講課2 第二章 體格檢查課件

第二章一般檢查一般檢查內(nèi)容性別、年齡、生命體征、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)。

第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

一、性別sex

病理狀態(tài)：

1.與某些疾病發(fā)病率有關

2.某些疾病對性征的影響

3.性染色體異常對性別和性征的影響二、年齡age方法:一般通過問診即可獲得特殊情況通過觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進行大致的判斷。意義：與疾病的發(fā)生及預后有關。二、年齡age三、生命征vitalsign

是評估生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標，包括體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)和血壓(BP)。(3)病理狀態(tài)下：①發(fā)熱(fever)：體溫高于正常為發(fā)熱。分度：低熱：37.3-38℃中度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上②體溫過低：是指體溫低于正常。體溫測量誤差的常見原因：①測量前體溫計的汞柱仍在36℃以上②腋測時未夾緊體溫計③檢測局部有冷熱物品(三)脈搏pulse1.觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性及每分鐘次數(shù)。2.用2-4指并攏指腹平放患者撓動脈搏動處，兩側(cè)對比。3.正常成人脈率為60-100次/分，脈律規(guī)則。(四)血壓(bloodpressure,Bp)

1.通常指動脈血壓或體循環(huán)血壓。2.常用間接測量方法，即袖帶加壓法，以血壓計測量。3.正常血壓標準：

.

成人血壓水平的定義和分類（WHO/ISH，1999）類別收縮壓舒張壓理想血壓<120和<80正常血壓<130和<85正常高值130-139或85-891級高血壓140-159或90-99亞型:臨界高血壓140-149或90-942級高血壓(中度)160-179或100-1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90亞型:臨界收縮期高血壓140-149和<90注:當收縮壓和舒張壓分屬不同分級時,以較高分級為標準。

四、發(fā)育與體型

(一)發(fā)育development

1.發(fā)育狀態(tài)判斷：

以年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間的關系進行綜合評價。2.成人正常發(fā)育指標：

(1)頭長/身高=1/7~1/8

(2)胸圍為身高的1/2

(3)雙上肢展開后，左右指端的距離≈身高

(4)坐高等于下肢長度

(5)各年齡組身高與體重存在一定對應關系3.發(fā)育正常者：

年齡、智力和體格的成長狀態(tài)均衡一致4.影響正常發(fā)育因素：

種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等5.病態(tài)發(fā)育（發(fā)育成熟前）：

(1)垂體前葉功能亢進－巨人癥(2)垂體功能減退－侏儒癥（智力正常）(3)甲狀腺功能減退－呆小病(4)甲狀腺功能亢進—體格發(fā)育超常

⑸幼年營養(yǎng)不良－佝僂?、市约に胤置谑軗p－第二性征表現(xiàn)為男性女性化、女性男性化(二)體型habitus

是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)。成年人的體型有3種：

1.無力型(瘦長型)

2.正力型(勻稱型)

3.超力型(矮胖型)五、營養(yǎng)狀態(tài)stateofnutrition

營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關，可作為判斷健康和疾病程度的標準之一。

1.營養(yǎng)狀態(tài)判斷：

（1）皮下脂肪充實程度（前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下１／３處）

（2）體重3．營養(yǎng)狀態(tài)異常：（1）營養(yǎng)不良：

消瘦（ematiation）：體重減輕至低于正常的10%

惡病質(zhì)（cachexia）：極度消瘦者

營養(yǎng)不良的常見原因：

①攝食障礙－嚴重的惡心、嘔吐

②消化障礙－消化液或酶的不足

③消耗增多－糖、脂肪、蛋白質(zhì)的慢性消耗（

2）營養(yǎng)過度：

肥胖（obesity）：①體重超過標準的20%以上②ＢＭＩ：男>27女>25體重質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）=體重（kg）/身高（m2）六、意識狀態(tài)

意識（consciousness）是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

1.正常人意識狀態(tài)：意識清晰,定向力正常,反應敏銳精確,思維和情感活動正常,語言流暢、準確,表達能力良好。2.意識障礙

（disturbanceofconsciousness）：

凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變。意識障礙程度分為：

嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷。

3．意識障礙判斷方法：

（1）采用問診：可了解患者的思維、反應、情感、計算及定向力等。

（2）痛覺試驗、瞳孔反射、腱反射等：針對病情較重者，用于判斷意識障礙的程度。七、語調(diào)與語態(tài)

