從等級評審看感控工作課件

從等級評審

看感控工作馮忠軍從等級評審

看感控工作馮忠軍一幅有趣的漫畫一幅有趣的漫畫等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量，借此機(jī)會進(jìn)行全面的自我提升。等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死

新一輪的等級醫(yī)院評審，盡管引來很多議論，甚至出現(xiàn)反對的聲音，但是追蹤法和PDCA持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)深入各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和眾多醫(yī)務(wù)人員腦海中。他們內(nèi)心既盼望自己醫(yī)院能順利通過又擔(dān)心在現(xiàn)場評審中被追蹤出很多問題。

新一輪的等級醫(yī)院評審，盡管引來很多議論，甚從等級評審看感控工作課件章節(jié)條款核心★第一章堅持醫(yī)院公益性627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11

601057合計6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（二甲）評審涉及條款內(nèi)容章節(jié)條款核心第一章堅持醫(yī)院公益性627293第二章※采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法※真正體現(xiàn)以病人為中心※強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用※強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡※強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性※強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色※采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？持續(xù)改進(jìn)評審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有結(jié)果PDC有持續(xù)改進(jìn)，成效良好PDCA怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？持續(xù)改進(jìn)DCBA一定要完全清楚評審表格填寫說明及EDCBA所代表的含義：否則填寫的自評結(jié)果可能會令人啼笑皆非。E：不適用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項目或?qū)W科；D：未達(dá)到C條款中所要求任何一個項目；C：達(dá)到C條款中所有項目；B：達(dá)到C、B條款所有項目；A：達(dá)到C、B、A條款中所有項目；一定要完全清楚評審表格填寫說明及EDCBA所代表的含義：否則轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念※減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念?！苊馔粨羰皆u審，構(gòu)建“圍評價期”模式※杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀?！?guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開?！鋵嵰圆∪藶橹行?，推動質(zhì)量安全管理。轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念※減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理大培訓(xùn)培訓(xùn)重要性沒有經(jīng)過訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無效管理。1.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展大培訓(xùn)培訓(xùn)重要性大運(yùn)行每個單位的獨立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運(yùn)動前進(jìn)職能部門加強(qiáng)溝通，向同一個目標(biāo)前進(jìn)多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開、投訴）大運(yùn)行每個單位的獨立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)隨著專業(yè)細(xì)分，醫(yī)院里時常上演現(xiàn)實版“盲人摸象”的一幕

隨著專業(yè)細(xì)分，醫(yī)院里時常上演現(xiàn)實版“盲人摸象”的一幕大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式大質(zhì)控全面質(zhì)控大應(yīng)急※

在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？※

科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？※

醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？※

網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？※

突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家二甲醫(yī)院該怎么辦？※

建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。大應(yīng)急※在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎評審結(jié)果第一章至第六章項目類別

C級

B級

A級甲等≥90%≥60%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%核心條款醫(yī)院等級

C級

B級

A級甲等醫(yī)院≥100%≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%評審結(jié)果第一章至項目類別C級B級A級甲等≥90面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、患者、陪探軟硬兼具：布局流程，制度的落實虛實相結(jié)：記錄，實踐操作

依據(jù)患者就醫(yī)流程，所有區(qū)域都要覆蓋依據(jù)醫(yī)院工作流程，所有人員都要被查院感檢查的特點面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、患者、陪探承擔(dān)傳染病防控任務(wù)（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生兒住院診療（1）4.5.8.3重癥醫(yī)學(xué)科（1）4.9.4.1輸血管理（21，★4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.3（★）4.19.5.1（★）4.19.5.2（★）4.19.5.34.19.5.4（★）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3醫(yī)院感染管理（18，★4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（★）4.20.5.2（★）4.20.5.3（★）4.20.6.1（同4.15.5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2血液透析管理（19）4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2其它特殊診療管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊護(hù)理單元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1，5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（醫(yī)療廢物和污水處理，2）6.8.4.1，6.8.4.3共計89條款8核心院感組評審涉及條款感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2臨床檢驗管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1承擔(dān)傳染病防控任務(wù)（1）輸血管理（21，★4）醫(yī)院感染管理（

醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(★)醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）4.20.3.醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點部門高危因素重點人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費(fèi)用減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)醫(yī)療廢物管理抗菌藥多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)消毒隔離無菌操作醫(yī)院感染管理

檢查內(nèi)容醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點部門高危因素重點人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院醫(yī)院感染評審?fù)怀觥傲鶄€重點”突出“重點部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場評價”

突出“感染管理質(zhì)量”

