骨質(zhì)疏松診療和藥物選擇公開課課件

主講內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療主講內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述

骨質(zhì)疏松癥概述定義分類流行病學(xué)嚴(yán)重危害臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥概述定義骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”

NIH定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義11.骨質(zhì)疏松癥概述——分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2011指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2011指南僅涉及原發(fā)骨量的變化與年齡的關(guān)系骨量的變化與年齡的關(guān)系6骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn)疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨骼系統(tǒng)=人體的核心支架骨量（骨密度）骨強(qiáng)度+=骨質(zhì)量55歲65歲75歲ReprintedwithpermissionfromRussellT,WoodburneMA,CrelinES,etal,eds.

TheNetterCollectionofMedicalIllustrations:MusculoskeletalSystem.EHanover,NJ:NovartisPharmaceuticalsCorporation;1999;8:218-219.Copyright2001.IconLearningSystems,LLC,asubsidiaryofMedimediaUS,Inc.骨骼系統(tǒng)=人體的核心支架骨量（骨密度）骨強(qiáng)度+骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL.注射劑，20U/周，肌肉注射此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。合并Paget’s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)2骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略2011;4(1):2-17.2011;4(1):2-17.大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛2002;12:791-798.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.腰背疼痛或周身骨骼疼痛在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法2011;4(1):2-17.BlackDM,etal.GenantHK，etal.特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結(jié)果判定也可以通過(guò)以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)概述骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具FRAX?可以通過(guò)以下網(wǎng)址獲得：FRAX的應(yīng)用方法該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)概述骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

危險(xiǎn)因素在FRAX?中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間抽煙過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

危險(xiǎn)因素在FRAX?中骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

結(jié)果判定由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無(wú)中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值臨床上可參考其他國(guó)家的資料美國(guó)指南中提到FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國(guó)家的治療閾值髖部骨折概率≥5%我們?cè)趹?yīng)用中可以根據(jù)個(gè)人情況酌情決定骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

結(jié)果判定由于我國(guó)目前還骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

應(yīng)用中的問題與局限應(yīng)用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折適用人群：沒有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地區(qū)、人種差異問題我國(guó)關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏只能借用中國(guó)人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料骨折相關(guān)的其他因素跌倒是發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素，但在FRAX計(jì)算中沒有包括跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

應(yīng)用中的問題與局限應(yīng)用跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動(dòng)障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無(wú)力地毯松動(dòng)心律失常久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應(yīng)急性尿失禁精神和認(rèn)知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動(dòng)直立性低血壓營(yíng)養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松診斷流程診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)脆性骨折骨密度低下原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方2002;12:791-798.有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。GenantHK，etal.2007;356:1809-1822.血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛2011;4(1):2-17.甲狀旁腺激素（PTH）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效肌酐清除率<35ml/分不用推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具EndocrRev.影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等LyritisGP,etal.5,或已發(fā)生了脆性骨折中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.2002;12:791-798.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基于DXA測(cè)定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）基于骨密度測(cè)定的診斷測(cè)定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.測(cè)定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦的敏感性相對(duì)較好指標(biāo)是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦預(yù)防和治療預(yù)防和治療預(yù)防和治療目標(biāo)預(yù)防目標(biāo)初級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者）防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折二級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥）避免發(fā)生骨折或再次骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預(yù)防和治療目標(biāo)預(yù)防目標(biāo)初級(jí)預(yù)防防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括骨質(zhì)疏松癥概述——定義（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折此外，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具注射劑，20U/周，肌肉注射2011;4(1):2-17.EHanover,NJ:NovartisPharmaceuticalsCorporation;1999;8:218-219.2011;4(1):2-17.骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

