內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值

內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值王君;陳瑞琳;尚立群;楊淑梅;吳樺【摘要】目的探討內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值和安全性.方法回顧性分析2012-04-2013-11在陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心行內(nèi)科胸腔鏡檢查的122例不明原因胸腔積液患者的臨床資料，觀察胸腔鏡下胸膜的表現(xiàn)，并在直視下鉗取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查及EGFR基因突變檢測.結(jié)果122例患者中116例完成了胸腔鏡檢查，根據(jù)胸腔鏡下表現(xiàn)分為6種類型:①孤立性、彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)，可呈菜花狀、乳頭狀;②廣泛分布的大小不等的球形結(jié)節(jié)或腫塊，呈卵石狀或鋪路石樣改變;③彌漫性分布的粟粒樣或麻疹樣小結(jié)節(jié)影;④胸膜充血、增厚、粘連、潰瘍樣改變;⑤乳白色厚薄不一的纖維素沉積和網(wǎng)狀分布的粘連帶;⑥胸膜透明、光滑、粉紅色、有光澤.經(jīng)病理活檢確診109例，診斷陽性率94.0%(109/116).確診病例中最常見為惡性腫瘤54例(46.6%)和結(jié)核性胸膜炎49例(26.7%)等.惡性腫瘤中最常見為肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移(90.7%,49/54).對22例經(jīng)病理診斷為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的病例行EGFR基因突變檢測，其結(jié)果顯示EGFR基因突變9例(40.9%),對其中4例使用吉非替尼治療,胸腔積液減少.116例患者順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù),能對不明原因胸腔積液作出病因診斷,具有較高的臨床應(yīng)用價值.【期刊名稱】《山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》【年(卷)，期】2014(045)007【總頁數(shù)】3頁(P595-597)【關(guān)鍵詞】內(nèi)科胸腔鏡;胸腔積液;診斷【作者】王君;陳瑞琳;尚立群;楊淑梅;吳樺【作者單位】陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，西安710068;陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科,西安710068;陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，西安710068;陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，西安710068;陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，西安710068【正文語種】中文【中圖分類】R561胸腔積液是多種疾病的一種臨床表現(xiàn)，其病因復(fù)雜多樣，診斷有時相當(dāng)困難，通過目前常規(guī)檢查方法仍有20%-25%的病例不能明確病因［1］。近年來開展的內(nèi)科胸腔鏡檢查(medicalthoracoscopy)是一項(xiàng)在局部麻醉下即可由呼吸內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立完成的、微創(chuàng)的侵入性操作技術(shù)，可明顯提高不明原因胸腔積液的診斷率。現(xiàn)對本院近2年來行內(nèi)科胸腔鏡檢查的不明原因胸腔積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。1資料與方法1.1—般資料回顧性分析2012-04-2013-11在陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心行內(nèi)科胸腔鏡檢查的122例胸腔積液患者資料。