慢性危重癥如何認(rèn)識和干預(yù)？課件

慢性危重癥,如何認(rèn)識和干預(yù)？廣元市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂均慢性危重癥,如何認(rèn)識和干預(yù)？廣元市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂1病案1患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高位截癱，全身多發(fā)損傷，創(chuàng)傷失血性休克，經(jīng)積極搶救治療，并轉(zhuǎn)華西行頸椎骨折手術(shù)治療。術(shù)后需長期機(jī)械通氣支持，轉(zhuǎn)回我院?；颊吒呶唤匕c，長期機(jī)械通氣，反復(fù)出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等并發(fā)癥，經(jīng)積極康復(fù)治療和營養(yǎng)支持，均能及時(shí)糾正，存活2年，在機(jī)械通氣狀態(tài)下，情況較穩(wěn)定。每年醫(yī)保費(fèi)用40萬元用完（家屬自費(fèi)每年約10萬元，含購買白蛋白），第2年底，家屬協(xié)商后停用呼吸機(jī)，呼吸窘迫癥狀嚴(yán)重，1天后患者死亡。病案1患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高2病案2患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性腦病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血壓病心臟病入住ICU，給予緊急氣管插管機(jī)械通氣，配合積極抗感染治療，10天后因脫機(jī)失敗，予以氣管切開，持續(xù)住院治療18天后脫機(jī)，30天后順利堵管，40天后恢復(fù)出院，出院后半年病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量恢復(fù)。住院花費(fèi)16萬元（家屬自費(fèi)2萬元）。病案2患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性3兩位患者共同特點(diǎn)1、在危重階段積極治療，病情得以暫時(shí)緩解，并在危重狀態(tài)下活下來了；2、活下來后恢復(fù)緩慢仍需繼續(xù)監(jiān)護(hù)支持治療；3、生活質(zhì)量受到影響，花費(fèi)巨大。兩位患者共同特點(diǎn)1、在危重階段積極治療，病情得以暫時(shí)緩解，并4慢性危重癥

（ChronicCriticalIllness）長期或較長期處于危重病狀態(tài)慢性危重癥包括ICU前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥慢性危重癥