1．語調(diào)（tone）：

是語言過程中的音調(diào)（聲音嘶啞，音調(diào)變濁、降低，失音，失語，口吃等）。

2．語態(tài)（voice）：

指言語過程中的節(jié)奏（語言節(jié)奏紊亂，語言不暢、快慢不均，音節(jié)不清等）。4．臨床上常見典型面容（1）急性病容（acuyrillnessfacies）：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，表情痛苦。

--急性感染性疾?。?）慢性病容（chronicillnessfacies）：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。--慢性消耗性疾病（3）貧血面容（anemicfacies）：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。（4）肝病面容（hepaticfacies）：面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。（5）腎病面容（nephroticfacies）：面色蒼白，雙瞼、顏面浮腫，舌質(zhì)色淡，舌緣有齒痕。（6）甲亢面容（hyperthyroidismfacies）：面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。（7）粘液性水腫面容

（myxedemafacies）：

面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。（8）二尖瓣面容（mitralfacies）：

面色晦暗，雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。（9）肢端肥大癥面容

（acromegalyfacies）：

頭顱增大，面部變長，下頦增大、向前突出，眉弓及面顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

（10）傷寒面容（typhoidfacies）：

表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài)。（11）苦笑面容（sardonicfacies）：

牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。（12）滿月面容（moonfacies）：

面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小胡須。（13）面具面容（maskedfacies）：

面部呆板，無表情，似面具樣。面容與表情DepartmentofCardiovascularMedicine面容與表情九、體位position

是指患者身體所處的狀態(tài)。

常見體位如下：

1.自主體位activeposition：

身體活動自如，不受限制。

2.被動體位passiveposition：

患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。

3.強迫體位compulsiveposition：

患者為減輕痛苦被迫采取某些特殊體位。常見的強迫體位：

(1)強迫仰臥位：以減輕腹肌緊張-急性腹膜炎(2)強迫俯臥位：以減輕背肌緊張-脊柱疾病

(3)強迫側(cè)臥位：以限制患側(cè)胸廓活動-急性胸膜炎

(4)強迫坐位：以增加肺活量，減少回心血量-心、肺功能不全(5)強迫蹲位：以緩解癥狀-先心病

(6)強迫停立位：以緩解癥狀-心絞痛

(7)輾轉(zhuǎn)體位：坐臥不安–膽絞痛、腎絞痛(8)角弓反張位：軀干呈弓形-破傷風、小兒腦膜炎角弓反張十、姿勢posture

指舉止的狀態(tài)。健康成人姿勢：軀干端正，肢體活動靈活適度。影響正常姿勢的因素：1.骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的緊張度。

2.機體健康狀態(tài)及精神狀態(tài)?；疾r：肩垂、彎背、步態(tài)拖拉—情緒低落或疲勞頸部活動受限—頸椎病充血性心力衰竭—坐位軀干制動或彎曲—腹痛捧腹而行—胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛

十一、步態(tài)gait

指走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。

健康人步態(tài)：受年齡、機體狀態(tài)和所受訓練的影響小兒—小跑青壯年—矯健快速老年—小步慢行3.常見典型異常步態(tài)：(1)蹣跚步態(tài)waddlinggait：左右搖擺似鴨行-佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良、先天性髖關節(jié)脫位等。(2)醉酒步態(tài)drinkenmangait：如嗜酒狀-小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。(3)共濟失調(diào)步態(tài)ataxicgait：一腳高抬，驟然落下，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，閉目時不能保持平衡-脊髓癆(4)慌張步態(tài)festinatinggait：身體前傾，小步急速趨行，有難以止步之勢-震顫麻痹(5)跨閾步態(tài)steppagegait：患足下垂，必須抬高下肢才能起步-腓總神經(jīng)麻痹(6)剪刀步態(tài)scissorsgait：移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉似剪刀狀-腦性癱瘓、截癱(7)間歇性跛行intermittentclaudication：間歇性停止行進-閉塞性動脈粥樣硬化DepartmentofCardiovascularMedicine姿勢與步態(tài)

第二節(jié)皮膚dermis

皮膚病變檢查方法：以視診為主，有時需配合觸診。

一、顏色

1．蒼白（pallor）

(1)皮膚蒼白：貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足

（2）僅肢端蒼白：肢體動脈痙攣或阻塞2.發(fā)紅(redness)

