第19節(jié)-心血管病人非心臟手術(shù)麻醉課件

第十九章心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉廣州醫(yī)學院麻醉學教研室胡春旭.第十九章.1

心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風險大大增加，良好而充分的術(shù)前準備,術(shù)中維持血流動力學的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.因此，麻醉前全面評估和圍術(shù)期正確處理對減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。.心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風險大大增2

第一節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估

一、病史詢問和體檢重點了解心肺功能狀態(tài)1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)

3.重要合并癥:高血壓糖尿病.第一節(jié).3心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估二輔助檢查1.心電圖2.胸部X線及肺功能檢查3.脈搏氧飽和度4.超聲心動圖5.其它.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.4心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險性評估一般評估方法對能維持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.

.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.5

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估伴有下列疾病則危險性明顯增加

a.近期發(fā)生過心?；虿环€(wěn)定型心絞痛b.主動脈狹窄

c.心臟傳導阻滯合并預激綜合征d.未經(jīng)治療的高血壓e.心肌炎或心肌病.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.6心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險性評估量化評估方法1.心臟高危因素評分(Goldman指數(shù))2.心功能分級法簡單易行

a.體力活動試驗b.射血分數(shù)的測定c.屏氣試驗3.起立試驗.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.7(1)年齡>70歲

(2)

6個月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

明顯主動脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主動脈手術(shù)

(9)急癥手術(shù)

共計10511377

334531.Goldman心臟高危因素計分

*手術(shù)時間和血流動力學不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：0～5分，死亡率為0.2%,2級：6～12分，死亡率為2%，3級：13～25分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)。.(1)年齡>70歲8..9－－高危（心源性死亡>5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。（2）明顯心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）嚴重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）2.2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險性估計

.－－高危（心源性死亡>5%）2.2002年ACC/AHA圍10－－中危（心源性死亡<5%）（1）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分級1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰島素依賴型）。（5）腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。.－－中危（心源性死亡<5%）.11－－低危（心源性死亡<1%）（1）高齡（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。（3）非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）腦血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）。.－－低危（心源性死亡<1%）.12四.手術(shù)危險性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時間手術(shù)﹥3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)

前列腺活檢.四.手術(shù)危險性（SurgicalRisks）高危13心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估心臟病人手術(shù)前須考慮:1.是否急診2.心臟危險因素3.內(nèi)科治療或CABG史4.全身耐受情況5.手術(shù)危險性.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.14

第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.

15心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和處理原則:1.止痛完善2.不明顯影響心血管系統(tǒng)代償能力3.對心肌收縮力無明顯抑制4.保持循環(huán)穩(wěn)定,各重要臟器血流不低于正常生理限度5.不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.16一、術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥

一般血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa（140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃一般主張術(shù)前一天或手術(shù)當天停藥。（3）利尿藥

常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準備，如使用利尿藥的時間較長，應特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。（4）β

受體阻滯藥和鈣通阻滯藥

這二類藥對心肌有保護作用，但不宜聯(lián)合應用，術(shù)前不應停藥，可用至手術(shù)前一天。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.一、術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥一般血壓控制在20.6/17二、麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮

(1)咪達唑侖0.05mg/kg術(shù)前30min肌注(2)東茛菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注，心動過緩者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.5～1mg/kg術(shù)前30min肌注(4)嗎啡0.1mg/kg術(shù)前30min肌注▲年老或心功能較差患者,用藥應酌情減少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.二、麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮(1)18三、麻醉前準備1必要的檢查（1）

病史和體檢（2）

心電圖

（3）

超聲心動圖（4）

冠狀動脈造影

（5）

實驗室檢查

2.必要的準備（1）

內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改善心臟功能。（2）

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應糾正低血鉀。（3）

急癥手術(shù)

盡可能完成上述一些準備,同時在有限的時間內(nèi)進行心電圖、血氣和電解質(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.三、麻醉前準備心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.19心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理四.麻醉選擇和應用

1.局部麻醉和神經(jīng)阻滯適用于體表短小手術(shù)

2.椎管內(nèi)阻滯適用于骨科和中下腹部手術(shù)手術(shù)優(yōu)點:①阻滯范圍可控制，血壓影響緩和

②術(shù)后可保留導管鎮(zhèn)痛，③有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.203.全身麻醉適用于手術(shù)范圍大、病情復雜和精神緊張者優(yōu)點:①確保充分氧合和良好通氣。②搶救復蘇方便選擇對循環(huán)功能抑制輕的全麻藥：依托咪酯對心率、外周阻力和心排影響小。維庫溴銨應用臨床劑量無心血管系統(tǒng)副作用。舒芬太尼具有良好的心血管穩(wěn)定功能