所有患者均經(jīng)胸部影像學(xué)或超聲檢查以及胸腔穿刺抽液證實(shí)為胸腔積液，在當(dāng)?shù)丶拔以航?jīng)胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、閉式胸膜活檢或試驗(yàn)性抗結(jié)核治療4周未能作出明確診斷。均無內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證，患者及家屬均被告知操作過程并簽署知情同意書。1.2儀器和試劑應(yīng)用可彎式內(nèi)科電子胸腔鏡(日本OlympusBF-240)、EVIS-260光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管、活檢鉗、胸腔閉式引流套管和引流瓶等。應(yīng)用廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的人類EGFR基因突變檢測試劑盒(熒光PCR法)，進(jìn)行EGFR基因突變檢測。1.3操作方法術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時間、乙肝病毒、心電圖、肺功能并建立患側(cè)人工氣胸。操作在內(nèi)鏡室進(jìn)行，全程檢測心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及神志?；颊呷〗?cè)臥位，于腋中線或腋后線第6、7肋間2%利多卡因局麻后切開皮膚1-2cm,止血鉗鈍性分離進(jìn)入胸腔。確定無胸膜粘連后垂直插入Trocar套管針，送入胸腔鏡。觀察胸腔積液的性狀，盡量吸凈胸腔積液，以獲得滿意顯露。依次觀察胸腔內(nèi)壁層和臟層胸膜改變，鏡下發(fā)現(xiàn)胸膜異常結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)胸膜有充血、增厚、粘連、潰瘍表現(xiàn)者，直視下對這些可疑病變鉗取活檢，并根據(jù)胸腔鏡下表現(xiàn)不同進(jìn)行分型[2];對鏡下胸膜未見異常而胸部CT發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)者也對胸膜進(jìn)行活檢。鉗取組織5-10塊。術(shù)后盡量吸凈胸膜腔內(nèi)液體或氣體，留置閉式引流管，監(jiān)測生命體征。1.4病理學(xué)檢查方法對鉗取的胸膜組織進(jìn)行HE染色病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)改變，結(jié)合免疫組化作出診斷。對診斷為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的病例，從胸膜活檢組織標(biāo)本中提取的DNA進(jìn)行EGFR基因突變檢測，應(yīng)用突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)(ARMS)技術(shù)，所有步驟按ADx-ARMS試劑盒說明書進(jìn)行操作，反應(yīng)結(jié)束后PCR儀自動以擴(kuò)增曲線的形式輸出結(jié)果，根據(jù)ADx-ARMS試劑盒說明書的判讀標(biāo)準(zhǔn)確定是否存在突變。2結(jié)果2.1胸腔鏡檢查122例不明原因胸腔積液患者中，116例完成了胸腔鏡檢查及病理取材，6例檢查失敗，其中5例因胸膜嚴(yán)重粘連而無法進(jìn)鏡，1例因胸膜粘連膈肌抬高誤入腹腔。完成的116例患者中，男74例，女42例，年齡18-82歲，平均(58±14)歲，其中少量胸腔積液者29例，中量胸腔積液者31例，大量胸腔積液者56例;合并少量腹腔積液者6例，合并少量心包積液者15例。2.2胸腔鏡下的表現(xiàn)116例患者根據(jù)胸腔鏡下表現(xiàn)不同主要分為以下6種類型(見圖1):①孤立性或彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)或腫塊，可呈菜花狀、乳頭狀、桑葚狀，部分結(jié)節(jié)融合，病灶表面粗糙，可有壞死組織或血痂，活檢易出血;②廣泛分布的大小不等的球形結(jié)節(jié)或腫塊，呈卵石狀或鋪路石樣改變，以累及壁層胸膜為主，取材質(zhì)地硬且困難;③彌漫性分布的粟粒樣或麻疹樣小結(jié)節(jié)影，多伴有胸膜急性充血水腫;④胸膜充血，胸膜局限性或彌漫性增厚、粘連、潰瘍樣改變;⑤乳白色厚薄不一的纖維素沉積和網(wǎng)狀分布的粘連帶，部分可見多房包裹形成，少數(shù)可見黃白色干酪樣壞死;部分可見纖維板形成;⑥胸膜透明、光滑、粉紅色、有光澤。胸腔鏡下胸水性狀:發(fā)現(xiàn)黃色胸腔積液58例，血性胸腔積液51例，乳白色胸腔積液7例。