系統(tǒng)性真菌感染的治療進(jìn)展課件

侵襲性真菌感染的診治策略復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科翁心華侵襲性真菌感染的診治策略復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科

侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)真菌感染（SFI）系統(tǒng)真菌感染指穿透人體淺表組織侵犯正常情況下保持無菌狀態(tài)的人體深部組織的真菌感染

(Systemicmycosesaredefinedasinfectionthatinvadebeyondthesuperficialsurfacesintotissuesthatarenormallysterile.)ClinicalMicrobiologyReview,1997,Vol10,p477

侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)真菌感染（SFI）系侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)性真菌感染（SFI）

區(qū)別于淺表性真菌感染如：表皮、甲板、毛發(fā)、黏膜特點(diǎn)為深部真菌病內(nèi)臟感染：肺、肝、脾、腦、腎、組織全身播散：真菌敗血癥癥狀多嚴(yán)重、死亡率高達(dá)50～90%侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)性真菌感染（SFI）

宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物標(biāo)準(zhǔn)InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroupIFI定義的三個(gè)因素宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物InvasiveFungalInf環(huán)境IFI致病因素和人體免疫力的平衡致病真菌宿主因素系統(tǒng)真菌感染的發(fā)生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用ClinicalMicrobiologyReview,1997,Vol10,p477環(huán)境IFI致病因素和人體免疫力的平衡致病真菌宿主因素系統(tǒng)真菌真菌流行病學(xué)真菌流行病學(xué)真菌感染：一種日益嚴(yán)重的疾病近年來真菌感染病例顯著增長高危患者腫瘤放化療大量廣譜抗生素應(yīng)用長期重度中性粒細(xì)胞減少長期皮質(zhì)激素的應(yīng)用干細(xì)胞移植實(shí)體臟器移植移植后免疫抑制劑的應(yīng)用艾滋病等免疫缺陷患者長期保留插管、全胃腸外營養(yǎng)、輸血、外科手術(shù)二、診斷技術(shù)提高三、高危環(huán)境真菌感染：一種日益嚴(yán)重的疾病近年來真菌感染病例顯著增長19801997排名感染類型死亡例數(shù)感染類型死亡例數(shù)1呼吸器官的感染56966呼吸器官的感染871812敗血癥9438敗血癥223963腎/UTI8006免疫缺陷性疾病/艾滋病165244心臟2486腎/UTI134135肺結(jié)核2333心臟55776細(xì)菌性腦膜炎1402肝膽管疾病45967胃腸道疾病1377真菌病23708肝膽管疾病1277肺結(jié)核12599圍產(chǎn)期疾病1035胃腸道疾病105310真菌病828圍產(chǎn)期疾病820感染性疾病死亡人數(shù)

美國1980和1997McNeiletal.,CID200119801997排名感染類型死亡例數(shù)感染類型死亡例數(shù)1呼吸器美國全境共49家醫(yī)院（不同地域）進(jìn)行了3年多的觀測研究，血行感染常見病原菌以及相關(guān)的死亡率如下：231.4173綠色鏈球菌10261.4177沙雷菌屬9334.4542假單胞菌屬8284.5 557腸桿菌屬7275.4 662克雷白桿菌屬6245.7 700大腸桿菌5407.6934念珠菌屬43211.11,354腸球菌32515.71,928金黃色葡萄球菌22131.93,908凝固酶（-）的葡萄球菌1粗算死亡率(%)%分離的數(shù)量病原菌排序Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244美國全境共49家醫(yī)院（不同地域）進(jìn)行了3年多的觀測研究，血行念珠菌感染常見的院內(nèi)病原體（7.5％)全部臨床分離菌中排第5位血液感染第4位第4位常見的ICU分離菌占全部院內(nèi)感染真菌的80%死亡率55-70%ThomasF.Patterson,德克薩斯州大學(xué)醫(yī)療中心2005念珠菌感染常見的院內(nèi)病原體（7.5％)ThomasF.P使ICU病人死亡危險(xiǎn)增加2.9倍。直接死于念珠菌血癥22-38%?？梢缘玫街委煹闹挥?5-40%。許多病人在死亡前沒有接受任何抗真菌治療。念珠菌血癥的病死率AntimicrobialAgents15.2000.83-90.使ICU病人死亡危險(xiǎn)增加2.9倍。念珠菌血癥的病死率Anti曲霉感染：日益嚴(yán)重的問題真菌感染的發(fā)病率顯著升高－免疫抑制患者的發(fā)病率顯著升高－侵襲方式增多曲霉是僅次于念珠菌的常見病原性真菌－生前診斷困難、初期癥狀不明顯－出現(xiàn)癥狀已是病程后期，血培養(yǎng)陽性率低，治療效果差