突出“患者安全”醫(yī)院感染評審?fù)怀觥傲鶄€重點”突出“重點部門”突出“核心條款”檢查方法

檢查方法

現(xiàn)場檢查追蹤評價追蹤方法學(xué)（TracerMethodology）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。

引入追蹤方法學(xué)作為評價方法是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點檢查方法檢查方法現(xiàn)場檢查追蹤評價追蹤方法學(xué)（Tr追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場評估。

即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，優(yōu)先關(guān)注流程從而聚焦于醫(yī)院的重點科室以追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。

可以讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進(jìn)方法。

---2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）

追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場評估。

追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。由過去的強(qiáng)調(diào)各專業(yè)技術(shù)評價轉(zhuǎn)為以病人為中心的醫(yī)院系統(tǒng)評價；由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人、財、物等硬件條件達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)為對醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價。重點是檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以此來評估醫(yī)院的醫(yī)療安全狀態(tài)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平、標(biāo)準(zhǔn)遵循狀況。醫(yī)院各部門之間的相互配合與良好合作以實現(xiàn)共同目標(biāo)各部門之間相互影響，彼此之間的作用越來越重要追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非檢查方式的改變

改變傳統(tǒng)的文件檢查式，更注重細(xì)節(jié)、更貼近臨床；不固定檢查對象，利用追蹤法檢查，系統(tǒng)追蹤和個案追蹤同時進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)的質(zhì)量與安全，如從院感管理追蹤全院醫(yī)療護(hù)理乃至行政后勤保障等工作流程。

注重職能部門對臨床的監(jiān)管力度，監(jiān)管應(yīng)有督查、總結(jié)、分析、反饋、追蹤，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。檢查方式的改變改變傳統(tǒng)的文件檢查式，更注重細(xì)跟蹤核實以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團(tuán)隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作

追蹤方法學(xué)包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。跟蹤核實病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理評審員常用的幾種技巧（1）針對同一個問題或同一個現(xiàn)象，要求數(shù)個相關(guān)人員回答，讓其互相評價回答情況。（2）連環(huán)追蹤，以其之矛攻其之盾：如：消毒劑濃度監(jiān)測，可以讓被檢科室提供監(jiān)測試紙，再進(jìn)行實地檢測，同時查看效期，了解購置和領(lǐng)用情況。（3）上午為下午準(zhǔn)備，今天為明天工作，現(xiàn)在為將來打算：隨時留意，暗中識別/發(fā)現(xiàn)證據(jù)、悄悄預(yù)先留取證據(jù)，并在隨后的檢查中進(jìn)行應(yīng)用。最好不動聲色，不為人注意，要間接應(yīng)用。今天的病例中存在的問題，明天進(jìn)行再追蹤。（4）虛張聲勢，不要打草驚蛇。評審員常用的幾種技巧（1）針對同一個問題或同一個現(xiàn)象，要求數(shù)評價結(jié)果的判定原則1、底層開始，基礎(chǔ)否決2、判定B，必須先符合所有C條款；判定A，必須先符合所有B條款3、定性條款：無措推斷

在未經(jīng)全面調(diào)查的情況下，未發(fā)現(xiàn)否定C/B/A的相關(guān)證據(jù)，默認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)；如某些定性條款：依法執(zhí)業(yè)、違法違紀(jì)、違規(guī)4、判定A條款：事實求證（1）否定C、B條款中的任何一條，結(jié)果不能為A（2）對持續(xù)改進(jìn)有成效的條款要達(dá)到：整個過程有因果關(guān)系，有效果（數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實）后，保持在6個月以上評價結(jié)果的判定原則1、底層開始，基礎(chǔ)否決5.條款中有“至少必備”、“至少配備”等類似詞語描述的內(nèi)容必須完全滿足，不可缺少任何一項或低于該數(shù)量，否則該條款直接判為D；6.包含“每個人”、“全院”、“全員”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字樣的條款一般較難判斷為A。5.條款中有“至少必備”、“至少配備”等類似詞語描述的內(nèi)容必E條款的判定1、衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目2、基本科室缺如，有衛(wèi)生行政部門許可，可判定為E，如感染性疾病科3、醫(yī)院診療科目無精神科、醫(yī)用氧艙、放射治療，科判定為E4、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)中，如醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證未設(shè)置疼痛科，則4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余條款不能判E5、如醫(yī)院未開展尸檢，4.17.6.9可判為E，病例管理與持續(xù)改進(jìn)其他條款不能判EE條款的判定1、衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或7.關(guān)于血透室復(fù)用透析器的問題：已取消復(fù)用的透析室而且經(jīng)評審員認(rèn)真核查后確認(rèn)未復(fù)用的，且4.22.6.2C5款必須滿足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判為E（不適用），但其透析器管理制度中必須有明確規(guī)定。8.關(guān)于放射免疫檢測分析的問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目包含放射免疫檢測但不再開展、其相關(guān)檢測項目能夠使用其它先進(jìn)技術(shù)替代且能滿足臨床診療需要的，4.26.3.2、4.26.3.3條款可以判為E（不適用）。委托檢測必須滿足4.16.1.1.1的要求。7.關(guān)于血透室復(fù)用透析器的問題：已取消復(fù)用的透析室而且經(jīng)評審評審結(jié)果判定1、評審小組集體打分一個結(jié)論多維度認(rèn)證2、凡評價為A/D的條款全體評審員討論，找足證據(jù)達(dá)成共識后簽字確認(rèn)3、確因時間緊，未看到或未查證到問題的條款，默認(rèn)醫(yī)院自評結(jié)果和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的判定意見評審結(jié)果判定1、評審小組集體打分C:必備項目——比如1、2、3、...；實際需要完成的項目：1、2、3、...；