由于毛細血管擴張充血，血流加速和增多以及紅細胞增多所致。

(1)生理情況下：運動、飲酒

(2)病理情況下：發(fā)熱、中毒

(3)皮膚持久性發(fā)紅：Cushing綜合癥、真紅3.發(fā)紺(cyanosis)

皮膚呈青紫色。

病因：還原血紅蛋白增多

異常血紅蛋白血癥4.黃染(stainedyellow)

皮膚粘膜呈黃色。

原因：(1)黃疸(jaundice)：是指血中膽紅素濃度增多導致皮膚粘膜黃染的現(xiàn)象。

病因：膽道阻塞、肝細胞損害、溶血色調(diào)：深淺不一的黃色

特點：早期或輕微時出現(xiàn)于鞏膜及軟腭粘膜，較明顯時始見于皮膚。(2)胡蘿卜素(carotene)血癥：病因：過多食用胡蘿卜等蔬菜，使血

中胡蘿卜素含量增加，當其超

過2.5g/L時可導致皮膚黃染。

特點：發(fā)黃部位多見于掌、足底、

前額及鼻部。(3)長期服用黃色素的藥物：

特點：嚴重者可出現(xiàn)鞏膜黃染，以角膜周圍最明顯，離角膜緣越遠黃染越淡。5.色素沉著(pigmentation)

是指由于表皮基底層的黑色素增多所致的部分或全身皮膚色澤加深。生理情況下：外露部位、乳頭、腋窩、生殖器官、關節(jié)、肛周。病理情況下：上述部位顏色加深或其他部位色素沉著。妊娠斑：婦女妊娠期間，面部、頸部出現(xiàn)的棕褐色對稱性色斑。老年斑：老年人全身或面部出現(xiàn)的散在的色素斑。6.色素脫失

由于酪氨酸酶缺乏，致體內(nèi)的酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素時，即可發(fā)生色素脫失。常見的色素脫失：(1)白癜(vitiligo)：為多形性大小不等的色素脫失斑片，可逐漸擴大，但進展緩慢，無自覺癥狀，不引起生理功能改變。(2)白斑(leukoplakia)：為圓形或橢圓形色素脫失斑片，面積一般不大，常發(fā)生于口腔黏膜及女性外陰。(3)白化病(albinismus)：為全身皮膚和毛發(fā)色素脫失。二、濕度moisture與汗腺分泌功能有關，受植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。病理情況下：(1)出汗較多：風濕病、結(jié)核病、甲亢等(2)盜汗：為夜間睡后出汗，多見于結(jié)核病(3)冷汗：為手腳皮膚發(fā)冷而大汗淋漓（休克、虛脫）(4)無汗：為皮膚異常干燥（硬皮病、脫水等）三、彈性elasticity與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關。皮膚彈性檢查方法：選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚捏起。判斷方法：松手后皮膚皺褶迅速平復—正常松手后皮膚皺褶平復緩慢—減弱四、皮疹skineruption1.發(fā)現(xiàn)皮疹時應觀察內(nèi)容：(1)出現(xiàn)與消失時間(2)發(fā)展順序(3)分布部位(4)形態(tài)、大小、顏色(5)壓之是否褪色(6)平坦或隆起(7)有無瘙癢及脫屑2.常見的皮疹：

(1)斑疹（maculae）：表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面-斑疹傷寒、丹毒、環(huán)形紅斑。

(2)玫瑰疹(roseolas)：一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2-3mm，以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復出現(xiàn)-傷寒、副傷寒。(3)丘疹(papules)：除局部顏色改變外，病灶凸出皮面-藥疹、麻疹、濕疹。

(4)斑丘疹（maculopapulae）：即在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤-風疹、猩紅熱、藥疹。(5)蕁麻疹(urticaria)：為稍隆起皮面的蒼白或紅色的局限性水腫-過敏反應。五、脫屑desquamation