AndnoleVT.JAntimicrobChemother1999:44:151-162曲霉感染：日益嚴(yán)重的問題真菌感染的發(fā)病率顯著升高1941例50個(gè)研究中心

侵襲性曲霉菌死亡率Linetal.ClinInfecDis.20011941例50個(gè)研究中心

侵襲性曲霉菌死亡率Lineta近年深部真菌變遷的特點(diǎn)念珠菌血癥—

白色念珠菌為主呈下降趨勢

非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌上升，占總數(shù)41%。隱球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加.不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同,在同一個(gè)體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染.產(chǎn)生對(duì)氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株,并有增加的趨勢。近年深部真菌變遷的特點(diǎn)念珠菌血癥—白色念珠菌為主呈下降趨勢系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(1)臨床和X現(xiàn)表現(xiàn)大多缺少特征性，更無診斷特異性。繼發(fā)性真菌病往往被其嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或治療藥物(免疫抑制劑、激素)等所掩蓋與混淆。繼發(fā)性真菌病常呈雙重感染或復(fù)合菌感染，常規(guī)實(shí)驗(yàn)性檢查很難揭示所有致病微生物，易導(dǎo)致處理上的偏頗。系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(1)臨床和X現(xiàn)表現(xiàn)大多缺少特征性，更無系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(2)條件致病性真菌常為體內(nèi)常居菌，通?？忍禈?biāo)本甚至經(jīng)纖支鏡吸引標(biāo)本分離到此類真菌很難確定其病原性。系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(2)條件致病性真菌常為體內(nèi)常居菌，通常系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(3)治療更具難度可選擇藥物少，不良反應(yīng)相對(duì)多嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，相當(dāng)多病人為終末期感染在繼發(fā)性真菌病很難肯定原來細(xì)菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基礎(chǔ)疾病常常不能停用激素或免疫抑制劑，甚至減量也很困難。最終難免“混戰(zhàn)”一場，難逃厄運(yùn)。不少真菌病合理抗真菌治療療程尚難確定系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(3)治療更具難度侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物標(biāo)準(zhǔn)擬似IFI臨床診斷IFI確診IFI深部組織感染真菌血癥霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：《中華內(nèi)科雜志》2005年第44卷第7期侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主臨床微生物擬似IFI臨床診斷IFI治療患病可能性0363738394041體溫(C)培養(yǎng)+組織+-7071421283542495663-140.1110中性粒細(xì)胞減少癥的患病時(shí)間粒細(xì)胞經(jīng)驗(yàn)用藥可能患病預(yù)防用藥未患病確診治療已患病擬診治療高度可疑治療策略CourtesyofBenDePauw,MD,EORTC.治療患病可能性0363738394041體溫(C)培養(yǎng)+組預(yù)防治療（Prophylaxis）預(yù)防治療的目的是將那些難以診斷、治療代價(jià)高昂、治療療效很差的深部真菌感染的數(shù)量減少到最低程度。

TransplantInfectiousDisease2000:2:72-79預(yù)防治療（Prophylaxis）預(yù)防治療的目的是將那些難以真菌感染預(yù)防治療的手段降低對(duì)真菌的暴露程度(保護(hù)環(huán)境，避免建筑施工!)提高宿主自身抵抗力(G-CSF)預(yù)防性使用抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑真菌感染預(yù)防治療的手段降低對(duì)真菌的暴露程度預(yù)防治療適宜人群接受高強(qiáng)度免疫抑制治療的骨髓移植患者；腫瘤大劑量放化療長期大量激素治療患者器官移植患者預(yù)防治療適宜人群經(jīng)驗(yàn)治療IFI的臨床表現(xiàn)無特殊性，病原體的檢出需要一定的時(shí)間，難以早期確診，而延誤治療常導(dǎo)致患者死亡。為此，經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療尤其顯得重要。存在免疫缺陷、長期應(yīng)用激素治療的患者，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療無效，或者起初有效但3~7d后再現(xiàn)發(fā)熱，在積極尋找病因的同時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌治療。Reference：《中華內(nèi)科雜志》2005年第44卷第7期經(jīng)驗(yàn)治療IFI的臨床表現(xiàn)無特殊性，病原體的檢出需要一定的GeorgopapadakouNH,WalshT.Nature1994;264:371抗真菌藥物作用機(jī)理、藥物選擇核酸的作用代謝抑制物細(xì)胞膜作用:兩性霉素B細(xì)胞壁的合成:

棘球白素麥角固醇的合成:

唑類核分裂蛋白質(zhì)合成核酸的合成核酸的作用代謝抑制物GeorgopapadakouNH,WalshT.N抗深部真菌藥(1)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名多烯類兩性霉素B靜脈，口服1958Fungizone多烯類兩性霉素B含脂復(fù)合體靜脈1995Abelcet多烯類兩性霉素B硫酸膽甾醇酯靜脈1996Amphotec多烯類兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈1997AmBisome抗深部真菌藥(1)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名多烯類兩性抗深部真菌藥(2)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名嘧啶類氟胞嘧啶口服，靜脈1972吡咯類-咪唑類咪康唑酮康唑口服1981Nizoral三唑類氟康唑伊曲康唑口服，靜脈口服，靜脈19901998DiflucaSporanox伏立康唑口服，靜脈2001棘白菌素類卡泊芬凈靜脈2000Cancidas抗深部真菌藥(2)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名嘧啶類氟胞多烯類－兩性霉素B

優(yōu)點(diǎn)抗真菌譜廣，療效確切耐藥真菌少，半衰期長(24h)可一日一次用藥

缺點(diǎn)蛋白結(jié)合率高>90%血藥濃度相對(duì)較低，不進(jìn)腦脊液

毒性大，不良反應(yīng)多(即刻反應(yīng)、肝腎毒性、血液、低鉀、心臟等）

給藥需從小劑量遞增對(duì)某些真菌療效差或無作用(曲菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等）靜脈滴注時(shí)間長多烯類－兩性霉素B優(yōu)點(diǎn)抗真菌譜廣，療效確切氟胞嘧啶優(yōu)點(diǎn)對(duì)隱球菌屬、念珠菌屬、光滑念珠菌等作用好，對(duì)著色真菌、少數(shù)曲菌有一定作用與兩性霉素B聯(lián)合有協(xié)同作用口服吸收迅速完全，有口服及靜脈制劑蛋白結(jié)合率低，可進(jìn)入腦脊液，炎癥時(shí)可達(dá)血濃度的50－90％缺點(diǎn)抗真菌譜狹窄不良反應(yīng)較多(肝、血液、神經(jīng))

單用本品極易引起耐藥

氟胞嘧啶優(yōu)點(diǎn)對(duì)隱球菌屬、念珠菌屬、光滑念珠菌等吡咯類藥物主要抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類的生物合成咪唑類：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑

三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑吡咯類藥物主要抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類的生物合成三種三唑類抗真菌藥的體外抗菌活性（mg/L)

FLU Itra 伏立康唑黃曲霉Aflavus 512 0.125 0.5 煙曲霉Aspergillusfumigatus 512 0.5 0.5構(gòu)巢曲霉Anidulans 256 0.125 0.125黑曲霉Aniger 256 0.5 0.5土曲霉Aterreus 64 0.125 0.5馬內(nèi)菲青霉Penicilliummarneffei 1-8 0.03-2 0.03-2組織孢漿菌Histoplasmacapsulatum 0.125-640.03-8 0.03-1皮炎芽生菌Blastomycesdermatitidis 1-64 0.03-1 0.03-1粗球孢子菌Coccidiodesimmitis 16 0.5 0.25申克孢子絲菌Sporothrixschenckii 32-128 0.25-4 0.5-6白吉利毛孢子菌Trichosporonbeigelii 0.5-128 0.125-2 0.03-1茄病鐮刀霉Fusariumsolani >64 >8 8-16糠秕馬拉色菌Malasseziafurfur <0.03-0.030.03-0.125巴西副球孢子菌Paracoccibrasiliensis .125-64 0.03-1 0.03-2波氏假阿利葉腫霉Pseudallescheriaboydii 4-64 1-4 0.06-1