（ChronicCriticalIllnes5慢性危重癥的提出概述：隨著知識水平和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提升，使更多的危重病人得以生存在嚴(yán)重的危重病狀態(tài)。這些患者存在恢復(fù)緩慢，無法脫離重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持。成為急性危重病人經(jīng)積極治療后的一個意想不到的結(jié)果。許多慢性危重癥患者在功能能力、認(rèn)知狀態(tài)和生活質(zhì)量方面存在嚴(yán)重缺陷，需要耗費(fèi)大量的住院費(fèi)用，出院后需要長期護(hù)理。“長期危重癥”這個術(shù)語是GirardK,RaffinTA.在1985在一篇題為“拯救還是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率約為50%至60%。又稱為“慢性危重癥”（CCI）。作者關(guān)注的是那些在最初的重病中幸存下來，但仍然需要重癥監(jiān)護(hù)的患者（ICU后患者）。GirardK,RaffinTA.Thechronicallycriticallyill:tosaveorletdie?RespirCare.1985;30:339-47慢性危重癥的提出概述：GirardK,RaffinTA6慢性危重癥定義慢性危重癥(CCI)：指ICU的重癥患者，在最初的急性病中存活，但仍會經(jīng)歷持續(xù)的器官衰竭，需要長期的重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持，或在積極治療后仍難以逆轉(zhuǎn)病情，進(jìn)入臨終關(guān)懷的慢性危重綜合征。一般以機(jī)械通氣時(shí)間超過8-10天作為急性與慢性的分界點(diǎn)。不同疾病采用標(biāo)準(zhǔn)不同：1、機(jī)械通氣8天以上；2、紐約心臟協(xié)會心功IV級；3、根據(jù)美國胸科協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血癥、肺動脈高壓或家庭氧療）；4、需要腎臟替代治療慢性腎功能衰竭；5、對化療、放療或類固醇（長期使用或近期使用高劑量）或患有免疫抑制疾?。馨土觯┒枰庖咭种浦委煹幕颊?；6、白血病或艾滋病等等。慢性危重癥定義慢性危重癥(CCI)：指ICU的重癥患者，在最7ICU是慢性危重癥的加工廠通過ICU的積極治療和管理，許多病人通過好轉(zhuǎn)或恢復(fù)出ICU。不幸的是，很大比例的危重病人沒有改善，并成為慢性危重患者。這些患者中有很大一部分在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，需要通過特殊的支持和強(qiáng)化治療來維持生命。ICU是慢性危重癥的加工廠通過ICU的積極治療和管理，許多病8慢性危重的臨床特征1、呼吸衰竭，需要長期依靠機(jī)械通氣；2、慢性危重病是一種綜合征：由肌病、神經(jīng)病和身體成分改變引起的深度虛弱，包括體重下降、肥胖增加和水腫；特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，包括垂體前葉素脈沖分泌喪失，靶器官合成與代謝激素水平受損；多重耐藥菌感染的幾率增加；長期或永久性昏迷或譫妄的腦功能障礙；因營養(yǎng)缺乏、水腫、約束和長時(shí)間制動引起的壓瘡；疼痛、口渴、呼吸困難、抑郁和焦慮癥狀；氣管插管時(shí)不能溝通的問題。慢性危重癥臨床定義的框架慢性危重的臨床特征1、呼吸衰竭，需要長期依靠機(jī)械通氣；慢性危9美國慢性危重病的流行病學(xué)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院肺病和危重病醫(yī)學(xué)科一項(xiàng)研究:選擇符合條件的6類患者：長期機(jī)械通氣（即機(jī)械通氣至少96hr）、氣管切開、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦卒中（包括缺血性卒中和腦出血）、腦外傷。在研究期間的3235741名ICU病人中，共有246151人(7.6%)符合CCI的標(biāo)準(zhǔn)。符合條件最多的是急性機(jī)械通氣時(shí)間超過(72.0%)和膿毒癥(63.7%)，大多數(shù)患者至少有三種合并癥(55.5%)，超過10%的病例未合并其他情況。醫(yī)療保險(xiǎn)是最常見的支付者（58%的病例），其次是私人保險(xiǎn)（23%的病例）。盡管有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但CCI患者在不同的醫(yī)院類型中大致相似，但大醫(yī)院的病人往往更年輕，更可能以醫(yī)保為主要支付者。2004在醫(yī)院內(nèi)死亡率為33.1%，略有下降，2009年死亡率為28.7%。需要轉(zhuǎn)移長期急癥醫(yī)院的患者從1.9%個增加到4.9%。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學(xué)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院肺病和危重病醫(yī)學(xué)科一10美國慢性危重病的流行病學(xué)在五個州的樣本中,CCI患病率為34.4/10萬人。在75歲以下的人中，患病率逐漸上升，年齡在75歲至79歲的人中達(dá)到達(dá)到82.1/10萬人，然后在80歲以上的人中下降(但80歲以上人群患病率逐漸升高，8天內(nèi)死亡率也高，至CCI患病率下降)。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學(xué)在五個州的樣本中,CCI患病率為3411美國慢性危重病的流行病學(xué)作者據(jù)此估計(jì)全美2004年的CCI病例為302173例，2009年增到380001例。住院期間死亡的數(shù)量從2004年的100552人增到2009年的107880人。住院費(fèi)用從2004年的156億美元增加到2009年的260億美元。CCI巨大的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)只是真正負(fù)擔(dān)的一小部分，因?yàn)闊o法評估出院后的臨床結(jié)果或醫(yī)療費(fèi)用。CCI的真實(shí)成本接近美國醫(yī)保支出的350億美元或1.4%。隨著人口老齡化，CCI的花費(fèi)可能會進(jìn)一步增加。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)必須努力防止CCI，并減少相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用，以免CCI在今后數(shù)年中占有限的保健資源的比例越來越大。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學(xué)作者據(jù)此估計(jì)全美2004年的CCI病12慢性危重癥的時(shí)間界定慢性危重癥的時(shí)間界定，是以機(jī)械通氣時(shí)間來區(qū)別的。很多研究從機(jī)械通氣2天至30天，范圍比較寬。CoxCE等人前瞻性隊(duì)列研究，96小時(shí)與21天進(jìn)行氣管切開，結(jié)果顯示，4天氣管切開患者的一年生存率比21天高（分別為52%和42%）。ICD編碼和診斷相關(guān)組（DRGs）的選擇：氣管切開時(shí)間。選擇氣管切開時(shí)限，反映了病人在近期內(nèi)既不能脫機(jī)也不會死亡，從而為急性和慢性危重病提供了臨床意義和實(shí)用性的分界點(diǎn)。慢性危重癥的時(shí)間界定慢性危重癥的時(shí)間界定，是以機(jī)械通氣時(shí)間來13呼吸機(jī)脫機(jī)問題急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，有30-53%的慢性危重病人順利脫機(jī)。脫機(jī)時(shí)間隨病情和損傷類型的不同而不同，但通常在氣管插管后平均時(shí)間16～37天內(nèi)。60天內(nèi)難以脫機(jī)的就可能需要長期帶機(jī)。呼吸機(jī)脫機(jī)問題急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，有30-53%的慢性危重病14死亡率呼吸機(jī)依賴患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；成功脫機(jī)患者也因?yàn)闈撛趩栴}，如殘余器官功能障礙和各種并發(fā)癥，也會影響患者預(yù)后。死亡率呼吸機(jī)依賴患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；15功能和認(rèn)知障礙幾乎所有慢性危重病患者離開醫(yī)院時(shí)身體功能、認(rèn)知狀況或兩者都有嚴(yán)重?fù)p害，因此大多數(shù)需要進(jìn)入專門機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理；在多個研究中，不到12%的慢性危重病人在急性病1年后仍然存活并獨(dú)立。出院后一年內(nèi)醫(yī)院再住院率超過40%。如果6個月后患者仍不能完全康復(fù)回家，通常會繼續(xù)住院直至死亡。功能和認(rèn)知障礙幾乎所有慢性危重病患者離開醫(yī)院時(shí)身體功能、認(rèn)知16家庭負(fù)擔(dān)慢性危重病給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)(包括心理上、經(jīng)濟(jì)上)。對需要長期機(jī)械通氣患者的研究表明，在阿爾茨海默癥或脊髓損傷患者中，抑郁癥狀更嚴(yán)重，出院后可能持續(xù)數(shù)月。抑郁、繁重的護(hù)理和健康惡化，住院病人家庭成員比回家的那些更為嚴(yán)重。長期病患的家庭，雖有保險(xiǎn)支付，仍面臨極大的經(jīng)濟(jì)壓力。家庭負(fù)擔(dān)慢性危重病給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)(包括心理上、經(jīng)濟(jì)上)17死亡率預(yù)測慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等因素，對患者預(yù)后影響更大，與年輕創(chuàng)傷患者開始病情危重，后期情況較好不同。無論是急性生理學(xué)和慢性健康評估系統(tǒng)還是其他預(yù)測急性危重病人死亡率的模型都不適用于慢性危重病。一些隊(duì)列研究已經(jīng)表明，慢性危重癥入住ICU的死亡率高于其他急性危重病。在一年的隨訪研究中，死亡率約為50%至60%。死亡率預(yù)測模型，不涉及功能或認(rèn)知康復(fù)的預(yù)后，得分超過4分認(rèn)為生存前景非常差。項(xiàng)目得分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際得分50-64歲1

