《醫(yī)療保險(xiǎn)制度》課件-2

第八章

醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1醫(yī)學(xué)PPT第八章醫(yī)療保險(xiǎn)制度1醫(yī)學(xué)PPT第一節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述第二節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三節(jié)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革2醫(yī)學(xué)PPT2醫(yī)學(xué)PPT第一節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義與特點(diǎn)（一）定義：指通過國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。3醫(yī)學(xué)PPT第一節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義與特點(diǎn)3醫(yī)學(xué)（二）自身特點(diǎn)：1、普通性：面向全體公民2、涉及面廣，具有復(fù)雜性.

3、短期的經(jīng)常性的保險(xiǎn)。

4醫(yī)學(xué)PPT4醫(yī)學(xué)PPT二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展（一）產(chǎn)生：醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲

1883年

德國(guó)

《疾病和社會(huì)保險(xiǎn)法》——1944國(guó)際勞工組織

（二）發(fā)展:1、英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式：全民衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealthService）又稱貝弗里奇模式。

2、美國(guó)醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險(xiǎn)體制。3、二戰(zhàn)后，在亞非拉的發(fā)展。5醫(yī)學(xué)PPT二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展5醫(yī)學(xué)PPT三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制（一）籌資原則：以支定收，收支平衡，略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金）。（二）籌資來(lái)源：（社會(huì)共同責(zé)任原則）1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；3、政府資助：

a、

為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)b、

為某些沒有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人）c、

基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助d、

專項(xiàng)稅劃入基金e、稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)6醫(yī)學(xué)PPT三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制6醫(yī)學(xué)PPT（三）籌資方式：1、

固定保險(xiǎn)費(fèi)金額2、

與工資掛鉤——工薪稅3、

與個(gè)人收入掛鉤4、

按地理區(qū)域繳納四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目

（一）給付原則：（條件：資格+手續(xù)+規(guī)章）——同等待遇，病情需要。7醫(yī)學(xué)PPT（三）籌資方式：7醫(yī)學(xué)PPT（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付a、治療性服務(wù)

b、輔助性服務(wù)

c、基本藥物（處方藥和非處方藥）（三）發(fā)展趨勢(shì)：a、醫(yī)療給付項(xiàng)目：由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)）

b、發(fā)展中國(guó)家：以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目

c、對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。

8醫(yī)學(xué)PPT（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付8醫(yī)學(xué)PPT五、支付方式

（一）支付的地位與作用1、三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人→社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)→醫(yī)院（醫(yī)療行為）2、是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。（二）支付方式：預(yù)付制，后付制。

9醫(yī)學(xué)PPT五、支付方式9醫(yī)學(xué)PPT幾種付費(fèi)方式的比較：1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)，提高對(duì)介入管理成本2、按人頭付費(fèi)：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升；服務(wù)成本下降→預(yù)防上升，質(zhì)量下降。3、

總額預(yù)付制（年度預(yù)算）→質(zhì)量下降定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。10醫(yī)學(xué)PPT幾種付費(fèi)方式的比較：10醫(yī)學(xué)PPT4、定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。5、按病種分類付費(fèi)：疾病→分組→每組分級(jí)→分級(jí)定價(jià)?；?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級(jí)。6、工資制：（直接提供醫(yī)療服務(wù)）→服務(wù)下降，積極性下降。7、“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（RBSVS）支付制：以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，可以降低費(fèi)用。

11醫(yī)學(xué)PPT4、定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式

（一）定額支付（二）扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線或起保線）（三）共付保險(xiǎn)：（比例共擔(dān)——當(dāng)自付比例達(dá)到25%時(shí)，總費(fèi)用明顯降低）（四）限額保險(xiǎn)：（最高支付限額，即封頂線）

實(shí)行三段通道式

12醫(yī)學(xué)PPT六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式12醫(yī)學(xué)PPT七、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)（一）從后付制（病人抵制）轉(zhuǎn)向預(yù)付制（二）集服務(wù)提供和籌資于一體的“有管理的保健組織”的興起——費(fèi)用節(jié)省機(jī)制1、健康維護(hù)組織（HMOS）四種形式

由醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起并組織管理；由私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起；由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起2、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPOS）

13醫(yī)學(xué)PPT七、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)13醫(yī)學(xué)PPT（三）儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)制度（應(yīng)對(duì)老齡化）1、代表國(guó)家：新加坡2、優(yōu)點(diǎn)：a、提高個(gè)人責(zé)任感b、應(yīng)對(duì)老齡化c、減輕政府負(fù)擔(dān)14醫(yī)學(xué)PPT14醫(yī)學(xué)PPT第二節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定》基本框架：一、堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求1、低水平：基本醫(yī)療保障籌資水平：?jiǎn)挝?%+個(gè)人2%2、廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療統(tǒng)一）15醫(yī)學(xué)PPT第二節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。三、統(tǒng)帳結(jié)合：1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)（在起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付）2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。四、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。五、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。16醫(yī)學(xué)PPT二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。16醫(yī)六、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。

1、待遇不變，原渠道解決：特殊人員（離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）2、適當(dāng)照顧：退休人員

3、補(bǔ)貼政策4、補(bǔ)充醫(yī)保：特定行業(yè)企業(yè)

5、代繳：國(guó)企下崗職工（由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心代繳）17醫(yī)學(xué)PPT六、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。17醫(yī)學(xué)PPT主要問題：一、層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。二、醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制不健全三、配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。

2、藥政管理混亂

18醫(yī)學(xué)PPT主要問題：18醫(yī)學(xué)PPT第三節(jié)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與發(fā)展：合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國(guó)傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度。（一）合作醫(yī)療的萌芽：是20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）（二）建立（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展）

1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實(shí)行“山醫(yī)合作”

19醫(yī)學(xué)PPT第三節(jié)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興（三）發(fā)展：（人民公社化后：1958）

（四）大發(fā)展：1966毛澤東批示湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂園公社合作辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。

（五）解體：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制。20醫(yī)學(xué)PPT20醫(yī)學(xué)PPT二、農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革（一）

重建：1994：“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制的改革”試點(diǎn)：開封市，林州市1997《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，掀起了合作醫(yī)療的高潮但合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。1998：城市居民自費(fèi)醫(yī)療比重為44.13%；農(nóng)村自費(fèi)率為87.44%。21醫(yī)學(xué)PPT二、農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革21醫(yī)學(xué)PPT（二）改革：大病統(tǒng)籌制度1、福利型合作醫(yī)療，保小不保大。2、風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療利用風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，保大不保小。3、福利—風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)條件好。4、合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)（綜合性）。22醫(yī)學(xué)PPT（二）改革：大病統(tǒng)籌制度22醫(yī)學(xué)PPT第八章

醫(yī)療保險(xiǎn)制度

23醫(yī)學(xué)PPT第八章醫(yī)療保險(xiǎn)制度1醫(yī)學(xué)PPT第一節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述第二節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三節(jié)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革24醫(yī)學(xué)PPT2醫(yī)學(xué)PPT第一節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義與特點(diǎn)（一）定義：指通過國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。25醫(yī)學(xué)PPT第一節(jié)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義與特點(diǎn)3醫(yī)學(xué)（二）自身特點(diǎn)：1、普通性：面向全體公民2、涉及面廣，具有復(fù)雜性.

3、短期的經(jīng)常性的保險(xiǎn)。

26醫(yī)學(xué)PPT4醫(yī)學(xué)PPT二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展（一）產(chǎn)生：醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲

1883年

德國(guó)

《疾病和社會(huì)保險(xiǎn)法》——1944國(guó)際勞工組織

（二）發(fā)展:1、英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式：全民衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealthService）又稱貝弗里奇模式。

2、美國(guó)醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險(xiǎn)體制。3、二戰(zhàn)后，在亞非拉的發(fā)展。27醫(yī)學(xué)PPT二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展5醫(yī)學(xué)PPT三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制（一）籌資原則：以支定收，收支平衡，略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金）。（二）籌資來(lái)源：（社會(huì)共同責(zé)任原則）1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；3、政府資助：

a、

為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)b、

為某些沒有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人）c、

基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助d、

專項(xiàng)稅劃入基金e、稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)28醫(yī)學(xué)PPT三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制6醫(yī)學(xué)PPT（三）籌資方式：1、

