深靜脈穿刺置管課件

深靜脈置管術(shù)深靜脈置管術(shù)1輸液、測壓、營養(yǎng)輸液、測壓、營養(yǎng)2適應(yīng)癥 心肺復(fù)蘇 中心靜脈壓監(jiān)測（CVP、PA） 快速補液 血液凈化 胃腸外營養(yǎng)支持 血管活性藥物的給藥 應(yīng)用容易導(dǎo)致靜脈炎的藥物

長期靜脈內(nèi)治療適應(yīng)癥 心肺復(fù)蘇3禁忌癥局部破潰、感染有出血傾向禁忌癥局部破潰、感染4中心靜脈置管分類1.無隧道式2.隧道式3.輸液港4.PICC中心靜脈置管分類1.無隧道式5頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點：出血容易壓迫；右側(cè)頸內(nèi)靜脈平直缺點：誤入頸內(nèi)動脈常見、肥胖或水腫病人的體表標記差，氣管切開的病人難以置管，低血壓病人觸摸動脈困難頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點：出血容易壓迫；右側(cè)頸內(nèi)靜脈平直6深靜脈穿刺置管課件7深靜脈穿刺置管課件8操作方法 頭低位，將頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45-60度；找到鎖骨與胸鎖乳突肌的兩個頭（胸骨頭及鎖骨頭）所形成的三角。該三角頂點、緊貼頸內(nèi)動脈外側(cè)是穿刺點 與皮膚成70度進針，方向朝著同側(cè)乳頭 先用探查針頭，再改用穿刺針；在進針和退針時都始終要保持負壓回抽操作方法 頭低位，將頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45-60度；找到鎖骨與胸9操作方法 先偏外側(cè)，如果不成功，重新確定體表標記，再小心移向內(nèi)側(cè)。 只進針1.5-2.5cm，千萬不要超過3.5cm（增加氣胸機會）如果穿刺很困難，考慮有經(jīng)驗的醫(yī)師協(xié)助，或超聲定位下穿刺操作方法 先偏外側(cè)，如果不成功，重新確定體表標記，再小心移向10成功要領(lǐng) 取走病人的枕頭，讓病人頭低位 讓病人頭部盡量偏向?qū)?cè)，并讓其頸部過屈，這樣可以較好地顯露出三角 穿刺前一定要準確定位頸內(nèi)動脈成功要領(lǐng) 取走病人的枕頭，讓病人頭低位11鎖骨下靜脈置管 優(yōu)點：病人最為舒適；在血容量不足或休克時大血管很少塌陷；感染最少；不需要觸摸動脈，因此操作熟練者可迅速完成置管 缺點：氣胸發(fā)生率高；出血難以控制鎖骨下靜脈置管 優(yōu)點：病人最為舒適；在血容量不足或休克時大血12深靜脈穿刺置管課件13深靜脈穿刺置管課件14操作方法 頭低位，取走枕頭，將毛巾卷或小枕頭墊在肩胛骨之間 穿刺點為鎖骨的外1/3和內(nèi)2/3交界處下方2cm左右，方向朝向胸骨切跡上2cm 非持針手：為指示方向，可將食指放在胸骨切跡，拇指放在鎖骨上 記住在穿刺過程中，不論進針或退針都要保持負壓回抽操作方法 頭低位，取走枕頭，將毛巾卷或小枕頭墊在肩胛骨之間15操作方法 針頭盡量與地面平行，先穿刺碰到鎖骨，一旦碰到鎖骨，壓低針頭使得穿刺針緊貼著鎖骨下前進；注意一定要壓住針頭而不是注射器 一旦進入鎖骨下，繼續(xù)負壓回抽進針約4-5cm如果不成功，退針，再次進針方向稍偏頭側(cè)操作方法 針頭盡量與地面平行，先穿刺碰到鎖骨，一旦碰到鎖骨，16成功要領(lǐng) 助手將穿刺同側(cè)的前臂盡量向外向下伸展，使得肩關(guān)節(jié)和鎖骨進一步分離，找出更適當?shù)拇┐厅c 穿刺點越靠外越不容易發(fā)生氣胸 將針頭斜面朝上，一旦回抽有血，將針頭旋轉(zhuǎn)90度使得斜面朝下，這樣更容易置入導(dǎo)絲 為避免導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)絲時注意保持導(dǎo)絲尖端彎曲方向朝病人足側(cè)而不是頭側(cè)成功要領(lǐng) 助手將穿刺同側(cè)的前臂盡量向外向下伸展，使得肩關(guān)節(jié)和17股靜脈置管 優(yōu)點：易行、高成功率、無氣胸危險、不影響氣道處理 缺點：CPR時延遲了藥物循環(huán)的時間、難以保持局部無菌、深靜脈血栓發(fā)生率高、一旦發(fā)生腹膜后血腫無法壓迫，腹腔內(nèi)壓很高時可能會影響輸液股靜脈置管 優(yōu)點：易行、高成功率、無氣胸危險、不影響氣道處理18深靜脈穿刺置管課件19深靜脈穿刺置管課件20操作方法 在腹股溝韌帶下方找到股動脈（用手按住股動脈搏動最強處），靜脈在動脈內(nèi)側(cè) 穿刺點在動脈內(nèi)側(cè)約0.5cm以及腹股溝韌帶下約2指 將穿刺針斜面朝上，與皮膚成45-60度角度進針；穿刺方向與血管走行方向平行；（進針角度越大，進入腹膜的機會越小；穿刺處越靠內(nèi)側(cè)，穿入動脈的機會越少） 從偏內(nèi)側(cè)開始，進皮后，帶負壓進針，直到回抽到靜脈血；如果不成功，將穿刺點逐步外移操作方法 在腹股溝韌帶下方找到股動脈（用手按住股動脈搏動最強21成功要領(lǐng) 如果是右利手，最好站在病人右側(cè)，反之亦然 在操作過程中，要求你的一只手一直在股動脈上定位，另一手始終握著穿刺針