65歲或以上2

PLT<150×109／L1

需升壓藥1

需腎臟替代治療1

合計(jì)6MárcioManozzoBoniatti,PhD,MD,etal.Mortalityinchronicallycriticallyillpatients:ExpandingtheuseoftheProVentscore.JournalofCriticalCare30(2015):1039–1042死亡率預(yù)測模型死亡率預(yù)測慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等因素，對18醫(yī)生-病人-家庭溝通的缺陷慢性危重癥患者、家屬，甚至是醫(yī)生對這些疾病臨床結(jié)果了解甚少。在問卷式訪談中，氣管切開術(shù)后不久，ICU患者和代理人報(bào)告說，醫(yī)生經(jīng)常忽略了決定提供長期生命支持的關(guān)鍵方面，例如80%和93%的受訪者沒有收到關(guān)于出院時(shí)可能的功能依賴或預(yù)期1年生存的信息。四分之三受訪者缺乏對需要長期機(jī)械通氣患者的生存、功能狀態(tài)和護(hù)理需求的精確估計(jì)。患者和家屬認(rèn)為，93%的患者預(yù)計(jì)至少能存活1年。預(yù)期可能存在功能缺陷或其他可能影響生活的問題的不到30%。（患者和家屬樂觀估計(jì)）醫(yī)生對患者一年生存率期望（44%醫(yī)生的預(yù)期）不太樂觀，對功能恢復(fù)的期望更低（6%醫(yī)生的預(yù)期）與患者期望存在極大的差別。家庭和醫(yī)生都高估了病人的實(shí)際結(jié)果。醫(yī)生-病人-家庭溝通的缺陷慢性危重癥患者、家屬，甚至是醫(yī)生對19對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的影響慢性危重癥是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重和日益嚴(yán)重的問題，也是其他國家面臨的新挑戰(zhàn)。在美國，以人口為基礎(chǔ)的研究中，需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭的發(fā)病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老年人，人數(shù)將增加更多。1993至2002年期間，美國需長期帶機(jī)而行氣管切開的幾乎增加了三倍，從8.3/10萬增加到24.2/10萬。在美國預(yù)測需要機(jī)械通氣的患者人數(shù)，每7天將超過1倍，從2000年的25萬人次增加到2020年的60萬人次以上。雖然慢性危重病人接受機(jī)械通氣的人數(shù)不足10%，但他們在ICU床日和其他重癥護(hù)理資源中消耗了20到40%。由于功能障礙，病人如果需要充分康復(fù)，需要門診有償護(hù)理或者由家人辭職來專職護(hù)理。慢性危重病的總費(fèi)用已超過每年200億美元，在1985至2000年間幾乎翻了一番，占美國所有醫(yī)院費(fèi)用的13%。對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的影響慢性危重癥是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重和20成本效益成本-效果分析，為有多重并存條件的醫(yī)?；颊咛峁╅L期機(jī)械通氣，與那些在機(jī)械通氣14天前停用的患者相比，每個質(zhì)量調(diào)整生命年節(jié)約超過20萬美元專門的疾病管理計(jì)劃未能減少3天或更長時(shí)間通氣患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，但住院時(shí)間從16天減為11.4天，平均每例節(jié)約成本超過5萬美元的費(fèi)用。成本效益成本-效果分析，為有多重并存條件的醫(yī)?；颊咛峁╅L期機(jī)21康復(fù)護(hù)理（療養(yǎng)）場所的選擇療養(yǎng)中心需要各種復(fù)雜配套資源：長期重病監(jiān)護(hù)設(shè)施，專業(yè)護(hù)理設(shè)施，住院康復(fù)設(shè)施，和呼吸機(jī)等。由于長期住院的高成本，將患者轉(zhuǎn)入療養(yǎng)中心以去脫機(jī)和康復(fù)成為后續(xù)治療的選擇。從1993至2003年療養(yǎng)中心每年以12%的速度增加。醫(yī)保支付超過80%的費(fèi)用，每年以15%的速度增長。護(hù)理強(qiáng)度/成本患者需求專業(yè)康復(fù)方法危重護(hù)理醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房急性降壓單元專業(yè)脫機(jī)病房外科病房長期危重護(hù)理或長期護(hù)理醫(yī)院（LTAC)（LTCH）護(hù)理醫(yī)院康復(fù)護(hù)理（療養(yǎng)）場所的選擇療養(yǎng)中心需要各種復(fù)雜配套資源：長期22康復(fù)護(hù)理中心的管理慢性危重癥患者在情況允許的情況下，轉(zhuǎn)移至專門的慢性危重癥康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，可能由于護(hù)理成本和員工工資下降，呼吸機(jī)撤機(jī)和康復(fù)服務(wù)的效率等問題，導(dǎo)致醫(yī)保支付成本降低。不能排除這種轉(zhuǎn)移影響患者生存率。但是當(dāng)患者病情加重時(shí)，又需要及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。國會已授權(quán)對康復(fù)護(hù)理中心的支付進(jìn)行改革（相當(dāng)于包干制？）?？祻?fù)護(hù)理中心的管理慢性危重癥患者在情況允許的情況下，轉(zhuǎn)移至專23治療的挑戰(zhàn)即使從流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)的角度，人們越來越關(guān)注慢性危重病，對有效治療方法的實(shí)證研究仍然很少。大多數(shù)關(guān)于特定治療方法的數(shù)據(jù)來源于單中心的描述性研究，這使得臨床醫(yī)生主要依靠自己的經(jīng)驗(yàn)和對急性危重病人的研究證據(jù)推斷，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。治療的挑戰(zhàn)即使從流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)的角度，人們越來越關(guān)注慢性24呼吸機(jī)撤離在前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對ICU患者進(jìn)行了一項(xiàng)前后研究，結(jié)果表明呼吸治療師在長期危重護(hù)理醫(yī)院中對氣管切開患者進(jìn)行長期機(jī)械通氣治療是有效的。