白蛋白在臨床營養(yǎng)中的合理應用

（優(yōu)選）白蛋白在臨床營養(yǎng)中的合理應用目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于四點臨床營養(yǎng)基礎目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于四點基本概念臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的的各種途徑及方式為病人提供全面，充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到糾正或預防熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。分類腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)

腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于四點非蛋白熱卡：由碳水化合物及脂肪供給機體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)所產(chǎn)生的熱卡。它是機體熱卡主要的來源。氮源：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復方氨基酸溶液。供給病人消耗/損失的氨基酸或蛋白質(zhì)，以滿足機體的需要。臨床營養(yǎng)基礎（一）目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于四點熱量蛋白質(zhì)比例(熱氮比)常用的非蛋白熱卡和氮量100~200kcal:1g或418~836kj:1g。正確的熱氮比是保證機體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎之一。TPN的營養(yǎng)成份目前可供機體需要的營養(yǎng)成份有水，電解質(zhì)，微量元素，氨基酸，維生素，脂肪及葡萄糖。平衡，足量的營養(yǎng)成份供給是臨床營養(yǎng)支持成功的關鍵臨床營養(yǎng)基礎（二）目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于四點臨床營養(yǎng)的核心臨床營養(yǎng)補充的首要原則是最大限度地促成蛋白質(zhì)合成1蛋白質(zhì)是構(gòu)成各種組織的主要有機成分2；各種不同的蛋白質(zhì)都具有重要的生理功能，絕非糖類與脂類所能替代2；人體的蛋白質(zhì)以氨基酸形式吸收，體內(nèi)蛋白質(zhì)的更新也以氨基酸為中心，即蛋白質(zhì)代謝也就是氨基酸代謝2。1.蔣朱明等，《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》。2.曹偉新等，《臨床營養(yǎng)新概念與新技術》。臨床營養(yǎng)基礎（三）目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于四點

支持路徑的選擇聯(lián)合營養(yǎng)(CombinedNutrition)-舉例PNEN經(jīng)口能量

Kcal術后天數(shù)200015001000500目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于四點非蛋白熱卡的合理補充非蛋白熱卡－－－雙能源系統(tǒng)

葡萄糖＋脂肪目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于四點必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應激反應滲透壓過高： 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷低磷血癥： 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于四點脂肪和糖同時作為機體代謝的能量來源脂肪供能占機體總能量攝入的30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---減低輸注液體的滲透壓雙能源系統(tǒng)目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于四點蛋白質(zhì)是由20多種氨基酸以不同形式連接而成的共價多肽鏈氨基酸---蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)單位蛋白質(zhì)氨基酸(20種)

氨基酸(300多種)

非蛋白質(zhì)氨基酸(280種)蛋白質(zhì)的合理補充目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于四點氨基酸的生理功能合成蛋白質(zhì)合成其它生理活性物質(zhì)(嘌啉,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等)分解釋放能量,作為體內(nèi)能量來源之一目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于四點正常人每天所進食物中的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量往往是相等的,這種收支相等的情況稱為氮平衡正氮平衡:氮攝入量>氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解)負氮平衡:氮攝入量<氮排出量(蛋白質(zhì)分解大于合成)氮平衡的概念目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于四點不同病情每日氮損失的最高值

小手術闌尾切除術膽囊切除術部分胃切除術迷走神經(jīng)切除術和幽門成形術瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥456131516182227目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于四點營養(yǎng)支持的主要目標獲得滿意的氮平衡補充氨基酸是營養(yǎng)支持的關鍵目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于四點不同應激，不同的氮需求量

沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于四點成人需要1周時間生長期兒童需要3-4天補氮時間《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）科學補氮不僅需要足夠的劑量，更需要足夠的補氮時間1目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于四點

氨基酸注射液是臨床營養(yǎng)中用于補充蛋白質(zhì)的營養(yǎng)制劑目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于四點白蛋白的基本知識目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于四點增加血容量和維持血漿膠體滲透壓

白蛋白占血漿膠體滲透壓的85%,用于平衡血漿滲透壓,保持微循環(huán)的完整性維持血漿蛋白水平

白蛋白為血漿蛋白中主要成份，占血漿蛋白的50－60％運輸各種物質(zhì)

可以運輸許多藥物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等白蛋白的藥理作用目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于四點出血性休克創(chuàng)傷性休克腦水腫及損傷引起的顱壓升高成人呼吸窘迫綜合癥肝硬化腹水等疾病.白蛋白的臨床適應癥目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于四點臨床營養(yǎng)中的白蛋白目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于四點白蛋白的應用現(xiàn)狀我國醫(yī)院符合美國UHC人血白蛋白適應癥標準的人數(shù)及百分比1疾病種類人數(shù)百分比(%)休克30.7肝切除81.9心臟手術81.9新生兒高膽紅素血癥51.2肝硬化409.7腎病癥候群225.3總計8620.8與美國UHC的適應癥標準相比，我國醫(yī)院符合標準的比例僅為20％左右，之所以出現(xiàn)較大比例的不合理用藥現(xiàn)象是因為目前臨床白蛋白多用于病情危重或營養(yǎng)不良的病人1.王強等,人血白蛋白臨床應用的藥物利用評價.中國藥學雜志2005年7月第40卷第l3期目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于四點白蛋白可加在TPN中，以恢復血漿中白蛋白的濃度白蛋白在臨床營養(yǎng)支持中不應作為氮源足夠的氮源和熱量有助于平衡白蛋白的合成和降解臨床營養(yǎng)中白蛋白的應用目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于四點白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢:

