衛(wèi)生學(xué)實(shí)習(xí)六-職業(yè)中毒案例討論題目與答案

衛(wèi)生學(xué)實(shí)習(xí)六職業(yè)中毒案例討論—\實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵?掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；2、 熟悉工作場所職業(yè)病危害調(diào)查與評價的方法；3、 掌握職業(yè)中毒案例的分析方法。1職業(yè)病的診斷及處理原則：原則：職業(yè)病的診斷必須由法定診斷機(jī)構(gòu)集體診斷，必須根據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，防止漏診、誤診、冒診。依據(jù)：（1）詳細(xì)可靠的職業(yè)史 （2）職業(yè)病危害接觸史和現(xiàn)場危害調(diào)查與評價 （3）臨床表現(xiàn)（4）輔助檢查結(jié)果（5）排除其他處理原則：治療、落實(shí)待遇2、 工作場所職業(yè)病危害調(diào)查與評價的方法： 收集當(dāng)前生產(chǎn)工藝過程/勞動過程/生產(chǎn)壞境資料，尤其是可疑毒物監(jiān)測資料，深入生產(chǎn)現(xiàn)場弄清患者所在崗位的生產(chǎn)工藝過程、可能接觸的職業(yè)性有害因素、空氣中毒物濃度、個體防護(hù)與個人衛(wèi)生情況等，從而判斷患者在該作業(yè)壞境中工作是否有中毒的可能性以及接觸機(jī)會的大小、接觸方式、接觸時間、接觸濃度，此為診斷的基本依據(jù)，以推測有無職業(yè)中毒可能。3、 職業(yè)中毒案例的分析方法：（1）查明職業(yè)中毒事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和危害程度； （2）職業(yè)中毒的診斷（中毒事故性質(zhì)的認(rèn)定）（3）責(zé)任認(rèn)定；（4）提出對事故責(zé)任人的處罰意見； （5）提出防范事故再次發(fā)生所應(yīng)采取的改進(jìn)措施的意見；（6）形成職業(yè)病事故調(diào)查處理報告。［案例一］患者趙男性，42歲，近年來常感全身乏力，關(guān)節(jié)酸痛，右上肢發(fā)麻，食欲減退，腹部隱痛。因數(shù)日未解大便，并出現(xiàn)腹絞痛，收治入院。體查，神志清楚，一般情況尚可，體溫37.1C,脈搏70次/min,呼吸20次/min,血壓120/70mmHg,心肺（一），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢未引出病理反射，血、尿常規(guī)未見異常；肝功能、心電圖、正常胸部 X線照片未見異常改變。［問題討論1］1上述資料中，你認(rèn)為患者的病史還應(yīng)補(bǔ)充什么內(nèi)容？答：職業(yè)中毒的診斷依據(jù)： （1）詳細(xì)可靠的職業(yè)史；（2）職業(yè)病危害接觸史和現(xiàn)場危害調(diào)查與評價； （3）臨床表現(xiàn)；（4）輔助檢查結(jié)果；（5）排除其他。所以該病人的病史中還應(yīng)補(bǔ)充 詳細(xì)可靠的職業(yè)史、接觸史2、 當(dāng)你遇到腹絞痛患者時，應(yīng)考慮哪些病癥？答：腹絞痛主要由腹部管狀器官的肌肉痙攣或梗阻引起，如腸管、膽管及輸尿管等痙攣或梗阻。常見疾病有：急性腹膜炎、急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、盆腔炎、急性胃炎、肝硬化、腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲、腎絞痛、胃腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞3、 引起腹絞痛常見的生產(chǎn)性毒物是什么？哪些行業(yè)可接觸該毒物？答：可引起腹絞痛：鉛，有機(jī)磷毒物，毒蘑，毒扁豆堿，斑螫，烏頭堿，巴豆，碑，汞，磷化合物，腐蝕性毒物等。常見致職業(yè)中毒的有鉛：接觸機(jī)會：鉛礦開采及冶煉、熔鉛作業(yè)均可接觸鉛煙、鉛塵或鉛蒸氣；鉛氧化物常用于制造蓄電池、玻璃、搪瓷、鉛丹、鉛白、油漆、顏料、釉料、防銹劑的生產(chǎn)中。進(jìn)一步詢問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該患者在某私人鉛酸蓄電池廠工作12年，每天工作10小時。疑為慢性鉛中毒。［問題討論2］4、 慢性鉛中毒患者可能出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)？