B:必備項目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；實際需要完成的項目：1、2、3、...、4、5、6、...；

A:必備項目——比如7、8、9、...（也包含了C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；實際需要完成的項目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；C:必備項目——比如1、2、3、...；實際需要完成的

沒有C做基礎(chǔ)，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就無法真正的持續(xù)改進(jìn)，所以，很多醫(yī)院就出現(xiàn)了這種巨大的反差：自評為A的條款最后灰頭土臉地被判為D。

比如，假設(shè)某項標(biāo)準(zhǔn)是這樣規(guī)定的：C要求醫(yī)護(hù)床位比例達(dá)標(biāo)，B則要求除此之外還要人員結(jié)構(gòu)梯隊合理，A是滿足B的情況下再要求科主任為正高職稱。而某院恰恰該項所涉及的科室里有2個以上正高，科主任為其中之一，看似符合A了，于是就自評為A；殊不知，該科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)量配備不足，嚴(yán)重缺少，難以達(dá)到規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員床位比例，而且人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)和比例呈現(xiàn)倒置。所以評審專家最后判定為D。

真是從天上到地下的落差。沒有C做基礎(chǔ)，A肯定是漂浮在空中的，是

但是我發(fā)現(xiàn)，單純的看A款，可能不難達(dá)到，或者說較易獲得。但是不能忘記獲取A的前提條件。有的C款內(nèi)容又包括了諸多的條目，每一條目都必須達(dá)到，才能贏得C。所以做好C的要求，才是一切成功的開始。不少單位自評為A的不少條款最終就可能栽倒在C款的下面:因為根本不能滿足C！達(dá)不到C，專家是可以不看B款內(nèi)容的。至于A，也只能是待字閨中了！不要總是艷羨A，沒有C做基礎(chǔ)，即便取得了貌似A的改進(jìn)和成效，也是難以維持的！就好比一個人做了很多讓人受益的事情，但是并不一定合法，也是要受到法律的追責(zé)的！

所以，真心提醒各位辛苦的院感人，在等級醫(yī)院評審中，務(wù)必夯實基礎(chǔ)，只有做好C才有機(jī)會讓專家看到你工作中取得的成績A！好高騖遠(yuǎn)害死人！

不積跬步，無以至千里;不積小流，無以成江海守住平常心，多做平凡事但是我發(fā)現(xiàn)，單純的看A款，可能不難達(dá)到，醫(yī)院自評報告自評報告是醫(yī)院至少六個月的自評整改的一個總結(jié)，對于參評醫(yī)院來講非常重要。醫(yī)院填寫自評報告時要認(rèn)真、準(zhǔn)確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。對所報項目出現(xiàn)邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內(nèi)填報出不同結(jié)果，所有需要用此信息評價的項目均按不合格處理。醫(yī)院自評報告自評報告是醫(yī)院至少六個月的自評整改的一從等級評審看感控工作課件

