甲狀腺疾病外科治療課件

幾種常見的甲狀腺外科疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺炎甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺腺瘤甲狀腺腺癌幾種常見的甲狀腺外科疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）病因：碘攝入不足無(wú)法合成足夠量的甲狀腺素，反饋性引起垂體TSH分泌增高并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。早期缺碘，增生，擴(kuò)張的濾泡均勻散布于腺體各部形成彌漫性甲狀腺腫。甲狀腺素原料（碘）缺乏：環(huán)境缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要原因

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）病因：2結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）

隨著缺碘時(shí)間延長(zhǎng)，擴(kuò)張的濾泡聚集成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodulargoiter)。有的結(jié)節(jié)因血液供應(yīng)不良發(fā)生退行性變時(shí)還可引起囊腫或纖維化、鈣化等改變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）世界流行病學(xué)資料

WHO、ICCIDD和UNICEF1990年報(bào)告：

15.72億（占世界人口的28.9%）生活在碘缺乏地區(qū)；

6.55億人口患有甲狀腺腫；

1120萬(wàn)人口患有克汀病；

4300萬(wàn)人口患有不同程度的智力障礙。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）世界流行病學(xué)4結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）我國(guó)流行病學(xué)資料

1970-1980年全國(guó)性的普查結(jié)果顯示：

29個(gè)省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病

1762個(gè)縣有碘缺乏病

4.25億人口生活在碘缺乏病地區(qū)

3500萬(wàn)人口患地方性甲狀腺腫

25萬(wàn)克汀病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）我國(guó)流行病學(xué)5中國(guó)防治IDD法規(guī)6國(guó)務(wù)院頒布《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理?xiàng)l例》(1994年,國(guó)務(wù)院163號(hào))和《中國(guó)2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要》(1994年國(guó)辦發(fā),88號(hào))1994年1996年3月1996年5月2001年衛(wèi)生部頒布《全國(guó)碘缺乏病防治監(jiān)測(cè)方案》國(guó)務(wù)院頒布《食鹽專營(yíng)辦法》1996年下半年起實(shí)行全民普遍食鹽碘化(USI)2001年國(guó)家調(diào)整了食鹽加碘含量新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的出廠時(shí)食鹽加碘劑量是35±15mg/kg中國(guó)防治IDD法規(guī)6國(guó)務(wù)院頒布《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理62005年國(guó)家尿碘監(jiān)測(cè)報(bào)告7全國(guó)碘鹽覆蓋率94.9%，合格碘鹽食用率90.2%甲狀腺結(jié)節(jié)患病率3％～5.0%（觸診法）20％～70%（B超法）?全國(guó)31個(gè)省、直轄市和自治區(qū)MUI246.3微克/升西藏、海南2個(gè)省MUI＜100微克/升8個(gè)省的MUI處于100-200微克/升16個(gè)省MUI處于200-300微克/升安徽、河南、湖北、廣西、云南5個(gè)省MUI＞300微克/升2005年國(guó)家尿碘監(jiān)測(cè)報(bào)告7全國(guó)碘鹽覆蓋率94.9%，合格碘7除甲狀腺殘留量過(guò)少外可能與自身免疫有關(guān)。推薦常規(guī)施行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。29個(gè)省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC可一次性解決多灶性腫瘤。60歲以上老年甲亢患者證實(shí)手術(shù)治療加重了甲狀腺組織破環(huán)，促使甲減的發(fā)生。甲狀腺癌

thyroidcarcinoma甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma甲狀腺癌

thyroidcarcinoma2、邊界欠清，不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲。男性發(fā)病率1.幾種常見的甲狀腺外科疾病一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療（6）不典型腺瘤：其細(xì)胞囊豐富，并具輕度不典型增生，但無(wú)包膜及血管侵犯；最常見的甲狀腺惡性腫瘤8甲亢復(fù)發(fā)—內(nèi)科治療為主，藥物不佳則手術(shù)治療。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma影響甲狀腺癌預(yù)后因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移柱狀細(xì)胞亞型生長(zhǎng)迅速，死亡率高USI后甲狀腺手術(shù)構(gòu)成比明顯改變8除甲狀腺殘留量過(guò)少外可能與自身免疫有關(guān)。USI后甲狀腺手術(shù)構(gòu)8碘過(guò)量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘鹽濃度我國(guó)碘缺乏病的流行病學(xué)資料碘過(guò)量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘我國(guó)碘缺乏病的流行病學(xué)9

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）NG＝碘缺乏？

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）NG＝碘缺10隨著USI廣泛、持久地開展，碘缺乏所致的甲狀腺腫日益下降而碘超足量及碘過(guò)量所致甲狀腺腫日益增多，可能是導(dǎo)致甲狀腺疾病譜變化的主要因素教科書對(duì)甲狀腺腫的病因不應(yīng)將缺碘作為主要因素預(yù)防和治療中也不能簡(jiǎn)單的補(bǔ)碘

UI的檢查結(jié)果來(lái)判斷是否補(bǔ)碘隨著USI廣泛、持久地開展，碘缺乏所致的甲狀腺腫日益下降11結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）有人主張不論結(jié)節(jié)性質(zhì)如何，年齡與性別如何，甲狀腺結(jié)節(jié)均有惡性結(jié)節(jié)的可能。國(guó)內(nèi)學(xué)者呂英志2004年在《中華普通外科雜志》中發(fā)表《結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌關(guān)系的探討》，提出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的癌變率為1.2%，所以主張應(yīng)以手術(shù)治療為主，尤其是冷結(jié)節(jié)患者應(yīng)盡早手術(shù)，避免他處轉(zhuǎn)移。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）有人主張不論12結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)治療適應(yīng)癥

1）壓迫癥狀(>Ⅱ)2)繼發(fā)甲亢

3)胸骨后甲狀腺腫

4)懷疑惡變

5)合并腫瘤

6)影響美容（心理負(fù)擔(dān)重）

7)兒童、未育患者指征從嚴(yán)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)治13結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）懷疑惡變：1男性單側(cè)單個(gè)孤立結(jié)節(jié)2單側(cè)單個(gè)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周邊血運(yùn)豐富或有鈣化。3雙側(cè)多個(gè)結(jié)節(jié)，其中某一結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性，彩超示血運(yùn)豐富，同位素掃描為冷結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）懷疑惡變：14結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）術(shù)前準(zhǔn)備

