β受體阻斷藥代表藥物：普萘洛爾噻嗎洛爾美托洛爾醋丁洛爾吲哚洛爾阿替洛爾52?二、β受體阻斷藥代表藥物：52??抑制心肌收縮力射血時間↑耗氧量↑→綜合來看，心肌耗氧是減少。?阻斷心肌β受體，心率↓，心肌收縮力↓，耗氧量↓↓。心室容積↑1.降低心肌耗氧量【藥理作用】●β受體阻斷藥-缺點：心室容積↑，射血時間↑

53??抑制心肌收縮力射血時間↑耗氧量↑→綜合來看，心肌耗氧是減少2.改善缺血區(qū)供血?阻斷β受體，心率↓，舒張期↑，

冠脈灌注時間↑，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜。?開放側(cè)支循環(huán)；?阻力差，增加缺血區(qū)血供。54?2.改善缺血區(qū)供血?阻斷β受體，心率↓，舒張期↑，?開3.改善心肌代謝①抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸含量；

②促進氧從血紅蛋白上解離下來，而增加全身組織包括心肌的供氧。

55?3.改善心肌代謝①抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸含量【臨床應(yīng)用】

①適用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛患者，對伴有高血壓或心律失?；颊哂葹檫m用。

②變異型心絞痛不宜應(yīng)用。？③治療心梗（慎用）。（β阻斷后，α占優(yōu)，冠脈收縮。）56?【臨床應(yīng)用】 ②變異型心絞痛不宜應(yīng)用。？（β阻斷后，α占優(yōu)【應(yīng)用注意】①普萘洛爾個體差異較大，宜從小劑量開始逐漸增加劑量；②停藥時應(yīng)逐漸減量,突然停藥可致心絞痛，加劇和誘發(fā)心肌梗死；

③對心功能不全、支氣管哮喘及心動過緩者不宜應(yīng)用。

長期使用可使血脂升高，血脂異?；颊呓谩?/p>

57?【應(yīng)用注意】①普萘洛爾個體差異較大，宜從小劑量開始逐漸增加劑58β受體阻斷藥與硝酸酯類是否能合用？

?58?58β受體阻斷藥與硝酸酯類是否能合用？?58?β受體阻斷藥與硝酸酯類合用●優(yōu)點：?協(xié)同降低耗氧量，提高療效→協(xié)同作用。?β受體阻斷藥對抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強。?硝酸酯類縮小β受體阻斷藥引起的心室容積增大、射血時間延長。59?β受體阻斷藥與硝酸酯類合用●優(yōu)點：?協(xié)同降低耗氧量，提高療效影響心肌耗氧因素心室壁張力心室容積心室壓力心率心肌收縮力射血時間硝酸酯類↓↓↓↑↑↓β受體阻斷藥(±)↑↓↓↓↑【小結(jié)】60?影響心肌耗氧因素心室壁張力心室容積心室壓力心率心肌收縮力射血

硝苯地平、維拉帕米地爾硫卓、氨氯地平【藥理作用及機制】1.降低心肌耗氧量：①通過阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，心肌收縮力↓，耗氧量↓。②通過阻滯慢反應(yīng)細胞竇房結(jié)的4相Ca2+內(nèi)流→自律性↓→心率↓→使心肌耗氧量↓。三、鈣通道阻滯藥61?硝苯地平、維拉帕米三、鈣通2.舒張冠狀血管：?擴張輸送血管，顯著解除痙攣的作用，從而

