【人衛(wèi)第九版普外科】腹腔鏡食管裂孔疝修補及抗反流手術技術要領并發(fā)癥防治課件

作者:吳繼敏單位:火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科腹腔鏡食管裂孔疝修補及抗反流手術技術要領及并發(fā)癥防治作者:吳繼敏單位:火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科腹腔鏡食管檢查種類影像學檢查：CT、MRI、上消化道造影內鏡檢查食管高分辨率測壓食管反流的監(jiān)測：食管24小時PH監(jiān)測、24H食管pH—阻抗檢測、無繩pH膠囊檢測、DX咽喉氣道pH檢測目的1.明確診斷2.手術適應癥評估3.手術預后預測4.胃底折疊術式的選擇術前檢查及評估問題檢查種類目的術前檢查及評估問題2手術治療的幾個要素疝內容物回復、疝囊剝除恢復或延長腹段食管修補增大的食管裂孔建立抗反酸的活瓣機制（即完全或部分胃底折疊）手術治療的幾個要素疝內容物回復、疝囊剝除3胃底折疊的術式360°全胃底折疊術改良的Nissen手術（松短Nissen）

Nissen-Rosetti手術部分胃底折疊術

Toupet手術

Dor手術

Mark-IV手術

胃底折疊的術式360°全胃底折疊術4Nissen胃底折疊手術Nissen胃底折疊手術5Toupet胃底折疊術Toupet胃底折疊術6Dor180°食管前折疊Dor180°食管前折疊7關鍵步驟離斷肝胃韌帶分離雙側膈肌腳分離膈食管膜保留迷走神經前后支離斷胃短血管以保證胃底折疊無張力去除多余疝囊經食管裂孔游離食管使腹腔段食管長度達到3cm膈肌腳在食管后以不可吸收縫線縫合，最后保留食管裂孔直徑在2cm左右胃底折疊的長度為1.5-2cm，寬松包裹食管折疊瓣與膈肌腳充分固定關鍵步驟離斷肝胃韌帶8體位體位9腹壁Troca放置位置腹壁Troca放置位置10特殊病人特殊體位特殊病人特殊體位11幾種特殊類型的裂孔疝修補術伴有短食管的巨大食管裂孔疝手術開胸術后復發(fā)的食管裂孔疝再次手術開腹或腹腔鏡術后復發(fā)的食管裂孔疝再次手術胃大部切除術后食管裂孔疝手術袖狀胃切除術后反流的抗反流手術幾種特殊類型的裂孔疝修補術12一巨大食管裂孔疝伴短食管，經充分分離后腹段食管長度達3cm，順利完成Nissen胃底折疊一巨大食管裂孔疝伴短食管，經充分分離后腹段食管長度達3cm，13一例因胃底近賁門平滑肌瘤開腹行胃底部分切除病人術后反流，行腹腔鏡食管裂孔修補+Nissen-Rossetti胃底折疊術一例因胃底近賁門平滑肌瘤開腹行胃底部分切除病人術后反流，行腹14一病人袖狀胃切除術后嚴重反流，藥物治療不佳，腹腔鏡下食管裂孔修補加Belsey胃袖狀折疊術后癥狀明顯緩解Belsey(MarkIV)fundoplicationinthemanagementofhiatalherniaandgastroesophagealrefluxdiseaseaftersleevegastrectomy:acasereport.SurgeryforObesityandRelatedDiseases一病人袖狀胃切除術后嚴重反流，藥物治療不佳，腹腔鏡下食管裂孔15A：折疊瓣疝入縱膈，折疊瓣與周圍組織緊密粘連B：沿組織間隙游離疝入縱膈的食管右側和后方折疊瓣，可見食管裂孔明顯增大C：游離疝入縱膈的食管左側和后方折疊瓣D：游離足夠長度的腹段食管，完全松解原折疊瓣E：重新縫合增大的膈裂孔F：重新完成胃底折疊（Nissen）食管裂孔疝解剖學復發(fā)的二次腹腔鏡手術食管裂孔疝解剖學復發(fā)的二次腹腔鏡手術16一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝17在外院行裂孔疝修補后1年半復發(fā)在外院行裂孔疝修補后1年半復發(fā)18二次手術再次行裂孔疝修補及胃底折疊二次手術再次行裂孔疝修補及胃底折疊19火箭軍總醫(yī)院各種并發(fā)癥統(tǒng)計