1完善各項(xiàng)生化檢查，包括FT3FT4TSHTPOTGA2甲狀腺B超進(jìn)一步證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性3頸部X線（正側(cè)位）確定氣管受壓、移位及狹窄的有無(wú)。4請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，確定病人聲帶情況。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）術(shù)前準(zhǔn)備15結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）手術(shù)方式在甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療中，均應(yīng)爭(zhēng)取做冰凍切片檢查，以決定手術(shù)范圍。如為良性結(jié)節(jié)或腺瘤，可行單葉或者雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；如為甲狀腺癌，則應(yīng)按甲狀腺癌的手術(shù)方式進(jìn)行。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）手術(shù)方式16結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)步驟仰臥位—頸部衣領(lǐng)狀切口—切開皮膚、皮下、頸闊肌—暴露頸白線—分離頸前肌群——探查雙側(cè)甲狀腺—切除腫塊送病檢—徹底止血—縱行縫合于氣管前筋膜—接傷口引流管——縫合頸闊肌、皮下—美容縫合皮膚。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)步17結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）術(shù)中注意事項(xiàng)1.一般采用頸叢或氣管插管全身麻醉2.術(shù)中充分暴露甲狀腺腺體。緊貼甲狀腺上級(jí)結(jié)扎，切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，避免損傷喉上神經(jīng)；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，盡量離開甲狀腺體背面靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。3.嚴(yán)格止血。術(shù)野常規(guī)放置橡皮管引流24~48小時(shí)，密切關(guān)注有無(wú)積血。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）術(shù)中注18結(jié)甲腫術(shù)中分離神經(jīng)及旁腺結(jié)甲腫術(shù)中分離神經(jīng)及旁腺19分離甲狀腺上極分離甲狀腺上極20分離甲狀腺下極分離甲狀腺下極212根據(jù)甲亢程度決定切除腺體的數(shù)量。4甲狀腺內(nèi)有長(zhǎng)期存在的冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱腫大，質(zhì)硬，單個(gè)而高度懷疑癌腫者。6)影響美容（心理負(fù)擔(dān)重）20％微小癌為多灶性，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率可達(dá)60％，并與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)7突眼加重—內(nèi)科治療甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2對(duì)低危組，手術(shù)可考慮甲狀腺腺葉全切除或患葉全切除，對(duì)側(cè)次全切除。9%，合格碘鹽食用率90.1甲狀腺腫大壓迫氣管，尤為峽部增大者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）發(fā)病率 年齡 惡性程度 轉(zhuǎn)移途徑 預(yù)后如原發(fā)灶累及峽部或?qū)?cè)時(shí)應(yīng)做全甲狀腺切除術(shù)。（6）不典型腺瘤：其細(xì)胞囊豐富，并具輕度不典型增生，但無(wú)包膜及血管侵犯；3）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、雜音或心率不齊等，并做心電圖檢查證實(shí)手術(shù)治療加重了甲狀腺組織破環(huán)，促使甲減的發(fā)生。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶認(rèn)為一旦頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)作全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不做部分頸清或摘除術(shù)。影響甲狀腺癌預(yù)后因素：腫瘤大小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）乳頭狀癌預(yù)后不佳的特殊類型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）術(shù)后注意事項(xiàng)1.術(shù)后常規(guī)備氣管切開包2.術(shù)后第二天拔除引流管3.術(shù)后第五天拆線，年長(zhǎng)者延長(zhǎng)2到3日4.術(shù)后常規(guī)服用左旋甲狀腺素片如優(yōu)甲樂，雙側(cè)次全切及范圍更廣者服用時(shí)間為終身，一側(cè)次全或合并對(duì)側(cè)部分切除術(shù)則為3到5年，一側(cè)部分切除為半年左右5.定期復(fù)查FT3FT4TSH.2根據(jù)甲亢程度決定切除腺體的數(shù)量。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

no22女，28歲，3次甲狀腺手術(shù)史，未切峽部，初次手術(shù)8歲女，28歲，3次甲狀腺手術(shù)史，未切峽部，初次手術(shù)8歲23結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）24甲狀腺炎分類急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎無(wú)痛性甲狀腺炎(如產(chǎn)后）

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎硬化性甲狀腺炎

甲狀腺炎分類25慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是1912年由hashimoto(橋本)首先描述的，因此又稱為橋本甲狀腺炎（Hashimoto’sthyroiditis)(HT),是所有甲狀腺炎中發(fā)病率最高的一種，也是對(duì)病人危害較大的病種。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是1912年由hashimoto(橋本26慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

HT患者中95%為女性，男女比例為1:6~11.兒童和老人亦可發(fā)病。常由感冒后發(fā)病。大多數(shù)病人無(wú)癥狀，或常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎HT患者中95%為女性，男女比27慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，質(zhì)韌如橡皮感，表面光滑或細(xì)顆粒。多伴甲狀腺功能減退。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)28降低所有患者的復(fù)發(fā)率。可一次性解決多灶性腫瘤。25萬(wàn)克汀病甲狀腺癌

thyroidcarcinoma手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)原發(fā)灶的大小而定。由于甲狀腺腺瘤的病因尚不清楚，目前尚無(wú)良好的預(yù)防措施，對(duì)本病的早發(fā)現(xiàn)、早治療即是防止病情發(fā)展的最好措施。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎6)影響美容（心理負(fù)擔(dān)重）甲狀腺癌

thyroidcarcinoma慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎29個(gè)省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism女，28歲，3次甲狀腺手術(shù)史，未切峽部，初次手術(shù)8歲推薦常規(guī)施行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。二期手術(shù)清掃，可能不會(huì)影響病人的生存期。近30年發(fā)病率顯著上升－M13雙側(cè)多個(gè)結(jié)節(jié)，其中某一結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性，彩超示血運(yùn)豐富，同位素掃描為冷結(jié)節(jié)。FNA檢查：通常被分類為：癌、濾泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生（可疑或不典型增生）、腺瘤、取樣不夠診斷、良性。2根據(jù)甲亢程度決定切除腺體的數(shù)量。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎分型橋本甲亢型亞臨床甲亢型

功能正常型（隱匿型）亞臨床甲減型臨床甲減型伴發(fā)疾病惡性貧血腎上腺皮質(zhì)功能減退癥重癥肌無(wú)力特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥降低所有患者的復(fù)發(fā)率。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎分型29慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

內(nèi)科治療

1不腫大無(wú)甲減無(wú)需治療

2甲狀腺腫大明顯或有壓迫癥狀雖無(wú)甲減也應(yīng)采用甲狀腺激素治療

3出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減則為使用甲狀腺激素替代治療的指針。

4亞急性發(fā)作具有疼痛、甲狀腺腫大顯著或替代療法效果欠佳者，可使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，減輕腫大。

5有甲亢癥狀者針對(duì)病情處理。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎內(nèi)科治療30慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎手術(shù)治療有學(xué)者對(duì)橋本甲狀腺炎手術(shù)與非手術(shù)治療結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組臨床與亞臨床甲減發(fā)生率為93.5%而非手術(shù)組發(fā)生率為30.8%。證實(shí)手術(shù)治療加重了甲狀腺組織破環(huán)，促使甲減的發(fā)生。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎手術(shù)治療31慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 我科1991年對(duì)65例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，絕大部分患者術(shù)后恢復(fù)不滿意，甲狀腺功能低下，生活質(zhì)量欠佳。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 我科1991年對(duì)65例慢性淋巴細(xì)胞性32慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Wortsman等提出橋本甲狀腺炎手術(shù)探查指針：

1甲狀腺掃描提示“冷”結(jié)節(jié)

2甲狀腺腫大伴疼痛

3頸部淋巴結(jié)腫大并粘連

4喉返神經(jīng)受累至聲音嘶啞

5治療過(guò)程中仍有對(duì)稱或不對(duì)稱性甲狀腺腫大

6甲狀腺激素治療后結(jié)節(jié)不縮小慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Wortsman等提出橋本甲狀腺炎手術(shù)33慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎楊氏提出明確橋本甲狀腺炎有無(wú)惡性病變而施行手術(shù)的4條適應(yīng)癥：

1有明顯腫塊，使用甲狀腺素片治療不消退

2治療過(guò)程中腫塊繼續(xù)增大

3病史和體征支持惡性病變的診斷

4針吸活檢仍不能分辨是橋本甲狀腺炎還是甲狀腺癌者慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎楊氏提出明確橋本甲狀腺炎有無(wú)惡性病變而34使甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少再行手術(shù)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism仰臥位—頸部衣領(lǐng)狀切口—切開皮膚、皮下、頸闊肌—暴露頸白線—分離頸前肌群——探查雙側(cè)甲狀腺—切除腫塊送病檢—徹底止血—縱行縫合于氣管前筋膜—接傷口引流管——縫合頸闊肌、皮下—美容縫合皮膚。甲狀腺癌

thyroidcarcinoma概念:各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲狀腺結(jié)節(jié)患病率3％～5.新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的出廠時(shí)食鹽加碘劑量是35±15mg/kg甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2根據(jù)甲亢程度決定切除腺體的數(shù)量。對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，我科行手術(shù)的指針：TSH變化（甲狀腺功能正常者正常，而功能降低者則升高）1呼吸困難和窒息—48h內(nèi)，最危急3）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、雜音或心率不齊等，并做心電圖檢查甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism如果以上至少出現(xiàn)2條，則臨床上基本可以確定。乳頭狀癌預(yù)后不佳的特殊類型2治療過(guò)程中腫塊繼續(xù)增大ATC術(shù)后5年生存率在10%左右，雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后生存超過(guò)10年甚至20年者，但較少見。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma5）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Chaudhary等結(jié)合臨床藥物治療提出手術(shù)適應(yīng)癥：