異氟醚、七氟醚對心血管影響少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.3.全身麻醉心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.214.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用

適用于胸、腹腔手術(shù)。

優(yōu)點：①減少全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動。③減輕手術(shù)應激。④術(shù)畢清醒早。⑤改善凝血功能，減少出血。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。注意：復合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補充容量，維持正常CVP，必要時應用升壓藥，防治嚴重低血壓發(fā)生。

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.4.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期22五、圍術(shù)期處理1.一般觀察:①皮膚和血液顏色②肢體皮膚溫度及頸靜脈充盈度③尿量2.基本儀器監(jiān)測包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，必要時Swan-Gang漂浮導管，測定PCWP和心排血量，指導心血管治療。

.五、圍術(shù)期處理.233.維持血流動力學穩(wěn)定和氧供/需平衡（1）防治低血壓

①減少麻醉對循環(huán)的影響②及時補充血容量；③及時并正確使用強心藥物和升壓藥物④必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。.3.維持血流動力學穩(wěn)定和氧供/需平衡.24（2）控制高血壓①良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制交感應激反應；②保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積；③正確選用降壓藥和擴血管藥。④應用利尿劑；

.（2）控制高血壓.25（3）治療心律失常注意控制心率，識別特殊嚴重心律失常，對影響血流動力學的心律失常應積極處理：①快速房顫；②室性心律失常；③心臟傳導阻滯。

除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復律。

.（3）治療心律失常.26（4）支持心臟功能

①調(diào)整前負荷：根據(jù)CVP和PCWP補充血容量或應用利尿劑；②降低后負荷：合理和正確應用擴血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負荷，增加心排；③增強心肌收縮力：應用多巴胺和米力農(nóng)，后者對β受體下調(diào)及舒張型心衰更有效；④改善心肌缺血和心肌順應性，應用硝酸甘油，可擴張冠脈，減輕心肌缺血..（4）支持心臟功能①調(diào)整前負荷：根據(jù)CVP和PCWP補充27六、術(shù)后處理①加強氣道管理，必要時呼吸支持，防治低氧血癥和呼吸衰竭。②維持血流動力學穩(wěn)定，加強監(jiān)護，及時處理，合理應用藥物。③維持氧供需平衡，防治心肌缺血。④補足血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤維持體溫正常，避免低溫和寒戰(zhàn)。⑥合理術(shù)后鎮(zhèn)痛，確保病人無痛..六、術(shù)后處理.28常見心血管病手術(shù)麻醉處理要點一、瓣膜性心臟病(一)術(shù)前應了解:1.瓣膜損害程度和性質(zhì)2.心功能的狀況,心功能不能?Ⅲ級,風險極大3.其他重要臟器功能狀況4.用藥史▲重癥主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄,一般禁行擇期手術(shù).

.常見心血管病手術(shù)麻醉處理要點.29(二)麻醉處理要點二尖瓣狹窄1.心率應適當慢一點(70次/分左右)2.盡可能控制心房纖顫3.嚴格控制輸血和輸液量,防止肺水腫4.對肺動脈高壓患者,應避免進一步升高肺動脈壓的因素,如缺氧或酸中毒等.5.注意體位對血流動力學的影響,頭低足高位可增加肺淤血,甚至引起肺水腫..(二)麻醉處理要點.30麻醉處理要點二尖瓣關(guān)閉不全1.術(shù)前術(shù)中維持較快心率(70-90次/分)2.防止高血壓:高血壓可使返流增加,異氟醚/硝普鈉3.保持足夠血容量4.有肺高壓的病人,處理同二尖瓣狹窄.麻醉處理要點.31麻醉處理要點主動脈狹窄1.維持竇性心律至關(guān)重要,維持正常的心率水平,避免心動過速/心動過緩.2.保持足夠的血容量,但勿過量.3.維持一定的體循環(huán)壓力,避免低血壓.麻醉處理要點.32麻醉處理要點主動脈關(guān)閉不全1.術(shù)前適當控制血壓2.防止心動過緩3.充分保證足夠血容量▲嚴重的低血壓和/心動過緩是大忌.麻醉處理要點.33二、瓣膜修補手術(shù)后

患者通常行抗凝治療,特別是二尖瓣換瓣術(shù)后.