增加缺血區(qū)的血液灌注。?增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。62?2.舒張冠狀血管：?擴張輸送血管，顯著解除痙攣的作用，從而?3.保護缺血心肌細胞：心肌缺血時：胞內(nèi)Ca2+積聚，特別是線粒體內(nèi)Ca2+超負荷→從而失去氧化磷酸化的能力→促使細胞死亡；鈣通道阻滯藥：通過阻滯細胞外Ca2+內(nèi)流→減輕缺血心肌細胞的Ca2+超負荷→從而保護心肌細胞，避免壞死。63?3.保護缺血心肌細胞：心肌缺血時：胞內(nèi)Ca2+積聚，特4.抑制血小板聚集：心肌缺血：血小板粘附和聚集、冠狀動脈血流減少。阻滯Ca2+內(nèi)流，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，抑制血小板聚集。64?4.抑制血小板聚集：64?【臨床應(yīng)用】?變異型心絞痛（首選）。?缺血伴支氣管哮喘患者（松弛支氣管平滑?。?合用β受體阻斷藥，增強療效，減少不良反應(yīng)；65?【臨床應(yīng)用】?變異型心絞痛（首選）。?合用β受體阻斷藥，增強【常用抗心絞痛藥的比較】硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗藥血壓下降下降下降心肌收縮力增加降低降低心率加快減慢減慢（有反射性反應(yīng)↑）心臟體積縮小增大(±)心室內(nèi)壓力降低增加降低心內(nèi)膜下供血增加增加增加灌注時間縮短增加增加射血時間縮短延長(±)總血管阻力降低增加降低側(cè)支血流增加增加增加66?【常用抗心絞痛藥的比較】硝酸酯類67β受體阻斷藥與硝苯地平是否能合用？

?67?67β受體阻斷藥與硝苯地平是否能合用？?67?β受體阻斷藥與硝苯地平合用?優(yōu)點：①協(xié)同降低耗氧量，提高療效→協(xié)同作用②β受體阻斷藥可對抗鈣通道阻滯藥引起的反射性心動過速。③硝苯地平可抵消β受體阻斷藥的收縮血管作用。68?β受體阻斷藥與硝苯地平合用?優(yōu)點：①協(xié)同降低耗氧量，提高療效【心絞痛的用藥原則】1、迅速救治急性發(fā)作，防止心肌梗死。2、長期用藥防治：?硝酸甘油：各型心絞痛?硝苯地平：各型心絞痛，變異型療效好?普萘洛爾：主要用于穩(wěn)定型，禁用于變異型3、合理配伍，提高療效?硝酸酯類(硝酸甘油)＋受體阻斷藥(普萘洛爾)?受體阻斷藥(普萘洛爾)＋鈣通道阻滯藥(氨氯地平)69?【心絞痛的用藥原則】1、迅速救治急性發(fā)作，防止心肌梗死。69【思考題?】1.抗心絞痛藥分為哪幾類?各類舉一個代表藥物并說明其作用機制2.簡述硝酸酯類與普萘落爾聯(lián)合應(yīng)用抗心絞痛的作用基礎(chǔ)？3.簡述β受體阻斷藥抗心絞痛的機制及不利因素?70?【思考題?】1.抗心絞痛藥分為哪幾類?各類舉一個代表藥物并說【習題】1.下列硝酸甘油擴張血管最弱的是：A．小動脈B．小靜脈C．冠狀動脈的輸送血管D．冠狀動脈的側(cè)支血管E．冠狀動脈的阻力血管2.不用于變異型心絞痛的藥物是：A．硝酸甘油B．硝苯地平C．普萘洛爾D．維拉帕米E．硝酸異山梨酯√√71?【習題】1.下列硝酸甘油擴張血管最弱的是：√√71?3.下列不屬于硝酸甘油的不良反應(yīng)項是：A．心率加快B．搏動性頭疼C．體位性低血壓D．升高眼內(nèi)壓E．支氣管哮喘

4.常用于防治心絞痛急性發(fā)作的藥物是：A．硝酸甘油B．普萘洛爾C．美托洛爾D．硝普鈉E．硝苯地平√√72?3.下列不屬于硝酸甘油的不良反應(yīng)項是：√√72?5.穩(wěn)定型心絞痛的首選治療藥是A．β受體阻滯劑B．維拉帕米C．硝酸甘油D．雙嘧達莫E．尼可地爾