危險(xiǎn)因素亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)藥物干預(yù)——適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無(wú)論是否有過(guò)骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過(guò)脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%骨質(zhì)疏松癥概述——定義藥物干預(yù)——適應(yīng)癥具備以下情況之一者，抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來(lái)膦酸注射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來(lái)膦唑來(lái)膦酸注射液(密固達(dá))與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）具有獨(dú)特的雙氮結(jié)構(gòu)，使其與骨組織的結(jié)合力更強(qiáng)，藥物療效持久1密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)2HORIZON-PFT關(guān)鍵骨折臨床研究證實(shí)，密固達(dá)連續(xù)治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結(jié)論更是得到了HORIZON-PFT3年延伸試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)同時(shí)HORIZON-PFT研究證實(shí)，密固達(dá)連續(xù)治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別顯著降低70%、25%和41%。此外，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實(shí)，完全的骨折保護(hù)需要患者的完全依從：依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護(hù)31.NancollasGHetal.Bone.2006;38:617-6272.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.3.SirisE,etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.唑來(lái)膦酸注射液(密固達(dá))與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無(wú)肌酐清除率<35ml/分不用罕見對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長(zhǎng)期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無(wú)一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛適應(yīng)證療效用法注意安全性鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/日注射劑50IU/次，2~7次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過(guò)敏現(xiàn)象良好鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥注射劑，20U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過(guò)敏現(xiàn)象良好降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降鈣素結(jié)果相同S-S鍵，與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用C-C鍵活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的40-50倍僅為人降鈣素的20-30倍臨床應(yīng)用廣泛有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報(bào)告，已通過(guò)FDA，收載于歐美各國(guó)藥典僅少數(shù)國(guó)家的散在應(yīng)用，臨床報(bào)告少，未獲FDA批準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛少量研究證實(shí)，鰻魚降鈣素治療3～4周，達(dá)顯著緩解疼痛療效鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較降鈣素類LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1993;9:155-157.密蓋息說(shuō)明書。益蓋寧說(shuō)明書。鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降鈣素結(jié)果相同活性高為所有降鈣素生雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）

（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲),收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

（3）應(yīng)用最低有效劑量

（4）治療方案?jìng)€(gè)體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類鍶鹽維生素K2（四烯甲萘醌）適應(yīng)癥國(guó)外批準(zhǔn)男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥國(guó)內(nèi)即將上市絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法20μg/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60mg/日口服2g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，飯后服用注意應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平防止高鈣血癥的發(fā)生潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用不宜與鈣和食物同時(shí)服用，肌酐清除率＜30mL/min不推薦禁忌用于服用華法令的病人安全性合并Paget’s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用惡心、腹瀉、頭痛、皮炎等。高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)慎用有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢等其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素鍶鹽維生素K2聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案1997;275:112-114.此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OsteoporosInt,2001,12:699-705.骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限2011;4(1):2-17.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥歐洲一些國(guó)家的治療閾值髖部骨折概率≥5%骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）具有獨(dú)特的雙氮結(jié)構(gòu)，使其與骨組織的結(jié)合力更強(qiáng)，藥物療效持久1原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.5,或已發(fā)生了脆性骨折血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較LyritisGP,etal.2002;23:540-551.國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題歐洲一些國(guó)家的治療閾值髖部骨折概率≥5%LyritisGP,etal.（骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者）影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病療效監(jiān)測(cè)依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度——每6～12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物——了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果療效監(jiān)測(cè)依從性骨密度骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物1997;275:112-114.療效監(jiān)測(cè)依從性——良好的依康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動(dòng)原則個(gè)體原則評(píng)定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動(dòng)方式：負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度建議：負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4～5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜?？祻?fù)治療運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒總結(jié)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大通過(guò)推薦簡(jiǎn)易骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，盡早預(yù)防和治療提出了適用于臨床應(yīng)用的骨質(zhì)疏松癥診斷流程骨質(zhì)疏松癥可以從基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療多方面治療雙膦酸鹽類藥物和降鈣素類藥物是抗骨質(zhì)疏松非常重要的藥物總結(jié)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大THANKS！THANKS！骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動(dòng)障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無(wú)力地毯松動(dòng)心律失常久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應(yīng)急性尿失禁精神和認(rèn)知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動(dòng)直立性低血壓營(yíng)養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案我國(guó)關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏我們?cè)趹?yīng)用中可以根據(jù)個(gè)人情況酌情決定2011;4(1):2-17.惡心、腹瀉、頭痛、皮炎等。骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn)發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無(wú)中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.提出了適用于臨床應(yīng)用的骨質(zhì)疏松癥診斷流程推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具285:785-795.多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差合并Paget’s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用腰背疼痛或周身骨骼疼痛療效監(jiān)測(cè)依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度——每6～12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物——了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果療效監(jiān)測(cè)依從性骨密度骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物我國(guó)關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏療效監(jiān)測(cè)依從性——良雙膦酸鹽類藥物和降鈣素類藥物是抗骨質(zhì)疏松非常重要的藥物如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估此外，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)合并Paget’s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥2002;12:791-798.尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）注射劑50IU/次，2~7次/周如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估LyritisGP,etal.（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？骨質(zhì)疏松癥可以從基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療多方面治療雙膦酸鹽類藥物和降鈣素類藥物是抗骨質(zhì)疏松非常重要的藥物康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動(dòng)原則個(gè)體原則評(píng)定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動(dòng)方式：負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度建議：負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4～5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。雙膦酸鹽類藥物和降鈣素類藥物是抗骨質(zhì)疏松非常重要的藥物康復(fù)治主講內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療主講內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述

