急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施 課件

急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施1我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國(guó)居民健康的主要疾病。腦梗死是腦卒中的最常見原因，其急性期靜脈溶栓治療已成為早期最主要的治療手段。我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國(guó)居民2（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。因此，使供血障礙的血管再通而恢復(fù)缺血腦組織的供血是治療腦梗死的基礎(chǔ)。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗帶”概念。此后，許多研究表明，腦動(dòng)脈閉塞后若在一定時(shí)間內(nèi)使血管再通，血流恢復(fù)，則可使梗死面積減小，神經(jīng)功能得以恢復(fù)。若超過(guò)一定時(shí)間則不能恢復(fù)。1995年NINDS試驗(yàn)證實(shí)，急性缺血性腦卒中患者發(fā)病3h內(nèi)靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9mg/kg，可使治療后的改良Rankin評(píng)分和Barthel指數(shù)提高11％～13％，提出3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。次年，美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)了該藥物的臨床應(yīng)用。此后，世界各國(guó)相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導(dǎo)致腦3（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀2008年新英格蘭雜志發(fā)表的ECASSⅢ多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，入組病例為發(fā)病3～4.5h的急性腦梗死患者，給予rt-PA0.9mg/kg靜脈溶栓治療，與未溶栓組比較，溶栓治療組良好轉(zhuǎn)歸比例仍有增加。提示對(duì)于>3h時(shí)間窗患者，在3～4.5h內(nèi)的補(bǔ)救性溶栓治療仍安全有效。因此，各國(guó)指南已同樣也將3～4.5h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓作為I級(jí)推薦。但即便急性腦梗死溶栓時(shí)間窗已延長(zhǎng)至發(fā)病后4.5h，目前其溶栓率仍然很低，需進(jìn)一步強(qiáng)化理念和加強(qiáng)管理，包括院前、急診和溶栓期的管理等環(huán)節(jié)。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀2008年新英格蘭雜志發(fā)表的ECA4（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理

應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，普及腦卒中識(shí)別及應(yīng)急知識(shí)。建議患者在發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中表現(xiàn)時(shí)，首先撥打120急救電話。院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中并盡快送達(dá)醫(yī)院。2013年美國(guó)指南建議院前醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使用院前腦卒中識(shí)別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進(jìn)行腦卒中篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關(guān)準(zhǔn)備、縮短治療時(shí)間。要求把患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的、能提供溶栓治療的機(jī)構(gòu)。（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理

應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，普及腦卒5（二）溶栓前的處理若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體麻木無(wú)力；(2)一側(cè)面部麻木或口角唱斜；(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)極少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。對(duì)疑似腦卒中的患者要保持氣道通暢、啟動(dòng)心臟監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，但要避免降血壓、過(guò)量靜脈輸液、非低血糖患者輸注含糖液體等。（二）溶栓前的處理若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能6（二）溶栓前的處理急診室處理

接診后，應(yīng)迅速采集病史（包括癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往史、近期用藥史）及體檢，并進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分，同時(shí)下達(dá)血分析、血糖、血生化、血凝、心電圖、頭顱CT平掃等醫(yī)囑，建立以醫(yī)療、檢驗(yàn)、影像等多學(xué)科高效協(xié)作，縮短獲取報(bào)告時(shí)間及治療時(shí)間。（二）溶栓前的處理急診室處理

接診后，應(yīng)迅速采集病史（包括7（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷

對(duì)于中老年患者，有血管病的危險(xiǎn)因素，急性起病，有偏癱、失語(yǔ)、頭暈、黑矇等表現(xiàn)，在頭顱CT排除出血后，腦梗死的診斷并不難做出。但臨床上表現(xiàn)為腦卒中樣發(fā)作的疾病并不少見，誤診病例亦不在少數(shù)。因此，應(yīng)與癔癥、低血糖、癇性發(fā)作(Todd’s癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應(yīng)結(jié)合其病史、定位體征及疾病特點(diǎn)等全面考慮（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷

對(duì)于中老年患者，有血管病8（二）溶栓前的處理溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2013年ASA/AHA早期腦卒中診斷治療指南對(duì)靜脈溶栓的選擇做如下建議：發(fā)病3h以內(nèi)適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h；(3)年齡≥18歲。（二）溶栓前的處理溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2013年ASA/9（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)禁忌證：(1)最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或腦卒中；(2)癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)最近7d內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；(4)有顱內(nèi)出血史；(5)顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；(6)近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)；(7)高血壓[收縮壓>185mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>110mmHg]；(8)活動(dòng)性內(nèi)出血；(9)急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(10)最近48h內(nèi)接受肝素治療，活化凝血酶時(shí)間高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或凝血酶原時(shí)間>15s。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高(如活化凝血酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；凝血酶時(shí)間；或適當(dāng)?shù)囊蜃覺a測(cè)定)；(11)血糖水平<2.7mmol/I。；(12)CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)。（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)禁忌證：(1)最近3個(gè)月內(nèi)有10（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)相對(duì)禁忌證：最近的研究提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解；(2)癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；(3)最近14d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；(4)最近21d內(nèi)胃腸道或尿道出血；(5)最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死。（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)相對(duì)禁忌證：最近的研究提示，11（二）溶栓前的處理發(fā)病3～4.5h適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生在3～4.5h。發(fā)病3～4.5h相對(duì)禁忌證：(1)年齡>80歲；(2)嚴(yán)重腦卒中(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分>25分)；(3)口服抗凝劑，無(wú)論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何；(4)同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史。從以上可以看出，在3h時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓的適應(yīng)證明顯放寬，只要診斷為急性腦卒中且具有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損，不論美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分上下限，只要年齡≥18歲，均可進(jìn)行靜脈溶栓治療。但對(duì)3～4.5h時(shí)間窗的患者，控制標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格。（二）溶栓前的處理發(fā)病3～4.5h適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性12（三）溶栓的實(shí)施與管理僅2010年中國(guó)指南提及發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt_PA可考慮靜脈給予尿激酶外，各國(guó)指南僅推薦使用rtPA溶栓，即rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初lmin內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh滴注，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。（三）溶栓的實(shí)施與管理僅2010年中國(guó)指南提及發(fā)病6h內(nèi)的13（三）溶栓的實(shí)施與管理靜脈溶栓前后應(yīng)進(jìn)行一系列的監(jiān)護(hù)及處理：(1)盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；(2)溶栓前應(yīng)將血壓控制在185/105mmHg以下，緊急情況下可給予降壓藥物，如拉貝洛爾或尼卡地平靜脈注射，溶栓開始后要定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24h，如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；(3)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查；(5)應(yīng)延遲留置胃管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管等；(6)給予抗凝藥物、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT。（三）溶栓的實(shí)施與管理靜脈溶栓前后應(yīng)進(jìn)行一系列的監(jiān)護(hù)及處理：14（三）溶栓的實(shí)施與管理并發(fā)癥的處理

過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為口周水腫、喉頭水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻，需及時(shí)處理。除停用溶栓劑外，可應(yīng)用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)氣管插管避免窒息。對(duì)于低血壓或休克者應(yīng)快速擴(kuò)容或抗休克治療（三）溶栓的實(shí)施與管理并發(fā)癥的處理

15（三）溶栓的實(shí)施與管理出血性轉(zhuǎn)化

一般指在缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)的繼發(fā)出血。腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5％～30％，其中有癥狀的為1.5％～5％。出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生機(jī)制可能與閉塞血管再通、再灌注損傷、側(cè)支循環(huán)建立等有關(guān)。臨床證據(jù)表明，心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、腦白質(zhì)疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)溶栓患者要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。若發(fā)現(xiàn)病情加重或有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，應(yīng)立即行頭顱CT以排除出血。如有出血，應(yīng)即刻停止溶栓，可使用維生素K或輸注新鮮血漿及血小板。大量出血可考慮血腫穿刺手術(shù)。有研究顯示，無(wú)癥狀出血轉(zhuǎn)化與無(wú)出血轉(zhuǎn)化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療。（三）溶栓的實(shí)施與管理出血性轉(zhuǎn)化

一般指在缺血性腦卒中梗死16（四）溶栓后續(xù)治療抗血小板治療

溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后CT顯示無(wú)出血時(shí)開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療。（四）溶栓后續(xù)治療抗血小板治療