1甲狀腺疼痛明顯，左旋甲狀腺素及一般對(duì)癥處理無(wú)效者

2患者不耐受足量左旋甲狀腺素治療者

3左旋甲狀腺素治療2-3個(gè)月無(wú)效者，甲狀腺縮小不明顯并有壓迫癥狀。

4甲狀腺內(nèi)有長(zhǎng)期存在的冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱腫大，質(zhì)硬，單個(gè)而高度懷疑癌腫者。使甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少再行手術(shù)。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎35慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，我科行手術(shù)的指針：1甲狀腺腫大壓迫氣管，尤為峽部增大者。2兩側(cè)腺體有孤立結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍血運(yùn)豐富，同位素掃描冷結(jié)節(jié)。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，我科行手術(shù)36慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎術(shù)前檢查甲狀腺功能檢查

FT3FT4（早期正?；蛏?，晚期多降低）甲狀腺攝碘131率（升高或降低）

TSH變化（甲狀腺功能正常者正常，而功能降低者則升高）

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎術(shù)前檢查37慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎TMA、TGA測(cè)定：95%的患者TMA明顯增高，TGA在50%以上的患者中明顯增高，其滴度大于等于1：2500可協(xié)助診斷。TPOA測(cè)定：以2萬(wàn)IU/L為正常上限。其臨床意義與TMA相同。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎TMA、TGA測(cè)定：95%的患者TM38慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺放射性碘掃描——甲狀腺?gòu)浡栽龃?，不?guī)則攝碘多個(gè)稀疏區(qū)。B超——稀疏區(qū)或分布不均：1、邊界清晰、光滑、相對(duì)均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲

2、邊界欠清，不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲。CT——平掃及增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為雙腺葉彌漫性腫大，密度均勻減低，腺體內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)樣病灶。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺放射性碘掃描——甲狀腺?gòu)浡栽龃?9慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎手術(shù)方式：手術(shù)一般行甲狀腺部分或峽部切除術(shù)，若為惡性病變，因其大都屬于早期可行甲狀腺次全切除術(shù)；無(wú)淋巴結(jié)腫大者可行同側(cè)甲狀腺全切除及峽部和對(duì)側(cè)中下三分之一切除術(shù)。一般不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則行頸清。術(shù)后均需用左旋甲狀腺素維持治療。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎手術(shù)方式：40慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌的關(guān)系：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生率為3%~23%。有人認(rèn)為橋本甲狀腺為甲狀腺癌的癌前病變，其機(jī)制是TSH升高，導(dǎo)致甲狀腺上皮細(xì)胞增生;也有人認(rèn)為橋本甲狀腺炎與甲狀腺癌有共同病因，主要是免疫缺陷和內(nèi)分泌功能失調(diào)因素。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌的關(guān)系41慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎另外，甲狀腺癌引起甲狀腺實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及漿細(xì)胞的反應(yīng)性增生，Day報(bào)道，在甲狀腺微小乳頭狀癌中，20%合并淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或甲狀腺炎。我科慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生率為13.4%。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎另外，甲狀腺癌引起甲狀腺實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸42慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌：多數(shù)為乳頭狀癌手術(shù)方式以單側(cè)全切或者次全即可預(yù)后較其他甲狀腺乳頭狀癌效果好，復(fù)發(fā)率低，生存率高。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌：多43甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism概念:各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism概念:各44甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)者，再手術(shù)時(shí)因粘連較重發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多應(yīng)慎重2治療過(guò)程中腫塊繼續(xù)增大甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism對(duì)腫瘤局部轉(zhuǎn)移特別是在骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)疼痛時(shí)的治療手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)原發(fā)灶的大小而定。8個(gè)省的MUI處于100-200微克/升4甲狀腺內(nèi)有長(zhǎng)期存在的冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱腫大，質(zhì)硬，單個(gè)而高度懷疑癌腫者。2001年國(guó)家調(diào)整了食鹽加碘含量72億（占世界人口的28.3雙側(cè)多個(gè)結(jié)節(jié)，其中某一結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性，彩超示血運(yùn)豐富，同位素掃描為冷結(jié)節(jié)。直徑>1cm的DTC應(yīng)施行全切除手術(shù)，或患葉全切除、對(duì)側(cè)次全切除加峽部切除。鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉癥狀較輕且甲狀腺腫大不明顯者可引起甲亢和惡變，應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。有資料顯示：有轉(zhuǎn)移，30年死亡率為10%；單發(fā)微小癌，其復(fù)發(fā)及死亡率接近0術(shù)后均需用左旋甲狀腺素維持治療。分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)（MSKCC）對(duì)孤立性轉(zhuǎn)移灶可一并切除，多發(fā)灶，輔以放射性碘治療起病隱匿，進(jìn)展緩慢，無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，質(zhì)韌如橡皮感，表面光滑或細(xì)顆粒。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)適應(yīng)癥

1內(nèi)科治療無(wú)效者

2繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

3中度以上的原發(fā)性甲亢

4腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢

5抗甲狀腺藥物或碘131治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者

6妊娠早、中期的甲亢病人甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)者，再手術(shù)時(shí)因粘連較重發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多45甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism相對(duì)禁忌癥兒童及青少年患者癥狀較輕且甲狀腺腫大不明顯者合并其他疾病不能耐受手術(shù)者

