變應(yīng)性鼻炎課件

變應(yīng)性鼻炎中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院李華斌變應(yīng)性鼻炎中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)（Allergy），俗稱為過敏，是通過機(jī)體的免疫系統(tǒng)對周圍環(huán)境中的抗原或自身抗原成分產(chǎn)生的異常免疫應(yīng)答，最終引起病理性的炎性反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生在有過敏體質(zhì)（或全身過敏狀態(tài)）的人群，即醫(yī)學(xué)上所稱的特應(yīng)性（Atopy）人群。特應(yīng)性（Atopy），特應(yīng)性不是一種病，它是一種易患變應(yīng)性疾病的體質(zhì)或全身狀態(tài)，稱為過敏體質(zhì)，或全身致敏狀態(tài)。不是每一個有特應(yīng)性體質(zhì)或狀態(tài)的人一定患有變應(yīng)性疾病，但特應(yīng)性體質(zhì)的人都有患變應(yīng)性疾病的傾向和易感性，很可能將來患病。變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念變態(tài)反應(yīng)（Allergy），俗稱為過敏，是通過機(jī)體的免疫系現(xiàn)代變態(tài)反應(yīng)學(xué)的起源1906年變態(tài)反應(yīng)之父：vonPirquet變態(tài)反應(yīng)概念的提出現(xiàn)代變態(tài)反應(yīng)學(xué)的起源1906年變態(tài)反應(yīng)概念的提出變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis)簡稱變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎,是特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞（pro-inflammatorycells）以及細(xì)胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。

變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis)簡稱變

變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，發(fā)達(dá)國家已達(dá)總?cè)丝诘?0％～20％以上；我國雖無正式統(tǒng)計，有學(xué)者估計也在8％～10％左右。變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔”的生活方式有關(guān)。變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，發(fā)達(dá)國家已達(dá)總?cè)丝诘?0EderW,EgeMJ,vonMutiusE.Theasthmaepidemic.NEnglJMed.2006;355(21):2226-35.變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)EderW,EgeMJ,vonMutiusE.紅色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率降低。變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)紅色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率降低

變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)系密切。尤為值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險因素之一，即“一個呼吸道，一種疾病”。WHO關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診療指南：ARIA。變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的定義變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有兩個階段：致敏：致敏原（變應(yīng)原）進(jìn)入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原遞呈細(xì)胞捕獲加工，將抗原肽遞呈給初始T細(xì)胞，T細(xì)胞分化向Th2偏移使其數(shù)量增多。Th2細(xì)胞分泌IL-4，后者作用于B細(xì)胞使其轉(zhuǎn)換為漿細(xì)胞，并產(chǎn)生IgE。IgE借其在肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面上的受體FcεRI和FcεRII而結(jié)合在這兩種細(xì)胞上。這個階段即為致敏階段。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有兩個階段：變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理患者多為易感個體，即特應(yīng)性(atopy)。某些抗原物質(zhì)對大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個體，便可引起變態(tài)反應(yīng)。這類抗原物質(zhì)即為變應(yīng)原。變應(yīng)原是誘發(fā)本病的直接原因。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonalallergicrhinitis），主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。常年性變應(yīng)性鼻炎(perennialallergicrhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應(yīng)原作用機(jī)體時皆經(jīng)呼吸道吸入，故又稱吸入性變應(yīng)原（inhalantallergen）。某些食物性變應(yīng)原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應(yīng)予注意。變應(yīng)性鼻炎的病因患者多為易感個體，即特應(yīng)性(atopy)。變應(yīng)性鼻炎的病因

激發(fā)：當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入鼻腔時，便可激發(fā)出變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀和鼻粘膜的炎癥反應(yīng)。這一階段又分為：早發(fā)相(earlyphase):發(fā)生與于變應(yīng)原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)。主要由肥大細(xì)胞／嗜堿細(xì)胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)引起。變應(yīng)原與肥大細(xì)胞／嗜堿細(xì)胞表面的兩個相鄰IgE橋聯(lián)，產(chǎn)生信號，導(dǎo)致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，激活蛋白激酶C,使細(xì)胞內(nèi)顆粒膜蛋白磷酸化，將預(yù)先合成并儲藏在細(xì)胞內(nèi)的炎性介質(zhì)如組織胺等通過脫顆粒釋放出來。此時又誘導(dǎo)細(xì)胞膜磷脂介質(zhì)合成，如花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素,白細(xì)胞三烯）。這些介質(zhì)作用于鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢、血管壁和腺體，便產(chǎn)生了早發(fā)相的鼻部癥狀：多發(fā)性噴嚏、鼻溢和鼻塞。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理激發(fā)：變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理