評審組將依據(jù)醫(yī)院自評結(jié)果了解該院整體的工作情況和水平，找出問題的切入點。所有自評為A或D的條款以及標(biāo)準(zhǔn)中所有的核心條款都是必查的內(nèi)容，自評為C或B的條款可以根據(jù)評審工作量、進(jìn)度和具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜∩岷瓦x擇。由于采取的是否定式評審方式，一般來講醫(yī)院自評為C條款最終不會被評審組提升到B級。有的醫(yī)院或相關(guān)人員認(rèn)為自評時多打幾個A以防被降低太多，但是殊不知自評A的內(nèi)容評審組一定會嚴(yán)格評審的。評審組將依據(jù)醫(yī)院自評結(jié)果了解該院整體的工作情況和等級醫(yī)院評審資料的準(zhǔn)備誤區(qū)此次等級醫(yī)院評審，改變了以往結(jié)構(gòu)式評審的方法，體現(xiàn)各部門之間的“大運(yùn)行”、“大培訓(xùn)”、“大質(zhì)控”、“大應(yīng)急”，這種系統(tǒng)科學(xué)的評審方法讓很多醫(yī)院不得不改變了醫(yī)院迎評的方法。但是，和不少朋友交流時發(fā)現(xiàn)了一些問題，當(dāng)然SIFIC論壇中也有不少迎評和資料準(zhǔn)備的帖子，其中不乏建設(shè)性的好帖。但是整體看不少帖子中展示的內(nèi)容，并未改變以往按照條款逐條準(zhǔn)備資料、集中資料夾的模式，使得各條款變得有些孤立起來，難以體現(xiàn)多專業(yè)多學(xué)科的協(xié)作機(jī)制，更不好反映出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。資料是工作量的具體體現(xiàn)，但不一定能展示感染管理工作的水平。院感工作的每一點進(jìn)步都不容易，沒有多方面的支持是難以實現(xiàn)的。

等級醫(yī)院評審資料的準(zhǔn)備誤區(qū)此次等級醫(yī)院評審，改變無論個案追蹤還是系統(tǒng)追蹤，都是為了考核醫(yī)院院感工作的整體運(yùn)行情況以及某一個人、某一件事的處置過程，任何一個環(huán)節(jié)被查出了問題都可以反映出該院感染管理“大運(yùn)行”中存在一定偏差。按照條款去準(zhǔn)備資料只能是從一個側(cè)面反映出了該院院感工作的還不夠整體化，各方面協(xié)作還不夠系統(tǒng)化。每一個具體的制度和規(guī)范以及SOP的每一個步驟，都要深深印在員工的腦子里，貫徹在平日的工作中。

無論個案追蹤還是系統(tǒng)追蹤，都是為了考核醫(yī)院院感工

何況很多的條款中并未指明某某科室如何如何，幾個文件夾、資料盒就能看出院感工作狀態(tài)，豈不是開國際玩笑么？必要的資料夾要有，但不是每一個條款都能通過幾頁紙能反映出來。

核心條款要重視，準(zhǔn)核心條款（帶有“全院”、“全員”、“100%”、“每一位”等等字樣）也是務(wù)必要狠抓的。所以大家還是要站在全院感染管理的高度去想好如何準(zhǔn)備迎評。何況很多的條款中并未指明某某科室如何如何，幾個文評審分組

此次評審最大的特點是團(tuán)隊評審，綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感分工有重點，交叉評審，事先做好功課，檢查抓重點；

評審采用多緯度進(jìn)行，如文檔查閱、調(diào)查訪談、實地檢查、抽查考核、追蹤檢查等，以檢查的主題或內(nèi)容確定檢查的方法，從不同角度尋找問題現(xiàn)場評審方式的轉(zhuǎn)變綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組評審分組現(xiàn)場評審方式的轉(zhuǎn)變綜合管理組現(xiàn)場評價的核心目標(biāo)

依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容準(zhǔn)確地尋找到問題，并能夠確定出問題影響的廣度和深度，這是現(xiàn)場評價的核心目標(biāo)。評審員通過看、問、查、追等方式獲取所需的信息，尋找出確定評審結(jié)論的支撐點和事實。

如何盡快找到檢查的問題所在（切入點）？現(xiàn)場核查是基于醫(yī)院自評報告來進(jìn)行的。首次和末次自評中各條款的結(jié)果,特別是A和D條款的比例變化情況是重要的信息來源。關(guān)注現(xiàn)場訪談，關(guān)注醫(yī)院在推進(jìn)評審工作中的一些做法，了解醫(yī)院對評審工作的認(rèn)識和落實標(biāo)準(zhǔn)的方法。

一般不超越醫(yī)院自評結(jié)果?，F(xiàn)場評價的核心目標(biāo)依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容以查找問題為基本目的，找不出問題不罷休采取“看”、“問”、“查”、“追”的形式

看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么追到什么記什么

凡是發(fā)現(xiàn)不了問題的地方，永遠(yuǎn)是有問題的！

“靈活性”是追蹤方法學(xué)的關(guān)鍵。防不勝防！沒有長期準(zhǔn)備和對各級各類人員反反復(fù)復(fù)的培訓(xùn)考核實難應(yīng)對