（2500例，8年隨訪）死亡率0轉開腹率2（0.08%）前50例術中并發(fā)癥脾損傷出血（＞100ml）食管穿孔胃穿孔氣胸18（0.72%），脾切除1例1（0.04%），術后延遲發(fā)現(xiàn)，再次手術5（0.20%），均于術中發(fā)現(xiàn)15（0.60%），減少氣腹壓力術后并發(fā)癥輕度吞咽不暢（不用干預）重度吞咽困難（需要干預）胃脹腹瀉1150（46.0%）28（1.12%），2例再次手術150(6.0%)，2例嚴重腹脹67(2.7%)二次手術率19（0.76%）火箭軍總醫(yī)院各種并發(fā)癥統(tǒng)計

（2500例，8年隨訪）死亡率20術中并發(fā)癥出血：①肝臟拉鉤損傷②胃短血管出血③脾蒂出血④腹主動脈出血⑤脾包膜撕裂出血食管或胃穿孔：解剖層次不清是引起食管損傷的主要原因，特別是后壁；分離胃底時太靠近胃壁易至胃穿孔迷走神經損傷：分離食管時注意暴露左右迷走神經皮下氣腫：多見于頸部，來源于縱隔氣胸：告知麻醉師，減少氣腹壓力至8~10mmHg，必要時正壓通氣，一般不需要胸腔閉式引流術中并發(fā)癥出血：①肝臟拉鉤損傷②胃短血管出血③脾蒂出血21術后常見問題疝復發(fā)吞咽困難胃腸功能問題術后常見問題疝復發(fā)22早期疝的發(fā)生術后三個月內復發(fā)的疝稱早期疝復發(fā)原因：分離膈食管膜人為造成食管裂孔間隙術后早期食管裂孔尚未粘連愈合折疊瓣沒有充分地跟膈肌腳縫合固定術后嘔吐、咳嗽、用力大便等腹壓突然增大的情況下容易導致疝的發(fā)生早期疝的發(fā)生術后三個月內復發(fā)的疝稱早期疝復發(fā)23如何預防早期疝縫合縮小膈裂孔至適當大?。ㄖ睆叫∮?.0cm），過于寬松易至疝形成折疊瓣與膈肌縫合固定2-3針，形成向下張力，防止折疊瓣向上移位或疝入應用補片加強修補裂孔術后預防性應用止吐劑、化痰鎮(zhèn)咳、避免用力大便，1個月內避免負重工作如何預防早期疝縫合縮小膈裂孔至適當大?。ㄖ睆叫∮?.0cm）24術后吞咽困難大部分病人術后均有輕微的吞咽困難，多是折疊部位水腫、粘連機化等引起，最常見的時間在一周左右，一般在半月至一個半月內消失術后即刻出現(xiàn)的吞咽困難伴吞咽疼痛提示預后不好，多是因為裂孔縫合過緊或折疊瓣縫合太緊，往往需要胃鏡或探條進行擴張，極少數(shù)病人需要再次腹腔鏡手術解除狹窄術后吞咽困難大部分病人術后均有輕微的吞咽困難，多是折疊部位水25如何減少術后吞咽困難充分地游離胃底短松折疊，折疊長度不要超過2cm，多數(shù)情況下2至3針即可(1.5cm)，折疊后用操作鉗能很輕松地伸入折疊瓣內食管裂孔縫合過緊是術后吞咽困難主要原因，瘦長病人食管往往也偏細，特別注意不能太緊，膈裂孔分離要細心，避免術后形成粘連索帶壓迫食管折疊部位要跟下食管括約肌在同一個平面術中食管內放置特大號探條（56G）可減少吞咽困難發(fā)生如何減少術后吞咽困難充分地游離胃底26術后胃腸功能不全癥狀包括：胃腸脹氣、噯氣困難、放屁增多、腹瀉原因：折疊過緊、折疊瓣過大、迷走神經損傷等Nissen手術比Toupet更常見治療：促進胃腸蠕動（嗎丁啉、曲美布丁、依托比利等）、減少氣體進入體內（少吃碳酸飲料、細嚼慢咽避免氣體咽入）一般在一年時間內這些癥狀慢慢會緩解不主張重新手術術后胃腸功能不全癥狀包括：胃腸脹氣、噯氣困難、放屁增多、腹瀉27食管裂孔疝手術治療中短期療效非常滿意，但長期療效一直倍受爭議，國外報道10年復發(fā)率3%~42%，平均10%~15%我科自2008年開展腹腔鏡胃底折疊術，至2016年12月31日累計開展2500人次，發(fā)現(xiàn)解剖學復發(fā)77例(復發(fā)率3.0%)，35例為折疊瓣往胸腔方向移位，42例為術后出現(xiàn)裂孔旁疝，癥狀復發(fā)55例（2.2%），其中19例行再次腹腔鏡手術外科醫(yī)生要高度重視疝的復發(fā)問題遠期疝復發(fā)問題食管裂孔疝手術治療中短期療效非常滿意，但長期療效一直倍受爭議28復發(fā)形式IA腹段食管連同折疊瓣胸腔內移位（IA）折疊瓣與食管固定不佳，腹段食管上滑，折疊瓣包裹位置下滑（IB）賁門位置不變，部分折疊瓣向縱膈內疝入，形成裂孔旁疝（II）折疊瓣向遠側完全滑脫（III）復發(fā)形式IA腹段食管連同折疊瓣胸腔內移位（IA）29遠期復發(fā)原因食管裂孔縫合張力過大，由于膈肌腳為肌性結構，因縫線切割作用致使裂孔松開對于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管縮短，術中將食管強行拉至腹腔存在一定張力，有向胸腔移位的趨勢折疊瓣固定不佳，隨著腹壓增大和膈肌運動向上移位折疊瓣臃腫冗長，易疝入縱隔，形成旁疝長期存在腹壓增高的因素（如