術(shù)前一周停用華法林,術(shù)后1---3天恢復使用,圍術(shù)期用肝素維持抗凝...34三.缺血性心臟病

麻醉風險在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死,死亡率很高病史中有下列情況,應高度懷疑有缺血性心臟病:1.糖尿病2.高血壓病3.肥胖嗜煙高脂血癥者4.心電圖示左室肥厚者5.外周動脈硬化6.不明原因的心動過速或疲勞7.高齡(?70歲).三.缺血性心臟病.35麻醉處理要點保持心肌氧供/氧耗平衡1.避免心肌氧供減少:防止低血壓．心率過快和冠脈痙攣2.避免心肌耗氧增加:適度的舒張壓和較慢的心率3.控制血流動力學穩(wěn)定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常4.及時發(fā)現(xiàn)和正確處理心律失常5.盡量減輕圍手術(shù)期的應激反應:適當?shù)穆樽砩疃群蜏p輕氣管插管反應的措施..麻醉處理要點保持心肌氧供/氧耗平衡.36第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension),

又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension),

癥狀性高血壓

血壓水平的定義和分類見表：.第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertensio37血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)

類

別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血

壓≥140＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90.血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)類38根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應連續(xù)三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，應排除“白大衣綜合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。

2.認真進行麻醉前準備

對于需藥物治療的病人應將血壓降至適當水平

WHO的降壓目標為：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。

對于有并存癥或靶器官損害者應適當予以處理

3.術(shù)前應充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩

麻醉選擇應選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人.根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人的病394.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20%預防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高及時處理全麻誘導及術(shù)中血壓過高在使用影響血壓的藥物時，應采用滴定（titration)的方法。

5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

6.嗜鉻細胞瘤之類繼發(fā)性高血壓在另章討論.4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來40

高血壓病人的麻醉原則

(一)圍術(shù)期主要危險:1.應激亢進2.椎管內(nèi)麻醉后,有出現(xiàn)嚴重低血壓的可能3.心腦血管病變及腎功能受損所致的潛在意外4.正常血壓調(diào)控功能明顯減弱▲術(shù)前應充分了解高血壓引起的其他臟器損害,高血壓治療應持續(xù)至術(shù)前

▲若未經(jīng)治療,最好推遲手術(shù).

41(二).麻醉處理要點1.注意控制血壓:小劑量試探性應用麻醉藥物誘導前適量輸液術(shù)中可保持血壓略低于術(shù)前水平,波動不超過20%2.減少誘導時和術(shù)中應激反應:誘導時適當增加阿片類藥物/β受體阻滯劑術(shù)中血壓過高時,首先考慮麻醉過淺,加深麻醉后血壓仍不能控制者,可予降壓藥物.3.氯胺酮可增加心臟做功,升高血壓,盡量不用.4.患者對術(shù)中出血耐受性降低,注意血容量補充5.術(shù)后注意傷口疼痛和排尿情況.(二).麻醉處理要點.42謝謝！.謝謝！.43第十九章心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉廣州醫(yī)學院麻醉學教研室胡春旭.第十九章.44

心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風險大大增加，良好而充分的術(shù)前準備,術(shù)中維持血流動力學的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.因此，麻醉前全面評估和圍術(shù)期正確處理對減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。.心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風險大大增45

第一節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估

一、病史詢問和體檢重點了解心肺功能狀態(tài)1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)

3.重要合并癥:高血壓糖尿病.第一節(jié).46心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估二輔助檢查1.心電圖2.胸部X線及肺功能檢查3.脈搏氧飽和度4.超聲心動圖5.其它.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.47心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險性評估一般評估方法對能維持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.