6.突然停藥可引起“撤藥綜合癥”而加重心絞痛的藥物是A．硝苯地平B．普萘洛爾C．硝酸甘油D．硝酸異山梨酯E．美托洛爾√√73?5.穩(wěn)定型心絞痛的首選治療藥是√√73?7.伴高血壓和哮喘的心絞痛患者，宜選用A．普萘洛爾B．硝苯地平C．硝酸戊四醇酯D．麻黃堿E．硝酸異山梨醇酯8.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是：A．減慢心率B．縮小心室容積C．擴張冠脈D．降低心肌氧耗量E．抑制心肌收縮力√√74?7.伴高血壓和哮喘的心絞痛患者，宜選用√√74?

9.硝酸酯類有耐受性和心率加快，處理方法是A．β受體阻滯劑＋鈣拮抗劑B．維拉帕米＋β受體阻滯劑C．硝酸甘油＋β受體阻滯劑D．雙嘧達莫＋鈣拮抗劑E．泥可地爾＋β受體阻滯劑√75?√75?善戰(zhàn)者，求之于勢，不責于人，故能擇人優(yōu)勢。12月-2212月-22Saturday,December17,2022百年大計，質(zhì)量第一。00:31:3800:31:3800:3112/17/202212:31:38AM聽天由命事故連連，把握規(guī)律安全百年。12月-2200:31:3800:31Dec-2217-Dec-22遵章是安全的先導，違章是事故的預(yù)兆。00:31:3800:31:3800:31Saturday,December17,2022鏡子不擦試不明，事故不分析不清。12月-2212月-2200:31:3800:31:38December17,2022居安思危年年樂，警鐘常鳴歲歲歡。2022年12月17日12:31上午12月-2212月-22百分之一的失誤，百分之百的損失。17十二月202212:31:38上午00:31:3812月-22生產(chǎn)必須安全，安全促進生產(chǎn)。十二月2212:31上午12月-2200:31December17,2022質(zhì)量是成功的伙伴，貫標的質(zhì)量的保障。2022/12/170:31:3800:31:3817December2022品質(zhì)，企業(yè)未來的決戰(zhàn)場和永恒的主題。12:31:38上午12:31上午00:31:3812月-22提倡巧干不甘落后苦干，鼓勵做好不是做了。12月-2212月-2200:3100:31:3800:31:38Dec-22以執(zhí)行標準為榮，以違章操作為恥。2022/12/170:31:38Saturday,December17,2022團結(jié)一條心，石頭變成金。12月-222022/12/170:31:3812月-22謝謝大家！善戰(zhàn)者，求之于勢，不責于人，故能擇人優(yōu)勢。12月-2212月第二十二章抗心絞痛藥內(nèi)臟系統(tǒng)藥物77?第二十二章抗心絞痛藥內(nèi)臟系統(tǒng)藥物1?前瞻思考？遇到心肌缺血（冠心病、心絞痛）的病人，怎么辦？78?前瞻思考？遇到心肌缺血（冠心病、心絞痛）的病人，怎么79講授內(nèi)容：概述抗心絞痛藥的作用方式與分類常用的抗心絞痛藥【內(nèi)容提要】79?3講授內(nèi)容：【內(nèi)容提要】3?了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機制。掌握硝酸酯類、β受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥的藥理作用、臨床運用和不良反應(yīng)（重點）掌握各類抗心絞痛藥物合用的理論依據(jù)（難點）【學習要點】80?了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機制。掌握第一節(jié)概述81?第一節(jié)概述5??冠心病分型(WHO1979)一、無癥狀性心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原發(fā)性心臟驟停)82??冠心病分型(WHO1979)6?【冠心病的生理變化】?冠狀動脈：----粥樣硬化、狹窄或部分閉塞、引起供血障礙。?血液：----凝血功能增強，血栓形成。83?【冠心病的生理變化】?冠狀動脈：----粥樣硬化、狹窄或部分84?8?【發(fā)病率和死亡率】?部分國家冠心病的發(fā)病率和死亡率死亡率 41.2 31.5 29.6 32.3 51發(fā)病率 95.1 63.5 54.2 65.9 106

國家英國美國加拿大澳大利亞中國

85?【發(fā)病率和死亡率】死亡率發(fā)病率國家9?

