醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)課件

醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度(二）醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度2二查二安二危三級(jí)查房制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度信息安全管理制度急危重患者搶救制度危急值報(bào)告制度三討三分用新交疑難病例討論制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度

分級(jí)護(hù)理制度手術(shù)分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度值班和交接班制度一首一會(huì)一病首診負(fù)責(zé)制度會(huì)診制度病歷管理制度2二查二安二危三討三分用新交一首一會(huì)一病3查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度書接上回3查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入4查對(duì)制度104查對(duì)制度105查對(duì)制度（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

5查對(duì)制度（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，6（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。查對(duì)制度6（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身7某醫(yī)院檢驗(yàn)師、護(hù)士未查對(duì)病人血型致病人死亡案1．基本案情2012年12月25日23時(shí)30分許，患者符某到被告某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。26日凌晨3時(shí)許，醫(yī)生王某對(duì)符某的常規(guī)血檢檢測(cè)結(jié)果是“O”型血，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)出一女嬰后，因手術(shù)出血過(guò)多，婦產(chǎn)科黎某主任和李某醫(yī)生決定對(duì)符某進(jìn)行輸血。由助產(chǎn)土吳某對(duì)符某抽取血樣后送檢驗(yàn)科進(jìn)行交又配血試驗(yàn)。檢驗(yàn)科醫(yī)師劉某獨(dú)自一人對(duì)符某的血樣進(jìn)行檢驗(yàn)，錯(cuò)將符某的血型鑒定為“B”型血，400ml“B型血血漿交給實(shí)習(xí)生王某送婦產(chǎn)科。婦產(chǎn)科護(hù)士李某、王某未核對(duì)患者血型便將該400ml血漿輸入符某的體內(nèi)。同日10時(shí)10分許，符某產(chǎn)生畏寒、寒戰(zhàn)、溶血等反應(yīng)，被告將符某送往某市醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，符某于2012年12月28日9時(shí)0分死亡。符某死亡后，被告某醫(yī)院賠償給其家屬200萬(wàn)元。事后，某縣人民檢察院指控被告人劉某（檢驗(yàn)科醫(yī)師）犯醫(yī)療事故罪，于2014年4月9日向法院提起公訴。經(jīng)典案例7某醫(yī)院檢驗(yàn)師、護(hù)士未查對(duì)病人血型致病人死亡案經(jīng)典案例83．鑒定情況某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見認(rèn)為：①患者血型為“O”型，而被誤輸入“B”型血漿及紅細(xì)胞懸液，導(dǎo)致患者出現(xiàn)溶血反應(yīng)，搶救無(wú)效死亡；②醫(yī)方在診療過(guò)程中存在以下醫(yī)療過(guò)失行為：①人院時(shí)查患者血型為“O”型，而醫(yī)方在輸血申請(qǐng)單上沒有填寫血型；②醫(yī)方在交又配血時(shí)沒有進(jìn)行血型的復(fù)核；③護(hù)土在取血時(shí)和輸血前均沒有仔細(xì)地進(jìn)行血型核對(duì)，違反了輸血前的查對(duì)制度，給患者輸入錯(cuò)誤血型的血漿及紅細(xì)胞懸液。以上醫(yī)療過(guò)失行為違反了輸血時(shí)的診療制度，與患者的死亡有直接的因果關(guān)系，故構(gòu)成醫(yī)療事故；④患者死亡完全是由醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失行為（患者血型為“O”型，而被輸入“B”＂型血漿及紅細(xì)胞懸液）而造成的，故醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任。本案例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故。

2．爭(zhēng)議焦點(diǎn)被告人劉某是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪。83．鑒定情況某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見認(rèn)為：①患者血94．法院判決法院審理后認(rèn)為，被告人劉某身為醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，在驗(yàn)血過(guò)程中嚴(yán)重違反明確的規(guī)章制度和輸血診療常規(guī)，造成就診一人死亡，其行為已構(gòu)成醫(yī)療事故罪。公訴機(jī)關(guān)指控被告人劉某的犯罪事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分，指控的罪名成立，應(yīng)予采納。被告人劉某自愿認(rèn)罪，可從輕處罰。依照《中華人民共和國(guó)刑法》第三百三十五條、第六十七條第三款、第七十二條第一款、第七十三條第二、三款之規(guī)定，判決如下：被告人劉某犯醫(yī)療事故罪，判處有期徒刑二年，緩刑三年。