.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.48

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估伴有下列疾病則危險性明顯增加

a.近期發(fā)生過心?；虿环€(wěn)定型心絞痛b.主動脈狹窄

c.心臟傳導阻滯合并預激綜合征d.未經(jīng)治療的高血壓e.心肌炎或心肌病.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.49心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險性評估量化評估方法1.心臟高危因素評分(Goldman指數(shù))2.心功能分級法簡單易行

a.體力活動試驗b.射血分數(shù)的測定c.屏氣試驗3.起立試驗.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.50(1)年齡>70歲

(2)

6個月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

明顯主動脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主動脈手術(shù)

(9)急癥手術(shù)

共計10511377

334531.Goldman心臟高危因素計分

*手術(shù)時間和血流動力學不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：0～5分，死亡率為0.2%,2級：6～12分，死亡率為2%，3級：13～25分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)。.(1)年齡>70歲51..52－－高危（心源性死亡>5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。（2）明顯心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）嚴重瓣膜疾病（Severevalvulardisease）（4）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）2.2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險性估計

.－－高危（心源性死亡>5%）2.2002年ACC/AHA圍53－－中危（心源性死亡<5%）（1）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分級1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰島素依賴型）。（5）腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。.－－中危（心源性死亡<5%）.54－－低危（心源性死亡<1%）（1）高齡（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。（3）非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）腦血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）。.－－低危（心源性死亡<1%）.55四.手術(shù)危險性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時間手術(shù)﹥3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)

前列腺活檢.四.手術(shù)危險性（SurgicalRisks）高危56心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估心臟病人手術(shù)前須考慮:1.是否急診2.心臟危險因素3.內(nèi)科治療或CABG史4.全身耐受情況5.手術(shù)危險性.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估.57

第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.

58心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和處理原則:1.止痛完善2.不明顯影響心血管系統(tǒng)代償能力3.對心肌收縮力無明顯抑制4.保持循環(huán)穩(wěn)定,各重要臟器血流不低于正常生理限度5.不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.59一、術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥

一般血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa（140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃一般主張術(shù)前一天或手術(shù)當天停藥。（3）利尿藥

常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準備，如使用利尿藥的時間較長，應特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。（4）β

受體阻滯藥和鈣通阻滯藥

這二類藥對心肌有保護作用，但不宜聯(lián)合應用，術(shù)前不應停藥，可用至手術(shù)前一天。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.一、術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥一般血壓控制在20.6/60二、麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮

(1)咪達唑侖0.05mg/kg術(shù)前30min肌注(2)東茛菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注，心動過緩者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.5～1mg/kg術(shù)前30min肌注(4)嗎啡0.1mg/kg術(shù)前30min肌注▲年老或心功能較差患者,用藥應酌情減少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.二、麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮(1)61三、麻醉前準備1必要的檢查（1）

病史和體檢（2）

心電圖

（3）

超聲心動圖（4）

冠狀動脈造影

（5）

實驗室檢查

2.必要的準備（1）

內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改善心臟功能。（2）

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應糾正低血鉀。（3）

急癥手術(shù)

盡可能完成上述一些準備,同時在有限的時間內(nèi)進行心電圖、血氣和電解質(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.三、麻醉前準備心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.62心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理四.麻醉選擇和應用

1.局部麻醉和神經(jīng)阻滯適用于體表短小手術(shù)

2.椎管內(nèi)阻滯適用于骨科和中下腹部手術(shù)手術(shù)優(yōu)點:①阻滯范圍可控制，血壓影響緩和

②術(shù)后可保留導管鎮(zhèn)痛，③有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.633.全身麻醉適用于手術(shù)范圍大、病情復雜和精神緊張者優(yōu)點:①確保充分氧合和良好通氣。②搶救復蘇方便選擇對循環(huán)功能抑制輕的全麻藥：依托咪酯對心率、外周阻力和心排影響小。維庫溴銨應用臨床劑量無心血管系統(tǒng)副作用。舒芬太尼具有良好的心血管穩(wěn)定功能

異氟醚、七氟醚對心血管影響少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.3.全身麻醉心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.644.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用

適用于胸、腹腔手術(shù)。

優(yōu)點：①減少全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動。③減輕手術(shù)應激。④術(shù)畢清醒早。⑤改善凝血功能，減少出血。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。注意：復合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補充容量，維持正常CVP，必要時應用升壓藥，防治嚴重低血壓發(fā)生。

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理.4.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期65五、圍術(shù)期處理1.一般觀察:①皮膚和血液顏色②肢體皮膚溫度及頸靜脈充盈度③尿量2.基本儀器監(jiān)測包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，必要時Swan-Gang漂浮導管，測定PCWP和心排血量，指導心血管治療。