在協(xié)議實(shí)施后的18個月內(nèi)，呼吸機(jī)脫機(jī)的平均時(shí)間為17天，而歷史對照組為29天。呼吸機(jī)撤離在前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對ICU患者進(jìn)行了一項(xiàng)前后25營養(yǎng)支持除了呼吸機(jī)撤機(jī)外，慢性危重癥需要更廣泛、多學(xué)科的治療方法（綜合治療），解決所有臨床特征。合理的營養(yǎng)支持，反映了提供代謝底物的潛在益處的平衡，以最大限度地減少瘦體重的進(jìn)一步損失，防止過度喂養(yǎng)和其他風(fēng)險(xiǎn)的不良后果。胃腸道功能的支持，腸內(nèi)營養(yǎng)推薦為一線治療，觀測證據(jù)支持對超過30天營養(yǎng)支持的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造瘺。應(yīng)激性高血糖，產(chǎn)生急性危重病時(shí)，通常需要胰島素治療。綜合治療營養(yǎng)支持除了呼吸機(jī)撤機(jī)外，慢性危重癥需要更廣泛、多學(xué)科的治療26功能和認(rèn)知康復(fù)物理治療在綜合康復(fù)護(hù)理模式中的整合，得到了專家的認(rèn)可；急性危重癥的證據(jù)顯示，早期運(yùn)動可減輕ICU后肌無力的發(fā)展、疾病嚴(yán)重程度和/或持續(xù)時(shí)間。當(dāng)病人已經(jīng)出現(xiàn)惡病質(zhì)、極度虛弱、虛弱的，運(yùn)動治療尚未進(jìn)行過專門的研究。生化證據(jù)支持與骨化三醇和帕米膦酸二鈉治療對骨丟失的加速，但對強(qiáng)度或功能恢復(fù)的臨床意義尚不清楚。雖然一些數(shù)據(jù)表明，氣管切開術(shù)后可以減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，但不知道這是否會降低腦功能障礙的患病率或持續(xù)時(shí)間。藥物潛在致癌性研究，巴比妥類藥物應(yīng)盡量避免。氟哌啶醇和非典型抗精神病藥如齊拉西酮被推薦躁動或譫妄控制ICU，但對于減少譫妄療效的數(shù)據(jù)太少。藥物副作用的規(guī)避功能和認(rèn)知康復(fù)物理治療在綜合康復(fù)護(hù)理模式中的整合，得到了專家27預(yù)防并發(fā)癥積極預(yù)防和治療引起發(fā)病率、死亡和持久性通氣不足的傳染病和其他并發(fā)癥；患者面臨‘三重威脅”的感染風(fēng)險(xiǎn)，最常見的并發(fā)癥：屏障破壞（如靜脈導(dǎo)管和皮膚破損）；多重耐藥菌；免疫缺陷或下降。護(hù)理過程應(yīng)系統(tǒng)化，以最大限度地利用必要的預(yù)防措施，如洗手、隔離、去除不必要的留置導(dǎo)管、限制抗生素的使用以及保持皮膚完整性的最佳做法；源頭識別和控制應(yīng)首先關(guān)注可能的敗血癥、肺炎和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎，這是大多數(shù)感染的原因。預(yù)防并發(fā)癥積極預(yù)防和治療引起發(fā)病率、死亡和持久性通氣不足的傳28護(hù)理模式對于重癥監(jiān)護(hù)病房以外的慢性危重病人，可提供有效的護(hù)理，無論是在?？漆t(yī)院病房或獨(dú)立病房中，護(hù)理強(qiáng)度、技術(shù)和輔助護(hù)理水平要求較低。在這些場所，護(hù)士發(fā)揮了關(guān)鍵作用。成立由高級實(shí)踐護(hù)士簽約的“移動平臺”團(tuán)隊(duì)，改善需要機(jī)械通氣超過3天的ICU患者的預(yù)后，并降低成本。護(hù)理模式對于重癥監(jiān)護(hù)病房以外的慢性危重病人，可提供有效的護(hù)理29氣管切開時(shí)機(jī)及其他問題雖然隨著時(shí)間的延長，脫機(jī)失敗的患者氣管切開的時(shí)限是一個重大疾病的急性和慢性階段之間的過渡的臨床指標(biāo)有關(guān)于是否提前切開可以降低氣管切開呼吸機(jī)的時(shí)間，因此減少并發(fā)癥，可導(dǎo)致慢性重大疾病的可能性的爭論。旨在幫助解決這一爭論的多中心試驗(yàn)正在進(jìn)行，而在臨床實(shí)踐中，從機(jī)械通氣開始到氣管切開的平均時(shí)間正在減少。在急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，其他有助于減少呼吸機(jī)使用天數(shù)的循證實(shí)踐將有助于在急性期系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)降低慢性危重病的發(fā)病率。撤機(jī)方案應(yīng)包括每日自主呼吸試驗(yàn)、連續(xù)減輕每日鎮(zhèn)靜藥、避免長效鎮(zhèn)靜劑，以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU的住院時(shí)間?，F(xiàn)有的證據(jù)支持預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的系統(tǒng)方法。氣管切開時(shí)機(jī)及其他問題雖然隨著時(shí)間的延長，脫機(jī)失敗的患者氣管30姑息治療姑息治療是所有慢性危重病人，包括臨終關(guān)懷病人綜合治療的一個重要組成部分。包括采用積極、有效、主動和反復(fù)與患者及家屬就疾病的預(yù)后、可達(dá)到的治療目標(biāo)和后續(xù)替代監(jiān)護(hù)方法的溝通。目標(biāo)應(yīng)該由患者對治療的預(yù)期和可接受的方法和生活質(zhì)量的要求來確定，但大多數(shù)慢性危重病人不能直接參與討論或決策，也很少有人指定替代決策者或準(zhǔn)備另一個預(yù)先指示。一項(xiàng)前瞻性研究表明，慢性危重癥的治療和決策一般是在病人沒有直接參與的情況下進(jìn)行的。停止生命支持（機(jī)械通氣，腎臟替代治療，人工營養(yǎng)，靜脈滴注，或升壓藥）是罕見的，少于1/5（39/203），見于患者在病程晚期（平均入院39d），當(dāng)病人瀕臨死亡。在另一項(xiàng)研究中，1/3的家庭代理人否認(rèn)在決定長時(shí)間繼續(xù)機(jī)械通氣方面的作用，并表示他們理解這一決定是由醫(yī)生獨(dú)家作出的。姑息治療姑息治療是所有慢性危重病人，包括臨終關(guān)懷病人綜合治療31姑息治療病人和家屬希望分享決策的有效參與，臨床醫(yī)生應(yīng)該在溝通時(shí)，用淺顯易懂、外行可以理解的辦法，提供相關(guān)的醫(yī)療信息，同時(shí)了解患者的價(jià)值觀和心理預(yù)期。病人、家屬、甚至臨床醫(yī)生可能無法理解病人在危重病急性期幸存下來后，持續(xù)存在死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。支持跨學(xué)科解決患者家庭的情感、精神和實(shí)際需要，并作為討論和決策慢性危重癥繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)的一種方式。