溶栓治療者，阿司匹林等抗血17（四）溶栓后續(xù)治療神經(jīng)保護(hù)劑

理論上鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等神經(jīng)保護(hù)劑可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血、缺氧的耐受性，但療效尚需更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，此類藥物可選擇性應(yīng)用；中成藥物和針刺治療急性腦梗死的療效尚需進(jìn)一步證實(shí)，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用。有證據(jù)表明，他汀類、丁苯酞、尤瑞克林有腦保護(hù)及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放的作用，應(yīng)早期應(yīng)用。（四）溶栓后續(xù)治療神經(jīng)保護(hù)劑

理論上鈣拮抗劑、興奮性氨基酸18總之，溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法，獲得理想療效的關(guān)鍵是盡早的啟動(dòng)溶栓，縮短入院至用藥時(shí)間，嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌證，及時(shí)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥。由于溶栓時(shí)間窗的限制，制約了溶栓率的提高。因此，擴(kuò)大時(shí)間窗的溶栓研究也已成為目前急性腦卒中的研究熱點(diǎn)，如在多模式CT或多模式磁共振指導(dǎo)下，擴(kuò)大時(shí)間窗的靜脈或血管內(nèi)再通研究。我們期待著有更新的進(jìn)展，為腦卒中患者帶來(lái)更好的療效?？傊芩ㄖ委熓羌毙阅X梗死最有效的治療方法，獲得理想療效的關(guān)19Thanksforyourattendance!急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施課件20急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施21我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國(guó)居民健康的主要疾病。腦梗死是腦卒中的最常見原因，其急性期靜脈溶栓治療已成為早期最主要的治療手段。我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國(guó)居民22（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。因此，使供血障礙的血管再通而恢復(fù)缺血腦組織的供血是治療腦梗死的基礎(chǔ)。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗帶”概念。此后，許多研究表明，腦動(dòng)脈閉塞后若在一定時(shí)間內(nèi)使血管再通，血流恢復(fù)，則可使梗死面積減小，神經(jīng)功能得以恢復(fù)。若超過(guò)一定時(shí)間則不能恢復(fù)。1995年NINDS試驗(yàn)證實(shí)，急性缺血性腦卒中患者發(fā)病3h內(nèi)靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9mg/kg，可使治療后的改良Rankin評(píng)分和Barthel指數(shù)提高11％～13％，提出3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。次年，美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)了該藥物的臨床應(yīng)用。此后，世界各國(guó)相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導(dǎo)致腦23（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀2008年新英格蘭雜志發(fā)表的ECASSⅢ多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，入組病例為發(fā)病3～4.5h的急性腦梗死患者，給予rt-PA0.9mg/kg靜脈溶栓治療，與未溶栓組比較，溶栓治療組良好轉(zhuǎn)歸比例仍有增加。提示對(duì)于>3h時(shí)間窗患者，在3～4.5h內(nèi)的補(bǔ)救性溶栓治療仍安全有效。因此，各國(guó)指南已同樣也將3～4.5h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓作為I級(jí)推薦。但即便急性腦梗死溶栓時(shí)間窗已延長(zhǎng)至發(fā)病后4.5h，目前其溶栓率仍然很低，需進(jìn)一步強(qiáng)化理念和加強(qiáng)管理，包括院前、急診和溶栓期的管理等環(huán)節(jié)。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀2008年新英格蘭雜志發(fā)表的ECA24（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理

應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，普及腦卒中識(shí)別及應(yīng)急知識(shí)。建議患者在發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中表現(xiàn)時(shí)，首先撥打120急救電話。院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中并盡快送達(dá)醫(yī)院。2013年美國(guó)指南建議院前醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使用院前腦卒中識(shí)別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進(jìn)行腦卒中篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關(guān)準(zhǔn)備、縮短治療時(shí)間。要求把患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的、能提供溶栓治療的機(jī)構(gòu)。（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理

應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，普及腦卒25（二）溶栓前的處理若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體麻木無(wú)力；(2)一側(cè)面部麻木或口角唱斜；(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)極少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。對(duì)疑似腦卒中的患者要保持氣道通暢、啟動(dòng)心臟監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，但要避免降血壓、過(guò)量靜脈輸液、非低血糖患者輸注含糖液體等。（二）溶栓前的處理若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能26（二）溶栓前的處理急診室處理

接診后，應(yīng)迅速采集病史（包括癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往史、近期用藥史）及體檢，并進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分，同時(shí)下達(dá)血分析、血糖、血生化、血凝、心電圖、頭顱CT平掃等醫(yī)囑，建立以醫(yī)療、檢驗(yàn)、影像等多學(xué)科高效協(xié)作，縮短獲取報(bào)告時(shí)間及治療時(shí)間。（二）溶栓前的處理急診室處理