ClinicalMicrobInfec10suppl12004三種三唑類抗真菌藥的體外抗菌活性（mg/L) FL真菌感染治療藥物的選擇真菌初始治療維持治療(AIDS或其他免疫缺陷者)念珠菌屬兩性霉素B、伊曲康唑氟康唑(新批準(zhǔn)伏立康唑，伊曲康唑混懸液）曲菌病兩性霉素B、伊曲康唑伊曲康唑(新批準(zhǔn)伏立康唑，caspofungin)毛霉菌病兩性B含脂類制劑鐮刀菌病兩性霉素B伏立康唑隱球菌病兩性B＋5氟胞嘧啶氟康唑、伊曲康唑組織胞漿菌病，中、重度

AmBisome、伊曲康唑伊曲康唑球孢子菌病腦膜炎兩性霉素B兩性B＋氟康唑伊曲康唑或氟康唑－芽生菌病兩性霉素B伊曲康唑副球孢子菌病兩性霉素B伊曲康唑孢子絲菌病兩性霉素B伊曲康唑馬尼菲青霉病兩性霉素B伊曲康唑真菌感染治療藥物的選擇真菌初始治療維持治療(AIDS或其他免曲霉菌病、念珠菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病用法：第1－2天200mgBid

第3－14天200mgqd繼以伊曲康唑口服液序慣治療

伊曲康唑注射液曲霉菌病、伊曲康唑注射液

適應(yīng)癥:

治療HIV陽性或免疫系統(tǒng)損害患者的口腔和/或食道念珠菌病。對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤、骨髓移植患者和預(yù)期發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥（亦即<500個(gè)細(xì)胞/μl）的患者，可預(yù)防深部真菌感染的發(fā)生。

對(duì)

于

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有

發(fā)

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中

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治

療

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序

貫

療

法。

斯皮仁諾口服液適應(yīng)癥:斯皮仁諾口服液伊曲康唑在體內(nèi)的分布伊曲康唑?yàn)楦叨扔H脂性化合物，組織內(nèi)分布較廣泛，表觀分布容積為11L/kg，并在真菌感染的組織內(nèi)積累；伊曲康唑在實(shí)體器官如肺、胃、肝、脾、腎、皮膚組織中的的濃度比血液中濃度高很多，該特點(diǎn)適合于治療系統(tǒng)性真菌感染；伊曲康唑在體內(nèi)的分布伊曲康唑?yàn)楦叨扔H脂性化合物，組織內(nèi)分布

200mg伊曲康唑一次劑量后

各種內(nèi)臟組織與血漿濃度的峰值比JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics.2001;26:159-169200mg伊曲康唑一次劑量后

各種內(nèi)臟組織與血漿濃度的臨床治療的藥物推薦根據(jù)臨床推斷的致病菌種，可選擇一線治療藥物伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑二線治療可考慮伏立康唑、卡泊芬凈必要時(shí)聯(lián)合藥物治療Reference：《中華內(nèi)科雜志》2005年第44卷第7期臨床治療的藥物推薦根據(jù)臨床推斷的致病菌種，可選擇一線治療藥物后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr侵襲性真菌感染的診治策略復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科翁心華侵襲性真菌感染的診治策略復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科

侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)真菌感染（SFI）系統(tǒng)真菌感染指穿透人體淺表組織侵犯正常情況下保持無菌狀態(tài)的人體深部組織的真菌感染

(Systemicmycosesaredefinedasinfectionthatinvadebeyondthesuperficialsurfacesintotissuesthatarenormallysterile.)ClinicalMicrobiologyReview,1997,Vol10,p477

侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)真菌感染（SFI）系侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)性真菌感染（SFI）

區(qū)別于淺表性真菌感染如：表皮、甲板、毛發(fā)、黏膜特點(diǎn)為深部真菌病內(nèi)臟感染：肺、肝、脾、腦、腎、組織全身播散：真菌敗血癥癥狀多嚴(yán)重、死亡率高達(dá)50～90%侵襲性真菌感染（IFI）

