廣醫(yī)大外科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)07外科換藥、拆線

第七章

外科換藥、拆線【操作前準備】1．換藥前應(yīng)事先了解傷口情況，以便按傷口情況準備應(yīng)用的器械、敷料及藥品等，避免浪費和臨時忙亂。判斷傷口能否拆線。2．換藥者穿戴好衣、帽和口罩，洗手。一般常規(guī)換藥物品包括換藥碗兩個，一個盛放無菌紗布及油紗布條等干敷料，另一個盛放碘伏棉球、酒精棉球或濕紗布等濕敷料；彎盤一個，盛放從創(chuàng)面上取下的敷料、引流物和換藥時用過的棉球、敷料等污穢物。換藥鑷兩把(有齒、無齒各一把)。有時根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還要準備引流條(管)、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、治療單、松節(jié)油、腹帶或?qū)捘z布等。【操作方法及程序】(一)一般換藥法1．去除敷料(1)先用手取下傷口外層繃帶及敷料。撕膠布時應(yīng)自傷口由外向里，可用手指輕輕推揉貼在皮膚上的膠布邊沿，待翹起后用一只手輕壓局部皮膚，另一只手牽拉翹起的膠布，緊貼皮面(即與皮膚表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免產(chǎn)生疼痛或?qū)⒈砥に好?。還可用一只手指伸至敷料邊緣與皮膚之間，輕柔地用手指向外推壓皮膚或分離膠布與皮膚的粘合部分。若遇膠布粘著毛發(fā)時，可剪去毛發(fā)或用汽油、乙醚、松節(jié)油等漫潤后揭去。(2)傷口內(nèi)層敷料及引流物，應(yīng)用無菌鑷取下，揭起時應(yīng)沿傷口長軸方向進行。若內(nèi)層敷料與創(chuàng)面干結(jié)成痂，則可將未干結(jié)成痂的敷料剪去，留下已干結(jié)成痂的敷料使其愈合；若創(chuàng)面內(nèi)層敷料被膿液浸透，可用雙氧水或生理鹽水浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再輕輕地順創(chuàng)口長軸揭去。在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中一把始終處于相對的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。(3)取下的污穢敷料均放在彎盤內(nèi)，不得隨意丟棄，以防污染環(huán)境或交叉感染。2．創(chuàng)周皮膚處理去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在創(chuàng)口周圍由內(nèi)向外消毒，注意勿使消毒液流入傷口內(nèi)。若創(chuàng)周皮膚粘有較多膠布痕跡及污垢，則用松節(jié)油或汽油棉棒擦去，以減少對皮膚的刺激。3．創(chuàng)面處理(1)用0．1％新潔爾滅或等滲鹽水棉球自內(nèi)向外輕柔地拭去創(chuàng)面分泌物，擦洗創(chuàng)周皮膚的棉球不得再洗創(chuàng)口內(nèi)面。在拭去創(chuàng)面分泌物時切忌反復(fù)用力擦拭，以免損傷創(chuàng)面肉芽或上皮組織；擦拭創(chuàng)面所用棉球不應(yīng)太濕，否則不但不易清除分泌物，反而使膿液外流污染皮膚和被褥，可用換藥鑷將棉球中過多的藥液擠掉。(2)膿腔深大者，棉球擦洗時應(yīng)防止脫落在創(chuàng)口內(nèi)。(3)創(chuàng)面拭凈后，應(yīng)徹底移除傷口內(nèi)線頭、死骨、腐肉等異物。(4)最后用酒精棉球消毒創(chuàng)周皮膚。根據(jù)傷口情況選擇凡士林紗布、藥物或鹽水紗布覆蓋，或放入引流管、紗布引流條等。4.包扎固定創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，若膠布不易固定時須用繃帶包扎。5．換藥后注意換藥畢，整理好病人床單，并將污穢敷料到入污物桶內(nèi)，換藥用過的盤和器械放入洗滌池中洗凈，消毒后備用。(二)縫合傷口的換藥1．無引流的縫合傷口多為無菌傷口，常于術(shù)后3天左右檢查傷口，注意觀察有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰、皮下或深部化膿；有無積液、積血，必要時試行穿刺抽液。(1)無菌縫合傷口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒縫合之切口及周圍皮膚，消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍，然后覆蓋4—6層無菌紗布。(2)切口縫線反應(yīng)：術(shù)后2～3天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度\t"/kecheng/2013/_blank"水腫，針眼．周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應(yīng)。其處理為傷口常規(guī)消毒后用70％酒精紗布濕敷即可。(3)針眼膿腫：為縫線反應(yīng)的進一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周圍暗紅腫脹。對較小的膿腫，可先用無菌鑷子弄破并用無菌干棉球擠壓出膿液，然后涂以碘酊和酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應(yīng)提前拆除此針縫線。(4)傷口感染或化膿：局部腫脹，皮膚明顯水腫并有壓痛，傷口周圍暗紅，范圍超過兩側(cè)針眼，甚至有波動感出現(xiàn)?？上扔冕橆^試穿抽膿，或用探針由縫線處插入檢查。確診為傷口化膿后，應(yīng)即盡早部分或全部拆除縫線；有膿液時將傷口敞開，清除膿液和傷口內(nèi)異物(如線頭等)；清洗后放置合適的引流物，若傷口擴開后分泌物不多或僅有血性分泌物，則于清洗或清除異物后，用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口即可，以后酌情換藥；伴有全身癥狀者，可適當使用抗生素，配合局部理療或熱敷。(5)疑有創(chuàng)口積血、積液時，可用針頭由周圍正常皮膚處穿刺，針尖潛入積血、積液處抽吸；或用探針、鑷子由創(chuàng)口縫合處插入，稍加分離而引流，并置入引流條，換藥至創(chuàng)口愈合。2．放置引流的縫合傷口手術(shù)后縫合傷口放置的引流物多為橡皮片或橡皮管，前者多在術(shù)后24～48小時取出，可在拔除橡皮片時換藥；后者可按常規(guī)換藥，在覆蓋紗布的一側(cè)剪一個“Y”形或弧形缺口，包繞引流管的根部。若在此之前有過多滲出液，應(yīng)隨時更換濕透的外層敷料。（三)外科拆線只有皮膚縫線需要拆除，所以外科拆線尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術(shù)切口發(fā)生某些并發(fā)癥時(如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等)拆除縫線的操作過程。拆線時，原則上是不得使原來顯露在皮膚外面的線段經(jīng)過皮下組織以免招致細菌污染。