白蛋白的半衰期長達16～21天,其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后,才能合成機體自身需要的蛋白質(zhì).為什么白蛋白不應作為氮源?目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于四點白蛋白作為氮源成本過高:白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白質(zhì)補充50克57.2克每日花費1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少補充50克蛋白質(zhì).為什么白蛋白不應作為氮源?目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于四點輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸為什么白蛋白不應作為氮源?目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于四點白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險:

白蛋白注射液是血漿制品,雖經(jīng)加熱消毒,但仍無法完全避免肝炎,愛滋病等傳染性疾病的可能性.為什么白蛋白不應作為氮源?目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于四點WHO已于2O00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國UHC標準也指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源”

2白蛋白不宜作為補充蛋白質(zhì)的營養(yǎng)制劑2.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．a(chǎn)ndcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373．1.王強等,人血白蛋白臨床應用的藥物利用評價.中國藥學雜志2005年7月第40卷第l3期目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于四點白蛋白在臨床營養(yǎng)中的應用應當更為合理，不應將其作為氮源白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白注射液是血漿制品，輸注有醫(yī)源性感染的危險總結(jié)氨基酸注射液應作為提供氮源的選擇，在臨床營養(yǎng)中的應用更為合理目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于四點

氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第一代產(chǎn)品----水解蛋白作為氮源缺點:

氨基酸利用率低,氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解,加重肝臟代謝負擔血液中高濃度二肽、三肽，導致發(fā)熱過敏等大量的氯離子造成高氨血癥目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于四點氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第二代產(chǎn)品----不平衡氨基酸缺點采用鹽酸制劑,氯離子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,過分強調(diào)EAA

忽視NEAA目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于四點氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第三代產(chǎn)品----平衡氨基酸(目前市場上的主要使用者)

平衡氨基酸的概念

以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應含有的各種氨基酸，且相互比例應適當。要求：1)氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要2)溶液中必需含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸3)各種氨基酸之間的量符合國際公認模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于四點第四代產(chǎn)品----治療型氨基酸

嬰幼兒用氨基酸肝病用氨基酸腎病用氨基酸嚴重創(chuàng)傷、感染用氨基酸其它如癌癥病人用氨基酸氨基酸制劑的發(fā)展

DEVELOPMENTOFAMINOACID目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于四點氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸

Aminofusine(13種AA),甘氨酸含量過高全蛋模式: FreamineII(15種AA),甘氨酸含量過高

Novamin(18種AA)含有胱氨酸人乳模式: Proteamine(18種AA)

含有胱氨酸,甘氨酸含量過高土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19種AA)

增加了精氨酸和組氨酸,甘氨酸含量過高什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于四點什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？

所有氨基酸都應維持在一適量的含量,過高不僅浪費,而且會對機體造成危害蛋白質(zhì)有效代謝的必須條件：各種氨基酸的配比需要適宜比例1某些氨基酸的耗竭是由于輸注的氨基酸成分不平衡所致，而并非因為總量不足1氨基酸被機體利用的程度與氨基酸注射液的配方密切相關，應當按照科學的配比，全面補充氨基酸目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于四點什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值世界公認的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸：非必需氨基酸）比值必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能獲得最好的氮平衡

目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于四點EAA:NEAA比值直接影響氮平衡+10+8+6+4+20-2-4-6氨平衡(g/m2)C組：(氮攝入為零）*B組：EAA%76.1% (0.2克氮/公斤/天)*A組：EAA%45.9% (0.2克氮/公斤/天)攝入平衡N=8N=7N=8*P<0.01蔣朱明等，1981年目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于四點樂凡命?優(yōu)質(zhì)平衡型18種氨基酸注射液目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于四點樂凡命?-優(yōu)質(zhì)平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量 樂凡命?5% 樂凡命?8.5% 樂凡命?11.4%含氮量（克） 7.9 14 18氨基酸含量（克）50 85 114EAA(%) 44.4 44.8 44.8E/T 2.8 2.8 2.8BCAA(%) 18.2 18.3 18.3總能量 210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ)pH值 約5.6 約5.6 約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450 約810 約1130目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于四點樂凡命?的特點(1)－－最佳配方全面含有18種氨基酸，提供的營養(yǎng)支持更充分最佳的EAA/NEAA比值(44.8％)，最佳的E/T比值(2.8),生物利用度高，最易被機體利用，獲得最佳氮平衡科學的氨基酸配比人體重要臟器樂凡命

國產(chǎn)5%復方氨基酸E/T比值2.7~2.92.833.65E/T比值最佳—2.8EAA/AA最佳—45％（E/T=必需氨基酸/總氮量）目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于四點樂凡命?的特點(2)－－重要氨基酸含量合理1)含胱氨酸，