系統(tǒng)性真菌感染（SFI）

宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物標(biāo)準(zhǔn)InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroupIFI定義的三個(gè)因素宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物InvasiveFungalInf環(huán)境IFI致病因素和人體免疫力的平衡致病真菌宿主因素系統(tǒng)真菌感染的發(fā)生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用ClinicalMicrobiologyReview,1997,Vol10,p477環(huán)境IFI致病因素和人體免疫力的平衡致病真菌宿主因素系統(tǒng)真菌真菌流行病學(xué)真菌流行病學(xué)真菌感染：一種日益嚴(yán)重的疾病近年來真菌感染病例顯著增長高?；颊吣[瘤放化療大量廣譜抗生素應(yīng)用長期重度中性粒細(xì)胞減少長期皮質(zhì)激素的應(yīng)用干細(xì)胞移植實(shí)體臟器移植移植后免疫抑制劑的應(yīng)用艾滋病等免疫缺陷患者長期保留插管、全胃腸外營養(yǎng)、輸血、外科手術(shù)二、診斷技術(shù)提高三、高危環(huán)境真菌感染：一種日益嚴(yán)重的疾病近年來真菌感染病例顯著增長19801997排名感染類型死亡例數(shù)感染類型死亡例數(shù)1呼吸器官的感染56966呼吸器官的感染871812敗血癥9438敗血癥223963腎/UTI8006免疫缺陷性疾病/艾滋病165244心臟2486腎/UTI134135肺結(jié)核2333心臟55776細(xì)菌性腦膜炎1402肝膽管疾病45967胃腸道疾病1377真菌病23708肝膽管疾病1277肺結(jié)核12599圍產(chǎn)期疾病1035胃腸道疾病105310真菌病828圍產(chǎn)期疾病820感染性疾病死亡人數(shù)

美國1980和1997McNeiletal.,CID200119801997排名感染類型死亡例數(shù)感染類型死亡例數(shù)1呼吸器美國全境共49家醫(yī)院（不同地域）進(jìn)行了3年多的觀測研究，血行感染常見病原菌以及相關(guān)的死亡率如下：231.4173綠色鏈球菌10261.4177沙雷菌屬9334.4542假單胞菌屬8284.5 557腸桿菌屬7275.4 662克雷白桿菌屬6245.7 700大腸桿菌5407.6934念珠菌屬43211.11,354腸球菌32515.71,928金黃色葡萄球菌22131.93,908凝固酶（-）的葡萄球菌1粗算死亡率(%)%分離的數(shù)量病原菌排序Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244美國全境共49家醫(yī)院（不同地域）進(jìn)行了3年多的觀測研究，血行念珠菌感染常見的院內(nèi)病原體（7.5％)全部臨床分離菌中排第5位血液感染第4位第4位常見的ICU分離菌占全部院內(nèi)感染真菌的80%死亡率55-70%ThomasF.Patterson,德克薩斯州大學(xué)醫(yī)療中心2005念珠菌感染常見的院內(nèi)病原體（7.5％)ThomasF.P使ICU病人死亡危險(xiǎn)增加2.9倍。直接死于念珠菌血癥22-38%?？梢缘玫街委煹闹挥?5-40%。許多病人在死亡前沒有接受任何抗真菌治療。念珠菌血癥的病死率AntimicrobialAgents15.2000.83-90.使ICU病人死亡危險(xiǎn)增加2.9倍。念珠菌血癥的病死率Anti曲霉感染：日益嚴(yán)重的問題真菌感染的發(fā)病率顯著升高－免疫抑制患者的發(fā)病率顯著升高－侵襲方式增多曲霉是僅次于念珠菌的常見病原性真菌－生前診斷困難、初期癥狀不明顯－出現(xiàn)癥狀已是病程后期，血培養(yǎng)陽性率低，治療效果差

AndnoleVT.JAntimicrobChemother1999:44:151-162曲霉感染：日益嚴(yán)重的問題真菌感染的發(fā)病率顯著升高1941例50個(gè)研究中心