激發(fā)：晚發(fā)相(latephase)：發(fā)生于早發(fā)相后的4～6h，主要是由細(xì)胞因子引起炎性細(xì)胞浸潤的粘膜炎癥，也是局部炎癥得以遷延的主要原因。Th2細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子信號（IL-4,IL-5,IL-13,GM-CSF）作用于骨髓，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟，遷移趨化至鼻粘膜，并在局部集聚。同樣肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞也分泌多種促炎細(xì)胞因子(proinflammatorycytokines)和趨化因子(chemokines)，進(jìn)一步促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在局部的浸潤、集聚，并使其生存期延長。嗜酸性粒細(xì)胞釋放的毒性蛋白又造成鼻粘膜損傷，加重了局部的炎癥反應(yīng)。

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理激發(fā)：變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。鼻粘膜水腫，血管擴(kuò)張，腺細(xì)胞增生。肥大細(xì)胞在粘膜表層乃至上皮細(xì)胞間增多。變應(yīng)性鼻炎的病理為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。多數(shù)病人有鼻癢，有時伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。每天常有數(shù)次陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，每次少則3～5個，多則十幾個，甚至更多。水樣鼻涕，擤鼻數(shù)次或更多，常換洗數(shù)次手絹。鼻塞輕重程度不一。病人可有嗅覺減退，與鼻粘膜廣泛水腫有關(guān)。有病人伴有胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)：<4天/周或病程<4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)：>4天/周或病程>4周輕度睡眠正常日?；顒印Ⅲw育和娛樂正常工作、學(xué)習(xí)正常無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項或多項：不能正常睡眠日常活動、體育和娛樂等受影響不能正常工作、學(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的分類間歇性持續(xù)性輕度中-重度變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的分類一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫，蒼白；鼻腔有水樣或粘液樣分泌物，鼻甲腫大，1％麻黃素可使其縮小，有時可發(fā)現(xiàn)中鼻道小息肉。發(fā)作期的鼻分泌物涂片檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞以及活化的嗜酸性粒細(xì)胞（EG2+）。特異性檢查：變應(yīng)原皮膚試驗：是常用的診斷方法。以適宜濃度和低微劑量的各種常見變應(yīng)原浸液作皮膚激發(fā)試驗（一般采用點刺法），如病人對某種變應(yīng)原過敏，則在激發(fā)部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈，視為陽性，根據(jù)風(fēng)團(tuán)大小判定陽性程度（+、++、+++、++++等）。IgE測定：變應(yīng)性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性IgE可為陽性，其血清總IgE水平可在正常范圍內(nèi)，但若合并支氣管哮喘者則可升高。變應(yīng)性鼻炎的輔助檢查一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。病史對于診斷非常重要。應(yīng)注意詢問發(fā)病時間、誘因、程度；生活和工作環(huán)境；家族及個人過敏史；有否哮喘、皮炎等。有典型的鼻癢、噴嚏、流涕，SPT或sIgE檢測陽性可以確診。變應(yīng)性鼻炎的診斷本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。變應(yīng)性鼻炎的血管運動性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境溫度變化、情緒波動、精神緊張、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)可誘發(fā)本病。臨床表現(xiàn)與變應(yīng)性鼻炎極為相似，但變應(yīng)原皮膚試驗和特異性IgE測定為陰性，鼻分泌涂片無典型改變。非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（nonallergicrhinitiswitheosinophiliasyndrome,NARES）：癥狀與變應(yīng)性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒細(xì)胞，但皮膚實驗和IgE測定均為陰性，也無明顯的誘因使癥狀發(fā)作。NARES的病因及發(fā)病機(jī)制不清，有認(rèn)為可能是阿司匹林耐受不良三聯(lián)征(aspirinintolerancetriadsyndrome)早期的鼻部表現(xiàn)。變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷血管運動性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境溫度變化、

支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時發(fā)病，但多在鼻炎之后，此時鼻炎癥狀多明顯減輕。有時僅表現(xiàn)為胸悶、咳嗽。大量研究證實，變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變等方面均有諸多相同之處,變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素。變應(yīng)性鼻竇炎：鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。病人多有頭部不適或頭痛。如繼發(fā)感染，可有膿涕.過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲啞；嚴(yán)重者可出現(xiàn)會厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學(xué)性變應(yīng)原。

分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，可隨鼻部癥狀的變化有波動性，時輕時重，可能與接觸變應(yīng)原與否有關(guān)。變應(yīng)性鼻炎的并發(fā)癥支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時發(fā)病，但多在鼻炎之

變應(yīng)性鼻炎的治療原則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，如有條件可行特異性免疫療法。對變應(yīng)性鼻炎積極有效的治療可預(yù)防和減輕哮喘的發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的治療變應(yīng)性鼻炎的治療原則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和