圖1內(nèi)科胸腔鏡下不同胸膜改變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)A.孤立菜花樣腫塊，病理示肺腺癌;B.彌漫性結(jié)節(jié)呈鋪路石樣，病理示胸膜間皮瘤;C.彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)，病理示結(jié)核性胸膜炎急性期;D.胸膜粘連增厚及膿液，提示膿胸;E.干酪樣物質(zhì)及網(wǎng)狀纖維粘連，提示結(jié)核性胸膜炎慢性期;F.胸膜充血水腫、局限性增厚，提示非特異性炎癥2.3病理結(jié)果116例患者中，109例病理明確診斷，7例未能明確診斷，診斷陽性率94.0%(109/116)。①病理結(jié)果顯示惡性腫瘤54例(46.6%)，其中胸膜轉(zhuǎn)移瘤49例(42.2%)，包括肺腺癌34例，肺鱗癌7例，乳腺轉(zhuǎn)移癌3例，消化道轉(zhuǎn)移癌2例，惡性腫瘤來源不明3例;原發(fā)性胸膜間皮瘤5例(4.3%);②結(jié)核性胸膜炎31例(26.7%);③非特異性炎癥10例(8.6%);④其他良性病變14例(12.1%):包括膿胸5例，乳糜胸2例，肺炎旁積液5例，氣胸(術(shù)前診斷)后繼發(fā)性胸腔積液2例;⑤病理未能明確診斷7例(6.0%)。2.4EGFR基因檢測結(jié)果對22例診斷為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的病例行EGFR基因突變檢測，其結(jié)果顯示EGFR基因突變9例（40.9%），包括19-del突變5例，L858R突變4例。女性突變6例（6/10），均無吸煙史，男性突變3例（3/12）,2例無吸煙史。2.5并發(fā)癥在檢查中及檢查后共有2例發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，給予對癥處理癥狀消失;6例血壓升高，給予吸氧、服用降壓藥物后血壓正常;胸痛64例55.2%均在對癥治療1-2d后緩解或自行消失淇他如皮下氣腫（21例，18.1%）、胸腔少量出血（12例，10.3%）、低熱（8例，7.0%）及輕度惡心（7例，6.0%）等，經(jīng)對癥治療均可在1-3d內(nèi)消失。未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。2.6隨訪結(jié)果對21例患者術(shù)后隨訪4-6月，其中病理未明確診斷的7例患者中，3例經(jīng)過開腹手術(shù)由病理確診，分別為雙側(cè)卵巢低分化腺癌、未成熟畸胎瘤及胃癌各1例;1例經(jīng)過開胸手術(shù)確診為惡性神經(jīng)鞘瘤。余3例診斷未能明確。對病理診斷提示為非特異性炎癥的10例患者隨訪，5例經(jīng)過試驗(yàn)性抗結(jié)核治療胸水吸收，考慮為結(jié)核性胸膜炎;1例疑似胸膜間皮瘤經(jīng)過6個月隨訪，胸水吸收，排除胸膜間皮瘤;1例肝膿腫術(shù)后合并肺炎經(jīng)過抗感染治療胸水吸收，考慮肺炎旁胸腔積液。余3例診斷仍未能明確。對4例有EGFR基因突變的肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的患者使用吉非替尼作為一線治療，250mg/d，治療2-3周后，患者癥狀改善;1月后X線胸片顯示胸腔積液減少，2月后顯示胸腔積液減少一半以上。3討論內(nèi)科胸腔鏡檢查是診斷各種胸膜疾病最直接的一種檢查方法，可以在胸腔鏡直視下針對可疑病變胸膜進(jìn)行多部位活檢，準(zhǔn)確獲得胸膜病變組織標(biāo)本從而進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查以至基因檢測。內(nèi)科胸腔鏡檢查較之傳統(tǒng)的閉式胸膜活檢有著不可比擬的優(yōu)越性。其克服了閉式胸膜活檢的盲目性，極大改善了胸腔積液診斷的精確性［3］,明顯提高了胸膜疾病診斷的陽性率，資料顯示大多數(shù)不明原因胸腔積液可以通過胸腔鏡檢查確診，病因診斷率可達(dá)80.0%-97.5%以上［4-6］。本研究顯示經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢確診率為94.0%，與相關(guān)研究結(jié)果相似［7］。內(nèi)科胸腔鏡檢查不僅具有重要的診斷價值，而且對進(jìn)一步治療有指導(dǎo)意義。由于經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢的標(biāo)本體積相對較大，更容易進(jìn)行腫瘤的基因檢測，根據(jù)基因檢測結(jié)果可以針對不同患者制定個體化的治療方案。