答：(1)神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為類神經(jīng)征、外周神經(jīng)炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性腦病。消化系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、隱性腹痛、腹脹、腹瀉或便秘。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹絞痛(也稱鉛絞痛)。血液及造血系統(tǒng)：可有輕度貧血，多呈低色素正常細(xì)胞型貧血；點(diǎn)彩紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、堿粒紅細(xì)胞增多等。其它：鉛線(PbS,藍(lán)黑色)；部分患者可出現(xiàn)腎臟的損害；女工可引起月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)等。5、 要證實(shí)患者是鉛中毒，還應(yīng)作哪些相關(guān)檢查？答：生化檢查：血鉛、尿鉛6、 對患者的工作場所應(yīng)進(jìn)行哪些職業(yè)病危害調(diào)查？答：收集當(dāng)前生產(chǎn)工藝過程/勞動過程/生產(chǎn)壞境資料，尤其是可疑毒物監(jiān)測資料，深入生產(chǎn)現(xiàn)場弄清患者所在崗位的生產(chǎn)工藝過程、可能接觸的職業(yè)性有害因素、空氣中毒物濃度、個體防護(hù)與個人衛(wèi)生情況等，從而判斷患者在該作業(yè)環(huán)境中工作是否有中毒的可能性以及接觸機(jī)會的大小、接觸方式、接觸時間、接觸濃度，此為診斷的基本依據(jù)，以推測有無職業(yè)中毒可能。為進(jìn)一步確診，將患者轉(zhuǎn)至職業(yè)病元進(jìn)行診治，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：尿鉛13.5umol/L,尿ALA97o5umol/L,血紅細(xì)胞游離原口卜卩林為5.5umol/Lo對患者所在工作場所進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.5?1.2mg/m3(時間加權(quán)平均容許濃度為0.03mg/m3)。根據(jù)患者的職業(yè)接觸史，臨床表現(xiàn)和現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，患者確診為慢性中毒鉛中毒。［問題討論3］7、 常用的驅(qū)鉛藥物是及作用機(jī)制是什么？用藥時有哪些注意事項(xiàng)？依地酸二鈉鈣，與鉛形成穩(wěn)定的絡(luò)合物而排出，用藥時須注意“過絡(luò)合綜合癥”,用完一療程后間隔3~4d重復(fù)用藥，根據(jù)驅(qū)鉛療效決定療程，監(jiān)測鈣、鋅等金屬的濃度。8、 除驅(qū)鉛治療外，還應(yīng)給以哪些輔助治療？對癥治療：鉛絞痛T靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品 一般治療：適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。9、 ，出院后應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？。鉛吸收患者：經(jīng)驅(qū)鉛治療可繼續(xù)原工作，3~6月復(fù)查一次輕度中毒者：經(jīng)驅(qū)鉛治療可恢復(fù)工作，一般不必調(diào)離鉛作業(yè)中度中毒者：經(jīng)驅(qū)鉛治療原則上應(yīng)該調(diào)離鉛作業(yè)。重度中毒者：經(jīng)驅(qū)鉛治療必須調(diào)離，并該于治療和休息。對該蓄電池廠進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該廠所有車間沒有安裝任何職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，工人很少使用防護(hù)服，口罩，手套等防護(hù)同品。該廠大多數(shù)個人反應(yīng)有頭痛，頭昏，記憶力減退，四肢無力，肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)工人有腹痛，便秘等癥狀。組織該廠工人體檢，發(fā)現(xiàn)患者所在的制版車間9人中有6人尿鉛高于正常值，其中私人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經(jīng)病。［問題討論4］10、 該工作場所中存在哪些問題？怎樣改進(jìn)？生產(chǎn)工藝落后：人工澆板，沒有用機(jī)械代替；通風(fēng)排毒不好：排毒罩經(jīng)常不開；個人防護(hù)不好，管理不當(dāng)：防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)用品很少用。