60歲以上老年甲亢患者甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)者，再手術(shù)時(shí)因粘連較重發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多應(yīng)慎重有報(bào)道，甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體呈中高滴度改變以及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有較明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的甲亢患者，術(shù)后甲減的發(fā)生率較高。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism相對(duì)禁忌癥46甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism術(shù)前準(zhǔn)備其目的是防止術(shù)中及術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生，同時(shí)還能減少甲狀腺的供血，使腺體脆性降低便于手術(shù)操作。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism術(shù)前準(zhǔn)備47甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism全身藥物準(zhǔn)備：先用硫脲類藥物如甲巰咪唑（賽治）、丙基硫氧嘧啶等降低甲狀腺素的合成控制甲亢癥狀4---6月。甲亢癥狀基本控制的指標(biāo)：即情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次/分，基礎(chǔ)代謝率<+20%甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism全身藥物準(zhǔn)備：48甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism局部準(zhǔn)備：待甲亢癥狀基本控制后改服碘劑，常用碘劑為復(fù)方碘化鉀溶液，每日三次，第一日每次5滴，第二日每次6滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。使甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少再行手術(shù)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism局部準(zhǔn)備：49甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism碘劑只抑制甲狀腺素釋放而不抑制其合成，一旦停服碘劑，儲(chǔ)存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)甚至更嚴(yán)重，故凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)者不要服用碘劑。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism碘劑只抑制甲狀50甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2.術(shù)前檢查1）全面體格檢查和必要的生化檢驗(yàn)2）頸部透視或攝片，了解有無(wú)氣管受壓或移位。3）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、雜音或心率不齊等，并做心電圖檢查4）請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，了解聲帶功能。5）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2.術(shù)前檢查51甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)前當(dāng)晚準(zhǔn)備以鎮(zhèn)定和安眠藥消除精神過(guò)度緊張和失眠者；心率過(guò)快可口服利血平0.25mg或心得安10mg；發(fā)生心衰者予以洋地黃制劑。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)前當(dāng)晚準(zhǔn)備52甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)注意事項(xiàng)1充分暴露甲狀腺體。緊貼甲狀腺上極結(jié)扎，切斷上動(dòng)靜脈，避免損傷喉上神經(jīng)；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎主干，避免損傷喉返神經(jīng)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)注意事項(xiàng)53甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2根據(jù)甲亢程度決定切除腺體的數(shù)量。通常切除腺體的80%-90%并同時(shí)切除峽部。3嚴(yán)格止血。對(duì)較大血管（甲狀腺上動(dòng)靜脈，甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)采用雙重結(jié)扎。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2根據(jù)甲亢54甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)主要并發(fā)癥1呼吸困難和窒息—48h內(nèi)，最危急常見原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管;喉頭水腫；氣管塌陷處理原則—一旦出現(xiàn)呼吸困難立即拆除縫線清除血腫。故術(shù)后應(yīng)常規(guī)在病人床旁備氣管切開包。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)主要并發(fā)癥55甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2喉返神經(jīng)損傷—一側(cè)受損出現(xiàn)聲嘶，雙側(cè)受損則失音或呼吸困難，甚至窒息需立即氣管切開。由于術(shù)中切斷，縫扎等直接損傷喉返神經(jīng)者術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，為永久性損傷；而由于血腫壓迫，瘢痕組織牽拉所致者，則在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀，多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等及時(shí)處理后一般3~6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2喉返神經(jīng)損56甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism3喉上神經(jīng)損傷—損傷外支使環(huán)甲肌癱瘓，致聲帶松弛音調(diào)降低，損傷內(nèi)支則喉粘膜感覺喪失，飲水時(shí)易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism3喉上神經(jīng)損57甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism4手足抽搐—手術(shù)誤傷及甲狀旁腺或其血供受累所致，多出現(xiàn)于術(shù)后1-3天，多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，2~3周后可恢復(fù)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism4手足抽搐—58甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism故手術(shù)時(shí)要注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即仔細(xì)檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中等，均是避免發(fā)生此并發(fā)癥的關(guān)鍵。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism故手術(shù)時(shí)要注意59甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism5甲狀腺危象—嚴(yán)重合并癥。與術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism5甲狀腺危象60甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism主要表現(xiàn)為高熱（>39度）脈快（>120次/分），同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩躁，譫妄，大汗，嘔吐，水瀉等，為腎上腺素過(guò)量釋放引起的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，可迅速發(fā)展至昏迷，休克，甚至死亡，需及時(shí)處理。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism主要表現(xiàn)為高熱61甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，普萘洛爾碘劑:口服復(fù)發(fā)碘化鉀或靜滴10%碘化鈉氫化可的松鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉降溫補(bǔ)充能量，吸氧有心衰者，加用洋地黃甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism治療62M1T2-T3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）兒童及青少年患者1甲狀腺腫大壓迫氣管，尤為峽部增大者。對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，我科行手術(shù)的指針：40歲以上死亡率較高，60歲以上急劇上升，可達(dá)30％以上先用硫脲類藥物如甲巰咪唑（賽治）、丙基硫氧嘧啶等降低甲狀腺素的合成控制甲亢癥狀4---6月。6)影響美容（心理負(fù)擔(dān)重）濾泡狀腺癌 20% 50歲左右 中度 血行 較好遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后主要與年齡、轉(zhuǎn)移部位、病灶攝碘能力及肺部腫瘤形態(tài)等因素有關(guān)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎原則上不作充分游離，行殘留腺體囊內(nèi)楔形切除為妥，盡量避免在氣管食管溝內(nèi)進(jìn)行操作，防止損傷喉返神經(jīng)和甲狀腺旁腺。1）壓迫癥狀(>Ⅱ)兒童及青少年患者甲狀腺攝碘131率（升高或降低）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能成囊性變，臨床應(yīng)警惕誤診按一般囊腫去處理。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism術(shù)后常規(guī)服用左旋甲狀腺素片如優(yōu)甲樂，雙側(cè)次全切及范圍更廣者服用時(shí)間為終身，一側(cè)次全或合并對(duì)側(cè)部分切除術(shù)則為3到5年，一側(cè)部分切除為半年左右甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism二期手術(shù)清掃，可能不會(huì)影響病人的生存期。臨床上常采用改良式淋巴結(jié)清掃術(shù)，即保留胸鎖乳頭肌、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism6甲減—甲狀腺次全切術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。除甲狀腺殘留量過(guò)少外可能與自身免疫有關(guān)。7突眼加重—內(nèi)科治療M1T2-T3甲狀腺功能亢進(jìn)

h63甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism8甲亢復(fù)發(fā)—內(nèi)科治療為主，藥物不佳則手術(shù)治療。原則上不作充分游離，行殘留腺體囊內(nèi)楔形切除為妥，盡量避免在氣管食管溝內(nèi)進(jìn)行操作，防止損傷喉返神經(jīng)和甲狀腺旁腺。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism8甲亢復(fù)發(fā)—64甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism65甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma最常見的甲狀腺良性腺瘤包膜完整，周圍組織正常（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)包膜常不完整）可引起甲亢和惡變，應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma最常見的甲狀腺良性66甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma根據(jù)腺瘤細(xì)胞形態(tài)的不同可以將甲狀腺腺瘤分為下列十一種病理類型：（1）胚胎型腺瘤：此種類型的腺瘤細(xì)胞排列成條索狀、小梁狀或交織成網(wǎng)，類似胚胎期甲狀腺；（2）單純型腺瘤：些型腺瘤濾泡形態(tài)，膠質(zhì)含量與正常甲狀腺濾泡相似，但濾泡排列較腎密，具有完整包膜；甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma根據(jù)腺瘤細(xì)胞形態(tài)的67甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（3）胎兒型腺瘤：腺瘤由較一致的小濾泡組織，又稱小濾泡型腺瘤，似胎兒期甲狀腺；（4）膠樣腺瘤：其濾泡明顯擴(kuò)大，充滿膠質(zhì)，故又稱大濾泡型腺瘤；（5）嗜酸性細(xì)胞腺瘤：又稱為Hurthle細(xì)胞腺瘤，若腺瘤細(xì)胞全部或大部分變成具嗜酸性顆粒泥漿的大細(xì)胞，即Hurthle細(xì)胞時(shí)，稱為嗜酸性細(xì)胞腺瘤；甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（3）胎兒型腺瘤：68甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（6）不典型腺瘤：其細(xì)胞囊豐富，并具輕度不典型增生，但無(wú)包膜及血管侵犯；（7）透明細(xì)胞腺瘤：十分少見，腺瘤主要由胞漿透明的細(xì)胞構(gòu)成，排列成梁狀或小濾泡狀；（8）粘液細(xì)胞腺瘤：在濾泡型腺瘤中瘤細(xì)胞能產(chǎn)生粘液，濾泡腔內(nèi)含有粘液。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（6）不典型腺瘤：69甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（9）富脂質(zhì)細(xì)胞腺瘤：瘤細(xì)胞胞漿及腺腔內(nèi)有PAS陽(yáng)性類膠質(zhì)物質(zhì)，證明其來(lái)源于濾泡細(xì)胞；（10）印戒細(xì)胞腺瘤：瘤細(xì)胞大部分呈印戒細(xì)胞狀，胞漿淡染或空泡狀，核呈圓形、卵圓形或半月形，偏于一側(cè)；（11）高功能型腺瘤：臨床上伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀的濾泡型腺瘤約占1%，臨床上患者出現(xiàn)明顯的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀，不伴突眼征，故又稱毒性腺瘤，碘131掃描呈“熱結(jié)節(jié)”。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（9）富脂質(zhì)細(xì)胞腺70

甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma

濾泡狀腺瘤甲狀腺腺瘤

thyroidaden71甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma術(shù)前準(zhǔn)備體格檢查多為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，常靠近甲狀腺峽部，表面光滑，能隨吞咽上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。乳頭狀囊性腺瘤可因囊壁血管破裂發(fā)生囊內(nèi)出血，瘤體可迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。B超——判定是囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，周圍血運(yùn)情況。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma術(shù)前準(zhǔn)72甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma手術(shù)方式1、腺瘤摘除術(shù)和腺葉部分切除術(shù)：兩種手術(shù)方式簡(jiǎn)便易行，甲狀腺組織切除少，對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較小，但存在高復(fù)發(fā)率，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，這兩種方法已漸漸不被采用。除了一些有心肺功能疾患的患者考慮此種方式。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma手術(shù)方式73甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma2、甲狀腺次全切除術(shù)：對(duì)于雙側(cè)甲狀腺多發(fā)性腺瘤或伴有甲亢者采用此種手術(shù)方式。在切除腺瘤及腺葉組織同時(shí)保留了少量腺體組織，防止術(shù)后甲減。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma2、甲74甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma3、腺葉切除術(shù):針對(duì)甲狀腺單發(fā)腺瘤、單側(cè)多發(fā)腺瘤應(yīng)行腺葉切除術(shù)。對(duì)于瘤體>5cm者，應(yīng)加峽部和錐體切除。若有惡變可疑，進(jìn)行冰凍切片檢查。進(jìn)行此種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)：（1）避免遺漏B超檢查和術(shù)中探查難發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性小腺瘤；（2）完全切除病變體，無(wú)殘留，出血少；（3）不需要過(guò)多結(jié)扎，神經(jīng)損傷機(jī)率降低。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma3、腺75甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma4、經(jīng)胸前壁徑路術(shù)式：隨著直徑3mm(含3mm)以下微型腹腔鏡手術(shù)器械的出現(xiàn)，經(jīng)胸前壁進(jìn)行腔鏡手術(shù)得以進(jìn)一步發(fā)展。近年來(lái)超聲刀，小切口其微創(chuàng)化，痛苦小，美容效果更佳，得到更廣泛的認(rèn)可。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma4、經(jīng)76甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma預(yù)后及預(yù)防甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見的良性腫瘤，切除后即可治愈，無(wú)須特殊治療及隨訪，預(yù)后良好，偶有復(fù)發(fā)者，可再行手術(shù)治療。由于甲狀腺腺瘤的病因尚不清楚，目前尚無(wú)良好的預(yù)防措施，對(duì)本病的早發(fā)現(xiàn)、早治療即是防止病情發(fā)展的最好措施。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma預(yù)后及77甲狀腺癌

thyroidcarcinoma最常見的甲狀腺惡性腫瘤分型分化型癌乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌甲狀腺癌

thyroidcarcinoma最常見的甲狀腺惡78甲狀腺癌

thyroidcarcinoma流行病學(xué)內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤男性發(fā)病率1.2-2.6/10萬(wàn)女性發(fā)病率2.0-3.8/10萬(wàn)女性明顯高于男性，2－3：1

分化性甲狀腺癌占94％近30年發(fā)病率顯著上升甲狀腺癌

thyroidcarcinoma流行病學(xué)79分期

AJCC(AmericanJointCommitteeonCancer)對(duì)甲癌的分期

T腫瘤大小T1<1CMT21-4CMT3>4CMT4腫瘤超出甲狀腺包膜，N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

分期乳頭狀或?yàn)V泡狀癌髓樣癌未分化癌Age<45yrsAge>45yrs一期M0T1T1-二期M1T2-T3T2-T4-三期－T4或N1N1-四期－M1M1ALL分期分期乳頭狀或?yàn)V泡狀癌髓樣癌未分化癌Age<45yrsAg80甲狀腺癌

thyroidcarcinoma分期年齡<45Yrs的乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌均為一期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)為二期；年齡>45Yrs的乳頭狀及濾泡狀癌，腫瘤直徑在1CM內(nèi)的為一期，1.1-4.0cm為二期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵襲到甲狀腺外時(shí)為三期；甲狀腺癌

thyroidcarcinoma分期81甲狀腺癌

thyroidcarcinoma分期甲狀腺髓樣癌分期與乳頭狀癌基本相似；甲狀腺髓樣癌和年齡>45Yrs的乳頭狀和濾泡狀癌，四期均提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在；未分化癌與年齡和腫瘤范圍無(wú)關(guān)，均為四期甲狀腺癌

thyroidcarcinoma分期82甲狀腺癌

thyroidcarcinoma病理類型

發(fā)病率 年齡 惡性程度 轉(zhuǎn)移途徑 預(yù)后乳頭狀癌 60% 30-45歲 低度 淋巴道 最好濾泡狀腺癌 20% 50歲左右 中度 血行 較好未分化癌 15% 70歲左右 高度 血行 最差髓樣癌 7% 40歲左右 較高 淋巴道 較差甲狀腺癌

thyroidcarcinoma病理類型83甲狀腺癌

thyroidcarcinoma術(shù)前檢查主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀結(jié)節(jié)

50％由體檢、影像學(xué)檢查、良性甲狀腺手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)小于1CM；50％由病人體檢發(fā)現(xiàn)。

甲狀腺癌

thyroidcarcinoma術(shù)前檢查84甲狀腺癌

thyroidcarcinoma3.如果結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、固定、局部淋巴結(jié)腫大、聲帶麻痹、侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)、增大迅速，則癌癥可能性增大；如果以上至少出現(xiàn)2條，則臨床上基本可以確定。4.病人年齡<15歲或>60歲，尤其是男性病人，其癌癥可能性是中年女性的4倍。甲狀腺癌

thyroidcarcinoma3.如果結(jié)節(jié)85甲狀腺癌

thyroidcarcinoma5.B超3特點(diǎn)：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富。6.FNA檢查：通常被分類為：癌、濾泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生（可疑或不典型增生）、腺瘤、取樣不夠診斷、良性。7.其它影像學(xué)檢查：ECT/PET、CT/MRI甲狀腺癌

thyroidcarcinoma5.B超3特點(diǎn)：86甲狀腺癌

thyroidcarcinoma

明確診斷或高度懷疑甲狀腺癌的患者，應(yīng)及早手術(shù)。采用以手術(shù)為主的綜合治療對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，如有可能也應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。甲狀腺癌

thyroidcarcinoma明確診斷或高87一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療

手術(shù)治療范圍及術(shù)后是否放射性碘治療有爭(zhēng)論其一是主張全甲狀腺切除或近全切除另一方主張術(shù)前對(duì)DTC患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，屬低度惡性，只進(jìn)行小范圍手術(shù)通常是甲狀腺腺葉全切除術(shù)一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療

手術(shù)治療范圍及術(shù)后88

德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南推薦全甲狀腺切除為DTC的主要手術(shù)方式

全甲狀腺切除術(shù)后使用放射性碘治療有利于降低復(fù)發(fā)率和死亡率。有助于利用放射性碘掃描防治癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。可改善高危組患者的生存期，降低死亡率。降低所有患者的復(fù)發(fā)率。降低肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性?？梢淮涡越鉀Q多灶性腫瘤。并發(fā)癥發(fā)生率問題。

德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南推薦全甲狀腺切除為DTC89分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)（MSKCC）特征低度中度中度高度年齡<45<45>45>45家族史無(wú)無(wú)無(wú)有單或雙側(cè)單側(cè)單側(cè)單側(cè)雙側(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0M1M0M1分期T1T2T3T4T1T2T3組織學(xué)及分級(jí)

