篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)課件整理

1目錄一、概述二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)1目錄一、概述2一、概述

篩檢（screening）：是通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，在一般人群中發(fā)現(xiàn)那些尚未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。診斷（diagnosis）：是把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來。篩檢/診斷試驗(yàn)：是指應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、儀器等手段進(jìn)行檢查，以確定或排除疾病的實(shí)驗(yàn)方法。2一、概述篩檢（screening）：是通過快速3

圖1.篩檢和診斷步驟示意圖

34表1篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別

篩檢試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)

對(duì)象

健康人或無癥狀的病人

病人

目的

發(fā)現(xiàn)可疑病人

對(duì)病人進(jìn)行確診

要求

快速、簡便、安全高靈敏度

復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高

費(fèi)用

廉價(jià)

一般花費(fèi)較高

處理

陽性者須用診斷試驗(yàn)確診

陽性者要嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療

4表1篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別

篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康5二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

就是將待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值等。意義：為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗(yàn)，并正確解釋其結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)。5二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)與6金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2篩檢、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)程序陽性a陰性c陽性b陰性d6金標(biāo)準(zhǔn)特病人非病人待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2篩77假陽性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特異度指當(dāng)前醫(yī)務(wù)界公認(rèn)的診斷某疾病最準(zhǔn)確、可靠的方法或手段，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。有些嚴(yán)重疾病,早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少漏診）。陽性者須用診斷試驗(yàn)確診即依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法串聯(lián)（系列）試驗(yàn)（serialtest）ROC可用來比較兩種以上試驗(yàn)的診斷價(jià)值。（2）符合率（agreementrate）：陽性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)×100%金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：能否迅速地應(yīng)用于臨床？（反映試驗(yàn)檢出病人的能力）靈敏度(%)=a/(a+c)×100%即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的概率。（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）影響預(yù)測(cè)值的因素：通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。8（一）真實(shí)性評(píng)價(jià)真實(shí)性（validity）：又稱有效性或效度指篩檢或診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量情況與實(shí)際情況的符合程度。

1.靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：

即實(shí)際有病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的概率。（反映試驗(yàn)檢出病人的能力）

靈敏度(%)=a/(a+c)×100%

2.特異度(specificity，Sp)(真陰性率)：

即實(shí)際無病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的概率。（反映試驗(yàn)排除病人的能力）

特異度(%)=d/(b+d)×100%假陽性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特異9

3.假陰性率(漏診率)：

即實(shí)際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的概率。

假陰性率(%)=c/(a+c)×100%=1-靈敏度

4.假陽性率(誤診率)：

即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的概率。

假陽性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特異度

93.假陰性率(漏診率)：105.正確指數(shù)（或約登指數(shù)，Youden‘sindex,YI）

約登指數(shù)YI=(靈敏度+特異度)-1=1-(假陽性率+假陰性率)6.符合率（agreementrate）：指試驗(yàn)中真陽性與真陰性之和占總受檢人數(shù)的比例。

(與金標(biāo)準(zhǔn)的符合程度)

符合率(%)=(a+d)/(a+b+c+d)×100%105.正確指數(shù)（或約登指數(shù)，Youden‘sindex,11

7.似然比

（likelihoodratio,LR）：

即病人中出現(xiàn)某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。

（是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)）

陽性似然比：

陰性似然比：117.似然比（likelihoodratio,12靈敏度和特異度的關(guān)系：

圖3病人與非病人不同數(shù)值的分布示意圖12靈敏度和特異度的關(guān)系：13靈敏度和特異度的高低受到診斷標(biāo)準(zhǔn)高低的影響。

(靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系)

13靈敏度和特異度的高低受到診斷標(biāo)準(zhǔn)高低的影響。

14

選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循的原則：1.有些嚴(yán)重疾病,早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少漏診）。2.治療效果不理想的疾病,確診及治療費(fèi)用昂貴，或誤診造成嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)時(shí)，可選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少誤診）。3.當(dāng)假陽性及假陰性的重要性相等時(shí)，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在“特異度=靈敏度”的分界線處，或定在正確指數(shù)最大處。

14選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循的原則：15受試者工作特征曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve,

ROC）：以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，將所有分界值的靈敏度和1-特異度對(duì)應(yīng)的點(diǎn)連成的曲線。（直觀地反映靈敏度與特異度的關(guān)系）ROC及曲線下面積考慮了不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下靈敏度、特異度等指標(biāo)的變化情況，可更全面地反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。應(yīng)用：1.