避免接觸過敏原：對已經(jīng)明確的過敏原，應(yīng)盡量避免與之接觸?；ǚ郯Y患者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出。對真菌，室塵過敏者應(yīng)室內(nèi)通風(fēng)，干爽等。對動物皮屑、羽毛過敏者應(yīng)避免接觸動物，禽鳥等。變應(yīng)性鼻炎的治療避免接觸過敏原：變應(yīng)性鼻炎的治療抗組胺藥：能與炎性介質(zhì)組胺競爭H1受體而阻斷組胺的生物效應(yīng)，部分抗組胺藥還兼具抗炎作用，對治療鼻癢、噴嚏和鼻分泌物增多有效，但對緩解鼻塞作用較弱。對有明顯嗜睡作用的第一代抗組胺藥（撲爾敏、賽更啶、溴苯那敏等），從事駕駛、機(jī)械操作，精密設(shè)備使用等人員不應(yīng)服用，而改用無嗜睡作用的第二代抗組胺藥（西替利嗪、氯雷他定等）。特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心電圖Q—T間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。應(yīng)注意不能過量用藥，不能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。近年已有鼻內(nèi)局部用的抗組胺藥氮卓斯丁用于臨床。

變應(yīng)性鼻炎的治療抗組胺藥：變應(yīng)性鼻炎的治療減充血劑：多采用鼻內(nèi)局部應(yīng)用治療鼻塞。造成鼻粘膜腫脹的容量血管有兩種腎上腺能受體α-1和α-2，前者對兒茶酚胺類敏感，常用者為1％麻黃素（兒童為0.5％）；后者對異吡唑林類（imidazoline）的衍生物敏感，如羥甲唑林（oxymetazoline）?？诜p充血劑如偽麻黃堿(pseudoephedrine)，藥效時間長是其優(yōu)點，但嬰幼兒、60歲以上、青光眼、糖尿病、孕婦以及高血壓和心血管疾病者應(yīng)慎用。嚴(yán)格按照推薦劑量服用，不能超過7d。否則會導(dǎo)致藥物性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎的治療減充血劑：變應(yīng)性鼻炎的治療

糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素全身用藥的機(jī)會不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過二周，應(yīng)注意用藥禁忌證。多采用口服強地松（prednisone），每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。臨床上多用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素制劑。這類皮質(zhì)激素的特點是對鼻粘膜局部作用強，但全身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至最低。但應(yīng)注意地塞米松配制的滴鼻藥，因易吸收，不可久用。變應(yīng)性鼻炎的治療糖皮質(zhì)激素：變應(yīng)性鼻炎的治療皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子+

糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞裂隙黏液腺黏液分泌減少嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目減少凋亡ECPEPX(+)細(xì)胞因子T淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子數(shù)目減少脫顆粒數(shù)目減少樹突狀細(xì)胞糖皮質(zhì)激素鼻噴糖皮質(zhì)激素是目前最強的局部抗炎藥物炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞細(xì)胞因子上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞裂隙黏液腺黏液分

糖皮質(zhì)激素：鼻用糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用，能有效緩解AR的所有癥狀（流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢）；對AR合并其他靶器官過敏有效；規(guī)律/連續(xù)給藥效果優(yōu)于按需給藥；局部藥物濃度高，藥效好，無激素的全身副作用；用藥后7~8小時起效，2周后達(dá)最佳療效；大多數(shù)耐受性良好，不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑相似；對HPA軸和兒童生長發(fā)育基本無抑制；具有良好的費用-效果比。變應(yīng)性鼻炎的治療糖皮質(zhì)激素：變應(yīng)性鼻炎的治療抗白三烯類藥物：通過阻斷半胱氨酰白三烯受體而有效控制鼻部和眼部癥狀，包括普侖司特、孟魯司特鈉和扎魯司特；另外還有白三烯合成抑制劑如5-LO抑制劑。適用于治療AR和哮喘。在控制AR癥狀方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質(zhì)激素。ARIA08將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。變應(yīng)性鼻炎的治療抗白三烯類藥物：變應(yīng)性鼻炎的治療抗膽堿能藥物：通過阻斷鼻黏膜分泌腺體上的毒覃堿樣受體，主要用于控制流涕癥狀。如異丙托溴銨能通過強效抗膽堿作用而控制流涕癥狀，但對鼻塞或噴嚏無效。二線用藥，適用于以流涕為主要癥狀的AR患者。變應(yīng)性鼻炎的治療抗膽堿能藥物：變應(yīng)性鼻炎的治療色酮類藥物：作用機(jī)制：通過減少致敏肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，用于治療AR和變應(yīng)性結(jié)膜炎。眼用色酮(色甘酸鈉和尼多克羅)療效明顯，鼻用色酮起效較慢，通常在用藥1~2周后出現(xiàn)療效，且持續(xù)時間短；一般作為AR的二線藥物，也可以作為預(yù)防性治療用于AR癥狀出現(xiàn)之前；色酮類藥物具有極好的安全性，適用于兒童和妊娠期婦女。變應(yīng)性鼻炎的治療色酮類藥物：變應(yīng)性鼻炎的治療