94．法院判決法院審理后認(rèn)為，被告人劉某身為醫(yī)10手術(shù)安全核查制度1110手術(shù)安全核查制度1111手術(shù)安全核查制度（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。11手術(shù)安全核查制度（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開12手術(shù)安全核查制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。12手術(shù)安全核查制度（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建13某醫(yī)院因偽造手術(shù)安全的核查簽字被判敗訴案1、基本案情2011年12月2日0時(shí)許，原告李某入住被告某醫(yī)院治療，入院診斷為①Ι型主動(dòng)夾層（DeBakey分型；急性期，壁間血腫型）心功能Ⅱ級(jí)：②高血壓病3級(jí)（極高危）③脂防肝，④前列腺增生，12月12日，被告行“Bentall術(shù)＋全弓置換＋支架象鼻術(shù)”。12月13日，被告向家屬發(fā)出患者病危通知書，家屬簽字后帶患者出院。患者于出院后死亡（具體時(shí)間不明，某市公安局派出所于2012年2月22日對(duì)患者進(jìn)行了死亡注銷）?；颊呒覍傧蚍ㄔ禾崞鹪V訟。

精點(diǎn)案例13某醫(yī)院因偽造手術(shù)安全的核查簽字被判敗訴案精點(diǎn)案例14

原告訴稱：被告因醫(yī)療行為中存在過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了患者死亡。同時(shí)，原告認(rèn)為被告?zhèn)卧觳v：患者病歷中《手術(shù)記錄》上的”“楊某”簽名、《入院記錄》上的“楊某”簽名與《手術(shù)安全核查表》上的第3個(gè)“楊某”簽名非同一人所寫；《麻醉記錄單》上的“郝某”簽名與《手術(shù)安全核查表》上的第3個(gè)“郝某”簽名非同一人所寫。被告辯稱：在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)后，其家屬極力要求出院，醫(yī)院與患者的死亡無(wú)因果關(guān)系，不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。在患者《手術(shù)安全核查表》《手術(shù)記錄》《外科病人健康教育指導(dǎo)表》等表上的簽字雖然屬于別人代簽字的情形，系病歷記錄不規(guī)范，但不存在偽造病歷的情形。被告的醫(yī)療行為存在不規(guī)范之處，但是并不存在過(guò)錯(cuò)，與患者的死亡沒有因果關(guān)系，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。14原告訴稱：被告因醫(yī)療行為中存在過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了患者死亡。同時(shí)152．爭(zhēng)議焦點(diǎn)被告是否存在偽造患者病歷資料的情形；如有存在，則其過(guò)錯(cuò)行為是否與患者死亡存在因果關(guān)系；被告是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。3．鑒定情況在訴訟過(guò)程中，法院委托某省某司法鑒定中心就“楊某”“郝某”簽名是否一致進(jìn)行鑒定。后者鑒定意見認(rèn)為：①《手術(shù)記錄》上的“楊某”簽名、《入院記錄》上的“楊某”簽名與《手術(shù)安全核查表》上的第3個(gè)“楊某”簽名不是同一人所寫；《麻醉記錄單》上的“郝某”簽名與《手術(shù)安全核査表》上的第3個(gè)“郝某”簽名不是同一人所寫。152．爭(zhēng)議焦點(diǎn)被告是否存在偽造患者病歷資料的情164．法院判決法院經(jīng)審理后認(rèn)為，病歷資料是認(rèn)定案件事實(shí)、明確責(zé)任的重要證據(jù)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。根據(jù)某省司法鑒定中心出具的鑒定意見，可以認(rèn)定被告未按規(guī)定填寫患者病歷資料，在被告的住院病歷資料存在被告大夫多處簽名不是本人簽名的情形，屬于偽造病歷資料的情形。被告?zhèn)卧觳v的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致無(wú)法依據(jù)現(xiàn)有病歷查明糾紛原因，進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，法院無(wú)法查明被告的診療活動(dòng)與患者死亡的因果關(guān)系及其參與度，故被告應(yīng)承擔(dān)舉證不力的責(zé)任。判決被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)527434元。

164．法院判決法院經(jīng)審理后認(rèn)為，病歷資料是認(rèn)定案17手術(shù)分級(jí)制度1217手術(shù)分級(jí)制度1218手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。18手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照19（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。手術(shù)分級(jí)管理制度19（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，20一級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)四級(jí)手術(shù)20一級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)四級(jí)手術(shù)21關(guān)于各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)范圍及審批權(quán)限不正確的是()A、主治醫(yī)師熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)B、住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)