用ROC直觀地確定診斷試驗(yàn)的最佳截?cái)嘀担ㄔ\斷標(biāo)準(zhǔn)）。2.ROC可用來比較兩種以上試驗(yàn)的診斷價(jià)值。

15受試者工作特征曲線（receiveroperator16

圖4糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線16圖4糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線17

通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳截?cái)嘀担ㄔ\斷標(biāo)準(zhǔn)）。17通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為1818指篩檢試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例。觀察一致性（Po）:Po=[(a+d)/n]×100%假陰性率(%)=c/(a+c)×100%=1-靈敏度（是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)）即實(shí)際無病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的概率。觀察一致性=機(jī)遇一致性②觀察者變異:觀察者自身變異、觀察者間變異。金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：串聯(lián)試驗(yàn)的Se=SeASeB指篩檢或診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量情況與實(shí)際情況的符合程度。(靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系)（2）符合率（agreementrate）：①靈敏度（Se）②特異度（Sp）如：對(duì)有特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立?？崎T診或?qū)？漆t(yī)院，對(duì)高危人群進(jìn)行篩檢等。（2）陰性預(yù)測(cè)值(-PV)：影響可靠性的主要因素：陽性者須用診斷試驗(yàn)確診四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)診斷（diagnosis）：是把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來。通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。19（二）可靠性評(píng)價(jià)

可靠性（reliability）：也叫可重復(fù)性或信度，指篩檢或診斷實(shí)驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。

1.影響可靠性的主要因素：

①被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異:

應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定觀測(cè)的條件(如時(shí)間、部位等)。

②觀察者變異:觀察者自身變異、觀察者間變異。（培訓(xùn)）

③試驗(yàn)方法的差異:

測(cè)量儀器、試劑、時(shí)間、溫度等實(shí)驗(yàn)條件和實(shí)驗(yàn)環(huán)境所致的變異。

指篩檢試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例。19（二）可靠性評(píng)價(jià)20

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）變異系數(shù)（coefficientofvariance，CV）（2）符合率

（agreementrate）：

即同一批研究對(duì)象兩次試驗(yàn)結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和占所有進(jìn)行試驗(yàn)人數(shù)的比率。（可用于比較兩名醫(yī)生診斷同一組病人，或同一醫(yī)生兩次診斷同一組病人的結(jié)果）202.評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）變異系數(shù)（coefficient21（3）診斷試驗(yàn)的一致性分析—

Kappa值分析：

Kappa值是表示不同操作者對(duì)同一試驗(yàn)結(jié)果，或同一操作者不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度指標(biāo)。（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）分析指標(biāo)：觀察一致性（Po）:Po

=[(a+d)/n]×100%機(jī)遇一致性（Pc）:21（3）診斷試驗(yàn)的一致性分析—Kappa值分析：22Kappa值

一致性強(qiáng)度

＜00>0觀察一致性比機(jī)遇一致性小觀察一致性=機(jī)遇一致性觀察一致性>機(jī)遇一致性～0.2輕0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1最強(qiáng)表3

Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

22Kappa值一致性強(qiáng)度＜0觀察一致性比機(jī)遇一致性小～23（三）收益評(píng)價(jià)

1.預(yù)測(cè)值(predictivevalue，PV)：

又稱預(yù)告值或診斷價(jià)值，是根據(jù)篩檢或診斷試驗(yàn)的結(jié)果來估計(jì)真正患病可能性的指標(biāo)。包括：

（1）陽性預(yù)測(cè)值(+PV)

：

指篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患病的比例。

陽性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)×100%

（2）陰性預(yù)測(cè)值(-PV)：

指篩檢試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例。

陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d)×100%

篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)有病無病陽性ab陰性cd23（三）收益評(píng)價(jià)1.預(yù)測(cè)值(predictiveva24

影響預(yù)測(cè)值的因素：

（1）試驗(yàn)的靈敏度（Se）和特異度（Sp）

患病率相同時(shí)，試驗(yàn)的Se越高，-PV越高；反之，試驗(yàn)的Sp越高，+PV越高。（2）疾病的患病率（P）

當(dāng)試驗(yàn)的Se、Sp確定后，+PV與患病率成正比，-PV與患病率成反比。（在患病率較高的人群中進(jìn)行篩檢或診斷才有意義）24影響預(yù)測(cè)值的因素：（1）試驗(yàn)的靈敏度（Se）和特25

圖5.患病率與預(yù)測(cè)值的關(guān)系（靈敏度及特異度均為95%）

25262.實(shí)用性評(píng)價(jià)