乳頭狀濾泡狀/高度分級(jí)乳頭狀濾泡狀/高度分級(jí)5年生存率100％96％96％72％10年生存率99％85％85％57％分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)（MSKCC）特征90一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療個(gè)體化手術(shù)1腫瘤單純切除或部分切除不可取2對(duì)低危組，手術(shù)可考慮甲狀腺腺葉全切除或患葉全切除，對(duì)側(cè)次全切除。3研究顯示80％分化型甲狀腺甲癌僅行一側(cè)腺葉全切除已足夠，約5%的患者由于腫瘤的進(jìn)展性，預(yù)后較差，約15％的患者則需要全甲狀腺切除和輔助放射性碘治療或外放射治療以控制局部進(jìn)展期病變。一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療個(gè)體化手術(shù)91一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療推薦手術(shù)方式及治療直徑>1cm的DTC應(yīng)施行全切除手術(shù)，或患葉全切除、對(duì)側(cè)次全切除加峽部切除。對(duì)雙側(cè)甲狀腺癌或多灶性癌，則行全甲狀腺切除術(shù)。甲狀腺全切除或近全切除術(shù)輔助放射性碘治療及TSH抑制治療，可減少?gòu)?fù)發(fā)率及病人的死亡率。對(duì)濾泡狀癌，采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，理由是這種腫瘤更具侵犯性。一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療推薦手術(shù)方式及治療92一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療淋巴結(jié)清掃問題推薦常規(guī)施行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床上已證實(shí)頸部區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床上常采用改良式淋巴結(jié)清掃術(shù)，即保留胸鎖乳頭肌、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈。二期手術(shù)清掃，可能不會(huì)影響病人的生存期。一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療淋巴結(jié)清掃問題93三期及四期分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療對(duì)三期甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，力求徹底，盡可能甲狀腺全切，同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳頭肌一并切除。如對(duì)側(cè)淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。侵犯氣管及食管行手術(shù)及喉部手術(shù)。侵犯血管行手術(shù)。目前四期甲癌趨于積極手術(shù)，切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)。對(duì)孤立性轉(zhuǎn)移灶可一并切除，多發(fā)灶，輔以放射性碘治療三期及四期分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療對(duì)三期甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，力94甲狀腺癌

thyroidcarcinoma甲狀腺的淋巴引流主要是頸中部和頸深下頸靜脈淋巴鏈，縱隔淋巴結(jié)也是甲狀腺的主要淋巴引流之一，此外，前上縱隔喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)也容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌

thyroidcarcinoma甲狀腺的淋巴引流95甲狀腺癌

thyroidcarcinoma頜下和頦下與甲狀腺間無(wú)典型的淋巴引流道，故一般認(rèn)為，盡管捫及物有明顯異常者，也不必清掃該區(qū)域。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）認(rèn)為，該處若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均屬遠(yuǎn)處擴(kuò)散。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能成囊性變，臨床應(yīng)警惕誤診按一般囊腫去處理。甲狀腺癌

thyroidcarcinoma頜下和頦下與甲狀96髓樣癌及未分化癌治療髓樣癌的惡性程度中等，可參照DTC根治原則進(jìn)行治療。未分化癌治療觀點(diǎn)發(fā)生變化，有人主張以手術(shù)為主的綜合治療。髓樣癌及未分化癌治療髓樣癌的惡性程度中等，可參照DTC根治原97甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC惡性程度是最高的一型，因其確診時(shí)已有嚴(yán)重的局部侵犯和廣泛的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，難以得到根治性切除，絕大多數(shù)在術(shù)后6~12個(gè)月死亡。甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcanc98甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC治療過(guò)去認(rèn)為ATC是手術(shù)禁忌癥，近年來(lái)主張以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)原發(fā)灶的大小而定。甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcanc99甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC早期癌（腺內(nèi)型）如病灶小，只要手術(shù)徹底，施行腺體切除術(shù)效果也很好。如原發(fā)灶累及峽部或?qū)?cè)時(shí)應(yīng)做全甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后加外放療和化療。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶認(rèn)為一旦頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)作全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不做部分頸清或摘除術(shù)。甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcanc100甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC還有人主張對(duì)估計(jì)切除困難的ATC先聯(lián)合化療加放療，得到控制后在手術(shù)，術(shù)后輔助放、化療。甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcanc101甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC預(yù)后ATC術(shù)后5年生存率在10%左右，雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后生存超過(guò)10年甚至20年者，但較少見。因此，其預(yù)后是極為惡劣的。

甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcanc102影響甲狀腺癌預(yù)后因素：年齡年齡為分化性甲狀腺癌的最重要預(yù)后因素40歲以上死亡率較高，60歲以上急劇上升，可達(dá)30％以上復(fù)發(fā)率不同，<20歲復(fù)發(fā)率最高，達(dá)40％>60歲復(fù)發(fā)率也較高。影響甲狀腺癌預(yù)后因素：年齡年齡為分化性甲狀腺癌的最重要預(yù)后因103影響甲狀腺癌預(yù)后因素：病理病理類型：乳頭狀癌預(yù)后最好乳頭狀癌預(yù)后不佳的特殊類型低分化轉(zhuǎn)化高細(xì)胞亞型10年死亡率可達(dá)25％柱狀細(xì)胞亞型生長(zhǎng)迅速，死亡率高彌漫性硬化亞型常浸潤(rùn)整個(gè)腺體濾泡狀亞型與純?nèi)轭^狀癌預(yù)后無(wú)差異完整的腫瘤包膜血管侵犯甲狀腺被膜侵犯其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率可達(dá)33％影響甲狀腺癌預(yù)后因素：病理病理類型：乳頭狀癌預(yù)后最好104影響甲狀腺癌預(yù)后因素：腫瘤大小<1CM的乳頭狀癌稱微小癌單發(fā)微小癌，其復(fù)發(fā)及死亡率接近020％微小癌為多灶性，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率可達(dá)60％，并與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)腫瘤的大小與分化性甲狀腺癌的復(fù)發(fā)及死亡率呈正相關(guān)影響甲狀腺癌預(yù)后因素：腫瘤大小<1CM的乳頭狀癌稱微小癌105影響甲狀腺癌預(yù)后因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36％，濾泡性17%，青少年乳頭狀癌可達(dá)80％淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分化性甲狀腺癌預(yù)后關(guān)系存在爭(zhēng)論。有資料顯示：有轉(zhuǎn)移，30年死亡率為10%；無(wú)轉(zhuǎn)移，死亡率為6％影響甲狀腺癌預(yù)后因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移106影響甲狀腺癌預(yù)后因素：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分化性甲狀腺癌的主要死因轉(zhuǎn)移部位依次為：肺49％、骨25％、肺和骨15％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其它軟組織10％有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，約50％5年內(nèi)死亡遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后主要與年齡、轉(zhuǎn)移部位、病灶攝碘能力及肺部腫瘤形態(tài)等因素有關(guān)影響甲狀腺癌預(yù)后因素：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移107TSH抑制治療適應(yīng)證年齡<65歲，無(wú)心血管疾病的DTC,尤其是高危組及絕經(jīng)期前婦女；DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法，特別是容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年病人。劑量的掌握要求S-TSH降到一定值，而T3、T4、FT3及FT4維持在正常范圍內(nèi)。TSH抑制治療適應(yīng)證108TSH抑制治療全抑制療法要求S-TSH在正常值以下，通常<0.3ug/ml,甚至<0.01ug/mL。部分抑制要求STSH在正常低值范圍內(nèi)，常在0.3-1.0ug/ml。正常值0.3-6.3ug/ml.甲狀腺素的劑量須隨年齡增加而減少，以免骨質(zhì)疏松，心肌耗氧量增加。AJCC一期作部分抑制，AJCC二期或只有淋巴轉(zhuǎn)移的三期乳頭狀癌作全抑制療法，但不應(yīng)出現(xiàn)甲亢，對(duì)高危組或AJCC四期允許伴有甲亢，但要密切觀察并發(fā)癥。TSH抑制治療全抑制療法要求S-TSH在正常值以下，通常<0109放射性131I治療（內(nèi)照射）適應(yīng)證