特異性免疫療法：曾認(rèn)為此法能使機(jī)體產(chǎn)生“封閉抗體”以阻抑變應(yīng)原與IgE的結(jié)合。最近研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制是抑制Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化從而減少Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生。根據(jù)變應(yīng)原皮膚試驗結(jié)果，用皮試陽性的變應(yīng)原浸液制備的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗從極低濃度開始皮下注射，每周2～3次，逐漸增加劑量和濃度，數(shù)周（快速減敏）或數(shù)月注射至一定濃度改為維持量。已證明這種治療對花粉、塵螨過敏者有良好療效，主要適用于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘者，但在哮喘急性發(fā)作時不應(yīng)使用。

變應(yīng)性鼻炎的治療特異性免疫療法：變應(yīng)性鼻炎的治療ARIA（2001）推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案如下：輕度間歇性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）和／或減充血劑；中-重度間歇性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d）；治療1周后復(fù)查，如需要可加用H1抗組胺藥和／或短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素（強地松）；輕度持續(xù)性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）或鼻內(nèi)低劑量糖皮質(zhì)激素（1次／d）；中-重度持續(xù)性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d），口服H1受體拮抗劑；或在治療開始短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素。對于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特異性免疫治療。變應(yīng)性鼻炎的治療ARIA（2001）推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案如下：變輕度間歇性輕度持續(xù)性中-重度間歇性中重度持續(xù)性如有結(jié)膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或眼內(nèi)H1抗組胺藥;或眼內(nèi)色酮免疫治療

避免接觸變應(yīng)原和刺激物局部色酮鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素口服H1抗組胺藥;或鼻用H1抗組胺藥;和/或減充血藥;或LTRA按順序選擇:鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥LTRA不按順序選擇藥物變應(yīng)性鼻炎的治療（2008update）輕度輕度中-重度中重度如有結(jié)膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或變應(yīng)性鼻炎的治療（2008update）變應(yīng)性鼻炎的治療變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制是什么？新的變應(yīng)性鼻炎的分型分度？ARIA（2001）推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案？本課時需要掌握的主要問題變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制是什么？本課時需要掌握的主要問題謝謝大家謝謝大家5E4UjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRw(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$s!r#q#pZpYoXnXmWmVlVkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(v*v&uLbLaKaJ9E4E3D3C2B1B0A0z+y-y)x)w(w*v&u&t%t$s!r!q#qZpZoYnXnWmWlVkUkTjTiSiRhQgQfPfOeOdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(McLbLaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPeOeNdNs$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQfPfOeOdNdMcLbLaKaJ9J8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-x)x(w(dNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWlVlUkUjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTj+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQfPfOe8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pZoYoXnXmWlVlUkUjTjSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6GXnWmWlVkUkTjTiSiRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)NdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qH7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v9I8I7H7G6F5F4E4D3TiSiRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(dNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(v*v&u&t%t8I8H7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%t$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3jSiShRhQgQfPeOe%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8YoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlVkUjTjSiShRgQgPfw(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQfPfOeOdNdMcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D2QgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(dNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(MbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B0A0z+v&u%t%s$s!r#q#pZpYoYnXmWmVlVkUjTjSiShRhQgPfPeOeNdMcMbLbKaK9J8I8H7H6G5F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y)x)w(w*v&u&t%t$s$r!q#qZF5E4E3D3C2B1B0A0z+y-y)x)w(w*v&u&t%t$s!r!q#qZpZoYnXnWmWlVkUkTjTiSiRhQgQfPfOeOdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(w*v*u&u%bKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y)x)w(w*v&u&t%t$s$r!q#qZp3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWl1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQfPfOeOdNdMcLbLaKaJ9J8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-x)x(w(v*cMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWlVlUkUjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7GkUjTjSiShRgQgPfPeOdNdMcMbLbKa#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmVlVkUkB1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOdNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)wcMbL#qZpZoYoXnXmWlVlUkUjTjSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y)x)wcMbLbKaK9J8I8H7H6G6FUkUjTjSiShRgQgPfPeOdNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(v*v&u&t%t$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiShRx)w(v*v&u&t%t$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#qH7H6GC1B1A0hRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9ZoYnXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$r!6G6F5F4E4D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&K9J9I8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pZoYoXnXmWlVlUkUjTjSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5UkUjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1A0A+z+y-yNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6G5F4E4D3D2C1B1A0A+zfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmV5E4UjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaK變應(yīng)性鼻炎中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院李華斌變應(yīng)性鼻炎中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)（Allergy），俗稱為過敏，是通過機(jī)體的免疫系統(tǒng)對周圍環(huán)境中的抗原或自身抗原成分產(chǎn)生的異常免疫應(yīng)答，最終引起病理性的炎性反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生在有過敏體質(zhì)（或全身過敏狀態(tài)）的人群，即醫(yī)學(xué)上所稱的特應(yīng)性（Atopy）人群。特應(yīng)性（Atopy），特應(yīng)性不是一種病，它是一種易患變應(yīng)性疾病的體質(zhì)或全身狀態(tài)，稱為過敏體質(zhì)，或全身致敏狀態(tài)。不是每一個有特應(yīng)性體質(zhì)或狀態(tài)的人一定患有變應(yīng)性疾病，但特應(yīng)性體質(zhì)的人都有患變應(yīng)性疾病的傾向和易感性，很可能將來患病。變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念變態(tài)反應(yīng)（Allergy），俗稱為過敏，是通過機(jī)體的免疫系現(xiàn)代變態(tài)反應(yīng)學(xué)的起源1906年變態(tài)反應(yīng)之父：vonPirquet變態(tài)反應(yīng)概念的提出現(xiàn)代變態(tài)反應(yīng)學(xué)的起源1906年變態(tài)反應(yīng)概念的提出變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis)簡稱變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎,是特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞（pro-inflammatorycells）以及細(xì)胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。