肥胖、便秘、負重工作、慢性咳嗽）遠期復發(fā)原因食管裂孔縫合張力過大，由于膈肌腳為肌性結構，因縫30術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（一）①②③④術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（一）①②③④31術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（二）術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（二）32病人發(fā)作性喘息、憋氣伴反酸、燒心20余年，術前診斷食管裂孔疝，反流性食管炎A級，行裂孔疝修補加Nissen胃底折疊術，術后癥狀消失，2年后癥狀復發(fā)，胃鏡可見反流性食管炎C級，折疊瓣消失，膈裂孔增大，4年后復查仍有食管炎，折疊瓣繼續(xù)移位，再次腹腔鏡手術術后半個月術后2年術后4年折疊瓣移位往往是個漸進的過程病人發(fā)作性喘息、憋氣伴反酸、燒心20余年，術前診斷食管裂孔疝33術后復發(fā)消化道造影表現(xiàn)術后復發(fā)消化道造影表現(xiàn)34造影所見兩種最常見的復發(fā)疝1.Nissen術后裂孔旁疝，賁門還在原位，折疊瓣疝入隔上2.Nissen術后折疊瓣連同賁門疝入隔上造影所見兩種最常見的復發(fā)疝1.Nissen術后裂孔旁疝，賁門35如何減少復發(fā)（一）食管裂孔縫合和胃底折疊所用縫線必須是不可吸收線用于折疊的胃底不宜過多，剛好包繞食管即可，冗長臃腫的胃底組織很容易在腹腔壓力作用下擠入裂孔內形成旁疝不宜過多破壞膈食管膜，否則就會導致醫(yī)源性裂孔疝折疊瓣必須跟膈肌腳固定，避免折疊瓣移位如何減少復發(fā)（一）食管裂孔縫合和胃底折疊所用縫線必須是不可吸36如何減少復發(fā)（二）補片修補加強裂孔，在一定程度上減少疝的復發(fā)巨大食管食管疝必須充分游離食管，腹腔內食管長度至少大于3cm術后三個月盡量避免劇烈嘔吐、咳嗽、打噴嚏、用力大便等增加腹壓的因素，否則容易導致早期復發(fā)如何減少復發(fā)（二）補片修補加強裂孔，在一定程度上減少疝的復發(fā)37補片能明顯減少術后復發(fā)!Frantzides報道72例大于8cm裂孔疝沒有放置補片組復發(fā)率達22%，而放置補片組復發(fā)率為零Gryska報道135例無張力裂孔修補（補片），術后十年復發(fā)僅1例（0.8%）Granderath報道100例隨訪1年，未放置補片組術后發(fā)生折疊瓣移位至胸腔26%，而補片組僅8%補片能明顯減少術后復發(fā)!Frantzides報道72例大于838各種補片各種補片39放置補片方式完全無張力修補：裂孔不縫合，用補片封閉。優(yōu)點是完全無張力。缺點：若補片固定不佳容易導致補片并發(fā)癥加強修補：裂孔先用不可吸收線縫閉，補片覆蓋后縫合固定。優(yōu)點是自身組織長入補片，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，缺點是裂孔還是在一定張力下進行縫合的放置補片方式完全無張力修補：裂孔不縫合，用補片封閉。優(yōu)點是完40補片固定補片固定41要充分重視補片并發(fā)癥Stadhuber報告補片并發(fā)癥28例，補片侵蝕入胃底和食管18例，補片壓迫引起食管狹窄6例，補片粘連5例補片引起癥狀包括吞咽困難22例，燒心10例，胸痛14例，上腹痛2例，發(fā)熱1例14例行食管修補，6例需要行食管切除，2例部分胃切除，1例全胃切除，1例經胃鏡取出補片，4例保守治療Stadhuber，RJ，etal：Meshcomplicationsafterprostheticreinforcementofhiatalclosure:a28-caseseries要充分重視補片并發(fā)癥Stadhuber報告補片并發(fā)癥28例，42文獻報道的補片釘槍并發(fā)癥文獻報道的補片釘槍并發(fā)癥43我科一例補片侵蝕食管報道胃鏡見齒狀線上方3cm處一炎性腫塊從腹腔鏡下取出的補片我科一例補片侵蝕食管報道胃鏡見齒狀線上方3cm處一炎性腫塊44一例外院胃底折疊術后吞咽困難病人，再次手術發(fā)現(xiàn)是補片環(huán)周包繞食管引起的狹窄，去掉部分補片后癥狀緩解一例外院胃底折疊術后吞咽困難病人，再次手術發(fā)現(xiàn)是補片環(huán)周包繞45成功手術的五個標準解剖結構恢復正常完全控制反流沒有并發(fā)癥保證正常的進食功能允許正常的噯氣和嘔吐功能性手術！對外科醫(yī)生的要求：1.謹慎地選擇適應癥2.充分的術前評估