包括：診斷方法是否簡單實(shí)用？能否迅速地應(yīng)用于臨床？試驗(yàn)步驟、方法、檢測(cè)對(duì)象是否具體明確？是否容易接受？成本效益如何？對(duì)病人有無損害？262.實(shí)用性評(píng)價(jià)27三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法

（一）選擇患病率高的人群

（新發(fā)現(xiàn)的病例增多，陽性預(yù)測(cè)值升高）如：對(duì)有特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立?？崎T診或?qū)？漆t(yī)院，對(duì)高危人群進(jìn)行篩檢等。27三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法（一）選擇患病率高的人28（二）聯(lián)合試驗(yàn)

1.并聯(lián)（平行）試驗(yàn)（paralleltest）

即同時(shí)做幾項(xiàng)試驗(yàn)，幾個(gè)試驗(yàn)中有一個(gè)陽性即診斷為陽性。提高靈敏度，減少漏診率，卻降低特異度，增加誤診率。

并聯(lián)試驗(yàn)的Se=SeA+SeB（1-SeA）并聯(lián)試驗(yàn)的Sp=SpASpB適用情況：幾項(xiàng)試驗(yàn)靈敏度都不高；急需迅速做出診斷。28（二）聯(lián)合試驗(yàn)1.并聯(lián)（平行）試驗(yàn)（paralle（1）變異系數(shù)（coefficientofvariance，CV）即病人中出現(xiàn)某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。能否迅速地應(yīng)用于臨床？采用串聯(lián)試驗(yàn)診斷疾病，應(yīng)注意：如：活體病理組織檢查、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷、長期隨訪的結(jié)果等。反之，試驗(yàn)的Sp越高，+PV越高。圖2篩檢、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)程序即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的概率。觀察一致性（Po）:Po=[(a+d)/n]×100%指篩檢或診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量情況與實(shí)際情況的符合程度。二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)靈敏度(%)=a/(a+c)×100%不一定需要迅速做出診斷（慢性病），但需增加診斷的正確性；即同一批研究對(duì)象兩次試驗(yàn)結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和占所有進(jìn)行試驗(yàn)人數(shù)的比率。觀察一致性>機(jī)遇一致性假陽性率(誤診率)：（反映試驗(yàn)排除病人的能力）(與金標(biāo)準(zhǔn)的符合程度)三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法（四）確定診斷試驗(yàn)的分界值（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）成本效益如何？均數(shù)1.陽性者須用診斷試驗(yàn)確診治療效果不理想的疾病,確診及治療費(fèi)用昂貴，或誤診造成嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)時(shí)，可選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少誤診）。（新發(fā)現(xiàn)的病例增多，陽性預(yù)測(cè)值升高）③α值：一般定在0.即病人中出現(xiàn)某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。對(duì)病人有無損害？圖3病人與非病人不同數(shù)值的分布示意圖二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法即實(shí)際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的概率。①靈敏度（Se）②特異度（Sp）不一定需要迅速做出診斷（慢性?。?，但需增加診斷的正確性；即依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。有些嚴(yán)重疾病,早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少漏診）。(靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系)（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）292.串聯(lián)（系列）試驗(yàn)（serialtest）

即依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。提高特異度，減少誤診率，卻降低靈敏度，增加漏診率。

串聯(lián)試驗(yàn)的Se=SeASeB

串聯(lián)試驗(yàn)的Sp=SpA+SpB（1-SpA）適用情況：幾項(xiàng)試驗(yàn)特異度都不高；不一定需要迅速做出診斷（慢性?。?，但需增加診斷的正確性；診斷試驗(yàn)昂貴且有危險(xiǎn)。（1）變異系數(shù)（coefficientofvarianc30血糖試驗(yàn)

75.3899.58尿糖試驗(yàn)

65.8399.59串聯(lián)試驗(yàn)58.7999.73并聯(lián)試驗(yàn)82.4199.45實(shí)驗(yàn)方法靈敏度（%）特異度（%）30血糖試驗(yàn)75.3899.58尿糖試驗(yàn)313132

采用串聯(lián)試驗(yàn)診斷疾病，應(yīng)注意：常先選簡便、易行、價(jià)廉、對(duì)被檢查人無損傷的試驗(yàn)，后用復(fù)雜、昂貴、可能有損傷的試驗(yàn)。如幾個(gè)試驗(yàn)的費(fèi)用、安全性相近，先使用特異度高的試驗(yàn)（假陽性少），減少接受第二種試驗(yàn)的病人數(shù)，降低成本，提高效率。32采用串聯(lián)試驗(yàn)診斷疾病，應(yīng)注意：33

四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)確立金標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象的選擇樣本量的估計(jì)確定診斷試驗(yàn)的分界值與金標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行盲法比較33四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)確立金標(biāo)準(zhǔn)34（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)