確保病人完全平躺，穿刺側(cè)下肢稍外展成功要領(lǐng) 如果是右利手，最好站在病人右側(cè)，反之亦然22并發(fā)癥

一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈置管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。

另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

并發(fā)癥一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)231）置管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞1）置管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷241）置管時并發(fā)癥導(dǎo)管栓子股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷。1）置管時并發(fā)癥導(dǎo)管栓子252）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成折管導(dǎo)管阻塞2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成263）導(dǎo)管感染后敗血癥

導(dǎo)管感染后敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。3）導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥是指接受胃273）導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等常見致病菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等3）導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%283）導(dǎo)管感染后敗血癥影響因素：導(dǎo)管類型置管位置導(dǎo)管留置的時間患者因素深靜脈導(dǎo)管的護理3）導(dǎo)管感染后敗血癥影響因素：29Thankyou!Thankyou!30深靜脈置管術(shù)深靜脈置管術(shù)31輸液、測壓、營養(yǎng)輸液、測壓、營養(yǎng)32適應(yīng)癥 心肺復(fù)蘇 中心靜脈壓監(jiān)測（CVP、PA） 快速補液 血液凈化 胃腸外營養(yǎng)支持 血管活性藥物的給藥 應(yīng)用容易導(dǎo)致靜脈炎的藥物