接診后，應(yīng)迅速采集病史（包括27（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷

對(duì)于中老年患者，有血管病的危險(xiǎn)因素，急性起病，有偏癱、失語(yǔ)、頭暈、黑矇等表現(xiàn)，在頭顱CT排除出血后，腦梗死的診斷并不難做出。但臨床上表現(xiàn)為腦卒中樣發(fā)作的疾病并不少見，誤診病例亦不在少數(shù)。因此，應(yīng)與癔癥、低血糖、癇性發(fā)作(Todd’s癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應(yīng)結(jié)合其病史、定位體征及疾病特點(diǎn)等全面考慮（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷

對(duì)于中老年患者，有血管病28（二）溶栓前的處理溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2013年ASA/AHA早期腦卒中診斷治療指南對(duì)靜脈溶栓的選擇做如下建議：發(fā)病3h以內(nèi)適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h；(3)年齡≥18歲。（二）溶栓前的處理溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2013年ASA/29（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)禁忌證：(1)最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或腦卒中；(2)癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)最近7d內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；(4)有顱內(nèi)出血史；(5)顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；(6)近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)；(7)高血壓[收縮壓>185mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>110mmHg]；(8)活動(dòng)性內(nèi)出血；(9)急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(10)最近48h內(nèi)接受肝素治療，活化凝血酶時(shí)間高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或凝血酶原時(shí)間>15s。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高(如活化凝血酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；凝血酶時(shí)間；或適當(dāng)?shù)囊蜃覺a測(cè)定)；(11)血糖水平<2.7mmol/I。；(12)CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)。（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)禁忌證：(1)最近3個(gè)月內(nèi)有30（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)相對(duì)禁忌證：最近的研究提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解；(2)癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；(3)最近14d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；(4)最近21d內(nèi)胃腸道或尿道出血；(5)最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死。（二）溶栓前的處理發(fā)病3h以內(nèi)相對(duì)禁忌證：最近的研究提示，31（二）溶栓前的處理發(fā)病3～4.5h適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生在3～4.5h。發(fā)病3～4.5h相對(duì)禁忌證：(1)年齡>80歲；(2)嚴(yán)重腦卒中(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分>25分)；(3)口服抗凝劑，無(wú)論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何；(4)同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史。從以上可以看出，在3h時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓的適應(yīng)證明顯放寬，只要診斷為急性腦卒中且具有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損，不論美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分上下限，只要年齡≥18歲，均可進(jìn)行靜脈溶栓治療。但對(duì)3～4.5h時(shí)間窗的患者，控制標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格。（二）溶栓前的處理發(fā)病3～4.5h適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性32（三）溶栓的實(shí)施與管理僅2010年中國(guó)指南提及發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt_PA可考慮靜脈給予尿激酶外，各國(guó)指南僅推薦使用rtPA溶栓，即rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初lmin內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh滴注，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。（三）溶栓的實(shí)施與管理僅2010年中國(guó)指南提及發(fā)病6h內(nèi)的33（三）溶栓的實(shí)施與管理靜脈溶栓前后應(yīng)進(jìn)行一系列的監(jiān)護(hù)及處理：(1)盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；(2)溶栓前應(yīng)將血壓控制在185/105mmHg以下，緊急情況下可給予降壓藥物，如拉貝洛爾或尼卡地平靜脈注射，溶栓開始后要定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24h，如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；(3)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查；(5)應(yīng)延遲留置胃管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管等；(6)給予抗凝藥物、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT。（三）溶栓的實(shí)施與管理靜脈溶栓前后應(yīng)進(jìn)行一系列的監(jiān)護(hù)及處理：34（三）溶栓的實(shí)施與管理并發(fā)癥的處理

過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為口周水腫、喉頭水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻，需及時(shí)處理。除停用溶栓劑外，可應(yīng)用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)氣管插管避免窒息。對(duì)于低血壓或休克者應(yīng)快速擴(kuò)容或抗休克治療（三）溶栓的實(shí)施與管理并發(fā)癥的處理

35（三）溶栓的實(shí)施與管理出血性轉(zhuǎn)化

一般指在缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)的繼發(fā)出血。腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5％～30％，其中有癥狀的