【心絞痛-臨床特征】?疼痛性狀：

陣發(fā)性、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，并向心前區(qū)或左上肢放射。?持續(xù)時間：

大多持續(xù)2～3分鐘，<1min或>15min者少見。86?【心絞痛-臨床特征】10?第一節(jié)概述心肌收縮力心率心室壁張力耗氧動靜脈血氧分壓差血液粘滯度冠脈血流量心室內(nèi)壓心室容積心動周期灌注壓冠脈口徑供氧【心絞痛發(fā)病機制】87?第一節(jié)概述心肌收縮力心率心室壁張力耗氧動靜脈血氧分壓心肌供氧與心肌耗氧平衡失調(diào)心肌暫時性缺血缺氧代謝產(chǎn)物聚積刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢引起疼痛【心絞痛發(fā)病機制】88?心肌供氧與心肌耗氧平衡失調(diào)【心絞痛發(fā)病機制】12??世界衛(wèi)生組織的分型（1979）：1.勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）

【心絞痛分型】①穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）②初發(fā)型心絞痛（recentonsetanginapectoris）③惡化型心絞痛（acceleratedanginapectoris）2.自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）

①臥位型心絞痛（anginadecubitus）②變異型心絞痛（variantanginapectoris）③梗死后心絞痛（postinfarctionanginapectoris）④中間綜合癥（intermediatesyndrome）3.混合型心絞痛

89??世界衛(wèi)生組織的分型（1979）：【心絞痛分型】①穩(wěn)定型心絞1、勞累型心絞痛

特點：※勞累、激動誘發(fā)；※心率↑，收縮力↑，心肌耗氧↑；※休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。

90?1、勞累型心絞痛14?2、自發(fā)性心絞痛①臥位型心絞痛※休息或熟睡時發(fā)生；※硝酯甘油不易緩解。②變異型心絞痛※冠脈痙攣所致；※硝酯甘油不易緩解。

91?2、自發(fā)性心絞痛15?3.混合型心絞痛

特點：※休息、稍費力時均可發(fā)生?！赝磩×?、持久、可轉(zhuǎn)為心肌梗死。※是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)。92?3.混合型心絞痛

特點：16??現(xiàn)臨床使用的分型(Brauwald分型)：1.穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapecroris)2.不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)3.變異型心絞痛(variantanginapectoris)93??現(xiàn)臨床使用的分型(Brauwald分型)：17??定義?誘因?特點：在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而誘發(fā)的心絞痛。體力活動（最直接的原因）、情緒激動、飽食、受寒等。陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類藥物后消失。1.穩(wěn)定型心絞痛

94??定義在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而誘發(fā)的心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛95?穩(wěn)定型心絞痛19??定義?誘因?特點：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變。(如：斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集或刺激冠脈痙攣)可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不緩解。

疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛)。在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見。2.不穩(wěn)定型心絞痛

96??定義冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變。(如：斑塊內(nèi)出血不穩(wěn)定型心絞痛97?不穩(wěn)定型心絞痛21??定義?誘因?特點：主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小。其發(fā)生與心肌需氧量增加無關(guān)。無明確的誘發(fā)因素。在安靜時發(fā)作，可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型。能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常（包括室速、室顫）和猝死。3.變異型心絞痛

98??定義主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小變異型心絞痛99?變異型心絞痛23?