越來越多的姑息治療顧問幫助溝通決策，為病人和家庭提供其他支持，并優(yōu)化癥狀控制和過渡規(guī)劃。早期姑息治療與治愈或延長生命，最好是從入院到ICU，并通過慢性期相結(jié)合的治療建議。姑息治療病人和家屬希望分享決策的有效參與，臨床醫(yī)生應(yīng)該在溝通32中醫(yī)思維在慢性危重癥中的作用中醫(yī)思維在慢性危重癥中的作用33病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享患者女，85歲，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽氣喘大減，炎性指標(biāo)明顯改善，但是患者呼吸頻率始終偏快，最快30次/分。給予多次調(diào)整藥物效果不佳。胸部CT發(fā)現(xiàn)“左肺下葉支氣管狹窄”。醫(yī)生告訴家屬患者病情難以糾正，預(yù)后差，家屬辦理出院。病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享患者女，85歲，因34病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享出院后家屬讓我能給予中西醫(yī)治療。發(fā)現(xiàn)患者有明顯的勞力性氣喘，汗多，平臥半小時(shí)左右就必須不斷地翻身，或要求坐起來。下肢浮腫不明顯，心率110次/分。納呆食少，腹脹便秘。舌質(zhì)淡紅，苔白略顯水滑。脈細(xì)數(shù)。體會：中醫(yī)對重病的認(rèn)識，不僅是看哪個器官有問題，更關(guān)注全身臟腑功能的協(xié)調(diào)平衡情況和元?dú)獾臓顟B(tài)。在ICU，我們是否太過于注重某個器官功能的維持和修復(fù)，而忘記了人體的整體性和自我修復(fù)能力維護(hù)。仍然按喘息性支氣管炎+慢性心衰治療，并嚴(yán)格監(jiān)測體重，配合中藥辨證治療3天后癥狀明顯改善，1周后喘促大減，飲食如故，2周后生活能自理病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享出院后家屬讓我能給35結(jié)論1985年GirardandRaffin提出：我們是否應(yīng)該盡力挽救慢性危重病人，或者讓他們死去？但25年后的證據(jù)仍不能給予明確的答復(fù)。目前慢性危重病的研究進(jìn)展得很快，但是在急性危重癥期的成功搶救，掩蓋了慢性重大疾病問題諸多問題，延遲了該領(lǐng)域成為科學(xué)研究的一個重要焦點(diǎn)。另一個障礙是目前對慢性危重病人提供照料的場所的多樣性，使從一個地點(diǎn)到另一個地點(diǎn)的推廣問題復(fù)雜化，同時(shí)也增加了招募大批研究人員的挑戰(zhàn)。為此需要在慢性危重癥的定義上達(dá)成共識：建議在至少10天的機(jī)械通氣后行氣管切開術(shù)，以確定慢性危重病的發(fā)生，因?yàn)檫@一定義結(jié)合了臨床醫(yī)生的判斷，即病人不會在不久的將來死亡或脫離呼吸機(jī)。結(jié)論1985年GirardandRaffin提出：我36結(jié)論盡管對慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個共同的定義將有益于對患者進(jìn)行前瞻性研究的介入性研究。病理學(xué)與病理生理學(xué)方面，慢性危重癥不同于急性危重病，值得進(jìn)一步的科學(xué)研究。我們還需要對許多臨床挑戰(zhàn)進(jìn)行試驗(yàn)研究，從長期機(jī)械通氣的管理到營養(yǎng)支持，以治療譫妄、癥狀困擾和身體虛弱。關(guān)于適當(dāng)?shù)恼樟蠄鏊?，目前的證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于實(shí)際的趨勢。比較效益研究包括詳細(xì)的經(jīng)濟(jì)分析，以比較長期危重病人從急性醫(yī)院轉(zhuǎn)移到專門設(shè)施的成本效益。結(jié)論盡管對慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個37中醫(yī)在慢性危重癥中的應(yīng)用前景有待進(jìn)一步發(fā)掘。中醫(yī)在慢性危重癥中的應(yīng)用前景有待進(jìn)一步發(fā)掘。38慢性危重癥,如何認(rèn)識和干預(yù)？廣元市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂均慢性危重癥,如何認(rèn)識和干預(yù)？廣元市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂39病案1患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高位截癱，全身多發(fā)損傷，創(chuàng)傷失血性休克，經(jīng)積極搶救治療，并轉(zhuǎn)華西行頸椎骨折手術(shù)治療。術(shù)后需長期機(jī)械通氣支持，轉(zhuǎn)回我院?；颊吒呶唤匕c，長期機(jī)械通氣，反復(fù)出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等并發(fā)癥，經(jīng)積極康復(fù)治療和營養(yǎng)支持，均能及時(shí)糾正，存活2年，在機(jī)械通氣狀態(tài)下，情況較穩(wěn)定。每年醫(yī)保費(fèi)用40萬元用完（家屬自費(fèi)每年約10萬元，含購買白蛋白），第2年底，家屬協(xié)商后停用呼吸機(jī)，呼吸窘迫癥狀嚴(yán)重，1天后患者死亡。病案1患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高40病案2患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性腦病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血壓病心臟病入住ICU，給予緊急氣管插管機(jī)械通氣，配合積極抗感染治療，10天后因脫機(jī)失敗，予以氣管切開，持續(xù)住院治療18天后脫機(jī)，30天后順利堵管，40天后恢復(fù)出院，出院后半年病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量恢復(fù)。住院花費(fèi)16萬元（家屬自費(fèi)2萬元）。病案2患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性41兩位患者共同特點(diǎn)1、在危重階段積極治療，病情得以暫時(shí)緩解，并在危重狀態(tài)下活下來了；2、活下來后恢復(fù)緩慢仍需繼續(xù)監(jiān)護(hù)支持治療；3、生活質(zhì)量受到影響，花費(fèi)巨大。兩位患者共同特點(diǎn)1、在危重階段積極治療，病情得以暫時(shí)緩解，并42慢性危重癥