改革生產(chǎn)工藝，生產(chǎn)機(jī)械化、自動化、密閉化；通風(fēng)排毒除塵；加強(qiáng)管理與個人防護(hù)；加強(qiáng)宣傳教育，提高工人自我保護(hù)意識；定期組織工人進(jìn)行健康體檢，建立職業(yè)衛(wèi)生健康檔案。11x依據(jù)職業(yè)病的三級預(yù)防原則，應(yīng)采取哪些措施保護(hù)工人的健康。一級預(yù)防即病因預(yù)防，從根本上杜絕危害因素對人的作用，即改進(jìn)生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設(shè)備，合理利用防護(hù)設(shè)施和個人防護(hù)用品，以減少工人接觸的機(jī)會和程度；二級預(yù)防即發(fā)病預(yù)防，早期檢測人體受到職業(yè)危害因素所致的疾??；三級預(yù)防是在得病以后的合理康復(fù)處理。職業(yè)病院組織工人體檢屬于二級預(yù)防。［案例二］患者張XX,女性，36歲，某皮鞋廠倉庫保管員。因頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血，皮膚出現(xiàn)紫瘢而入院。入院檢查：神志清楚，呈貧血面容，體溫 37C,呼吸21次/min,血壓110/65mmHg,心肺(?)，腹部平軟，肝在肋下1.5cm,血象檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5X109/L,中細(xì)胞計(jì)數(shù)1.3X109/L,血小板50X109/L,紅細(xì)胞3X1012/L,血紅蛋白60g/L;尿常規(guī)檢查（?）；肝功能檢查正常，骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。［問題討論1］1、 可引起再生障礙性貧血的生產(chǎn)性毒物是什么？其接觸機(jī)會有哪些？答：可引起再生障礙性貧血的有苯及其同系物，如苯、三硝基苯（TNT）;主要為苯。苯的接觸機(jī)會：①作為有機(jī)化學(xué)合成中常用的原料，86%苯用于制造有機(jī)物，如制造苯乙烯、苯酚、藥物、農(nóng)藥，合成橡膠、塑料、洗滌劑、染料，炸藥等；②作為溶劑、萃取劑和稀釋劑，用于生藥的浸漬、提取、重結(jié)晶，以及油墨、樹脂、人造革、粘膠和油漆等制造；③苯的制造，如焦?fàn)t氣、煤焦油的分f留、石油的裂化重整與乙快合成苯；④用作燃料，如工業(yè)汽油中苯的含量可高達(dá) 10%以上，作為普通汽油一種成份，含量＜2%o2、 要確定其為職業(yè)性中毒，還應(yīng)進(jìn)一步做哪些調(diào)查？還應(yīng)調(diào)查長期密切接觸苯的職業(yè)史，作業(yè)環(huán)境調(diào)查（是否有苯的接觸、接觸機(jī)會、時間、方式），現(xiàn)場空答：氣中苯濃度的測定患者自述以往身體健康，擔(dān)任倉庫管理員9年,倉庫中存放在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化學(xué)品。經(jīng)測定，空氣中苯濃度最低為120mg/m3,最高達(dá)360mg/m3（苯的時間加權(quán)平均容許濃度為6mg/m3）,是標(biāo)準(zhǔn)值的20-60倍，診斷為慢性苯中毒?；颊吖ぷ鲿r無任何防護(hù)措施，室內(nèi)無通風(fēng)排毒裝置。在崗期間從未接受過健康檢查,未接受過職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育。上崗前未進(jìn)行健康檢查。本人不知道倉庫中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒的物質(zhì)。［問題討論2］3、 慢性苯中毒有哪些臨床表現(xiàn)？慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：神衰；造血系統(tǒng)：血液有形成分（白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞）減少、再生障礙性貧血、白血病；局部刺激作用：皮膚炎癥4、 如何防止此類事件的發(fā)生？工作場所的合理設(shè)置，辦公地點(diǎn)遷出倉庫；通風(fēng)排毒；優(yōu)化有毒物質(zhì)的存儲方式：比如密閉；加強(qiáng)個人防護(hù)：口罩、防護(hù)服等；上崗前體檢，在崗期間定期體檢，建立健康檔案；進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育；加強(qiáng)職業(yè)安全、衛(wèi)生監(jiān)督與管理。