縫線的拆除時間應(yīng)結(jié)合切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人的年齡及營養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定。一般來說，頭、面、頸部切口在術(shù)后4—5日拆線；下腹部、會陰部6－7日；胸、上腹、背、臀部7－9日；四肢10－12日(近關(guān)節(jié)處還可適當延長一些)；減張縫合14日。有時可先采用間隔拆線；已化膿傷口應(yīng)立即拆線；青少年病人可適當縮短拆線時間；年老、\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病病人可延遲拆線時間。拆線具體方法是首先按換藥的方法常規(guī)消毒切口區(qū)域，左手持鑷子將線結(jié)輕輕提取，右手將微微張開的線剪叉入線結(jié)與皮膚之間的間隙，平貼針眼處的皮膚將線剪斷，然后，快速輕巧的將縫線朝剪斷側(cè)順縫針時的弧形方向拉出(圖6—9)，這樣就可以避免拉開切口、病人不適和皮下污染。最后，蓋以無菌紗布并膠布固定。附：換藥常用藥物1．鹽水有增進肉芽組織營養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面、創(chuàng)面濕敷、填充膿腔；等滲鹽水用于沖洗膿腔；3～l％鹽水具有較強局部\t"/kecheng/2013/_blank"脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面o。2．3％雙氧水與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、腐敗或惡臭的傷口，尤其適用于\t"/kecheng/2013/_blank"厭氧菌感染的傷口。3．0.02％\t"/kecheng/2013/_blank"高錳酸鉀分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔、除臭、防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會陰傷口。臨床上常用1:5000溶液進行濕敷。4．0.1％雷fo奴爾、0.02％\t"/kecheng/2013/_blank"呋喃西林溶液有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。5．優(yōu)鎖(漂\t"/kecheng/2013/_blank"白粉、\t"/kecheng/2013/_blank"硼酸)溶液具有殺菌、除臭、溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐敗組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。瓶制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時間不宜超過l周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過多氯離子。6．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)為新型殺菌劑，對細菌、真菌、芽胞均有效。o.05％～o.15％溶液用于粘膜。創(chuàng)面。膿腔沖洗；10%溶液用于覆蓋切口；l％一2％溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于下肢潰瘍和癌性潰瘍。7．抗生素溶液常用有l(wèi)％\t"/kecheng/2013/_blank"新霉素Ⅱ和4萬u／d\t"/kecheng/2013/_blank"慶大霉素混合液、o.16％慶大霉素、o.5％金霉素、2％桿菌肽等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面，(如\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷)植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次＼\t"/kecheng/2013/_blank"氯霉素滴丸直接置入感染創(chuàng)面，每lcm21粒，每日或隔日1次。8．1%~2%苯氧\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇溶液對綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。9．0.01%~0.05%新潔爾滅、0.02%洗必太溶液10．10%\t"/kecheng/2013/_blank"大蒜素溶液具有殺菌和增強組織細胞吞噬的作用，對金黃色\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌、真菌感染效果較好。11．2％～4％\t"/kecheng/2013/_blank"甲紫(\t"/kecheng/2013/_blank"龍膽紫)溶液具有殺菌、收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進結(jié)痂愈合，但不宜用于分泌物較多的淺表傷口。12．純石炭酸溶液具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒傷\t"/kecheng/2013/_blank"肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進愈合，用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲水棉簽擦拭，以防石炭酸燒病灶周圍的健康組織。13．10％～20％硝酸銀溶液用于燒傷肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。14．油劑紗布具有引流、保護創(chuàng)面，以及敷料不易干燥、延長換藥時間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用的有凡士林紗布，用于新鮮創(chuàng)面，有保護上皮的作用；\t"/kecheng/2013/_blank"魚肝油紗布具有營養(yǎng)和促進肉芽、上皮生長等作用，用于愈合緩慢的傷口。15．粉劑、軟膏類\t"/kecheng/2013/_blank"碘仿紗條具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進肉芽組織生長的作用，用于有腺體分泌的慢性竇道，如\t"/kecheng/2013/_blank"肛瘺、結(jié)核病灶清除后的傷口，碘仿有毒性不宜長期使用；10％～20％\t"/kecheng/2013/_blank"魚石脂軟膏有消炎退腫作用，用于早期膿腫；10％氧化\t"/kecheng/2013/_blank"鋅軟膏涂于皮膚表面，有保護皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于\t"/kecheng/2013/_blank"腸瘺、膽瘺等四周的皮膚；。HYPERLINK"/pharm/2009/20090113072