冠狀動脈痙攣處100?冠狀動脈痙攣處24?【心絞痛的治療】1.飲食治療2.藥物治療3.介入治療4.手術(shù)治療101?【心絞痛的治療】1.飲食治療25??冠狀動脈擴張術(shù)102??冠狀動脈擴張術(shù)26?103?27??主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)104??主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)28?105?29?106?30??抗心絞痛藥作用方式①舒張動、靜脈血管，降低心臟前后負荷↓，心率↓→↓耗氧②舒張冠狀動脈，解除冠脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)→冠脈供血↑→↑供氧。③抗血小板，抗血栓形成。第二節(jié)抗心絞痛藥的作用方式與分類107??抗心絞痛藥作用方式①舒張動、靜脈血管，降低心臟前后負荷↓抗心絞痛藥物分類：1.硝酸酯類：硝酸甘油（nitroglycerin）2.β-受體阻斷藥：普萘洛爾（propranolol）3.鈣通道阻滯藥：硝苯地平（nifedipine） 維拉帕米（verepamil） 地爾硫卓（diltiazem）108?抗心絞痛藥物分類：1.硝酸酯類：硝酸甘油（nitrogly第三節(jié)常用的抗心絞痛藥硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）硝酸戊四醇酯一、硝酸酯類109?第三節(jié)常用的抗心絞痛藥硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）硝諾貝爾1864年合成，為炸藥成分，1879年首次報道硝酸甘油可用于心絞痛的治療。110?諾1864年合成，為炸藥成分，34??舌下含服極易由口腔粘膜吸收，生物利用度達80%。

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】吸收?口服因受“首關(guān)效應(yīng)”的影響，生物利用度僅8%。?該藥因脂溶性強，也可經(jīng)皮膚吸收，慢且持久。111??舌下含服極易由口腔粘膜吸收，生物利用度達80%。 【藥理作用】基本作用：松弛各種平滑肌。?對血管平滑肌最為明顯，能舒張全身靜脈和動脈，尤其是靜脈。?對胃腸道、膽道、支氣管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱。沒有治療價值。112?【藥理作用】基本作用：松弛各種平滑肌。36?113硝酸甘油抗心絞痛的機制？

?113?37硝酸甘油抗心絞痛的機制？?37?

擴張靜脈(容量血管)

心室壁 壓力↓ 心室容積↓回心血量↓前負荷↓擴張小動脈(阻力血管)

心室壁 張力↓

心肌射血 阻力↓外周阻力↓后負荷↓耗氧↓↓1.舒張外周血管，降低心肌耗氧量114? 擴張靜脈 心室壁前負荷↓擴張小動脈 心室壁后負荷↓耗①選擇性擴張較大的心外膜血管和輸送血管而對阻力血管的舒張作用較弱；②開放側(cè)支循環(huán)；③阻力差，增加缺血區(qū)血供。2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血流量Why？115?①選擇性擴張較大的心外膜血管和輸送血管②開放側(cè)支循環(huán)；③阻力

非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管116?非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送原因：?擴張靜脈血管，↓回心血量，↓心室內(nèi)壓；?擴張動脈血管，↓室壁張力；→→→降低左心室充盈壓→→→促使血流從心外膜流向心內(nèi)膜。3.降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血117?原因：3.降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血41?4.保護缺血心肌，減輕缺血損傷原因：

NO

→內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽增加，直接保護心肌。

●注意：治療矛盾。118?4.保護缺血心肌，減輕缺血損傷42?血壓下降反射性心率↑心肌收縮力↑耗氧↑(治療矛盾)耗氧↓小動脈擴張射血阻力↓收縮末心室容積↓小靜脈擴張回心血量↓舒張末心室容積↓室壁張力↓【治療矛盾】●硝酸甘油-缺點：心率↑，心肌收縮力↑

119?血壓下降反射性心率↑耗氧↑(治療矛盾)耗氧↓小動脈擴張血管舒張因子硝酸酯類藥物GCGTP三磷酸鳥苷CGMP激動鳥苷酸環(huán)化酶NO舒張血管【舒張血管作用機制】激活蛋白激酶PKGCa2+↓120?血管舒張因子硝酸酯類藥物GCGTPCGMP激動鳥苷酸環(huán)化酶N1.心絞痛用于各型心絞痛發(fā)作，穩(wěn)定型心絞痛及預(yù)防發(fā)作（首選），與β受體阻斷藥合用能提高療效。2.急性心肌梗塞

