個案護理查房

護理教學(xué)查房記錄地點：護士辦公室、重癥病 區(qū)：207主查人：A總專業(yè)護士指導(dǎo)者：B總專業(yè)護士參加人員：C護士長)、D（N2)、EF（N1）GH（N1）、I（N1）J（N1）記錄人：D護士查房目的：1.2.掌握抑郁癥的護理查房內(nèi)容（內(nèi)容及情況紀要）：A5力，良好有效的護患溝通可以幫助護士改善護患關(guān)系，更好的收集資料，為治療和護理提供依據(jù)，使患者早日康復(fù)。今天查房病人是XX床某某某住院號：xxxxxx。下面請責任護士I護士介紹病史及護理問題。I72014X月X7X70搶救，510入院時體檢：T:36.3℃P:72次/分R：18/分BP:120/80mmHg，體重65kg；意識清楚； 孔左右等大，對光反射存在；五官功能無異常；口腔粘膜、舌、牙齦、牙齒無異常；心、肺、腹部無異常；四肢活動無異常；皮膚無異常；神經(jīng)系統(tǒng)無異常。身體無導(dǎo)管。既往史、過敏史、家族史：無異常精神檢查：心境低落：情緒低落，興趣喪失，樂趣喪失、無用感思維遲緩：主動言語少認知功能障礙：注意力障礙意志活動減退：被動、消極意念軀體癥狀：睡眠障礙、食欲減退實驗室檢查：無特殊。主要治療：精神病護理、一級護理、普食、心理治療、工娛治療、行為觀察和治10㎎QD17.5mgQN行MECT2833-410A現(xiàn)在我們?nèi)ゴ策?，由責任護士I通。場景：重癥室患者床邊I患者：搖頭。I患者：搖頭。I患者：有些事記不得了。I護士：是做電休克的原因，會好的?；颊撸翰『貌涣恕患者：搖頭。I患者：搖頭。A護士：（護士上前靠近患者，握住患者的手）某某某你好，我是宗護士，我們都是這個病房的護士，現(xiàn)在來是對你進行查房，目的想幫助你解決困擾你的問題，好嗎？如果你不想說話，我和你交談時，你可以用點頭或搖頭表示，行嗎？患者：點頭。A患者：（患者沉默）A護士：（等待……，遞杯水給患者，以眼神鼓勵患者）患者：（聲音低沉）A患者：做電休克治療后不舒服，人很難受。A護士：很難受嗎，哪里不舒服？患者：說不出來，反正不舒服，有的事也不記得了，不想再做電休克了，明天不想做了。A一種主觀感覺的不舒服，你有具體的不舒服癥狀嗎？沒有，經(jīng)過你這么一說，好像是好點了。A護士：那在沒治療前，你的主要癥狀是什么?患者：睡不好，老是覺得自己沒用，想些不好的事。A01000患者：30A患者：90A患者：是電休克嗎？A患者：好像記不清了。A護士：那么是不是比之前老想著那些事，感覺要好些呢？患者：好像是的?；颊撸耗敲催@又是什么讓你改變的呢？患者：應(yīng)該是電休克吧。A護士：（微笑點頭）是的，是電休克改善了你的睡眠和情緒，那么你愿意繼續(xù)做電休克治療嗎？患者：愿意。A2患者：（微笑一下）是的。A護士：聽你家人說，你沒生病前十分能干，很能吃苦?；颊撸菏堑?，我能吃苦，我農(nóng)活做的很好，我不怕苦?；颊撸海ㄔ俅吻榫w低落）但我現(xiàn)在做什么都不如別人，也不想做，不想吃飯，覺也睡不好，病也好不了，不如死了算了。A護士：記得你入院時一句話也不說，通過幾天的服藥和今天才第二次電休克的治療，你今天都說了不少話了，臉上有時也有笑容了，你已經(jīng)有了很大的進步了。患者再次微笑A護士：你的媳婦就快生孩子了，你就要當奶奶了，孩子還需要你帶呢。患者：嗯。我行嗎？我病能好嗎？A護士：行，肯定行，出院后回家和過去一樣能做農(nóng)活，只要你堅持治療，一定能好，還能帶孫子?；颊撸海鎺⑿Γ┪以囋嚢?。A護士：那你對過去的自殺行為怎么看？患者：我好像是做錯了，不應(yīng)該這么做，我還想看看孫子。A病的信心，孫子還等著你帶，今后的好日子還長呢，一定要好好配合治療，可以嗎？患者：好的。A護士：今天我們就到這里，你還有什么問題需要我們幫助嗎？患者：沒有了。A護士：如果你有什么要求或想法隨時都可以找我們，我們很樂意幫助你解決問題。患者：好的，謝謝你。場景：護士辦公室I護士：患者目前主要護理問題有：行為；無價值感受有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂——與悲觀情緒有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——食欲下降有關(guān)潛在并發(fā)癥——MECT護理措施：匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。促，必要時遵醫(yī)囑處理。MECT倒，專人看護，意識完全清楚后進食。A護士：溝通是為了設(shè)定的目標把信息、思想、情感在個人或群體間傳遞，并達成共同協(xié)議的過程。溝通的目的：1收集資料、2建立改善護患關(guān)、3治療和輔助治療。澄清、總結(jié)等；非語言溝通的技巧有體語、空間效應(yīng)、類語言、觸摸、物理和環(huán)境因素等。提問的技巧分封閉式和開放式兩種。抑郁癥患者的溝通技巧有傾聽，適度的共情，陪伴；非語言的方式如眼神、手勢、輕輕地撫摸等。討論：A護士：I護士和我剛剛與患者進行了溝通，現(xiàn)在我們先談?wù)処護士在和患者的溝通中存在哪些問題？G護士：I護士在和患者溝通時沒有和患者先做自我介紹。E護士：提問的方式分封閉式和開放式兩種，I護士用的是封閉式。D護士：沒有用到溝通技巧，如共情、傾聽，和其他一些非語言性的溝通，如觸摸，所以患者不愿說。H護士：溝通不良，交談無法進行，也無法收集到有價值的資料。AI需重點注意哪些？I護士：病人重點的護理問題情緒變化，防止病人有消極意念行為，多看護，觀察，與其溝通予心理指導(dǎo)。E護士：病人近日睡眠差，自訴睡不好，煩躁，晚夜間護士加強巡視，判別是主觀性失眠還是真的睡不著，及時匯報醫(yī)生予處理。D護士：管床護士加強宣教，多接觸，了解病人心理想法，予疏導(dǎo)，教會助眠和調(diào)節(jié)情緒的方法，做好心理護理。G護士：吃飯時工作人員予關(guān)心，觀察病人每餐進食量，聯(lián)系家屬送病人喜好的食物。H護士：及時發(fā)現(xiàn)患者的自殺先兆，嚴密觀察病情患者的言語和行為，加強溝通，加強巡視，注意重點時間段的觀察。F護士：要做好MECT療前療后的護理。J護士：我們還要做好患者的生活護理。C人員力量薄弱時尤其不能忽視，防意外發(fā)生。A護士：該患者的護理重點是：1.嚴密觀察病情，巡視到位，重點時間段重點觀察2.安全檢查落實到位保證藥物治療和MECT基礎(chǔ)護理落實到位，重點是飲食、睡眠護理做好心理護