C、低年資副主任醫(yī)師熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)

D、高年資副主任醫(yī)師熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)例題解析21關(guān)于各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)范圍及審批權(quán)限不正確的是(22新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1322新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1323（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

23（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開24

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。24新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（二）基本要求

3.醫(yī)25一、新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織科學(xué)技術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。2526五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開科學(xué)技術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。26五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專27“危急值”報(bào)告制度1427“危急值”報(bào)告制度1428危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

28危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危29危急值報(bào)告制度

（二）基本要求

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

29危急值報(bào)告制度

（二）基本要求

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，305.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

（二）基本要求

危急值報(bào)告制度

305.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)313132病歷管理制度1532病歷管理制度1533病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

33病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)34病歷管理制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。

34病歷管理制度

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立35時(shí)限要求入院記錄當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危患者每天至少記錄一次病程記錄。對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。35時(shí)限要求入院記錄當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。36時(shí)限要求上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。病危患者每天、病重病人至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人1周內(nèi)必須有科主任查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要8小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。36時(shí)限要求上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。37客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整真實(shí)規(guī)范37客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整真實(shí)規(guī)范38某醫(yī)院被訴病歷不真實(shí)、未提供電子病歷案1．基本案情2011年9月19日，患者陳某某（男），因“發(fā)作性胸、心悸4～5個(gè)月”到被告江蘇某醫(yī)院門診就診，初診為冠心病并入院。9月20日，被診斷為急性心肌梗死，后于9月22日行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)。9月23日25時(shí)許，患者因胸痛至醫(yī)生辦公室詢問時(shí)，突發(fā)暈厥倒在醫(yī)生辦公室，后經(jīng)搶救無(wú)效于9月24日0時(shí)30分被宣告死亡?；颊呒覍儆?月25日下午至被告處封存并復(fù)印了患者在2011年9月20日至9月24日的16頁(yè)住院病歷。2012年2月24日，患者家屬至被告對(duì)封存的病歷啟封復(fù)印42頁(yè)病歷后再次封存。4月5日，患者家屬訴至法院，要求被告賠償其各項(xiàng)損失40萬(wàn)元。

精點(diǎn)案例解析38某醫(yī)院被訴病歷不真實(shí)、未提供電子病歷案精點(diǎn)案例解析392．爭(zhēng)議焦點(diǎn)第一，是否存在原告于2011年9月24日下午去被告處要求復(fù)印患者住院病歷，醫(yī)院僅提供16頁(yè)病歷的事實(shí)？如存在該事實(shí)，能否認(rèn)定屬于《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第（二）項(xiàng)：隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的情形？能否推定被告有過(guò)錯(cuò)？第二，被告是否向法院提供了真實(shí)的電子病歷？第三，醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存過(guò)錯(cuò)？3簽定情況某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論為：醫(yī)方在患者術(shù)后的病情觀察、護(hù)理上存在不足（如在患者訴病痛時(shí)，來(lái)能及心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查進(jìn)一步完善鑒別診斷等），但與患者的心臟破裂之間無(wú)明確相關(guān)性。392．爭(zhēng)議焦點(diǎn)第一，是否存在原告于2011年9月2404．法院判決關(guān)于雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)，因患者家屬提供的16頁(yè)病歷復(fù)印件中心電圖粘貼單與雙方封存并復(fù)印的42頁(yè)病歷粘貼順序不一致，可排除患者家屬再次復(fù)印的可能。被告雖然認(rèn)為患者有可能在住院期同復(fù)印過(guò)病歷，但未提供相關(guān)證據(jù)，亦未作出其他合理解釋，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，可以推定患者家屬所述“2011年9月24日下午去被告處要求復(fù)印患者住院病歷，醫(yī)院僅提供16頁(yè)病歷”的事實(shí)屬實(shí)。被告第二天向患者家屬提供了42頁(yè)病歷，并共同封存復(fù)印，屬于遲延提供病歷，應(yīng)對(duì)遲延提供的部分病歷的真實(shí)性，承擔(dān)進(jìn)一步的舉證責(zé)任。案件事理中，應(yīng)患者家屬申請(qǐng)，法院組織雙方對(duì)據(jù)以形成紙質(zhì)病歷的電子病歷至被告處進(jìn)行核實(shí)，患者家屬認(rèn)為醫(yī)院提供的查詢電子病歷的地方并非規(guī)定的信息中心，而是另有所在，就此，被告未按法院的要求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)此作出說(shuō)明。當(dāng)事人對(duì)自己應(yīng)當(dāng)知道的事實(shí)陳述為不知道或不清楚的，法院將采信相對(duì)方對(duì)其不利的陳述。因此，法院認(rèn)為被告未提供本案相關(guān)的電子病歷。404．法院判決關(guān)于雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)，因患者家屬提供415．被告雖然在患者術(shù)后的病情觀察、護(hù)理上存在不足，并存在部分病歷不真實(shí)、未提供電子病歷的情形，但均與患者的心臟破裂之間無(wú)明確相關(guān)性，結(jié)合被告的過(guò)錯(cuò)程度，對(duì)患者家屬的損失，酌定承擔(dān)20％責(zé)任。被告賠償患者家屬醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計(jì)115637．80元