變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis)簡稱變

變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，發(fā)達(dá)國家已達(dá)總?cè)丝诘?0％～20％以上；我國雖無正式統(tǒng)計，有學(xué)者估計也在8％～10％左右。變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔”的生活方式有關(guān)。變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，發(fā)達(dá)國家已達(dá)總?cè)丝诘?0EderW,EgeMJ,vonMutiusE.Theasthmaepidemic.NEnglJMed.2006;355(21):2226-35.變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)EderW,EgeMJ,vonMutiusE.紅色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率降低。變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)紅色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率降低

變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)系密切。尤為值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險因素之一，即“一個呼吸道，一種疾病”。WHO關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診療指南：ARIA。變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的定義變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有兩個階段：致敏：致敏原（變應(yīng)原）進(jìn)入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原遞呈細(xì)胞捕獲加工，將抗原肽遞呈給初始T細(xì)胞，T細(xì)胞分化向Th2偏移使其數(shù)量增多。Th2細(xì)胞分泌IL-4，后者作用于B細(xì)胞使其轉(zhuǎn)換為漿細(xì)胞，并產(chǎn)生IgE。IgE借其在肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面上的受體FcεRI和FcεRII而結(jié)合在這兩種細(xì)胞上。這個階段即為致敏階段。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有兩個階段：變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理患者多為易感個體，即特應(yīng)性(atopy)。某些抗原物質(zhì)對大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個體，便可引起變態(tài)反應(yīng)。這類抗原物質(zhì)即為變應(yīng)原。變應(yīng)原是誘發(fā)本病的直接原因。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonalallergicrhinitis），主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。常年性變應(yīng)性鼻炎(perennialallergicrhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應(yīng)原作用機(jī)體時皆經(jīng)呼吸道吸入，故又稱吸入性變應(yīng)原（inhalantallergen）。某些食物性變應(yīng)原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應(yīng)予注意。變應(yīng)性鼻炎的病因患者多為易感個體，即特應(yīng)性(atopy)。變應(yīng)性鼻炎的病因

激發(fā)：當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入鼻腔時，便可激發(fā)出變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀和鼻粘膜的炎癥反應(yīng)。這一階段又分為：早發(fā)相(earlyphase):發(fā)生與于變應(yīng)原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)。主要由肥大細(xì)胞／嗜堿細(xì)胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)引起。變應(yīng)原與肥大細(xì)胞／嗜堿細(xì)胞表面的兩個相鄰IgE橋聯(lián)，產(chǎn)生信號，導(dǎo)致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，激活蛋白激酶C,使細(xì)胞內(nèi)顆粒膜蛋白磷酸化，將預(yù)先合成并儲藏在細(xì)胞內(nèi)的炎性介質(zhì)如組織胺等通過脫顆粒釋放出來。此時又誘導(dǎo)細(xì)胞膜磷脂介質(zhì)合成，如花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素,白細(xì)胞三烯）。這些介質(zhì)作用于鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢、血管壁和腺體，便產(chǎn)生了早發(fā)相的鼻部癥狀：多發(fā)性噴嚏、鼻溢和鼻塞。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理激發(fā)：變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理

激發(fā)：晚發(fā)相(latephase)：發(fā)生于早發(fā)相后的4～6h，主要是由細(xì)胞因子引起炎性細(xì)胞浸潤的粘膜炎癥，也是局部炎癥得以遷延的主要原因。Th2細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子信號（IL-4,IL-5,IL-13,GM-CSF）作用于骨髓，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟，遷移趨化至鼻粘膜，并在局部集聚。同樣肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞也分泌多種促炎細(xì)胞因子(proinflammatorycytokines)和趨化因子(chemokines)，進(jìn)一步促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在局部的浸潤、集聚，并使其生存期延長。嗜酸性粒細(xì)胞釋放的毒性蛋白又造成鼻粘膜損傷，加重了局部的炎癥反應(yīng)。