3.規(guī)范而細致的手術4.熟練的腹腔鏡技術成功手術的五個標準解剖結構恢復正常功能性手術！對外科醫(yī)生的要46歡迎各位專家同道到我科參觀指導！歡迎各位專家同道到我科參觀指導！47【人衛(wèi)第九版普外科】腹腔鏡食管裂孔疝修補及抗反流手術技術要領并發(fā)癥防治課件作者:吳繼敏單位:火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科腹腔鏡食管裂孔疝修補及抗反流手術技術要領及并發(fā)癥防治作者:吳繼敏單位:火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科腹腔鏡食管檢查種類影像學檢查：CT、MRI、上消化道造影內鏡檢查食管高分辨率測壓食管反流的監(jiān)測：食管24小時PH監(jiān)測、24H食管pH—阻抗檢測、無繩pH膠囊檢測、DX咽喉氣道pH檢測目的1.明確診斷2.手術適應癥評估3.手術預后預測4.胃底折疊術式的選擇術前檢查及評估問題檢查種類目的術前檢查及評估問題50手術治療的幾個要素疝內容物回復、疝囊剝除恢復或延長腹段食管修補增大的食管裂孔建立抗反酸的活瓣機制（即完全或部分胃底折疊）手術治療的幾個要素疝內容物回復、疝囊剝除51胃底折疊的術式360°全胃底折疊術改良的Nissen手術（松短Nissen）