本文通過對胸腔鏡活檢確診為肺腺癌的胸膜活檢標(biāo)本進(jìn)行EGFR基因突變檢測，發(fā)現(xiàn)腺癌EGFR基因突變率為40.9%，且女性腺癌突變率(60.0%)較男性腺癌突變率高(25.0%)，女性、腺癌、非吸煙者EGFR突變率高，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8］。對4例有EGFR基因突變的患者使用吉非替尼作為一線治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)取得較好的療效。從操作上講，內(nèi)科胸腔鏡檢查與外科胸腔鏡的區(qū)別主要在于:①內(nèi)科胸腔鏡主要是用來診斷胸膜疾病;而外科胸腔鏡是通過內(nèi)鏡的幫助進(jìn)行微創(chuàng)的胸腔外科手術(shù);②內(nèi)科胸腔鏡是由呼吸內(nèi)科醫(yī)師在呼吸內(nèi)鏡室完成，不需要在手術(shù)室進(jìn)行;③內(nèi)科胸腔鏡在局麻下或在加用鎮(zhèn)靜麻醉下完成操作，不需要全身麻醉和氣管插管;④內(nèi)科胸腔鏡只需1個小切口，設(shè)備較為簡單，操作較容易，而外科胸腔鏡需多個胸腔進(jìn)入點(diǎn)，并借助復(fù)雜的手術(shù)設(shè)備，操作較復(fù)雜［2,9］。總之，內(nèi)科胸腔鏡檢查操作簡單，損傷小，重復(fù)性好，患者依從性和耐受性好，是一種經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)診療技術(shù)［10］。內(nèi)科胸腔鏡檢查雖屬微創(chuàng)范疇，安全性較高，但術(shù)中出血、復(fù)張性肺水腫、胸痛、發(fā)熱及繼發(fā)感染等并發(fā)癥仍有可能發(fā)生，操作時要引起手術(shù)者的足夠重視。本組116例患者中，僅2例術(shù)后發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，經(jīng)對癥治療后短時間緩解;最常見的并發(fā)癥為胸痛，可自行緩解或經(jīng)對癥治療緩解;發(fā)熱也較常見，多為低熱，通常無需特殊處理，可在1-3d內(nèi)消失;未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡檢查是不明原因胸腔積液病因診斷的一種主要檢查手段，其檢查直觀、精確、診斷率高、操作簡單、安全性高，并發(fā)癥少，尤其是可為基因檢測提供足夠的樣本量，為腫瘤的個體化治療提供了依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。參考文獻(xiàn)：[1]FerrerJS,MunozXG,OrriolsRM,etal.Evolutionofidiopathicpleuraleffusion:aprospective,long-termfollow-upstudy[J].Chest,1996,109(6):1508-1513.[2]金發(fā)光.內(nèi)科胸腔鏡及其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013,3(2):113-115.[3]TassiGF,MarchettiGP,PinelliV.Minithoracoscopy:acomplementarytechniqueformedicalthoracoscopy[J].Respiration,2011,82(2):204-206.[4]FerrerJ,RoldanJ,TeixidorJ,etal.Predictorofpleuralmalignancyinpatientswithpleuraleffusionundergoingthoracoscopy[J].Chest,2005,127(3):1017-1022.[5]LeeP,HsuA,LoC,etal.Prospectiveevaluationofflexrigidpleuroscopyforindeterminatepleuraleffusion:accuracy,safetyandoutcome[J].Respirology,2007,12(6):881-886.[6]SakurabaM,MasudaK,HebisawaA.Diagnosticvalueofthoracoscopicpleuralbiopsyforpleurisyunderlocalanaesthesia[J].ANZJSurg,2006,76(8):722-724.[7]姜淑娟，牟曉燕，張嵩，等.內(nèi)科胸腔鏡術(shù)對不明原因胸腔積液的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36(5):3