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理激發(fā)：變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。鼻粘膜水腫，血管擴(kuò)張，腺細(xì)胞增生。肥大細(xì)胞在粘膜表層乃至上皮細(xì)胞間增多。變應(yīng)性鼻炎的病理為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。多數(shù)病人有鼻癢，有時伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。每天常有數(shù)次陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，每次少則3～5個，多則十幾個，甚至更多。水樣鼻涕，擤鼻數(shù)次或更多，常換洗數(shù)次手絹。鼻塞輕重程度不一。病人可有嗅覺減退，與鼻粘膜廣泛水腫有關(guān)。有病人伴有胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)：<4天/周或病程<4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)：>4天/周或病程>4周輕度睡眠正常日?；顒?、體育和娛樂正常工作、學(xué)習(xí)正常無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項或多項：不能正常睡眠日?；顒印Ⅲw育和娛樂等受影響不能正常工作、學(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的分類間歇性持續(xù)性輕度中-重度變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的分類一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫，蒼白；鼻腔有水樣或粘液樣分泌物，鼻甲腫大，1％麻黃素可使其縮小，有時可發(fā)現(xiàn)中鼻道小息肉。發(fā)作期的鼻分泌物涂片檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞以及活化的嗜酸性粒細(xì)胞（EG2+）。特異性檢查：變應(yīng)原皮膚試驗：是常用的診斷方法。以適宜濃度和低微劑量的各種常見變應(yīng)原浸液作皮膚激發(fā)試驗（一般采用點刺法），如病人對某種變應(yīng)原過敏，則在激發(fā)部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈，視為陽性，根據(jù)風(fēng)團(tuán)大小判定陽性程度（+、++、+++、++++等）。IgE測定：變應(yīng)性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性IgE可為陽性，其血清總IgE水平可在正常范圍內(nèi)，但若合并支氣管哮喘者則可升高。變應(yīng)性鼻炎的輔助檢查一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。病史對于診斷非常重要。應(yīng)注意詢問發(fā)病時間、誘因、程度；生活和工作環(huán)境；家族及個人過敏史；有否哮喘、皮炎等。有典型的鼻癢、噴嚏、流涕，SPT或sIgE檢測陽性可以確診。變應(yīng)性鼻炎的診斷本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。變應(yīng)性鼻炎的血管運動性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境溫度變化、情緒波動、精神緊張、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)可誘發(fā)本病。臨床表現(xiàn)與變應(yīng)性鼻炎極為相似，但變應(yīng)原皮膚試驗和特異性IgE測定為陰性，鼻分泌涂片無典型改變。非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（nonallergicrhinitiswitheosinophiliasyndrome,NARES）：癥狀與變應(yīng)性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒細(xì)胞，但皮膚實驗和IgE測定均為陰性，也無明顯的誘因使癥狀發(fā)作。NARES的病因及發(fā)病機(jī)制不清，有認(rèn)為可能是阿司匹林耐受不良三聯(lián)征(aspirinintolerancetriadsyndrome)早期的鼻部表現(xiàn)。變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷血管運動性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境溫度變化、

支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時發(fā)病，但多在鼻炎之后，此時鼻炎癥狀多明顯減輕。有時僅表現(xiàn)為胸悶、咳嗽。大量研究證實，變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變等方面均有諸多相同之處,變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素。變應(yīng)性鼻竇炎：鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。病人多有頭部不適或頭痛。如繼發(fā)感染，可有膿涕.過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲?。粐?yán)重者可出現(xiàn)會厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學(xué)性變應(yīng)原。

分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，可隨鼻部癥狀的變化有波動性，時輕時重，可能與接觸變應(yīng)原與否有關(guān)。變應(yīng)性鼻炎的并發(fā)癥支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時發(fā)病，但多在鼻炎之

變應(yīng)性鼻炎的治療原則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，如有條件可行特異性免疫療法。對變應(yīng)性鼻炎積極有效的治療可預(yù)防和減輕哮喘的發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的治療變應(yīng)性鼻炎的治療原則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和

避免接觸過敏原：對已經(jīng)明確的過敏原，應(yīng)盡量避免與之接觸?；ǚ郯Y患者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出。對真菌，室塵過敏者應(yīng)室內(nèi)通風(fēng)，干爽等。對動物皮屑、羽毛過敏者應(yīng)避免接觸動物，禽鳥等。變應(yīng)性鼻炎的治療避免接觸過敏原：變應(yīng)性鼻炎的治療抗組胺藥：能與炎性介質(zhì)組胺競爭H1受體而阻斷組胺的生物效應(yīng)，部分抗組胺藥還兼具抗炎作用，對治療鼻癢、噴嚏和鼻分泌物增多有效，但對緩解鼻塞作用較弱。對有明顯嗜睡作用的第一代抗組胺藥（撲爾敏、賽更啶、溴苯那敏等），從事駕駛、機(jī)械操作，精密設(shè)備使用等人員不應(yīng)服用，而改用無嗜睡作用的第二代抗組胺藥（西替利嗪、氯雷他定等）。特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心電圖Q—T間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。應(yīng)注意不能過量用藥，不能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。近年已有鼻內(nèi)局部用的抗組胺藥氮卓斯丁用于臨床。