Nissen-Rosetti手術部分胃底折疊術

Toupet手術

Dor手術

Mark-IV手術

胃底折疊的術式360°全胃底折疊術52Nissen胃底折疊手術Nissen胃底折疊手術53Toupet胃底折疊術Toupet胃底折疊術54Dor180°食管前折疊Dor180°食管前折疊55關鍵步驟離斷肝胃韌帶分離雙側膈肌腳分離膈食管膜保留迷走神經前后支離斷胃短血管以保證胃底折疊無張力去除多余疝囊經食管裂孔游離食管使腹腔段食管長度達到3cm膈肌腳在食管后以不可吸收縫線縫合，最后保留食管裂孔直徑在2cm左右胃底折疊的長度為1.5-2cm，寬松包裹食管折疊瓣與膈肌腳充分固定關鍵步驟離斷肝胃韌帶56體位體位57腹壁Troca放置位置腹壁Troca放置位置58特殊病人特殊體位特殊病人特殊體位59幾種特殊類型的裂孔疝修補術伴有短食管的巨大食管裂孔疝手術開胸術后復發(fā)的食管裂孔疝再次手術開腹或腹腔鏡術后復發(fā)的食管裂孔疝再次手術胃大部切除術后食管裂孔疝手術袖狀胃切除術后反流的抗反流手術幾種特殊類型的裂孔疝修補術60一巨大食管裂孔疝伴短食管，經充分分離后腹段食管長度達3cm，順利完成Nissen胃底折疊一巨大食管裂孔疝伴短食管，經充分分離后腹段食管長度達3cm，61一例因胃底近賁門平滑肌瘤開腹行胃底部分切除病人術后反流，行腹腔鏡食管裂孔修補+Nissen-Rossetti胃底折疊術一例因胃底近賁門平滑肌瘤開腹行胃底部分切除病人術后反流，行腹62一病人袖狀胃切除術后嚴重反流，藥物治療不佳，腹腔鏡下食管裂孔修補加Belsey胃袖狀折疊術后癥狀明顯緩解Belsey(MarkIV)fundoplicationinthemanagementofhiatalherniaandgastroesophagealrefluxdiseaseaftersleevegastrectomy:acasereport.SurgeryforObesityandRelatedDiseases一病人袖狀胃切除術后嚴重反流，藥物治療不佳，腹腔鏡下食管裂孔63A：折疊瓣疝入縱膈，折疊瓣與周圍組織緊密粘連B：沿組織間隙游離疝入縱膈的食管右側和后方折疊瓣，可見食管裂孔明顯增大C：游離疝入縱膈的食管左側和后方折疊瓣D：游離足夠長度的腹段食管，完全松解原折疊瓣E：重新縫合增大的膈裂孔F：重新完成胃底折疊（Nissen）食管裂孔疝解剖學復發(fā)的二次腹腔鏡手術食管裂孔疝解剖學復發(fā)的二次腹腔鏡手術64一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝65在外院行裂孔疝修補后1年半復發(fā)在外院行裂孔疝修補后1年半復發(fā)66二次手術再次行裂孔疝修補及胃底折疊二次手術再次行裂孔疝修補及胃底折疊67火箭軍總醫(yī)院各種并發(fā)癥統(tǒng)計