.五、圍術(shù)期處理.663.維持血流動力學穩(wěn)定和氧供/需平衡（1）防治低血壓

①減少麻醉對循環(huán)的影響②及時補充血容量；③及時并正確使用強心藥物和升壓藥物④必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。.3.維持血流動力學穩(wěn)定和氧供/需平衡.67（2）控制高血壓①良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制交感應激反應；②保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積；③正確選用降壓藥和擴血管藥。④應用利尿劑；

.（2）控制高血壓.68（3）治療心律失常注意控制心率，識別特殊嚴重心律失常，對影響血流動力學的心律失常應積極處理：①快速房顫；②室性心律失常；③心臟傳導阻滯。

除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復律。

.（3）治療心律失常.69（4）支持心臟功能

①調(diào)整前負荷：根據(jù)CVP和PCWP補充血容量或應用利尿劑；②降低后負荷：合理和正確應用擴血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負荷，增加心排；③增強心肌收縮力：應用多巴胺和米力農(nóng)，后者對β受體下調(diào)及舒張型心衰更有效；④改善心肌缺血和心肌順應性，應用硝酸甘油，可擴張冠脈，減輕心肌缺血..（4）支持心臟功能①調(diào)整前負荷：根據(jù)CVP和PCWP補充70六、術(shù)后處理①加強氣道管理，必要時呼吸支持，防治低氧血癥和呼吸衰竭。②維持血流動力學穩(wěn)定，加強監(jiān)護，及時處理，合理應用藥物。③維持氧供需平衡，防治心肌缺血。④補足血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤維持體溫正常，避免低溫和寒戰(zhàn)。⑥合理術(shù)后鎮(zhèn)痛，確保病人無痛..六、術(shù)后處理.71常見心血管病手術(shù)麻醉處理要點一、瓣膜性心臟病(一)術(shù)前應了解:1.瓣膜損害程度和性質(zhì)2.心功能的狀況,心功能不能?Ⅲ級,風險極大3.其他重要臟器功能狀況4.用藥史▲重癥主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄,一般禁行擇期手術(shù).

.常見心血管病手術(shù)麻醉處理要點.72(二)麻醉處理要點二尖瓣狹窄1.心率應適當慢一點(70次/分左右)2.盡可能控制心房纖顫3.嚴格控制輸血和輸液量,防止肺水腫4.對肺動脈高壓患者,應避免進一步升高肺動脈壓的因素,如缺氧或酸中毒等.5.注意體位對血流動力學的影響,頭低足高位可增加肺淤血,甚至引起肺水腫..(二)麻醉處理要點.73麻醉處理要點二尖瓣關(guān)閉不全1.術(shù)前術(shù)中維持較快心率(70-90次/分)2.防止高血壓:高血壓可使返流增加,異氟醚/硝普鈉3.保持足夠血容量4.有肺高壓的病人,處理同二尖瓣狹窄.麻醉處理要點.74麻醉處理要點主動脈狹窄1.維持竇性心律至關(guān)重要,維持正常的心率水平,避免心動過速/心動過緩.2.保持足夠的血容量,但勿過量.3.維持一定的體循環(huán)壓力,避免低血壓.麻醉處理要點.75麻醉處理要點主動脈關(guān)閉不全1.術(shù)前適當控制血壓2.防止心動過緩3.充分保證足夠血容量▲嚴重的低血壓和/心動過緩是大忌.麻醉處理要點.76二、瓣膜修補手術(shù)后

患者通常行抗凝治療,特別是二尖瓣換瓣術(shù)后.

術(shù)前一周停用華法林,術(shù)后1---3天恢復使用,圍術(shù)期用肝素維持抗凝...77三.缺血性心臟病

麻醉風險在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死,死亡率很高病史中有下列情況,應高度懷疑有缺血性心臟病:1.糖尿病2.高血壓病3.肥胖嗜煙高脂血癥者4.心電圖示左室肥厚者5.外周動脈硬化6.不明原因的心動過速或疲勞7.高齡(?70歲).三.缺血性心臟病.78麻醉處理要點保持心肌氧供/氧耗平衡1.避免心肌氧供減少:防止低血壓．心率過快和冠脈痙攣2.避免心肌耗氧增加:適度的舒張壓和較慢的心率3.控制血流動力學穩(wěn)定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常4.及時發(fā)現(xiàn)和正確處理心律失常5.盡量減輕圍手術(shù)期的應激反應:適當?shù)穆樽砩疃群蜏p輕氣管插管反應的措施..麻醉處理要點保持心肌氧供/氧耗平衡.79第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體