固定保險(xiǎn)費(fèi)金額2、

與工資掛鉤——工薪稅3、

與個(gè)人收入掛鉤4、

按地理區(qū)域繳納四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目

（一）給付原則：（條件：資格+手續(xù)+規(guī)章）——同等待遇，病情需要。29醫(yī)學(xué)PPT（三）籌資方式：7醫(yī)學(xué)PPT（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付a、治療性服務(wù)

b、輔助性服務(wù)

c、基本藥物（處方藥和非處方藥）（三）發(fā)展趨勢(shì)：a、醫(yī)療給付項(xiàng)目：由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)）

b、發(fā)展中國(guó)家：以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目

c、對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。

30醫(yī)學(xué)PPT（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付8醫(yī)學(xué)PPT五、支付方式

（一）支付的地位與作用1、三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人→社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)→醫(yī)院（醫(yī)療行為）2、是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。（二）支付方式：預(yù)付制，后付制。

31醫(yī)學(xué)PPT五、支付方式9醫(yī)學(xué)PPT幾種付費(fèi)方式的比較：1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)，提高對(duì)介入管理成本2、按人頭付費(fèi)：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升；服務(wù)成本下降→預(yù)防上升，質(zhì)量下降。3、

總額預(yù)付制（年度預(yù)算）→質(zhì)量下降定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。32醫(yī)學(xué)PPT幾種付費(fèi)方式的比較：10醫(yī)學(xué)PPT4、定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。5、按病種分類付費(fèi)：疾病→分組→每組分級(jí)→分級(jí)定價(jià)?；?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級(jí)。6、工資制：（直接提供醫(yī)療服務(wù)）→服務(wù)下降，積極性下降。7、“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（RBSVS）支付制：以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，可以降低費(fèi)用。

33醫(yī)學(xué)PPT4、定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式

（一）定額支付（二）扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線或起保線）（三）共付保險(xiǎn)：（比例共擔(dān)——當(dāng)自付比例達(dá)到25%時(shí)，總費(fèi)用明顯降低）（四）限額保險(xiǎn)：（最高支付限額，即封頂線）

實(shí)行三段通道式

34醫(yī)學(xué)PPT六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式12醫(yī)學(xué)PPT七、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)（一）從后付制（病人抵制）轉(zhuǎn)向預(yù)付制（二）集服務(wù)提供和籌資于一體的“有管理的保健組織”的興起——費(fèi)用節(jié)省機(jī)制1、健康維護(hù)組織（HMOS）四種形式

由醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起并組織管理；由私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起；由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起2、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPOS）

35醫(yī)學(xué)PPT七、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)13醫(yī)學(xué)PPT（三）儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)制度（應(yīng)對(duì)老齡化）1、代表國(guó)家：新加坡2、優(yōu)點(diǎn)：a、提高個(gè)人責(zé)任感b、應(yīng)對(duì)老齡化c、減輕政府負(fù)擔(dān)36醫(yī)學(xué)PPT14醫(yī)學(xué)PPT第二節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定》基本框架：一、堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求1、低水平：基本醫(yī)療保障籌資水平：?jiǎn)挝?%+個(gè)人2%2、廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療統(tǒng)一）37醫(yī)學(xué)PPT第二節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。三、統(tǒng)帳結(jié)合：1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)（在起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付）2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。四、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。五、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。38醫(yī)學(xué)PPT二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。16醫(yī)六、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。

1、待遇不變，原渠道解決：特殊人員（離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）2、適當(dāng)照顧：退休人員

3、補(bǔ)貼政策4、補(bǔ)充醫(yī)保：特定行業(yè)企業(yè)

5、代繳：國(guó)企下崗職工（由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心代繳）39醫(yī)學(xué)PPT六、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。17醫(yī)學(xué)PPT主要問題：一、層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。二、醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制不健全三、配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行