（ChronicCriticalIllness）長期或較長期處于危重病狀態(tài)慢性危重癥包括ICU前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥慢性危重癥

（ChronicCriticalIllnes43慢性危重癥的提出概述：隨著知識水平和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提升，使更多的危重病人得以生存在嚴(yán)重的危重病狀態(tài)。這些患者存在恢復(fù)緩慢，無法脫離重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持。成為急性危重病人經(jīng)積極治療后的一個意想不到的結(jié)果。許多慢性危重癥患者在功能能力、認(rèn)知狀態(tài)和生活質(zhì)量方面存在嚴(yán)重缺陷，需要耗費(fèi)大量的住院費(fèi)用，出院后需要長期護(hù)理?！伴L期危重癥”這個術(shù)語是GirardK,RaffinTA.在1985在一篇題為“拯救還是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率約為50%至60%。又稱為“慢性危重癥”（CCI）。作者關(guān)注的是那些在最初的重病中幸存下來，但仍然需要重癥監(jiān)護(hù)的患者（ICU后患者）。GirardK,RaffinTA.Thechronicallycriticallyill:tosaveorletdie?RespirCare.1985;30:339-47慢性危重癥的提出概述：GirardK,RaffinTA44慢性危重癥定義慢性危重癥(CCI)：指ICU的重癥患者，在最初的急性病中存活，但仍會經(jīng)歷持續(xù)的器官衰竭，需要長期的重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持，或在積極治療后仍難以逆轉(zhuǎn)病情，進(jìn)入臨終關(guān)懷的慢性危重綜合征。一般以機(jī)械通氣時(shí)間超過8-10天作為急性與慢性的分界點(diǎn)。不同疾病采用標(biāo)準(zhǔn)不同：1、機(jī)械通氣8天以上；2、紐約心臟協(xié)會心功IV級；3、根據(jù)美國胸科協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血癥、肺動脈高壓或家庭氧療）；4、需要腎臟替代治療慢性腎功能衰竭；5、對化療、放療或類固醇（長期使用或近期使用高劑量）或患有免疫抑制疾?。馨土觯┒枰庖咭种浦委煹幕颊?；6、白血病或艾滋病等等。慢性危重癥定義慢性危重癥(CCI)：指ICU的重癥患者，在最45ICU是慢性危重癥的加工廠通過ICU的積極治療和管理，許多病人通過好轉(zhuǎn)或恢復(fù)出ICU。不幸的是，很大比例的危重病人沒有改善，并成為慢性危重患者。這些患者中有很大一部分在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，需要通過特殊的支持和強(qiáng)化治療來維持生命。ICU是慢性危重癥的加工廠通過ICU的積極治療和管理，許多病46慢性危重的臨床特征1、呼吸衰竭，需要長期依靠機(jī)械通氣；2、慢性危重病是一種綜合征：由肌病、神經(jīng)病和身體成分改變引起的深度虛弱，包括體重下降、肥胖增加和水腫；特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，包括垂體前葉素脈沖分泌喪失，靶器官合成與代謝激素水平受損；多重耐藥菌感染的幾率增加；長期或永久性昏迷或譫妄的腦功能障礙；因營養(yǎng)缺乏、水腫、約束和長時(shí)間制動引起的壓瘡；疼痛、口渴、呼吸困難、抑郁和焦慮癥狀；氣管插管時(shí)不能溝通的問題。慢性危重癥臨床定義的框架慢性危重的臨床特征1、呼吸衰竭，需要長期依靠機(jī)械通氣；慢性危47美國慢性危重病的流行病學(xué)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院肺病和危重病醫(yī)學(xué)科一項(xiàng)研究:選擇符合條件的6類患者：長期機(jī)械通氣（即機(jī)械通氣至少96hr）、氣管切開、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦卒中（包括缺血性卒中和腦出血）、腦外傷。在研究期間的3235741名ICU病人中，共有246151人(7.6%)符合CCI的標(biāo)準(zhǔn)。符合條件最多的是急性機(jī)械通氣時(shí)間超過(72.0%)和膿毒癥(63.7%)，大多數(shù)患者至少有三種合并癥(55.5%)，超過10%的病例未合并其他情況。醫(yī)療保險(xiǎn)是最常見的支付者（58%的病例），其次是私人保險(xiǎn)（23%的病例）。盡管有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但CCI患者在不同的醫(yī)院類型中大致相似，但大醫(yī)院的病人往往更年輕，更可能以醫(yī)保為主要支付者。2004在醫(yī)院內(nèi)死亡率為33.1%，略有下降，2009年死亡率為28.7%。需要轉(zhuǎn)移長期急癥醫(yī)院的患者從1.9%個增加到4.9%。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學(xué)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院肺病和危重病醫(yī)學(xué)科一48美國慢性危重病的流行病學(xué)在五個州的樣本中,CCI患病率為34.4/10萬人。在75歲以下的人中，患病率逐漸上升，年齡在75歲至79歲的人中達(dá)到達(dá)到82.1/10萬人，然后在80歲以上的人中下降(但80歲以上人群患病率逐漸升高，8天內(nèi)死亡率也高，至CCI患病率下降)。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學(xué)在五個州的樣本中,CCI患病率為3449美國慢性危重病的流行病學(xué)作者據(jù)此估計(jì)全美2004年的CCI病例為302173例，2009年增到380001例。住院期間死亡的數(shù)量從2004年的100552人增到2009年的107880人。住院費(fèi)用從2004年的156億美元增加到2009年的260億美元。CCI巨大的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)只是真正負(fù)擔(dān)的一小部分，因?yàn)闊o法評估出院后的臨床結(jié)果或醫(yī)療費(fèi)用。CCI的真實(shí)成本接近美國醫(yī)保支出的350億美元或1.4%。隨著人口老齡化，CCI的花費(fèi)可能會進(jìn)一步增加。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)必須努力防止CCI，并減少相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用，以免CCI在今后數(shù)年中占有限的保健資源的比例越來越大。KahnJM,LeT,AngusDC,CoxCE,HoughCL,WhiteDB,etal.TheepidemiologyofchroniccriticalillnessintheUnitedStates*.CritCareMed.2015;43(2):282–7.美國慢性危重病的流行病學(xué)作者據(jù)此估計(jì)全美2004年的CCI病50慢性危重癥的時(shí)間界定慢性危重癥的時(shí)間界定，是以機(jī)械通氣時(shí)間來區(qū)別的。很多研究從機(jī)械通氣2天至30天，范圍比較寬。CoxCE等人前瞻性隊(duì)列研究，96小時(shí)與21天進(jìn)行氣管切開，結(jié)果顯示，4天氣管切開患者的一年生存率比21天高（分別為52%和42%）。ICD編碼和診斷相關(guān)組（DRGs）的選擇：氣管切開時(shí)間。選擇氣管切開時(shí)限，反映了病人在近期內(nèi)既不能脫機(jī)也不會死亡，從而為急性和慢性危重病提供了臨床意義和實(shí)用性的分界點(diǎn)。慢性危重癥的時(shí)間界定慢性危重癥的時(shí)間界定，是以機(jī)械通氣時(shí)間來51呼吸機(jī)脫機(jī)問題急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，有30-53%的慢性危重病人順利脫機(jī)。脫機(jī)時(shí)間隨病情和損傷類型的不同而不同，但通常在氣管插管后平均時(shí)間16～37天內(nèi)。60天內(nèi)難以脫機(jī)的就可能需要長期帶機(jī)。呼吸機(jī)脫機(jī)問題急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，有30-53%的慢性危重病52死亡率呼吸機(jī)依賴患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；成功脫機(jī)患者也因?yàn)闈撛趩栴}，如殘余器官功能障礙和各種并發(fā)癥，也會影響患者預(yù)后。死亡率呼吸機(jī)依賴患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；53功能和認(rèn)知障礙幾乎所有慢性危重病患者離開醫(yī)院時(shí)身體功能、認(rèn)知狀況或兩者都有嚴(yán)重?fù)p害，因此大多數(shù)需要進(jìn)入專門機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理；在多個研究中，不到12%的慢性危重病人在急性病1年后仍然存活并獨(dú)立。出院后一年內(nèi)醫(yī)院再住院率超過40%。如果6個月后患者仍不能完全康復(fù)回家，通常會繼續(xù)住院直至死亡。功能和認(rèn)知障礙幾乎所有慢性危重病患者離開醫(yī)院時(shí)身體功能、認(rèn)知54家庭負(fù)擔(dān)慢性危重病給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)(包括心理上、經(jīng)濟(jì)上)。對需要長期機(jī)械通氣患者的研究表明，在阿爾茨海默癥或脊髓損傷患者中，抑郁癥狀更嚴(yán)重，出院后可能持續(xù)數(shù)月。抑郁、繁重的護(hù)理和健康惡化，住院病人家庭成員比回家的那些更為嚴(yán)重。長期病患的家庭，雖有保險(xiǎn)支付，仍面臨極大的經(jīng)濟(jì)壓力。家庭負(fù)擔(dān)慢性危重病給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)(包括心理上、經(jīng)濟(jì)上)55死亡率預(yù)測慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等因素，對患者預(yù)后影響更大，與年輕創(chuàng)傷患者開始病情危重，后期情況較好不同。無論是急性生理學(xué)和慢性健康評估系統(tǒng)還是其他預(yù)測急性危重病人死亡率的模型都不適用于慢性危重病。一些隊(duì)列研究已經(jīng)表明，慢性危重癥入住ICU的死亡率高于其他急性危重病。在一年的隨訪研究中，死亡率約為50%至60%。死亡率預(yù)測模型，不涉及功能或認(rèn)知康復(fù)的預(yù)后，得分超過4分認(rèn)為生存前景非常差。項(xiàng)目得分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際得分50-64歲1