金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：

指當(dāng)前醫(yī)務(wù)界公認(rèn)的診斷某疾病最準(zhǔn)確、可靠的方法或手段，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。如：活體病理組織檢查、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷、長期隨訪的結(jié)果等。34（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)35

（二）研究對(duì)象的選擇

1.來源：診斷試驗(yàn)應(yīng)用的目標(biāo)人群。

2.病例組的選擇：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為“有病”的病例，包括各種臨床類型和病期的病人。（代表性）

3.對(duì)照組的選擇：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。（可比性）35（二）研究對(duì)象的選擇36

（三）樣本量的估計(jì)1.與樣本量有關(guān)的因素：

①靈敏度（Se）②特異度（Sp）

③α值：一般定在0.05或0.01。

④容許誤差（d）：一般定在0.05～0.10。

2.計(jì)算公式：

病例組樣本含量：

對(duì)照組樣本含量：36（三）樣本量的估計(jì)1.與樣本量有關(guān)的因素：病例37（四）確定診斷試驗(yàn)的分界值

分界值：又稱截?cái)嘀担竸澐衷\斷試驗(yàn)結(jié)果正常與異常的標(biāo)準(zhǔn)。

1.均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法（正態(tài)分布）

均數(shù)

1.96標(biāo)準(zhǔn)差

2.百分位數(shù)法（偏態(tài)或不確定分布）

雙側(cè)檢驗(yàn)：第2.5百分位數(shù)至第97.5百分位數(shù)單側(cè)檢驗(yàn)：第5百分位數(shù)或95百分位數(shù)

3.臨床判斷法

通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。

4.ROC曲線法

37（四）確定診斷試驗(yàn)的分界值分界值：又稱截?cái)嘀担?8（五）與金標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行盲法比較同步：指金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與待評(píng)價(jià)診斷方法在同時(shí)間、同地區(qū)、同人群中進(jìn)行檢測(cè)。盲法：評(píng)價(jià)真實(shí)性、可靠性和應(yīng)用價(jià)值等。38（五）與金標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行盲法比較同步：指金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與待393940一、概述

篩檢（screening）：是通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，在一般人群中發(fā)現(xiàn)那些尚未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。診斷（diagnosis）：是把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來。篩檢/診斷試驗(yàn)：是指應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、儀器等手段進(jìn)行檢查，以確定或排除疾病的實(shí)驗(yàn)方法。40一、概述篩檢（screening）：是通過快41金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2篩檢、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)程序陽性a陰性c陽性b陰性d41金標(biāo)準(zhǔn)特病人非病人待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖242（一）真實(shí)性評(píng)價(jià)真實(shí)性（validity）：又稱有效性或效度指篩檢或診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量情況與實(shí)際情況的符合程度。

1.靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：

即實(shí)際有病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的概率。（反映試驗(yàn)檢出病人的能力）

靈敏度(%)=a/(a+c)×100%

2.特異度(specificity，Sp)(真陰性率)：

即實(shí)際無病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的概率。（反映試驗(yàn)排除病人的能力）

特異度(%)=d/(b+d)×100%42（一）真實(shí)性評(píng)價(jià)真實(shí)性（validity）：又稱有效性或43（3）診斷試驗(yàn)的一致性分析—

Kappa值分析：

Kappa值是表示不同操作者對(duì)同一試驗(yàn)結(jié)果，或同一操作者不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度指標(biāo)。（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）分析指標(biāo)：觀察一致性（Po）:Po

=[(a+d)/n]×100%機(jī)遇一致性（Pc）:43（3）診斷試驗(yàn)的一致性分析—Kappa值分析：三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法①靈敏度（Se）②特異度（Sp）金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：治療效果不理想的疾病,確診及治療費(fèi)用昂貴，或誤診造成嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)時(shí)，可選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少誤診）。均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法（正態(tài)分布）②觀察者變異:觀察者自身變異、觀察者間變異。③α值：一般定在0.（一）選擇患病率高的人群三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法如：對(duì)有特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立?？崎T診或?qū)？漆t(yī)院，對(duì)高危人群進(jìn)行篩檢等。（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）表1篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的概率。以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，將所有分界值的靈敏度和1-特異度對(duì)應(yīng)的點(diǎn)連成的曲線。對(duì)病人有無損害？圖3病人與非病人不同數(shù)值的分布示意圖特異度(specificity，Sp)(真陰性率)：觀察一致性（Po）:Po=[(a+d)/n]×100%預(yù)測(cè)值(predictivevalue，PV)：圖3病人與非病人不同數(shù)值的分布示意圖篩檢/診斷試驗(yàn)：是指應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、儀器等手段進(jìn)行檢查，以確定或排除疾病的實(shí)驗(yàn)方法。44三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法