［案例三］某造紙廠因生產(chǎn)需要，必需修復(fù)已停產(chǎn)一個多月（正常生產(chǎn)時，紙漿只停放1d—2d）的貯漿池，該池深度3m,直徑3m,內(nèi)存紙漿約2m深。因抽取紙漿的動力泵出現(xiàn)故障。工人李XX順著鐵梯子下到池內(nèi)修理，剛下到池內(nèi)，突然摔倒。張XX認(rèn)為李XX是觸電摔倒，即刻切斷電源，下去搶救，也昏倒在池內(nèi)。［問題討論1］1?連續(xù)兩人突然昏倒在貯漿池內(nèi)，你認(rèn)為其可能原因是什么 ？答：其可能原因是硫化氫中毒。因?yàn)樵旒堖^程中原料腐敗可發(fā)酵岀硫化氫，而該廠原料放了 1個多月（正常只需1~2天）很有可能發(fā)酵出了硫化氫。當(dāng)硫化氫濃度高達(dá)900mg/m3以上時，可直接抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸心搏驟停，發(fā)生所謂的“電擊型”死亡。和案例中的李某昏倒的情況很相似。造紙廠貯漿池最常見的毒物是什么 ？還有哪些工種可能接觸該種毒物？答：造紙廠貯漿池最常見的毒物是硫化氫。還有石油開采、提煉和加工的工人，從含硫礦石里提煉金屬的工人，皮革隸制的工人，接觸硫化染料的工人，疏通下水道的工人等能接觸該種毒物。經(jīng)分析認(rèn)為池內(nèi)有毒氣產(chǎn)生，隨機(jī)在用送風(fēng)機(jī)送風(fēng)的情況下，又連續(xù)有4位工人下入水池內(nèi)進(jìn)行搶救，均相繼昏倒在水池內(nèi)，后來加大送風(fēng)量繼續(xù)送風(fēng)，又有四名工人佩戴三層用水浸潤的口罩，腰間系繩子進(jìn)入池內(nèi)施救，經(jīng)20分鐘的搶救，將池下6人全部拉出，張決和李^因中毒時間較長，呼吸心跳停止而死亡其他四人出現(xiàn)不同程度的昏迷，后經(jīng)搶救而脫險。最后四人沒有出現(xiàn)中毒癥狀。[問題討論2]如果連續(xù)有多人昏倒在某工作現(xiàn)場，應(yīng)采取哪些緊急救援措施，防止人員繼續(xù)傷亡 ？1、 迅速脫離現(xiàn)場，保持安靜、臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化。2、 對呼吸心搏驟停者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，呼吸心跳恢復(fù)后應(yīng)盡快進(jìn)行高壓氧療，并積極給予對癥和支持治療。據(jù)事后經(jīng)調(diào)查，工人在昏迷前，均感池內(nèi)有一種臭雞蛋樣氣味，鼻子發(fā)酸，咽部辣苦，眼發(fā)脹，流淚，頭痛，惡心，四肢無力，全身發(fā)麻，隨后昏倒?，F(xiàn)場測定紙漿池空氣 H2S的濃度為1000?2000mg/m3。[問題討論3]4?硫化氫的理化特性，硫化氫中毒的臨床表現(xiàn)和中毒機(jī)制是什么。答：理化特性：硫化氫為無色、易燃、具有腐敗臭蛋味的氣體。分子量為34.08,蒸汽比重1.19,沸點(diǎn)-60.7C,易溶于水生成氫硫酸，也溶于乙醇、汽油和煤油。臨床表現(xiàn)：(1)急性中毒：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼和呼吸系統(tǒng)損害為主，輕者出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、眼脹痛、畏光、惡心、嘔吐咳嗽等癥狀。檢查可見眼結(jié)膜充血，肺部呼吸音粗糙，可聞干啰音，X線胸片顯示肺紋理增強(qiáng)。較重者還可出現(xiàn)胸悶、心悸、輕度意識障礙、視物模糊、眼結(jié)膜水腫及角膜潰瘍等,肺部可聞干性或濕性啰音。重癥者可出現(xiàn)昏迷、肺水腫、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭，最后因呼吸麻痹而死亡。當(dāng)硫化氫濃度高達(dá)900mg/m3以上時，可直接抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸心搏驟停，發(fā)生所謂的“電擊型”死亡。(2)慢性影響：長期接觸低濃度硫化氫可引起眼和呼吸道慢性炎癥，甚至角膜糜爛或點(diǎn)狀角膜炎。還可出現(xiàn)類神經(jīng)征、中樞性自主神經(jīng)功能紊亂。中毒機(jī)制：硫化氫主要經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體，硫化氫主要分布在腦、肝、腎、胰和小腸。大部分被氧化為無毒的硫酸鹽和硫代硫酸鹽，或甲基化生成低毒的甲硫醇和甲硫醛。其代謝產(chǎn)物主要隨尿排出，一部分以硫化氫原形從呼氣排出，硫化氫在體內(nèi)無積蓄作用。硫化氫可抑制細(xì)胞呼吸酶的活性,與金屬離子具有很強(qiáng)的親和力。進(jìn)入體內(nèi)的硫化氫如未能及時被氧化解毒