變應(yīng)性鼻炎的治療抗組胺藥：變應(yīng)性鼻炎的治療減充血劑：多采用鼻內(nèi)局部應(yīng)用治療鼻塞。造成鼻粘膜腫脹的容量血管有兩種腎上腺能受體α-1和α-2，前者對兒茶酚胺類敏感，常用者為1％麻黃素（兒童為0.5％）；后者對異吡唑林類（imidazoline）的衍生物敏感，如羥甲唑林（oxymetazoline）?？诜p充血劑如偽麻黃堿(pseudoephedrine)，藥效時間長是其優(yōu)點，但嬰幼兒、60歲以上、青光眼、糖尿病、孕婦以及高血壓和心血管疾病者應(yīng)慎用。嚴(yán)格按照推薦劑量服用，不能超過7d。否則會導(dǎo)致藥物性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎的治療減充血劑：變應(yīng)性鼻炎的治療

糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素全身用藥的機(jī)會不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過二周，應(yīng)注意用藥禁忌證。多采用口服強地松（prednisone），每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。臨床上多用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素制劑。這類皮質(zhì)激素的特點是對鼻粘膜局部作用強，但全身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至最低。但應(yīng)注意地塞米松配制的滴鼻藥，因易吸收，不可久用。變應(yīng)性鼻炎的治療糖皮質(zhì)激素：變應(yīng)性鼻炎的治療皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子+

糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞裂隙黏液腺黏液分泌減少嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目減少凋亡ECPEPX(+)細(xì)胞因子T淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子數(shù)目減少脫顆粒數(shù)目減少樹突狀細(xì)胞糖皮質(zhì)激素鼻噴糖皮質(zhì)激素是目前最強的局部抗炎藥物炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞細(xì)胞因子上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞裂隙黏液腺黏液分

糖皮質(zhì)激素：鼻用糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用，能有效緩解AR的所有癥狀（流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢）；對AR合并其他靶器官過敏有效；規(guī)律/連續(xù)給藥效果優(yōu)于按需給藥；局部藥物濃度高，藥效好，無激素的全身副作用；用藥后7~8小時起效，2周后達(dá)最佳療效；大多數(shù)耐受性良好，不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑相似；對HPA軸和兒童生長發(fā)育基本無抑制；具有良好的費用-效果比。變應(yīng)性鼻炎的治療糖皮質(zhì)激素：變應(yīng)性鼻炎的治療抗白三烯類藥物：通過阻斷半胱氨酰白三烯受體而有效控制鼻部和眼部癥狀，包括普侖司特、孟魯司特鈉和扎魯司特；另外還有白三烯合成抑制劑如5-LO抑制劑。適用于治療AR和哮喘。在控制AR癥狀方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質(zhì)激素。ARIA08將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。變應(yīng)性鼻炎的治療抗白三烯類藥物：變應(yīng)性鼻炎的治療抗膽堿能藥物：通過阻斷鼻黏膜分泌腺體上的毒覃堿樣受體，主要用于控制流涕癥狀。如異丙托溴銨能通過強效抗膽堿作用而控制流涕癥狀，但對鼻塞或噴嚏無效。二線用藥，適用于以流涕為主要癥狀的AR患者。變應(yīng)性鼻炎的治療抗膽堿能藥物：變應(yīng)性鼻炎的治療色酮類藥物：作用機(jī)制：通過減少致敏肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，用于治療AR和變應(yīng)性結(jié)膜炎。眼用色酮(色甘酸鈉和尼多克羅)療效明顯，鼻用色酮起效較慢，通常在用藥1~2周后出現(xiàn)療效，且持續(xù)時間短；一般作為AR的二線藥物，也可以作為預(yù)防性治療用于AR癥狀出現(xiàn)之前；色酮類藥物具有極好的安全性，適用于兒童和妊娠期婦女。變應(yīng)性鼻炎的治療色酮類藥物：變應(yīng)性鼻炎的治療

特異性免疫療法：曾認(rèn)為此法能使機(jī)體產(chǎn)生“封閉抗體”以阻抑變應(yīng)原與IgE的結(jié)合。最近研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制是抑制Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化從而減少Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生。根據(jù)變應(yīng)原皮膚試驗結(jié)果，用皮試陽性的變應(yīng)原浸液制備的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗從極低濃度開始皮下注射，每周2～3次，逐漸增加劑量和濃度，數(shù)周（快速減敏）或數(shù)月注射至一定濃度改為維持量。已證明這種治療對花粉、塵螨過敏者有良好療效，主要適用于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘者，但在哮喘急性發(fā)作時不應(yīng)使用。