（一）選擇患病率高的人群

（新發(fā)現(xiàn)的病例增多，陽性預(yù)測(cè)值升高）如：對(duì)有特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立?？崎T診或?qū)？漆t(yī)院，對(duì)高危人群進(jìn)行篩檢等。三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法44三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效篩檢和診斷步驟示意圖③α值：一般定在0.指篩檢試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例。特異度(specificity，Sp)(真陰性率)：三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法靈敏度(%)=a/(a+c)×100%陽性者要嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療③α值：一般定在0.診斷試驗(yàn)昂貴且有危險(xiǎn)。采用串聯(lián)試驗(yàn)診斷疾病，應(yīng)注意：特異度(specificity，Sp)(真陰性率)：ROC可用來比較兩種以上試驗(yàn)的診斷價(jià)值。(靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系)篩檢/診斷試驗(yàn)：是指應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、儀器等手段進(jìn)行檢查，以確定或排除疾病的實(shí)驗(yàn)方法。①靈敏度（Se）②特異度（Sp）（是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)）按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。同步：指金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與待評(píng)價(jià)診斷方法在同時(shí)間、同地區(qū)、同人群中進(jìn)行檢測(cè)?；疾÷氏嗤瑫r(shí)，試驗(yàn)的Se越高，-PV越高；即同一批研究對(duì)象兩次試驗(yàn)結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和占所有進(jìn)行試驗(yàn)人數(shù)的比率。表3Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)45（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)

金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：

指當(dāng)前醫(yī)務(wù)界公認(rèn)的診斷某疾病最準(zhǔn)確、可靠的方法或手段，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。如：活體病理組織檢查、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷、長期隨訪的結(jié)果等。篩檢和診斷步驟示意圖45（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)46目錄一、概述二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)1目錄一、概述47一、概述

篩檢（screening）：是通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，在一般人群中發(fā)現(xiàn)那些尚未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。診斷（diagnosis）：是把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來。篩檢/診斷試驗(yàn)：是指應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、儀器等手段進(jìn)行檢查，以確定或排除疾病的實(shí)驗(yàn)方法。2一、概述篩檢（screening）：是通過快速48

圖1.篩檢和診斷步驟示意圖

349表1篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別

篩檢試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)

對(duì)象

健康人或無癥狀的病人

病人

目的

發(fā)現(xiàn)可疑病人

對(duì)病人進(jìn)行確診

要求

快速、簡便、安全高靈敏度

復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高

費(fèi)用

廉價(jià)

一般花費(fèi)較高

處理

陽性者須用診斷試驗(yàn)確診

陽性者要嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療

4表1篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別

篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康50二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

就是將待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值等。意義：為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗(yàn)，并正確解釋其結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)。5二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)與51金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2篩檢、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)程序陽性a陰性c陽性b陰性d6金標(biāo)準(zhǔn)特病人非病人待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖2篩527假陽性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特異度指當(dāng)前醫(yī)務(wù)界公認(rèn)的診斷某疾病最準(zhǔn)確、可靠的方法或手段，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。有些嚴(yán)重疾病,早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少漏診）。陽性者須用診斷試驗(yàn)確診即依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法串聯(lián)（系列）試驗(yàn)（serialtest）ROC可用來比較兩種以上試驗(yàn)的診斷價(jià)值。（2）符合率（agreementrate）：陽性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)×100%金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：能否迅速地應(yīng)用于臨床？（反映試驗(yàn)檢出病人的能力）靈敏度(%)=a/(a+c)×100%即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的概率。（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）影響預(yù)測(cè)值的因素：通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。53（一）真實(shí)性評(píng)價(jià)真實(shí)性（validity）：又稱有效性或效度指篩檢或診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量情況與實(shí)際情況的符合程度。

1.靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：

即實(shí)際有病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的概率。（反映試驗(yàn)檢出病人的能力）

靈敏度(%)=a/(a+c)×100%

2.特異度(specificity，Sp)(真陰性率)：

即實(shí)際無病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的概率。（反映試驗(yàn)排除病人的能力）