長期靜脈內(nèi)治療適應(yīng)癥 心肺復(fù)蘇33禁忌癥局部破潰、感染有出血傾向禁忌癥局部破潰、感染34中心靜脈置管分類1.無隧道式2.隧道式3.輸液港4.PICC中心靜脈置管分類1.無隧道式35頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點：出血容易壓迫；右側(cè)頸內(nèi)靜脈平直缺點：誤入頸內(nèi)動脈常見、肥胖或水腫病人的體表標記差，氣管切開的病人難以置管，低血壓病人觸摸動脈困難頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點：出血容易壓迫；右側(cè)頸內(nèi)靜脈平直36深靜脈穿刺置管課件37深靜脈穿刺置管課件38操作方法 頭低位，將頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45-60度；找到鎖骨與胸鎖乳突肌的兩個頭（胸骨頭及鎖骨頭）所形成的三角。該三角頂點、緊貼頸內(nèi)動脈外側(cè)是穿刺點 與皮膚成70度進針，方向朝著同側(cè)乳頭 先用探查針頭，再改用穿刺針；在進針和退針時都始終要保持負壓回抽操作方法 頭低位，將頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45-60度；找到鎖骨與胸39操作方法 先偏外側(cè)，如果不成功，重新確定體表標記，再小心移向內(nèi)側(cè)。 只進針1.5-2.5cm，千萬不要超過3.5cm（增加氣胸機會）如果穿刺很困難，考慮有經(jīng)驗的醫(yī)師協(xié)助，或超聲定位下穿刺操作方法 先偏外側(cè)，如果不成功，重新確定體表標記，再小心移向40成功要領(lǐng) 取走病人的枕頭，讓病人頭低位 讓病人頭部盡量偏向?qū)?cè)，并讓其頸部過屈，這樣可以較好地顯露出三角 穿刺前一定要準確定位頸內(nèi)動脈成功要領(lǐng) 取走病人的枕頭，讓病人頭低位41鎖骨下靜脈置管 優(yōu)點：病人最為舒適；在血容量不足或休克時大血管很少塌陷；感染最少；不需要觸摸動脈，因此操作熟練者可迅速完成置管 缺點：氣胸發(fā)生率高；出血難以控制鎖骨下靜脈置管 優(yōu)點：病人最為舒適；在血容量不足或休克時大血42深靜脈穿刺置管課件43深靜脈穿刺置管課件44操作方法 頭低位，取走枕頭，將毛巾卷或小枕頭墊在肩胛骨之間 穿刺點為鎖骨的外1/3和內(nèi)2/3交界處下方2cm左右，方向朝向胸骨切跡上2cm 非持針手：為指示方向，可將食指放在胸骨切跡，拇指放在鎖骨上 記住在穿刺過程中，不論進針或退針都要保持負壓回抽操作方法 頭低位，取走枕頭，將毛巾卷或小枕頭墊在肩胛骨之間45操作方法 針頭盡量與地面平行，先穿刺碰到鎖骨，一旦碰到鎖骨，壓低針頭使得穿刺針緊貼著鎖骨下前進；注意一定要壓住針頭而不是注射器 一旦進入鎖骨下，繼續(xù)負壓回抽進針約4-5cm如果不成功，退針，再次進針方向稍偏頭側(cè)操作方法 針頭盡量與地面平行，先穿刺碰到鎖骨，一旦碰到鎖骨，46成功要領(lǐng) 助手將穿刺同側(cè)的前臂盡量向外向下伸展，使得肩關(guān)節(jié)和鎖骨進一步分離，找出更適當?shù)拇┐厅c 穿刺點越靠外越不容易發(fā)生氣胸 將針頭斜面朝上，一旦回抽有血，將針頭旋轉(zhuǎn)90度使得斜面朝下，這樣更容易置入導(dǎo)絲 為避免導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)絲時注意保持導(dǎo)絲尖端彎曲方向朝病人足側(cè)而不是頭側(cè)成功要領(lǐng) 助手將穿刺同側(cè)的前臂盡量向外向下伸展，使得肩關(guān)節(jié)和47股靜脈置管 優(yōu)點：易行、高成功率、無氣胸危險、不影響氣道處理 缺點：CPR時延遲了藥物循環(huán)的時間、難以保持局部無菌、深靜脈血栓發(fā)生率高、一旦發(fā)生腹膜后血腫無法壓迫，腹腔內(nèi)壓很高時可能會影響輸液股靜脈置管 優(yōu)點：易行、高成功率、無氣胸危險、不影響氣道處理48深靜脈穿刺置管課件49深靜脈穿刺置管課件50操作方法 在腹股溝韌帶下方找到股動脈（用手按住股動脈搏動最強處），靜脈在動脈內(nèi)側(cè) 穿刺點在動脈內(nèi)側(cè)約0.5cm以及腹股溝韌帶下約2指 將穿刺針斜面朝上，與皮膚成45-60度角度進針；穿刺方向與血管走行方向平行；（進針角度越大，進入腹膜的機會越??；穿刺處越靠內(nèi)側(cè)，穿入動脈的機會越少） 從偏內(nèi)側(cè)開始，進皮后，帶負壓進針，直到回抽到靜脈血；如果不成功，將穿刺點逐步外移操作方法 在腹股溝韌帶下方找到股動脈（用手按住股動脈搏動最強51成功要領(lǐng) 如果是右利手，最好站在病人右側(cè)，反之亦然 在操作過程中，要求你的一只手一直在股動脈上定位，另一手始終握著穿刺針

確保病人完全平躺，穿刺側(cè)下肢稍外展成功要領(lǐng) 如果是右利手，最好站在病人右側(cè)，反之亦然52并發(fā)癥

一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈置管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。

另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

并發(fā)癥一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)531）置管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞1）置管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷541）置管時并發(fā)癥導(dǎo)管栓子股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷。1）置管時并發(fā)癥導(dǎo)管栓子552）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成折管導(dǎo)管阻塞2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成563）導(dǎo)管感染后敗血癥

導(dǎo)管感染后敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)