變應(yīng)性鼻炎的治療特異性免疫療法：變應(yīng)性鼻炎的治療ARIA（2001）推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案如下：輕度間歇性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）和／或減充血劑；中-重度間歇性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d）；治療1周后復(fù)查，如需要可加用H1抗組胺藥和／或短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素（強地松）；輕度持續(xù)性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）或鼻內(nèi)低劑量糖皮質(zhì)激素（1次／d）；中-重度持續(xù)性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d），口服H1受體拮抗劑；或在治療開始短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素。對于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特異性免疫治療。變應(yīng)性鼻炎的治療ARIA（2001）推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案如下：變輕度間歇性輕度持續(xù)性中-重度間歇性中重度持續(xù)性如有結(jié)膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或眼內(nèi)H1抗組胺藥;或眼內(nèi)色酮免疫治療

避免接觸變應(yīng)原和刺激物局部色酮鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素口服H1抗組胺藥;或鼻用H1抗組胺藥;和/或減充血藥;或LTRA按順序選擇:鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥LTRA不按順序選擇藥物變應(yīng)性鼻炎的治療（2008update）輕度輕度中-重度中重度如有結(jié)膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或變應(yīng)性鼻炎的治療（2008update）變應(yīng)性鼻炎的治療變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制是什么？新的變應(yīng)性鼻炎的分型分度？ARIA（2001）推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案？本課時需要掌握的主要問題變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制是什么？本課時需要掌握的主要問題謝謝大家謝謝大家5E4UjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRw(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$s!r#q#pZpYoXnXmWmVlVkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(v*v&uLbLaKaJ9E4E3D3C2B1B0A0z+y-y)x)w(w*v&u&t%t$s!r!q#qZpZoYnXnWmWlVkUkTjTiSiRhQgQfPfOeOdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(McLbLaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmVlVkUkTjTiShRhQgQfPeOeNdNs$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQfPfOeOdNdMcLbLaKaJ9J8I7H7G6G5F4E4D3D2C2B1A0A+z+y-x)x(w(dNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#qZpZoYoXnXmWlVlUkUjTiSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6G5F5E4D3D2C2B1A0A+z+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTj+y-y)x(w(v*v&u%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2B1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMbLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qZpZoYoXnWmWlVlUkUjTiSiRhRgQfPfOe8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v*u&u%t$s$r!r#q#pZoYoXnXmWlVlUkUjTjSiRhRgQgPfOeOdNdMcMbLaKaJ9J8I7H7G6GXnWmWlVkUkTjTiSiRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H6G6F5F4E4D3C2C1B1A0z+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)NdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4D3D2C2B1B0A+z+y-y)x(w(v*v&u&t%s$s!r!q#pZpYoYnXnWmVlVkUkTjSiShRhQgQfPeOeNdNcMcLbKaK9J9I8H7H6G6F5F4E3D3C2C1B0A0z+z-y-x)w(w*v*u&t%t$s$r!r#qH7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%s$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3D3C2C1B1A0z+z-y-x)w(w*v9I8I7H7G6F5F4E4D3TiSiRhQgQfPfOeNdNcMcLbLaK9J9I8I7H7G6F5F4E4D3C2C1B1A0A+z-y-x)x(w*v*u&u%t%s$r!r#q#pZoYoXnXmWmVlUkUjTjSiRhRgQgPfPeOdNdMcMbLaKaJ9J8I8H7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(dNcMcLbLaKaJ9I8I7H7G6F5F4E4D3D2C1B1A0A+z-y-x)x(w(v*u&u%t%s$r!r#q#pZpYoXnXmWmVlUkUjTjSiShRgQgPfPeOeNdMcMbLbKaJ9J8I8H7H6G5F5E4E3D2C2B1B0A0z+y-y)x)w(v*v&u&t%t8I8H7G6G5F5E4E3D2C2B1B0A+z+y-y)x)w(v*v&u&t%t$s!r!q#qZpYoYnXnWmWlVkUkTjTiShRhQgQfPfOeNdNcMcLbKaK9J9I8I7H6G6F5F4E3jSiShRhQgQfPeOe%t%s$s!r!q#pZpYoYnXmWmVlVkUkTjSiShRhQgPfPeOeNdNcMbLbKaK9J8I8H7H6G6F5E4E3D3C2C1B0A0z+z-y)x)w(w*v*u&t%t$s$r!q#qZpZoYoXnWmWlVlUkTjTiSiRhRgQfPfOeOdNcMcLbLaKaJ9I8YoXnWmWl