特異度(%)=d/(b+d)×100%假陽性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特異54

3.假陰性率(漏診率)：

即實(shí)際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的概率。

假陰性率(%)=c/(a+c)×100%=1-靈敏度

4.假陽性率(誤診率)：

即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的概率。

假陽性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特異度

93.假陰性率(漏診率)：555.正確指數(shù)（或約登指數(shù)，Youden‘sindex,YI）

約登指數(shù)YI=(靈敏度+特異度)-1=1-(假陽性率+假陰性率)6.符合率（agreementrate）：指試驗(yàn)中真陽性與真陰性之和占總受檢人數(shù)的比例。

(與金標(biāo)準(zhǔn)的符合程度)

符合率(%)=(a+d)/(a+b+c+d)×100%105.正確指數(shù)（或約登指數(shù)，Youden‘sindex,56

7.似然比

（likelihoodratio,LR）：

即病人中出現(xiàn)某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。

（是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)）

陽性似然比：

陰性似然比：117.似然比（likelihoodratio,57靈敏度和特異度的關(guān)系：

圖3病人與非病人不同數(shù)值的分布示意圖12靈敏度和特異度的關(guān)系：58靈敏度和特異度的高低受到診斷標(biāo)準(zhǔn)高低的影響。

(靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系)

13靈敏度和特異度的高低受到診斷標(biāo)準(zhǔn)高低的影響。

59

選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循的原則：1.有些嚴(yán)重疾病,早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少漏診）。2.治療效果不理想的疾病,確診及治療費(fèi)用昂貴，或誤診造成嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)時(shí)，可選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少誤診）。3.當(dāng)假陽性及假陰性的重要性相等時(shí)，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在“特異度=靈敏度”的分界線處，或定在正確指數(shù)最大處。

14選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循的原則：60受試者工作特征曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve,

ROC）：以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，將所有分界值的靈敏度和1-特異度對(duì)應(yīng)的點(diǎn)連成的曲線。（直觀地反映靈敏度與特異度的關(guān)系）ROC及曲線下面積考慮了不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下靈敏度、特異度等指標(biāo)的變化情況，可更全面地反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。應(yīng)用：1.

用ROC直觀地確定診斷試驗(yàn)的最佳截?cái)嘀担ㄔ\斷標(biāo)準(zhǔn)）。2.ROC可用來比較兩種以上試驗(yàn)的診斷價(jià)值。

15受試者工作特征曲線（receiveroperator61

圖4糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線16圖4糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線62

通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳截?cái)嘀担ㄔ\斷標(biāo)準(zhǔn)）。17通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為6318指篩檢試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例。觀察一致性（Po）:Po=[(a+d)/n]×100%假陰性率(%)=c/(a+c)×100%=1-靈敏度（是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)）即實(shí)際無病且按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的概率。觀察一致性=機(jī)遇一致性②觀察者變異:觀察者自身變異、觀察者間變異。金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：串聯(lián)試驗(yàn)的Se=SeASeB指篩檢或診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量情況與實(shí)際情況的符合程度。(靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系)（2）符合率（agreementrate）：①靈敏度（Se）②特異度（Sp）如：對(duì)有特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立專科門診或?qū)？漆t(yī)院，對(duì)高危人群進(jìn)行篩檢等。（2）陰性預(yù)測(cè)值(-PV)：影響可靠性的主要因素：陽性者須用診斷試驗(yàn)確診四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)診斷（diagnosis）：是把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來。通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。64（二）可靠性評(píng)價(jià)

可靠性（reliability）：也叫可重復(fù)性或信度，指篩檢或診斷實(shí)驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。

1.影響可靠性的主要因素：

①被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異:

應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定觀測(cè)的條件(如時(shí)間、部位等)。

②觀察者變異:觀察者自身變異、觀察者間變異。（培訓(xùn)）

③試驗(yàn)方法的差異:

測(cè)量儀器、試劑、時(shí)間、溫度等實(shí)驗(yàn)條件和實(shí)驗(yàn)環(huán)境所致的變異。

指篩檢試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例。19（二）可靠性評(píng)價(jià)65

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）變異系數(shù)（coefficientofvariance，CV）（2）符合率

（agreementrate）：

即同一批研究對(duì)象兩次試驗(yàn)結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和占所有進(jìn)行試驗(yàn)人數(shù)的比率。（可用于比較兩名醫(yī)生診斷同一組病人，或同一醫(yī)生兩次診斷同一組病人的結(jié)果）202.評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）變異系數(shù)（coefficient66（3）診斷試驗(yàn)的一致性分析—

Kappa值分析：

Kappa值是表示不同操作者對(duì)同一試驗(yàn)結(jié)果，或同一操作者不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度指標(biāo)。（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）分析指標(biāo)：觀察一致性（Po）:Po