骨質(zhì)疏松癥概述定義分類流行病學(xué)嚴(yán)重危害臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥概述定義骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”

NIH定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義11.骨質(zhì)疏松癥概述——分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2011指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2011指南僅涉及原發(fā)骨量的變化與年齡的關(guān)系骨量的變化與年齡的關(guān)系64骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn)疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨骼系統(tǒng)=人體的核心支架骨量（骨密度）骨強(qiáng)度+=骨質(zhì)量55歲65歲75歲ReprintedwithpermissionfromRussellT,WoodburneMA,CrelinES,etal,eds.

TheNetterCollectionofMedicalIllustrations:MusculoskeletalSystem.EHanover,NJ:NovartisPharmaceuticalsCorporation;1999;8:218-219.Copyright2001.IconLearningSystems,LLC,asubsidiaryofMedimediaUS,Inc.骨骼系統(tǒng)=人體的核心支架骨量（骨密度）骨強(qiáng)度+骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL.注射劑，20U/周，肌肉注射此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。合并Paget’s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)2骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略2011;4(1):2-17.2011;4(1):2-17.大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛2002;12:791-798.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.腰背疼痛或周身骨骼疼痛在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法2011;4(1):2-17.BlackDM,etal.GenantHK，etal.特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結(jié)果判定也可以通過(guò)以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)概述骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具FRAX?可以通過(guò)以下網(wǎng)址獲得：FRAX的應(yīng)用方法該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)概述骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

危險(xiǎn)因素在FRAX?中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間抽煙過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

危險(xiǎn)因素在FRAX?中骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

結(jié)果判定由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無(wú)中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值臨床上可參考其他國(guó)家的資料美國(guó)指南中提到FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國(guó)家的治療閾值髖部骨折概率≥5%我們?cè)趹?yīng)用中可以根據(jù)個(gè)人情況酌情決定骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

結(jié)果判定由于我國(guó)目前還骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

應(yīng)用中的問題與局限應(yīng)用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折適用人群：沒有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地區(qū)、人種差異問題我國(guó)關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏只能借用中國(guó)人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料骨折相關(guān)的其他因素跌倒是發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素，但在FRAX計(jì)算中沒有包括跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