65歲或以上2

PLT<150×109／L1

需升壓藥1

需腎臟替代治療1

合計(jì)6MárcioManozzoBoniatti,PhD,MD,etal.Mortalityinchronicallycriticallyillpatients:ExpandingtheuseoftheProVentscore.JournalofCriticalCare30(2015):1039–1042死亡率預(yù)測模型死亡率預(yù)測慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等因素，對56醫(yī)生-病人-家庭溝通的缺陷慢性危重癥患者、家屬，甚至是醫(yī)生對這些疾病臨床結(jié)果了解甚少。在問卷式訪談中，氣管切開術(shù)后不久，ICU患者和代理人報(bào)告說，醫(yī)生經(jīng)常忽略了決定提供長期生命支持的關(guān)鍵方面，例如80%和93%的受訪者沒有收到關(guān)于出院時(shí)可能的功能依賴或預(yù)期1年生存的信息。四分之三受訪者缺乏對需要長期機(jī)械通氣患者的生存、功能狀態(tài)和護(hù)理需求的精確估計(jì)。患者和家屬認(rèn)為，93%的患者預(yù)計(jì)至少能存活1年。預(yù)期可能存在功能缺陷或其他可能影響生活的問題的不到30%。（患者和家屬樂觀估計(jì)）醫(yī)生對患者一年生存率期望（44%醫(yī)生的預(yù)期）不太樂觀，對功能恢復(fù)的期望更低（6%醫(yī)生的預(yù)期）與患者期望存在極大的差別。家庭和醫(yī)生都高估了病人的實(shí)際結(jié)果。醫(yī)生-病人-家庭溝通的缺陷慢性危重癥患者、家屬，甚至是醫(yī)生對57對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的影響慢性危重癥是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重和日益嚴(yán)重的問題，也是其他國家面臨的新挑戰(zhàn)。在美國，以人口為基礎(chǔ)的研究中，需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭的發(fā)病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老年人，人數(shù)將增加更多。1993至2002年期間，美國需長期帶機(jī)而行氣管切開的幾乎增加了三倍，從8.3/10萬增加到24.2/10萬。在美國預(yù)測需要機(jī)械通氣的患者人數(shù)，每7天將超過1倍，從2000年的25萬人次增加到2020年的60萬人次以上。雖然慢性危重病人接受機(jī)械通氣的人數(shù)不足10%，但他們在ICU床日和其他重癥護(hù)理資源中消耗了20到40%。由于功能障礙，病人如果需要充分康復(fù)，需要門診有償護(hù)理或者由家人辭職來專職護(hù)理。慢性危重病的總費(fèi)用已超過每年200億美元，在1985至2000年間幾乎翻了一番，占美國所有醫(yī)院費(fèi)用的13%。對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的影響慢性危重癥是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重和58成本效益成本-效果分析，為有多重并存條件的醫(yī)保患者提供長期機(jī)械通氣，與那些在機(jī)械通氣14天前停用的患者相比，每個質(zhì)量調(diào)整生命年節(jié)約超過20萬美元專門的疾病管理計(jì)劃未能減少3天或更長時(shí)間通氣患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，但住院時(shí)間從16天減為11.4天，平均每例節(jié)約成本超過5萬美元的費(fèi)用。成本效益成本-效果分析，為有多重并存條件的醫(yī)?；颊咛峁╅L期機(jī)59康復(fù)護(hù)理（療養(yǎng)）場所的選擇療養(yǎng)中心需要各種復(fù)雜配套資源：長期重病監(jiān)護(hù)設(shè)施，專業(yè)護(hù)理設(shè)施，住院康復(fù)設(shè)施，和呼吸機(jī)等。由于長期住院的高成本，將患者轉(zhuǎn)入療養(yǎng)中心以去脫機(jī)和康復(fù)成為后續(xù)治療的選擇。從1993至2003年療養(yǎng)中心每年以12%的速度增加。醫(yī)保支付超過80%的費(fèi)用，每年以15%的速度增長。護(hù)理強(qiáng)度/成本患者需求專業(yè)康復(fù)方法危重護(hù)理醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房急性降壓單元專業(yè)脫機(jī)病房外科病房長期危重護(hù)理或長期護(hù)理醫(yī)院（LTAC)（LTCH）護(hù)理醫(yī)院康復(fù)護(hù)理（療養(yǎng)）場所的選擇療養(yǎng)中心需要各種復(fù)雜配套資源：長期60康復(fù)護(hù)理中心的管理慢性危重癥患者在情況允許的情況下，轉(zhuǎn)移至專門的慢性危重癥康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，可能由于護(hù)理成本和員工工資下降，呼吸機(jī)撤機(jī)和康復(fù)服務(wù)的效率等問題，導(dǎo)致醫(yī)保支付成本降低。不能排除這種轉(zhuǎn)移影響患者生存率。但是當(dāng)患者病情加重時(shí)，又需要及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。國會已授權(quán)對康復(fù)護(hù)理中心的支付進(jìn)行改革（相當(dāng)于包干制？）?？祻?fù)護(hù)理中心的管理慢性危重癥患者在情況允許的情況下，轉(zhuǎn)移至專61治療的挑戰(zhàn)即使從流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)的角度，人們越來越關(guān)注慢性危重病，對有效治療方法的實(shí)證研究仍然很少。