手術(shù)未能完全切除的殘存的甲狀腺組織；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移具有攝碘功能的甲狀腺組織；手術(shù)不能耐受手術(shù)的乳頭狀癌和濾泡狀癌可直接選用131碘治療。放射性131I治療（內(nèi)照射）適應(yīng)證110外照射治療適應(yīng)證甲狀腺未分化癌甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤對(duì)腫瘤局部轉(zhuǎn)移特別是在骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)疼痛時(shí)的治療對(duì)低分化、不能濃聚放射性碘的甲癌外照射可能有宜對(duì)分化的濾泡細(xì)胞癌，局部浸潤(rùn)明確或手術(shù)后有微小病灶殘留，采用外照射，可能有幫助對(duì)已有浸潤(rùn)的甲狀腺髓樣癌治療的效果存有爭(zhēng)議。外照射治療適應(yīng)證111小結(jié)甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，乳頭狀癌發(fā)病率正在不但上升，要重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷盡管甲狀腺手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍存在爭(zhēng)議，但對(duì)分化性甲狀腺不主張行甲狀腺部分切除及淋巴結(jié)的摘除手術(shù)?？紤]到分化性甲狀腺癌與未分化癌療效和預(yù)后的巨大差異，需要高度重視分化性甲狀腺癌的初期規(guī)范化綜合治療。小結(jié)甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，乳頭狀112謝謝！謝謝！113甲狀腺炎分類急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎無(wú)痛性甲狀腺炎(如產(chǎn)后）

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎硬化性甲狀腺炎

甲狀腺炎分類114慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，我科行手術(shù)的指針：1甲狀腺腫大壓迫氣管，尤為峽部增大者。2兩側(cè)腺體有孤立結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍血運(yùn)豐富，同位素掃描冷結(jié)節(jié)。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，我科行手術(shù)115慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎手術(shù)方式：手術(shù)一般行甲狀腺部分或峽部切除術(shù)，若為惡性病變，因其大都屬于早期可行甲狀腺次全切除術(shù)；無(wú)淋巴結(jié)腫大者可行同側(cè)甲狀腺全切除及峽部和對(duì)側(cè)中下三分之一切除術(shù)。一般不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則行頸清。術(shù)后均需用左旋甲狀腺素維持治療。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎手術(shù)方式：116甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)注意事項(xiàng)1充分暴露甲狀腺體。緊貼甲狀腺上極結(jié)扎，切斷上動(dòng)靜脈，避免損傷喉上神經(jīng)；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎主干，避免損傷喉返神經(jīng)。甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism手術(shù)注意事項(xiàng)117甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（3）胎兒型腺瘤：腺瘤由較一致的小濾泡組織，又稱小濾泡型腺瘤，似胎兒期甲狀腺；（4）膠樣腺瘤：其濾泡明顯擴(kuò)大，充滿膠質(zhì)，故又稱大濾泡型腺瘤；（5）嗜酸性細(xì)胞腺瘤：又稱為Hurthle細(xì)胞腺瘤，若腺瘤細(xì)胞全部或大部分變成具嗜酸性顆粒泥漿的大細(xì)胞，即Hurthle細(xì)胞時(shí)，稱為嗜酸性細(xì)胞腺瘤；甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma（3）胎兒型腺瘤：118甲狀腺癌

thyroidcarcinoma術(shù)前檢查主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀結(jié)節(jié)

50％由體檢、影像學(xué)檢查、良性甲狀腺手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)小于1CM；50％由病人體檢發(fā)現(xiàn)。

甲狀腺癌

thyroidcarcinoma術(shù)前檢查119一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療個(gè)體化手術(shù)1腫瘤單純切除或部分切除不可取2對(duì)低危組，手術(shù)可考慮甲狀腺腺葉全切除或患葉全切除，對(duì)側(cè)次全切除。3研究顯示80％分化型甲狀腺甲癌僅行一側(cè)腺葉全切除已足夠，約5%的患者由于腫瘤的進(jìn)展性，預(yù)后較差，約15％的患者則需要全甲狀腺切除和輔助放射性碘治療或外放射治療以控制局部進(jìn)展期病變。一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療個(gè)體化手術(shù)120甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC早期癌（腺內(nèi)型）如病灶小，只要手術(shù)徹底，施行腺體切除術(shù)效果也很好。如原發(fā)灶累及峽部或?qū)?cè)時(shí)應(yīng)做全甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后加外放療和化療。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶認(rèn)為一旦頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)作全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不做部分頸清或摘除術(shù)。甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcanc121幾種常見的甲狀腺外科疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺炎甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺腺瘤甲狀腺腺癌幾種常見的甲狀腺外科疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫122結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）病因：碘攝入不足無(wú)法合成足夠量的甲狀腺素，反饋性引起垂體TSH分泌增高并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。早期缺碘，增生，擴(kuò)張的濾泡均勻散布于腺體各部形成彌漫性甲狀腺腫。甲狀腺素原料（碘）缺乏：環(huán)境缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要原因

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）病因：123結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）

隨著缺碘時(shí)間延長(zhǎng)，擴(kuò)張的濾泡聚集成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodulargoiter)。有的結(jié)節(jié)因血液供應(yīng)不良發(fā)生退行性變時(shí)還可引起囊腫或纖維化、鈣化等改變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）124結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）世界流行病學(xué)資料

WHO、ICCIDD和UNICEF1990年報(bào)告：

15.72億（占世界人口的28.9%）生活在碘缺乏地區(qū)；

6.55億人口患有甲狀腺腫；

1120萬(wàn)人口患有克汀?。?/p>

4300萬(wàn)人口患有不同程度的智力障礙。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）世界流行病學(xué)125結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）我國(guó)流行病學(xué)資料

1970-1980年全國(guó)性的普查結(jié)果顯示：

29個(gè)省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病

1762個(gè)縣有碘缺乏病

4.25億人口生活在碘缺乏病地區(qū)

3500萬(wàn)人口患地方性甲狀腺腫

25萬(wàn)克汀病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）我國(guó)流行病學(xué)126中國(guó)防治IDD法規(guī)127國(guó)務(wù)院頒布《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理?xiàng)l例》(1994年,國(guó)務(wù)院163號(hào))和《中國(guó)2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要》(1994年國(guó)辦發(fā),88號(hào))1994年1996年3月1996年5月2001年衛(wèi)生部頒布《全國(guó)碘缺乏病防治監(jiān)測(cè)方案》國(guó)務(wù)院頒布《食鹽專營(yíng)辦法》1996年下半年起實(shí)行全民普遍食鹽碘化(USI)2001年國(guó)家調(diào)整了食鹽加碘含量新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的出廠時(shí)食鹽加碘劑量是35±15mg/kg中國(guó)防治IDD法規(guī)6國(guó)務(wù)院頒布《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理1272005年國(guó)家尿碘監(jiān)測(cè)報(bào)告128全國(guó)碘鹽覆蓋率94.9%，合格碘鹽食用率90.2%甲狀腺結(jié)節(jié)患病率3％～5.0%（觸診法）20％～70%（B超法）?全國(guó)31個(gè)省、直轄市和自治區(qū)MUI246.3微克/升西藏、海南2個(gè)省MUI＜100微克/升8個(gè)省的MUI處于100-200微克/升16個(gè)省MUI處于200-300微克/升安徽、河南、湖北、廣西、云南5個(gè)省MUI＞300微克/升2005年國(guó)家尿碘監(jiān)測(cè)報(bào)告7全國(guó)碘鹽覆蓋率94.9%，合格碘128除甲狀腺殘留量過(guò)少外可能與自身免疫有關(guān)。推薦常規(guī)施行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。29個(gè)省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病甲狀腺未分化癌