（2500例，8年隨訪）死亡率0轉開腹率2（0.08%）前50例術中并發(fā)癥脾損傷出血（＞100ml）食管穿孔胃穿孔氣胸18（0.72%），脾切除1例1（0.04%），術后延遲發(fā)現(xiàn)，再次手術5（0.20%），均于術中發(fā)現(xiàn)15（0.60%），減少氣腹壓力術后并發(fā)癥輕度吞咽不暢（不用干預）重度吞咽困難（需要干預）胃脹腹瀉1150（46.0%）28（1.12%），2例再次手術150(6.0%)，2例嚴重腹脹67(2.7%)二次手術率19（0.76%）火箭軍總醫(yī)院各種并發(fā)癥統(tǒng)計

（2500例，8年隨訪）死亡率68術中并發(fā)癥出血：①肝臟拉鉤損傷②胃短血管出血③脾蒂出血④腹主動脈出血⑤脾包膜撕裂出血食管或胃穿孔：解剖層次不清是引起食管損傷的主要原因，特別是后壁；分離胃底時太靠近胃壁易至胃穿孔迷走神經損傷：分離食管時注意暴露左右迷走神經皮下氣腫：多見于頸部，來源于縱隔氣胸：告知麻醉師，減少氣腹壓力至8~10mmHg，必要時正壓通氣，一般不需要胸腔閉式引流術中并發(fā)癥出血：①肝臟拉鉤損傷②胃短血管出血③脾蒂出血69術后常見問題疝復發(fā)吞咽困難胃腸功能問題術后常見問題疝復發(fā)70早期疝的發(fā)生術后三個月內復發(fā)的疝稱早期疝復發(fā)原因：分離膈食管膜人為造成食管裂孔間隙術后早期食管裂孔尚未粘連愈合折疊瓣沒有充分地跟膈肌腳縫合固定術后嘔吐、咳嗽、用力大便等腹壓突然增大的情況下容易導致疝的發(fā)生早期疝的發(fā)生術后三個月內復發(fā)的疝稱早期疝復發(fā)71如何預防早期疝縫合縮小膈裂孔至適當大?。ㄖ睆叫∮?.0cm），過于寬松易至疝形成折疊瓣與膈肌縫合固定2-3針，形成向下張力，防止折疊瓣向上移位或疝入應用補片加強修補裂孔術后預防性應用止吐劑、化痰鎮(zhèn)咳、避免用力大便，1個月內避免負重工作如何預防早期疝縫合縮小膈裂孔至適當大?。ㄖ睆叫∮?.0cm）72術后吞咽困難大部分病人術后均有輕微的吞咽困難，多是折疊部位水腫、粘連機化等引起，最常見的時間在一周左右，一般在半月至一個半月內消失術后即刻出現(xiàn)的吞咽困難伴吞咽疼痛提示預后不好，多是因為裂孔縫合過緊或折疊瓣縫合太緊，往往需要胃鏡或探條進行擴張，極少數(shù)病人需要再次腹腔鏡手術解除狹窄術后吞咽困難大部分病人術后均有輕微的吞咽困難，多是折疊部位水73如何減少術后吞咽困難充分地游離胃底短松折疊，折疊長度不要超過2cm，多數(shù)情況下2至3針即可(1.5cm)，折疊后用操作鉗能很輕松地伸入折疊瓣內食管裂孔縫合過緊是術后吞咽困難主要原因，瘦長病人食管往往也偏細，特別注意不能太緊，膈裂孔分離要細心，避免術后形成粘連索帶壓迫食管折疊部位要跟下食管括約肌在同一個平面術中食管內放置特大號探條（56G）可減少吞咽困難發(fā)生如何減少術后吞咽困難充分地游離胃底74術后胃腸功能不全癥狀包括：胃腸脹氣、噯氣困難、放屁增多、腹瀉原因：折疊過緊、折疊瓣過大、迷走神經損傷等Nissen手術比Toupet更常見治療：促進胃腸蠕動（嗎丁啉、曲美布丁、依托比利等）、減少氣體進入體內（少吃碳酸飲料、細嚼慢咽避免氣體咽入）一般在一年時間內這些癥狀慢慢會緩解不主張重新手術術后胃腸功能不全癥狀包括：胃腸脹氣、噯氣困難、放屁增多、腹瀉75食管裂孔疝手術治療中短期療效非常滿意，但長期療效一直倍受爭議，國外報道10年復發(fā)率3%~42%，平均10%~15%我科自2008