及早小劑量、短時間靜脈注射給藥。3.心功能不全降低心臟前、后負荷。要配合強心苷和利尿藥。【臨床應(yīng)用】121?1.心絞痛用于各型心絞痛發(fā)作，穩(wěn)定型心絞痛及預(yù)防發(fā)作（首【不良反應(yīng)及耐受性】1.血管舒張反應(yīng)搏動性頭痛、面紅、眼內(nèi)壓升高、體位性低血壓和暈厥、反射性心率加快（加重病情）。注：①不能立位給藥；②不宜臥位給藥；

③宜坐位或半臥位給藥；

122?【不良反應(yīng)及耐受性】1.血管舒張反應(yīng)搏動性頭痛、面紅、2.高鐵血紅蛋白癥

?硝酸酯類是氧化劑，超大劑量時→Hb(Fe2+→Fe3+)→→攜帶O2的能力↓→病人出現(xiàn)紫紺、嘔吐；●必要時給予亞甲藍（美藍）靜脈注射。123?2.高鐵血紅蛋白癥?硝酸酯類是氧化劑，超大劑量時→Hb(F3.快速耐受性連續(xù)用藥1-2周左右可產(chǎn)生，但停藥1-2周后耐受性可消失。?機制：可能與體內(nèi)-SH耗竭有關(guān)。?預(yù)防：①采用小劑量間歇給藥；②補充-SH

供體,如：N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸；③聯(lián)合應(yīng)用ACEI及利尿藥。124?3.快速耐受性?預(yù)防：①采用小劑量間歇給藥；②補充-SH4.其他：

硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時間3-6個月。如在含服時舌下無燒灼感，頭不發(fā)脹，可能藥物已失效，應(yīng)予更換。125?4.其他： 硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時間3-6個【口訣】?舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。?劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。?三片無效有問題，急性心梗要考慮。?隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。硝酸甘油126?【口訣】?舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。硝酸甘油50硝酸異山梨酯（消心痛）?與硝酸甘油機制和作用相似，但作用較弱、較慢、較持久。?其代謝產(chǎn)物仍具有擴張血管和抗心絞痛作用。?個體差異大?！裰饕糜谛慕g痛的預(yù)防和心肌梗塞后心衰的長期治療。127?硝酸異山梨酯（消心痛）?與硝酸甘油機制和作用相似，但作用較弱二、β受體阻斷藥代表藥物：普萘洛爾噻嗎洛爾美托洛爾醋丁洛爾吲哚洛爾阿替洛爾128?二、β受體阻斷藥代表藥物：52??抑制心肌收縮力射血時間↑耗氧量↑→綜合來看，心肌耗氧是減少。?阻斷心肌β受體，心率↓，心肌收縮力↓，耗氧量↓↓。心室容積↑1.降低心肌耗氧量【藥理作用】●β受體阻斷藥-缺點：心室容積↑，射血時間↑

129??抑制心肌收縮力射血時間↑耗氧量↑→綜合來看，心肌耗氧是減少2.改善缺血區(qū)供血?阻斷β受體，心率↓，舒張期↑，

冠脈灌注時間↑，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜。?開放側(cè)支循環(huán)；?阻力差，增加缺血區(qū)血供。130?2.改善缺血區(qū)供血?阻斷β受體，心率↓，舒張期↑，?開3.改善心肌代謝①抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸含量；

②促進氧從血紅蛋白上解離下來，而增加全身組織包括心肌的供氧。

131?3.改善心肌代謝①抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸含量【臨床應(yīng)用】

①適用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛患者，對伴有高血壓或心律失?；颊哂葹檫m用。

②變異型心絞痛不宜應(yīng)用。？③治療心梗（慎用）。（β阻斷后，α占優(yōu)，冠脈收縮。）132?【臨床應(yīng)用】 ②變異型心絞痛不宜應(yīng)用。？（β阻斷后，α占優(yōu)【應(yīng)用注意】①普萘洛爾個體差異較大，宜從小劑量開始逐漸增加劑量；②停藥時應(yīng)逐漸減量,突然停藥可致心絞痛，加劇和誘發(fā)心肌梗死；