=[(a+d)/n]×100%機(jī)遇一致性（Pc）:21（3）診斷試驗(yàn)的一致性分析—Kappa值分析：67Kappa值

一致性強(qiáng)度

＜00>0觀察一致性比機(jī)遇一致性小觀察一致性=機(jī)遇一致性觀察一致性>機(jī)遇一致性～0.2輕0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1最強(qiáng)表3

Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

22Kappa值一致性強(qiáng)度＜0觀察一致性比機(jī)遇一致性小～68（三）收益評(píng)價(jià)

1.預(yù)測(cè)值(predictivevalue，PV)：

又稱預(yù)告值或診斷價(jià)值，是根據(jù)篩檢或診斷試驗(yàn)的結(jié)果來估計(jì)真正患病可能性的指標(biāo)。包括：

（1）陽性預(yù)測(cè)值(+PV)

：

指篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患病的比例。

陽性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)×100%

（2）陰性預(yù)測(cè)值(-PV)：

指篩檢試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例。

陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d)×100%

篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)有病無病陽性ab陰性cd23（三）收益評(píng)價(jià)1.預(yù)測(cè)值(predictiveva69

影響預(yù)測(cè)值的因素：

（1）試驗(yàn)的靈敏度（Se）和特異度（Sp）

患病率相同時(shí)，試驗(yàn)的Se越高，-PV越高；反之，試驗(yàn)的Sp越高，+PV越高。（2）疾病的患病率（P）

當(dāng)試驗(yàn)的Se、Sp確定后，+PV與患病率成正比，-PV與患病率成反比。（在患病率較高的人群中進(jìn)行篩檢或診斷才有意義）24影響預(yù)測(cè)值的因素：（1）試驗(yàn)的靈敏度（Se）和特70

圖5.患病率與預(yù)測(cè)值的關(guān)系（靈敏度及特異度均為95%）

25712.實(shí)用性評(píng)價(jià)

包括：診斷方法是否簡單實(shí)用？能否迅速地應(yīng)用于臨床？試驗(yàn)步驟、方法、檢測(cè)對(duì)象是否具體明確？是否容易接受？成本效益如何？對(duì)病人有無損害？262.實(shí)用性評(píng)價(jià)72三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法

（一）選擇患病率高的人群

（新發(fā)現(xiàn)的病例增多，陽性預(yù)測(cè)值升高）如：對(duì)有特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立?？崎T診或?qū)？漆t(yī)院，對(duì)高危人群進(jìn)行篩檢等。27三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法（一）選擇患病率高的人73（二）聯(lián)合試驗(yàn)

1.并聯(lián)（平行）試驗(yàn)（paralleltest）

即同時(shí)做幾項(xiàng)試驗(yàn)，幾個(gè)試驗(yàn)中有一個(gè)陽性即診斷為陽性。提高靈敏度，減少漏診率，卻降低特異度，增加誤診率。

并聯(lián)試驗(yàn)的Se=SeA+SeB（1-SeA）并聯(lián)試驗(yàn)的Sp=SpASpB適用情況：幾項(xiàng)試驗(yàn)靈敏度都不高；急需迅速做出診斷。28（二）聯(lián)合試驗(yàn)1.并聯(lián)（平行）試驗(yàn)（paralle（1）變異系數(shù)（coefficientofvariance，CV）即病人中出現(xiàn)某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。能否迅速地應(yīng)用于臨床？采用串聯(lián)試驗(yàn)診斷疾病，應(yīng)注意：如：活體病理組織檢查、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷、長期隨訪的結(jié)果等。反之，試驗(yàn)的Sp越高，+PV越高。圖2篩檢、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)程序即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的概率。觀察一致性（Po）:Po=[(a+d)/n]×100%指篩檢或診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量情況與實(shí)際情況的符合程度。二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)靈敏度(%)=a/(a+c)×100%不一定需要迅速做出診斷（慢性?。?，但需增加診斷的正確性；即同一批研究對(duì)象兩次試驗(yàn)結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和占所有進(jìn)行試驗(yàn)人數(shù)的比率。觀察一致性>機(jī)遇一致性假陽性率(誤診率)：（反映試驗(yàn)排除病人的能力）(與金標(biāo)準(zhǔn)的符合程度)三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法（四）確定診斷試驗(yàn)的分界值（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）成本效益如何？均數(shù)1.陽性者須用診斷試驗(yàn)確診治療效果不理想的疾病,確診及治療費(fèi)用昂貴，或誤診造成嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)時(shí)，可選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少誤診）。（新發(fā)現(xiàn)的病例增多，陽性預(yù)測(cè)值升高）③α值：一般定在0.即病人中出現(xiàn)某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍。對(duì)病人有無損害？圖3病人與非病人不同數(shù)值的分布示意圖二、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)三、提高篩檢、診斷試驗(yàn)效率的方法即實(shí)際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的概率。①靈敏度（Se）②特異度（Sp）不一定需要迅速做出診斷（慢性?。?，但需增加診斷的正確性；即依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。靈敏度(sensitivity，Se)(真陽性率)：通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。有些嚴(yán)重疾病,早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（減少漏診）。(靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系)（它考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響，提高了判斷的有效性）742.串聯(lián)（系列）試驗(yàn)（serialtest）