大多數(shù)關(guān)于特定治療方法的數(shù)據(jù)來源于單中心的描述性研究，這使得臨床醫(yī)生主要依靠自己的經(jīng)驗(yàn)和對急性危重病人的研究證據(jù)推斷，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。治療的挑戰(zhàn)即使從流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)的角度，人們越來越關(guān)注慢性62呼吸機(jī)撤離在前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對ICU患者進(jìn)行了一項(xiàng)前后研究，結(jié)果表明呼吸治療師在長期危重護(hù)理醫(yī)院中對氣管切開患者進(jìn)行長期機(jī)械通氣治療是有效的。在協(xié)議實(shí)施后的18個月內(nèi)，呼吸機(jī)脫機(jī)的平均時(shí)間為17天，而歷史對照組為29天。呼吸機(jī)撤離在前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對ICU患者進(jìn)行了一項(xiàng)前后63營養(yǎng)支持除了呼吸機(jī)撤機(jī)外，慢性危重癥需要更廣泛、多學(xué)科的治療方法（綜合治療），解決所有臨床特征。合理的營養(yǎng)支持，反映了提供代謝底物的潛在益處的平衡，以最大限度地減少瘦體重的進(jìn)一步損失，防止過度喂養(yǎng)和其他風(fēng)險(xiǎn)的不良后果。胃腸道功能的支持，腸內(nèi)營養(yǎng)推薦為一線治療，觀測證據(jù)支持對超過30天營養(yǎng)支持的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造瘺。應(yīng)激性高血糖，產(chǎn)生急性危重病時(shí)，通常需要胰島素治療。綜合治療營養(yǎng)支持除了呼吸機(jī)撤機(jī)外，慢性危重癥需要更廣泛、多學(xué)科的治療64功能和認(rèn)知康復(fù)物理治療在綜合康復(fù)護(hù)理模式中的整合，得到了專家的認(rèn)可；急性危重癥的證據(jù)顯示，早期運(yùn)動可減輕ICU后肌無力的發(fā)展、疾病嚴(yán)重程度和/或持續(xù)時(shí)間。當(dāng)病人已經(jīng)出現(xiàn)惡病質(zhì)、極度虛弱、虛弱的，運(yùn)動治療尚未進(jìn)行過專門的研究。生化證據(jù)支持與骨化三醇和帕米膦酸二鈉治療對骨丟失的加速，但對強(qiáng)度或功能恢復(fù)的臨床意義尚不清楚。雖然一些數(shù)據(jù)表明，氣管切開術(shù)后可以減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，但不知道這是否會降低腦功能障礙的患病率或持續(xù)時(shí)間。藥物潛在致癌性研究，巴比妥類藥物應(yīng)盡量避免。氟哌啶醇和非典型抗精神病藥如齊拉西酮被推薦躁動或譫妄控制ICU，但對于減少譫妄療效的數(shù)據(jù)太少。藥物副作用的規(guī)避功能和認(rèn)知康復(fù)物理治療在綜合康復(fù)護(hù)理模式中的整合，得到了專家65預(yù)防并發(fā)癥積極預(yù)防和治療引起發(fā)病率、死亡和持久性通氣不足的傳染病和其他并發(fā)癥；患者面臨‘三重威脅”的感染風(fēng)險(xiǎn)，最常見的并發(fā)癥：屏障破壞（如靜脈導(dǎo)管和皮膚破損）；多重耐藥菌；免疫缺陷或下降。護(hù)理過程應(yīng)系統(tǒng)化，以最大限度地利用必要的預(yù)防措施，如洗手、隔離、去除不必要的留置導(dǎo)管、限制抗生素的使用以及保持皮膚完整性的最佳做法；源頭識別和控制應(yīng)首先關(guān)注可能的敗血癥、肺炎和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎，這是大多數(shù)感染的原因。預(yù)防并發(fā)癥積極預(yù)防和治療引起發(fā)病率、死亡和持久性通氣不足的傳66護(hù)理模式對于重癥監(jiān)護(hù)病房以外的慢性危重病人，可提供有效的護(hù)理，無論是在?？漆t(yī)院病房或獨(dú)立病房中，護(hù)理強(qiáng)度、技術(shù)和輔助護(hù)理水平要求較低。在這些場所，護(hù)士發(fā)揮了關(guān)鍵作用。成立由高級實(shí)踐護(hù)士簽約的“移動平臺”團(tuán)隊(duì)，改善需要機(jī)械通氣超過3天的ICU患者的預(yù)后，并降低成本。護(hù)理模式對于重癥監(jiān)護(hù)病房以外的慢性危重病人，可提供有效的護(hù)理67氣管切開時(shí)機(jī)及其他問題雖然隨著時(shí)間的延長，脫機(jī)失敗的患者氣管切開的時(shí)限是一個重大疾病的急性和慢性階段之間的過渡的臨床指標(biāo)有關(guān)于是否提前切開可以降低氣管切開呼吸機(jī)的時(shí)間，因此減少并發(fā)癥，可導(dǎo)致慢性重大疾病的可能性的爭論。旨在幫助解決這一爭論的多中心試驗(yàn)正在進(jìn)行，而在臨床實(shí)踐中，從機(jī)械通氣開始到氣管切開的平均時(shí)間正在減少。在急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，其他有助于減少呼吸機(jī)使用天數(shù)的循證實(shí)踐將有助于在急性期系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)降低慢性危重病的發(fā)病率。撤機(jī)方案應(yīng)包括每日自主呼吸試驗(yàn)、連續(xù)減輕每日鎮(zhèn)靜藥、避免長效鎮(zhèn)靜劑，以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU的住院時(shí)間?，F(xiàn)有的證據(jù)支持預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)血