③對心功能不全、支氣管哮喘及心動過緩者不宜應(yīng)用。

長期使用可使血脂升高，血脂異?；颊呓谩?/p>

133?【應(yīng)用注意】①普萘洛爾個體差異較大，宜從小劑量開始逐漸增加劑134β受體阻斷藥與硝酸酯類是否能合用？

?134?58β受體阻斷藥與硝酸酯類是否能合用？?58?β受體阻斷藥與硝酸酯類合用●優(yōu)點：?協(xié)同降低耗氧量，提高療效→協(xié)同作用。?β受體阻斷藥對抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強。?硝酸酯類縮小β受體阻斷藥引起的心室容積增大、射血時間延長。135?β受體阻斷藥與硝酸酯類合用●優(yōu)點：?協(xié)同降低耗氧量，提高療效影響心肌耗氧因素心室壁張力心室容積心室壓力心率心肌收縮力射血時間硝酸酯類↓↓↓↑↑↓β受體阻斷藥(±)↑↓↓↓↑【小結(jié)】136?影響心肌耗氧因素心室壁張力心室容積心室壓力心率心肌收縮力射血

硝苯地平、維拉帕米地爾硫卓、氨氯地平【藥理作用及機制】1.降低心肌耗氧量：①通過阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，心肌收縮力↓，耗氧量↓。②通過阻滯慢反應(yīng)細胞竇房結(jié)的4相Ca2+內(nèi)流→自律性↓→心率↓→使心肌耗氧量↓。三、鈣通道阻滯藥137?硝苯地平、維拉帕米三、鈣通2.舒張冠狀血管：?擴張輸送血管，顯著解除痙攣的作用，從而

增加缺血區(qū)的血液灌注。?增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。138?2.舒張冠狀血管：?擴張輸送血管，顯著解除痙攣的作用，從而?3.保護缺血心肌細胞：心肌缺血時：胞內(nèi)Ca2+積聚，特別是線粒體內(nèi)Ca2+超負荷→從而失去氧化磷酸化的能力→促使細胞死亡；鈣通道阻滯藥：通過阻滯細胞外Ca2+內(nèi)流→減輕缺血心肌細胞的Ca2+超負荷→從而保護心肌細胞，避免壞死。139?3.保護缺血心肌細胞：心肌缺血時：胞內(nèi)Ca2+積聚，特4.抑制血小板聚集：心肌缺血：血小板粘附和聚集、冠狀動脈血流減少。阻滯Ca2+內(nèi)流，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，抑制血小板聚集。140?4.抑制血小板聚集：64?【臨床應(yīng)用】?變異型心絞痛（首選）。?缺血伴支氣管哮喘患者（松弛支氣管平滑?。?合用β受體阻斷藥，增強療效，減少不良反應(yīng)；141?【臨床應(yīng)用】?變異型心絞痛（首選）。?合用β受體阻斷藥，增強【常用抗心絞痛藥的比較】硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗藥血壓下降下降下降心肌收縮力增加降低降低心率加快減慢減慢（有反射性反應(yīng)↑）心臟體積縮小增大(±)心室內(nèi)壓力降低增加降低心內(nèi)膜下供血增加增加增加灌注時間縮短增加增加射血時間縮短延長(±)總血管阻力降低增加降低側(cè)支血流增加增加增加142?【常用抗心絞痛藥的比較】硝酸酯類143β受體阻斷藥與硝苯地平是否能合用？

?143?67β受體阻斷藥與硝苯地平是否能合用？?67?β受體阻斷藥與硝苯地平合用?優(yōu)點：①協(xié)同降低耗氧量，提高療效→協(xié)同作用②β受體阻斷藥可對抗鈣通道阻滯藥引起的反射性心動過速。③硝苯地平可抵消β