即依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。提高特異度，減少誤診率，卻降低靈敏度，增加漏診率。

串聯(lián)試驗(yàn)的Se=SeASeB

串聯(lián)試驗(yàn)的Sp=SpA+SpB（1-SpA）適用情況：幾項(xiàng)試驗(yàn)特異度都不高；不一定需要迅速做出診斷（慢性?。?，但需增加診斷的正確性；診斷試驗(yàn)昂貴且有危險(xiǎn)。（1）變異系數(shù)（coefficientofvarianc75血糖試驗(yàn)

75.3899.58尿糖試驗(yàn)

65.8399.59串聯(lián)試驗(yàn)58.7999.73并聯(lián)試驗(yàn)82.4199.45實(shí)驗(yàn)方法靈敏度（%）特異度（%）30血糖試驗(yàn)75.3899.58尿糖試驗(yàn)763177

采用串聯(lián)試驗(yàn)診斷疾病，應(yīng)注意：常先選簡便、易行、價(jià)廉、對(duì)被檢查人無損傷的試驗(yàn)，后用復(fù)雜、昂貴、可能有損傷的試驗(yàn)。如幾個(gè)試驗(yàn)的費(fèi)用、安全性相近，先使用特異度高的試驗(yàn)（假陽性少），減少接受第二種試驗(yàn)的病人數(shù)，降低成本，提高效率。32采用串聯(lián)試驗(yàn)診斷疾病，應(yīng)注意：78

四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)確立金標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象的選擇樣本量的估計(jì)確定診斷試驗(yàn)的分界值與金標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行盲法比較33四、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)確立金標(biāo)準(zhǔn)79（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)

金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）：

指當(dāng)前醫(yī)務(wù)界公認(rèn)的診斷某疾病最準(zhǔn)確、可靠的方法或手段，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。如：活體病理組織檢查、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷、長期隨訪的結(jié)果等。34（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)80

（二）研究對(duì)象的選擇

1.來源：診斷試驗(yàn)應(yīng)用的目標(biāo)人群。

2.病例組的選擇：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為“有病”的病例，包括各種臨床類型和病期的病人。（代表性）

3.對(duì)照組的選擇：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。（可比性）35（二）研究對(duì)象的選擇81

（三）樣本量的估計(jì)1.與樣本量有關(guān)的因素：

①靈敏度（Se）②特異度（Sp）

③α值：一般定在0.05或0.01。

④容許誤差（d）：一般定在0.05～0.10。

2.計(jì)算公式：

病例組樣本含量：

對(duì)照組樣本含量：36（三）樣本量的估計(jì)1.與樣本量有關(guān)的因素：病例82（四）確定診斷試驗(yàn)的分界值

分界值：又稱截?cái)嘀?，指劃分診斷試驗(yàn)結(jié)果正常與異常的標(biāo)準(zhǔn)。

1.均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法（正態(tài)分布）

均數(shù)

1.96標(biāo)準(zhǔn)差

2.百分位數(shù)法（偏態(tài)或不確定分布）

雙側(cè)檢驗(yàn)：第2.5百分位數(shù)至第97.5百分位數(shù)單側(cè)檢驗(yàn)：第5百分位數(shù)或95百分位數(shù)

3.臨床判斷法

通過大量的臨床觀察和系列追蹤觀察某些致病因素對(duì)健康損害的閾值，作為診斷正常水平的分界值。

4.ROC曲線法

37（四）確定診斷試驗(yàn)的分界值分界值：又稱截?cái)嘀?，?3（五）與金標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行盲法比較同步：指金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與待評(píng)價(jià)診斷方法在同時(shí)間、同地區(qū)、同人群中進(jìn)行檢測(cè)。盲法：評(píng)價(jià)真實(shí)性、可靠性和應(yīng)用價(jià)值等。38（五）與金標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行盲法比較同步：指金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與待843985一、概述

篩檢（screening）：是通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，在一般人群中發(fā)現(xiàn)那些尚未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。診斷（diagnosis）：