但電子病歷是病歷的一種記錄形式，與紙質(zhì)病歷具有相同的法律效力。對(duì)被告及時(shí)提供給患者家屬?gòu)?fù)印的16頁(yè)病歷，患者家屬如認(rèn)為不真實(shí)，應(yīng)當(dāng)負(fù)舉證責(zé)任。而患者家屬未舉證，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。綜上，被告的行為不屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第（二）項(xiàng)：隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料而應(yīng)適用推定過(guò)錯(cuò)的情形。415．被告雖然在患者術(shù)后的病情觀察、護(hù)理上存在不足，并存在42抗菌藥物分級(jí)管理制度1642抗菌藥物分級(jí)管理制度1643抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。43抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安44抗菌藥物分級(jí)管理制度（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。44抗菌藥物分級(jí)管理制度（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥45醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理特殊使用級(jí)抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物非限制使用級(jí)抗菌藥物45醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理特殊使用級(jí)抗菌藥物。限制使用級(jí)46非限制使用級(jí)抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用級(jí)抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名；醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理46醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理47門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物；緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄。47門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物；48臨床用血審核制度1748臨床用血審核制度1749臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

49臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過(guò)程中50（二）基本要求

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

臨床用血審核制度

50（二）基本要求

2.臨床用血審核包括但不限于用血申51臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署《輸血知情同意書》后方可申請(qǐng)輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫《輸血申請(qǐng)單》，要求項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整。51臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自52臨床用血審核制度臨床用血量審批及權(quán)限

1、預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)審簽；

2、單次用血量在800-1600ml的，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽；

3、單次用血量超過(guò)1600ml，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

52臨床用血審核制度53信息安全管理制度1853信息安全管理制度1854信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

54信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安55（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

信息安全管理制度

55（二）基本要求信息安全管理制度

56（二）基本要求3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

信息安全管理制度

56（二）基本要求信息安全管理制度

57（二）基本要求

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告信息安全管理制度

57（二）基本要求

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度585859謝謝59謝謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱60○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎61○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎62第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病63第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論64

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne651.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)66后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，67表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性68

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)69

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)70表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A71[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎72[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]73表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中742.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、75

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤76

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）77

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]78[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]79