正常皮膚：數(shù)量很少病理狀態(tài)：米糠樣—麻疹片狀—猩紅熱銀白色鱗狀—銀屑病六、皮下出血subcutaneoushemorrhage為皮膚或粘膜下出血之病變。按其程度分為以下幾種：(1)瘀點(petechia)：直徑<2mm。(2)紫癜(purpura)：直徑3-5mm。(3)瘀斑(ecchymosis)：直徑>5mm。(4)血腫(hematoma)：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起。皮下出血特點：壓后不褪色（與皮疹、小紅痣?yún)^(qū)別）七、蜘蛛痣與肝掌1.蜘蛛痣spiderangioma為皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，似蜘蛛。出現(xiàn)部位：多出現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)。特點：其大小不一。用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消退，去除壓力后又復現(xiàn)。機理：肝臟對雌激素的滅活作用減弱。病因：肝炎、肝硬化2.肝掌livepalms慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。機理同蜘蛛痣。蜘蛛痣八、水腫edema1.定義：皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多。2.檢查方法：視診+觸診3.分類：(1)凹陷性水腫(pittingedema)：局部受壓后出現(xiàn)凹陷。(2)非凹陷性水腫：組織腫脹明顯，受壓后無組織凹陷。4.分布：(1)全身性水腫(2)局部性水腫(3)積液5.程度：(1)輕度：僅見于眼瞼、膝關節(jié)以下(2)中度：全身組織水腫(3)重度：全身組織嚴重水腫+液體滲出（皮膚、漿膜腔）DepartmentofCardiovascularMedicine水腫九、皮下結(jié)節(jié)

subcutaneousnodules檢查方法：視診+觸診檢查要求：必須觸診了解大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛。常見的皮下結(jié)節(jié)：(1)風濕小結(jié)：多位于關節(jié)附近(2)囊蚴結(jié)節(jié)：多位于皮下肌肉表面(3)結(jié)節(jié)性多動脈炎：多沿末梢動脈分布(4)osler小結(jié)：在指尖、足趾、大小魚際肌腱部位十、癍痕scar

是指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。

臨床意義：曾患某些疾病的證據(jù)。十一、毛發(fā)hair

毛發(fā)的顏色、曲直與種族有關。其分布、多少與顏色與性別及年齡有關。

臨床意義：增多：內(nèi)分泌疾病、長期用激素脫落：頭部皮膚疾病、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、某些發(fā)熱疾病、某些內(nèi)分泌疾病、理化因素。第三節(jié)淋巴結(jié)lymphnodes正常的淋巴結(jié)：較小，直徑多在0.2-0.5cm之間，質(zhì)軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，無壓痛。

淺表淋巴結(jié)分布：頭頸部上肢下肢DepartmentofCardiovascularMedicine頭頸部淺表淋巴結(jié)DepartmentofCardiovascularMedicine上肢淺表淋巴結(jié)1.腋窩淋巴結(jié)：上肢最大的淋巴結(jié)組群，可分為五群：外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺襞深部中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處腋尖淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部2.滑車上淋巴結(jié)：位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)DepartmentofCardiovascularMedicine下肢淺表淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)：位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)，又分為上下兩群2.腘窩淋巴結(jié)：位于小隱靜脈和腘靜脈的匯合處表淺淋巴結(jié)淋巴液收集范圍：(1)耳后、乳突群：收集頭皮范圍內(nèi)的淋巴液。(2)頸深部淋巴結(jié)上群：收集鼻咽部的淋巴液。(3)頸深部淋巴結(jié)下群：收集咽喉、氣管、甲狀腺等處的淋巴液。(4)鎖骨上淋巴結(jié)群：左側(cè)收集食管、胃等器官的淋巴液；右側(cè)多收集氣管、胸膜、肺等處的淋巴液。(5)頜下群：收集口底、頰粘膜、牙齦等處的淋巴液。(6)頦下群：收集頦下三角區(qū)內(nèi)組織、唇和舌部的淋巴液。(7)腋窩部淋巴結(jié)群：收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴液。(8)腹股溝淋巴結(jié)群：收集下肢及會陰部等的淋巴液。意義：局部炎癥或腫瘤可引起相應區(qū)域的淋巴結(jié)腫大。檢查順序：頭頸部：耳前→耳后→枕部→頜下→頦下→頸前→頸后→鎖骨上上肢：腋窩→滑車上下肢：腹股溝→摑窩檢查方法觸診原則：滑動觸診，由淺及深。常見部位的檢查方法：1.頸部淋巴結(jié)：站在被檢者背后，囑被檢者稍低頭或偏向患側(cè)。2.鎖骨上窩淋巴結(jié)：被檢者坐位或臥位，頭稍前屈，右手觸診左側(cè)，左手觸診右側(cè)。3.腋窩淋巴結(jié)群：手扶被檢者前臂稍外展，右手觸診左側(cè)，左手觸診右側(cè)。4.滑車上淋巴結(jié)：左（右）手扶托被檢者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上觸摸。檢查內(nèi)容

淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。