anaplasticthyoidcancer;ATC可一次性解決多灶性腫瘤。60歲以上老年甲亢患者證實(shí)手術(shù)治療加重了甲狀腺組織破環(huán)，促使甲減的發(fā)生。甲狀腺癌

thyroidcarcinoma甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma甲狀腺癌

thyroidcarcinoma2、邊界欠清，不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲。男性發(fā)病率1.幾種常見的甲狀腺外科疾病一期和二期分化性甲狀腺癌的外科治療（6）不典型腺瘤：其細(xì)胞囊豐富，并具輕度不典型增生，但無(wú)包膜及血管侵犯；最常見的甲狀腺惡性腫瘤8甲亢復(fù)發(fā)—內(nèi)科治療為主，藥物不佳則手術(shù)治療。甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma影響甲狀腺癌預(yù)后因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移柱狀細(xì)胞亞型生長(zhǎng)迅速，死亡率高USI后甲狀腺手術(shù)構(gòu)成比明顯改變129除甲狀腺殘留量過(guò)少外可能與自身免疫有關(guān)。USI后甲狀腺手術(shù)構(gòu)129碘過(guò)量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘鹽濃度我國(guó)碘缺乏病的流行病學(xué)資料碘過(guò)量碘超足量碘適量碘缺乏USI調(diào)整碘我國(guó)碘缺乏病的流行病學(xué)130

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）NG＝碘缺乏？

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）NG＝碘缺131隨著USI廣泛、持久地開展，碘缺乏所致的甲狀腺腫日益下降而碘超足量及碘過(guò)量所致甲狀腺腫日益增多，可能是導(dǎo)致甲狀腺疾病譜變化的主要因素教科書對(duì)甲狀腺腫的病因不應(yīng)將缺碘作為主要因素預(yù)防和治療中也不能簡(jiǎn)單的補(bǔ)碘

UI的檢查結(jié)果來(lái)判斷是否補(bǔ)碘隨著USI廣泛、持久地開展，碘缺乏所致的甲狀腺腫日益下降132結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）有人主張不論結(jié)節(jié)性質(zhì)如何，年齡與性別如何，甲狀腺結(jié)節(jié)均有惡性結(jié)節(jié)的可能。國(guó)內(nèi)學(xué)者呂英志2004年在《中華普通外科雜志》中發(fā)表《結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌關(guān)系的探討》，提出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的癌變率為1.2%，所以主張應(yīng)以手術(shù)治療為主，尤其是冷結(jié)節(jié)患者應(yīng)盡早手術(shù)，避免他處轉(zhuǎn)移。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）有人主張不論133結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)治療適應(yīng)癥

1）壓迫癥狀(>Ⅱ)2)繼發(fā)甲亢

3)胸骨后甲狀腺腫

4)懷疑惡變

5)合并腫瘤

6)影響美容（心理負(fù)擔(dān)重）

7)兒童、未育患者指征從嚴(yán)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)治134結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）懷疑惡變：1男性單側(cè)單個(gè)孤立結(jié)節(jié)2單側(cè)單個(gè)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周邊血運(yùn)豐富或有鈣化。3雙側(cè)多個(gè)結(jié)節(jié)，其中某一結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性，彩超示血運(yùn)豐富，同位素掃描為冷結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）懷疑惡變：135結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）術(shù)前準(zhǔn)備

1完善各項(xiàng)生化檢查，包括FT3FT4TSHTPOTGA2甲狀腺B超進(jìn)一步證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性3頸部X線（正側(cè)位）確定氣管受壓、移位及狹窄的有無(wú)。4請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，確定病人聲帶情況。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）術(shù)前準(zhǔn)備136結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）手術(shù)方式在甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療中，均應(yīng)爭(zhēng)取做冰凍切片檢查，以決定手術(shù)范圍。如為良性結(jié)節(jié)或腺瘤，可行單葉或者雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；如為甲狀腺癌，則應(yīng)按甲狀腺癌的手術(shù)方式進(jìn)行。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）手術(shù)方式137結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)步驟仰臥位—頸部衣領(lǐng)狀切口—切開皮膚、皮下、頸闊肌—暴露頸白線—分離頸前肌群——探查雙側(cè)甲狀腺—切除腫塊送病檢—徹底止血—縱行縫合于氣管前筋膜—接傷口引流管——縫合頸闊肌、皮下—美容縫合皮膚。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）手術(shù)步138結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）術(shù)中注意事項(xiàng)1.一般采用頸叢或氣管插管全身麻醉2.術(shù)中充分暴露甲狀腺腺體。緊貼甲狀腺上級(jí)結(jié)扎，切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，避免損傷喉上神經(jīng)；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，盡量離開甲狀腺體背面靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。3.嚴(yán)格止血。術(shù)野常規(guī)放置橡皮管引流24~48小時(shí)，密切關(guān)注有無(wú)積血。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）術(shù)中注139結(jié)甲腫術(shù)中分離神經(jīng)及旁腺結(jié)甲腫術(shù)中分離神經(jīng)及旁腺140分離甲狀腺上極分離甲狀腺上極141分離甲狀腺下極分離甲狀腺下極1422根據(jù)甲亢程度決定切除腺體的數(shù)量。4甲狀腺內(nèi)有長(zhǎng)期存在的冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱腫大，質(zhì)硬，單個(gè)而高度懷疑癌腫者。6)影響美容（心理負(fù)擔(dān)重）20％微小癌為多灶性，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率可達(dá)60％，并與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)7突眼加重—內(nèi)科治療甲狀腺腺瘤

thyroidadenoma甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism甲狀腺功能亢進(jìn)

hyperthyroidism2對(duì)低危組，手術(shù)可考慮甲狀腺腺葉全切除或患葉全切除，對(duì)側(cè)次全切除。9%，合格碘鹽食用率90.1甲狀腺腫大壓迫氣管，尤為峽部增大者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）發(fā)病率 年齡 惡性程度 轉(zhuǎn)移途徑 預(yù)后如原發(fā)灶累及峽部或?qū)?cè)時(shí)應(yīng)做全甲狀腺切除術(shù)。（6）不典型腺瘤：其細(xì)胞囊豐富，并具輕度不典型增生，但無(wú)包膜及血管侵犯；3）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、雜音或心率不齊等，并做心電圖檢查證實(shí)手術(shù)治療加重了甲狀腺組織破環(huán)，促使甲減的發(fā)生。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶認(rèn)為一旦頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)作全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不做部分頸清或摘除術(shù)。影響甲狀腺癌預(yù)后因素：腫瘤大小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）乳頭狀癌預(yù)后不佳的特殊類型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

nodulargoiter（NG）術(shù)后注意事項(xiàng)1.術(shù)后常規(guī)備氣管切開包2.術(shù)后第二天拔除引流管3.術(shù)后第五天拆線，年長(zhǎng)者延長(zhǎng)2到3日4.術(shù)后常規(guī)服用左旋甲狀腺素片如優(yōu)甲樂，雙側(cè)次全切及范圍更廣者服用時(shí)間為終身，一側(cè)次全或合并對(duì)側(cè)部分切除術(shù)則為3到5年，一側(cè)部分切除為半年左右5.定期復(fù)查FT3FT4TSH.2根據(jù)甲亢程度決定切除腺體的數(shù)量。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

no143女，28歲，3次甲狀腺手術(shù)史，未切峽部，初次手術(shù)8