應(yīng)用中的問題與局限應(yīng)用跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動(dòng)障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無(wú)力地毯松動(dòng)心律失常久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應(yīng)急性尿失禁精神和認(rèn)知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動(dòng)直立性低血壓營(yíng)養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松診斷流程診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)脆性骨折骨密度低下原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方2002;12:791-798.有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。GenantHK，etal.2007;356:1809-1822.血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛2011;4(1):2-17.甲狀旁腺激素（PTH）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效肌酐清除率<35ml/分不用推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具EndocrRev.影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等LyritisGP,etal.5,或已發(fā)生了脆性骨折中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.2002;12:791-798.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基于DXA測(cè)定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）基于骨密度測(cè)定的診斷測(cè)定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.測(cè)定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦的敏感性相對(duì)較好指標(biāo)是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦預(yù)防和治療預(yù)防和治療預(yù)防和治療目標(biāo)預(yù)防目標(biāo)初級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者）防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折二級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥）避免發(fā)生骨折或再次骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預(yù)防和治療目標(biāo)預(yù)防目標(biāo)初級(jí)預(yù)防防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括骨質(zhì)疏松癥概述——定義（7）您經(jīng)常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折此外，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性骨質(zhì)疏松癥概述——嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具注射劑，20U/周，肌肉注射2011;4(1):2-17.EHanover,NJ:NovartisPharmaceuticalsCorporation;1999;8:218-219.2011;4(1):2-17.骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

危險(xiǎn)因素亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)藥物干預(yù)——適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無(wú)論是否有過(guò)骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過(guò)脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%骨質(zhì)疏松癥概述——定義藥物干預(yù)——適應(yīng)癥具備以下情況之一者，抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來(lái)膦酸注射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來(lái)膦唑來(lái)膦酸注射液(密固達(dá))與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）具有獨(dú)特的雙氮結(jié)構(gòu)，使其與骨組織的結(jié)合力更強(qiáng)，藥物療效持久1密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)2HORIZON-PFT關(guān)鍵骨折臨床研究證實(shí)，密固達(dá)連續(xù)治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結(jié)論更是得到了HORIZON-PFT3年延伸試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)同時(shí)HORIZON-PFT研究證實(shí)，密固達(dá)連續(xù)治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別顯著降低70%、25%和41%。此外，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實(shí)，完全的骨折保護(hù)需要患者的完全依從：依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護(hù)31.NancollasGHetal.Bone.2006;38:617-6272.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.3.SirisE,etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.唑來(lái)膦酸注射液(密固達(dá))與其他雙膦酸鹽相比，密固達(dá)（唑來(lái)膦酸雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無(wú)肌酐清除率<35ml/分不用罕見對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長(zhǎng)期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無(wú)一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛適應(yīng)證療效用法注意安全性鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/日注射劑50IU/次，2~7次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過(guò)敏現(xiàn)象良好鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥注射劑，20U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過(guò)敏現(xiàn)象良好降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降鈣素結(jié)果相同S-S鍵，與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用C-C鍵活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的40-50倍僅為人降鈣素的20-30倍臨床應(yīng)用廣泛有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報(bào)告，已通過(guò)FDA，收載于歐美各國(guó)藥典僅少數(shù)國(guó)家的散在應(yīng)用，臨床報(bào)告少，未獲FDA批準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛少量研究證實(shí)，鰻魚降鈣素治療3～4周，達(dá)顯著緩解疼痛療效鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較降鈣素類LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1993;9:155-157.密蓋息說(shuō)明書。益蓋寧說(shuō)明書。鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降鈣素結(jié)果相同活性高為所有降鈣素生雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）

（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲),收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

（3）應(yīng)用最低有效劑量

（4）治療方案?jìng)€(gè)體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類鍶鹽維生素K2（四烯甲萘醌）適應(yīng)癥國(guó)外批準(zhǔn)男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥國(guó)內(nèi)即將上市絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法20μg/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60mg/日口服2g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，飯后服用注意應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平防止高鈣血癥的發(fā)生潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用不宜與鈣和食物同時(shí)服用，肌酐清除率＜30mL/min不推薦禁忌用于服用華法令的病人安全性合并Paget’s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用惡心、腹瀉、頭痛、皮炎等。高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)慎用有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢等其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素鍶鹽維生素K2聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案1997;275:112-114.此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研