侵襲性曲霉菌死亡率Linetal.ClinInfecDis.20011941例50個(gè)研究中心

侵襲性曲霉菌死亡率Lineta近年深部真菌變遷的特點(diǎn)念珠菌血癥—

白色念珠菌為主呈下降趨勢

非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌上升，占總數(shù)41%。隱球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加.不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同,在同一個(gè)體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染.產(chǎn)生對(duì)氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株,并有增加的趨勢。近年深部真菌變遷的特點(diǎn)念珠菌血癥—白色念珠菌為主呈下降趨勢系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(1)臨床和X現(xiàn)表現(xiàn)大多缺少特征性，更無診斷特異性。繼發(fā)性真菌病往往被其嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或治療藥物(免疫抑制劑、激素)等所掩蓋與混淆。繼發(fā)性真菌病常呈雙重感染或復(fù)合菌感染，常規(guī)實(shí)驗(yàn)性檢查很難揭示所有致病微生物，易導(dǎo)致處理上的偏頗。系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(1)臨床和X現(xiàn)表現(xiàn)大多缺少特征性，更無系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(2)條件致病性真菌常為體內(nèi)常居菌，通?？忍禈?biāo)本甚至經(jīng)纖支鏡吸引標(biāo)本分離到此類真菌很難確定其病原性。系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(2)條件致病性真菌常為體內(nèi)常居菌，通常系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(3)治療更具難度可選擇藥物少，不良反應(yīng)相對(duì)多嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，相當(dāng)多病人為終末期感染在繼發(fā)性真菌病很難肯定原來細(xì)菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基礎(chǔ)疾病常常不能停用激素或免疫抑制劑，甚至減量也很困難。最終難免“混戰(zhàn)”一場，難逃厄運(yùn)。不少真菌病合理抗真菌治療療程尚難確定系統(tǒng)性真菌病診治難點(diǎn)(3)治療更具難度侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物標(biāo)準(zhǔn)擬似IFI臨床診斷IFI確診IFI深部組織感染真菌血癥霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：《中華內(nèi)科雜志》2005年第44卷第7期侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主臨床微生物擬似IFI臨床診斷IFI治療患病可能性0363738394041體溫(C)培養(yǎng)+組織+-7071421283542495663-140.1110中性粒細(xì)胞減少癥的患病時(shí)間粒細(xì)胞經(jīng)驗(yàn)用藥可能患病預(yù)防用藥未患病確診治療已患病擬診治療高度可疑治療策略CourtesyofBenDePauw,MD,EORTC.治療患病可能性0363738394041體溫(C)培養(yǎng)+組預(yù)防治療（Prophylaxis）預(yù)防治療的目的是將那些難以診斷、治療代價(jià)高昂、治療療效很差的深部真菌感染的數(shù)量減少到最低程度。

TransplantInfectiousDisease2000:2:72-79預(yù)防治療（Prophylaxis）預(yù)防治療的目的是將那些難以真菌感染預(yù)防治療的手段降低對(duì)真菌的暴露程度(保護(hù)環(huán)境，避免建筑施工!)提高宿主自身抵抗力(G-CSF)預(yù)防性使用抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑真菌感染預(yù)防治療的手段降低對(duì)真菌的暴露程度預(yù)防治療適宜人群接受高強(qiáng)度免疫抑制治療的骨髓移植患者；腫瘤大劑量放化療長期大量激素治療患者器官移植患者預(yù)防治療適宜人群經(jīng)驗(yàn)治療IFI的臨床表現(xiàn)無特殊性，病原體的檢出需要一定的時(shí)間，難以早期確診，而延誤治療常導(dǎo)致患者死亡。為此，經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療尤其顯得重要。存在免疫缺陷、長期應(yīng)用激素治療的患者，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療無效，或者起初有效但3~7d后再現(xiàn)發(fā)熱，在積極尋找病因的同時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌治療。Reference：《中華內(nèi)科雜志》2005年第44卷第7期經(jīng)驗(yàn)治療IFI的臨床表現(xiàn)無特殊性，病原體的檢出需要一定的GeorgopapadakouNH,WalshT.Nature1994;264:371抗真菌藥物作用機(jī)理、藥物選擇核酸的作用代謝抑制物細(xì)胞膜作用:兩性霉素B細(xì)胞壁的合成:

棘球白素麥角固醇的合成:

唑類核分裂蛋白質(zhì)合成核酸的合成核酸的作用代謝抑制物GeorgopapadakouNH,WalshT.N抗深部真菌藥(1)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名多烯類兩性霉素B靜脈，口服1958Fungizone多烯類兩性霉素B含脂復(fù)合體靜脈1995Abelcet多烯類兩性霉素B硫酸膽甾醇酯靜脈1996Amphotec多烯類兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈1997AmBisome抗深部真菌藥(1)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名多烯類兩性抗深部真菌藥(2)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名嘧啶類氟胞嘧啶口服，靜脈1972吡咯類-咪唑類咪康唑酮康唑口服1981Nizoral三唑類氟康唑伊曲康唑口服，靜脈口服，靜脈19901998DiflucaSporanox伏立康唑口服，靜脈2001棘白菌素類卡泊芬凈靜脈2000Cancidas抗深部真菌藥(2)類別通用名給藥途徑批準(zhǔn)年份商品名嘧啶類氟胞多烯類－兩性霉素B

優(yōu)點(diǎn)抗真菌譜廣，療效確切耐藥真菌少，半衰期長(24h)可一日一次用藥

缺點(diǎn)蛋白結(jié)合率高>90%血藥濃度相對(duì)較低，不進(jìn)腦脊液

毒性大，不良反應(yīng)多(即刻反應(yīng)、肝腎毒性、血液、低鉀、心臟等）

給藥需從小劑量遞增對(duì)某些真菌療效差或無作用(曲菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等）靜脈滴注時(shí)間長多烯類－兩性霉素B優(yōu)點(diǎn)抗真菌譜廣，療效確切氟胞嘧啶優(yōu)點(diǎn)對(duì)隱球菌屬、念珠菌屬、光滑念珠菌等作用好，對(duì)著色真菌、少數(shù)曲菌有一定作用與兩性霉素B聯(lián)合有協(xié)同作用口服吸收迅速完全，有口服及靜脈制劑蛋白結(jié)合率低，可進(jìn)入腦脊液，炎癥時(shí)可達(dá)血濃度的50－90％缺點(diǎn)抗真菌譜狹窄不良反應(yīng)較多(肝、血液、神經(jīng))

單用本品極易引起耐藥

氟胞嘧啶優(yōu)點(diǎn)對(duì)隱球菌屬、念珠菌屬、光滑念珠菌等吡咯類藥物主要抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類的生物合成咪唑類：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑

三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑吡咯類藥物主要抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類的生物合成三種三唑類抗真菌藥的體外抗菌活性（mg/L)

FLU Itra 伏立康唑黃曲霉Aflavus 512 0.125 0.5 煙曲霉Aspergillusfumigatus 512 0.5 0.5構(gòu)巢曲霉Anidulans 256 0.125 0.125黑曲霉Aniger 256 0.5 0.5土曲霉Aterreus 64 0.125 0.5馬內(nèi)菲青霉Penicilliummarneffei 1-8 0.03-2 0.03-2組織孢漿菌Histoplasmacapsulatum 0.125-640.03-8 0.03-1皮炎芽生菌Blastomycesdermatitidis 1-64 0.03-1 0.03-1粗球孢子菌Coccidiodesimmitis 16 0.5 0.25申克孢子絲菌Sporothrixschenckii 32-128 0.25-4 0.5-6白吉利毛孢子菌Trichosporonbeigelii 0.5-128 0.125-2 0.03-1茄病鐮刀霉Fusariumsolani >64 >8 8-16糠秕馬拉色菌Malasseziafurfur <0.03-0.030.03-0.125巴西副球孢子菌Paracoccibrasiliensis .125-64 0.03-1 0.03-2波氏假阿利葉腫霉Pseudallescheriaboydii 4-64 1-4 0.06-1

ClinicalMicrobInfec10suppl12004三種三唑類抗真菌藥的體外抗菌活性（mg/L) FL真菌感染治療藥物的選擇真菌初始治療維持治療(AIDS或其他免疫缺陷者)念珠菌屬兩性霉素B、伊曲康唑氟康唑(新批準(zhǔn)伏立康唑，伊曲康唑混懸液）曲菌病兩性霉素B、伊曲康唑伊曲康唑(新批準(zhǔn)伏立康唑，caspofungin)毛霉菌病兩性B含脂類制劑鐮刀菌病兩性霉素B伏立康唑隱球菌病兩性B＋5氟胞嘧啶氟康唑、伊