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)80

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting81表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)82風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一83一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科91統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)92國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法93疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類94疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法95疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類軸心96疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的97國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式98國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容99ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)100疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無(wú)法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名101主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：102國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)103為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾104一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病105特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序106第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫出來(lái)，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)107主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度培訓(xùn)課件108例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重109ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)110說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才111殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：112主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院113多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分114ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：115NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說(shuō)明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷116編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語(yǔ)，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導(dǎo)詞：感染編碼查找的方法1176、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類，從時(shí)間上分為三個(gè)階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個(gè)詞作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸游走性睪丸6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病118疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風(fēng)根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來(lái)變通主導(dǎo)詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術(shù)后依據(jù)分類編碼原則，解剖部位找不到時(shí)可以放大部位解決編碼。藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導(dǎo)詞：栓塞-動(dòng)脈--肢---下I74.3通過(guò)殘余類目解決編碼不足疑難編碼的查找119索引中查找主導(dǎo)詞的方法首字筆畫查找法首字拼音查找法書眉拼音查找法查找編碼會(huì)遇到“見”或者“另見”見：必須見，另見：可見可不見例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見情況，這表示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤，必須重新選擇。另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個(gè)修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。索引中查找主導(dǎo)詞的方法120核對(duì)編碼在第一卷中進(jìn)行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說(shuō)明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時(shí)的疏忽錯(cuò)誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時(shí)等。注釋短語(yǔ)：方括號(hào)中的：見第四位數(shù)亞目編碼下的“需要時(shí)使用附加編碼”等核對(duì)編碼121疾病編碼的操作程序：實(shí)際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對(duì)疾病診斷名稱，疾病分類編碼實(shí)質(zhì)上是對(duì)病人病情的診斷信息進(jìn)行加工，編碼時(shí)必須閱讀病案，請(qǐng)教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實(shí)際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計(jì)、分析和資料檢索。最低限度應(yīng)當(dāng)分析：首頁(yè)、出院摘要、手術(shù)報(bào)告、任何被切除組織的病理學(xué)報(bào)告其他分析的部分：微生物檢查報(bào)告，X線報(bào)告，病程記錄，既往住院情況等。注意治療的完整性，如果查到是：NOSNEC.9時(shí)，都說(shuō)明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。疾病名稱的構(gòu)成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現(xiàn)病因和解剖部位是分類的核心軸心病理軸心分類只針對(duì)：腫瘤和腎臟疾病例如：病因?qū)幋a的影響：尿道狹窄：創(chuàng)傷性尿道狹窄：N35.0

感染后尿道狹窄：N35.1

操作后尿道狹窄：N99.1

先天性尿道狹窄：Q疾病編碼的操作程序：122基本編碼規(guī)則單一編碼與多數(shù)編碼：除了住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。三級(jí)醫(yī)院至少有5個(gè)疾病診斷和三個(gè)手術(shù)操作名稱。二級(jí)以下醫(yī)院編三個(gè)疾病診斷和一個(gè)手術(shù)操作名稱。編碼級(jí)別：有亞目的必須編碼至亞目，沒有亞目編碼編碼至類目，但三級(jí)醫(yī)院要求編6位數(shù)擴(kuò)展碼?；揪幋a規(guī)則123慢性病急性發(fā)作：慢性病急性發(fā)作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無(wú)特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作N03.9（未特指的慢性腎炎）在索引中少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說(shuō)明的，要按說(shuō)明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺--阻塞性---伴有----支氣管炎-----肺氣腫性------伴有急性加重J44.1亞急性疾病的處理原則：索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內(nèi)膜炎I33.0索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。如：亞急性腹膜炎K65.0慢性病急性發(fā)作：124懷疑診斷：病人出院時(shí)仍不能做出肯定的疾病診斷時(shí)，有兩種處理方式：只有一個(gè)懷疑診斷時(shí)，要假定為實(shí)際情況編碼。如，可疑肝炎，可按肝炎編碼。當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。如：厭食肝炎？精神性？只需編碼厭食。晚期效應(yīng)：（后遺癥）疾病本身已經(jīng)不復(fù)存在，但殘存的某些影響身體的情況的癥狀，體征。分為兩種：1）、醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核。2）某些疾病情況在發(fā)生一年以后的殘留表現(xiàn)：如腦炎后智力低下F79.9G09編碼原則：后遺癥的類目是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況，是當(dāng)前正在治療或調(diào)查問題的起因，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況。如：腦梗塞后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0(主要編碼)

腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼)主要編碼：來(lái)院治療的疾?。ㄖ饕幋a），附加編碼：造成疾病的原因。當(dāng)后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進(jìn)一步的說(shuō)明時(shí)，“……后遺癥”可以作為主要編碼。如：多處骨折的后遺癥：T94.0主要編碼：后遺癥。懷疑診斷：病人出院時(shí)仍不能做出肯定的疾病診斷時(shí)，有兩種處理方125假定分類：遵循的原則：由于某些原因未進(jìn)行進(jìn)一步檢查，也沒找到疾病的性質(zhì)，絕大多數(shù)病人具有某種特征。由于書寫習(xí)慣而沒有指出疾病的分類性質(zhì)，但公眾一致認(rèn)可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死還是心內(nèi)膜下心肌梗死因此，在分析病歷的前提下與臨床醫(yī)生溝通后再使用假定分類，若分類性質(zhì)明確，以病人實(shí)際情況為準(zhǔn)。假定分類：遵循的原則：126

醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度(二）醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度128二查二安二危三級(jí)