年開展腹腔鏡胃底折疊術，至2016年12月31日累計開展2500人次，發(fā)現(xiàn)解剖學復發(fā)77例(復發(fā)率3.0%)，35例為折疊瓣往胸腔方向移位，42例為術后出現(xiàn)裂孔旁疝，癥狀復發(fā)55例（2.2%），其中19例行再次腹腔鏡手術外科醫(yī)生要高度重視疝的復發(fā)問題遠期疝復發(fā)問題食管裂孔疝手術治療中短期療效非常滿意，但長期療效一直倍受爭議76復發(fā)形式IA腹段食管連同折疊瓣胸腔內移位（IA）折疊瓣與食管固定不佳，腹段食管上滑，折疊瓣包裹位置下滑（IB）賁門位置不變，部分折疊瓣向縱膈內疝入，形成裂孔旁疝（II）折疊瓣向遠側完全滑脫（III）復發(fā)形式IA腹段食管連同折疊瓣胸腔內移位（IA）77遠期復發(fā)原因食管裂孔縫合張力過大，由于膈肌腳為肌性結構，因縫線切割作用致使裂孔松開對于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管縮短，術中將食管強行拉至腹腔存在一定張力，有向胸腔移位的趨勢折疊瓣固定不佳，隨著腹壓增大和膈肌運動向上移位折疊瓣臃腫冗長，易疝入縱隔，形成旁疝長期存在腹壓增高的因素（如肥胖、便秘、負重工作、慢性咳嗽）遠期復發(fā)原因食管裂孔縫合張力過大，由于膈肌腳為肌性結構，因縫78術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（一）①②③④術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（一）①②③④79術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（二）術后復發(fā)胃鏡下各種表現(xiàn)（二）80病人發(fā)作性喘息、憋氣伴反酸、燒心20余年，術前診斷食管裂孔疝，反流性食管炎A級，行裂孔疝修補加Nissen胃底折疊術，術后癥狀消失，2年后癥狀復發(fā)，胃鏡可見反流性食管炎C級，折疊瓣消失，膈裂孔增大，4年后復查仍有食管炎，折疊瓣繼續(xù)移位，再次腹腔鏡手術術后半個月術后2年術后4年折疊瓣移位往往是個漸進的過程病人發(fā)作性喘息、憋氣伴反酸、燒心20余年，術前診斷食管裂孔疝81術后復發(fā)消化道造影表現(xiàn)術后復發(fā)消化道造影表現(xiàn)82造影所見兩種最常見的復發(fā)疝1.Nissen術后裂孔旁疝，賁門還在原位，折疊瓣疝入隔上2.Nissen術后折疊瓣連同賁門疝入隔上造影所見兩種最常見的復發(fā)疝1.Nissen術后裂孔旁疝，賁門83如何減少復發(fā)（一）食管裂孔縫合和胃底折疊所用縫線必須是不可吸收線用于折疊的胃底不宜過多，剛好包繞食管即可，冗長臃腫的胃底組織很容易在腹腔壓力作用下擠入裂孔內形成旁疝不宜過多破壞膈食管膜，否則就會導致醫(yī)源性裂孔疝折疊瓣必須跟膈肌腳固定，避免折疊瓣移位如何減少復發(fā)（一）食管裂孔縫合和胃底折疊所用縫線必須是不可吸84如何減少復發(fā)（二）補片修補加強裂孔，在一定程度上減少疝的復發(fā)巨大食管食管疝必須充分游離食管，腹腔內食管長度至少大于3cm術后三個月盡量避免劇烈嘔吐、咳嗽、打噴嚏、用力大便等增加腹壓的因素，否則容易導致早期復發(fā)如何減少復發(fā)（二）補片修補加強裂孔，在一定程度上減少疝的復發(fā)85補片能明顯減少術后復發(fā)!Frantzides報道72例大于