有備而來，習(xí)慣成自然逢門就進(jìn)見人就問以查找問題為基本目的，找不出問題不罷休逢門就進(jìn)現(xiàn)場評價的時間分配原則：

評價期間70%的時間用在現(xiàn)場走訪與員工或患者交流，訪查科室占到80%以上；30%的時間用在文件查閱、彌補(bǔ)現(xiàn)場檢查所不能覆蓋或需要進(jìn)一步追溯的內(nèi)容。完成所承擔(dān)的責(zé)任條款后，將問題對應(yīng)在各條款上，對醫(yī)院管理形成一個整體檢查的框架，而非局部，防止和避免逐條目對應(yīng)（點對點）“是或否”的簡單核查，防止將條款簡單地進(jìn)行拆解或割裂檢查?，F(xiàn)場檢查時切忌拿著這些條款逐條尋找問題?，F(xiàn)場評價的時間分配原則：關(guān)于工作痕跡：記錄

制度是用來管理工作的，工作是要留下痕跡的，這次突出的一個特點就是，你做的工作必須是符合制度要求的，制度怎么寫就要怎么做，甚至可以這樣說，制度寫錯了，你卻做對了，那你也是錯了！因為你沒有執(zhí)行制度，制度和實際就成了兩張皮。制度不是一個人想出來的，是一個單位或科室經(jīng)過一定程序批準(zhǔn)實施的，若是寫錯了，那也是系統(tǒng)問題。制度寫對了，你未按著制度做，那你肯定是錯。

明白了么？

關(guān)于工作痕跡：記錄制度是用來管理工作的，工作

這就是抓制度落實。這么多年，我們的制度不是掛在墻上，就是睡在柜子里。通過這樣的評審方法，讓制度著地。

一種制度、一個措施、一項SOP，如何寫？寫你所做的做你所寫的記錄你所做的分析你所記錄的

這就是抓制度落實。這么多年，我們的制度不是掛在記錄是醫(yī)院運(yùn)行和管理過程的軌跡。每個環(huán)節(jié)、過程都要有支撐材料進(jìn)行佐證；特別要重視記錄資料的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性，堅決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料；材料要前后統(tǒng)一，不可造假，以應(yīng)對追蹤檢查

現(xiàn)場評價好，不用看材料現(xiàn)場評價不好，材料再好也無用記錄是醫(yī)院運(yùn)行和管理過程的軌跡。每個環(huán)節(jié)、過程都認(rèn)真對待專家的提問封閉式的問題“是”、“否”或“有”、“沒有”，不可模棱兩可：“差不多”、“基本上”、“幾乎”敞開式的問題“請說說你認(rèn)為院感管理中哪些方面做得最好？“澄清式的問題“您剛才是××的意思嗎？”誘導(dǎo)式的問題往往是專家主觀上認(rèn)為這里一定有問題，才用這種方式去提問。特別要注意如何回答。認(rèn)真對待專家的提問封閉式的問題專家一直在記錄審核員邊聽邊記、邊查邊記；記錄內(nèi)容：不合格的確切情況；構(gòu)成不合格的理由；發(fā)現(xiàn)的地點；確保能夠追溯的足夠材料……只要記錄，基本上是問題！或是跟蹤線索！

專家在順藤摸瓜，抓了蒼蠅更要捉老虎專家一直在記錄認(rèn)真對待專家訪談訪談對象：

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院員工、病人及家屬等。特別是科主任，應(yīng)該對本科室感染管理工作有較深的認(rèn)識（主要危險因素、感染率及其變化趨勢、改進(jìn)診療流程，進(jìn)一步減低感染的發(fā)生）。反映出對相關(guān)制度、指南、規(guī)范、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等執(zhí)行情況的遵守，突出多專業(yè)、多學(xué)科、多部門之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，在訪談中體現(xiàn)出感染管理工作持續(xù)改進(jìn)的思想。認(rèn)真對待專家訪談訪談對象：

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用工作人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預(yù)防的干預(yù)多重耐藥菌的感染控制全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行重中之重重中之重日常工作容易出現(xiàn)的問題（1）臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。（2）科室制定相應(yīng)的消毒與隔離制度，但是缺乏隔離相關(guān)內(nèi)容。（3）大部分條款并未特別指明某個科室或部門，注重的全院整體的工作水平。（4）正確理解“數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示持續(xù)改進(jìn)有成效”的含義。（5）各種工作記錄之間出現(xiàn)自相矛盾，經(jīng)不起追蹤驗證。（6）日常的督導(dǎo)記錄多為雞毛蒜皮的表面問題，未（心里不愿）涉及醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心/關(guān)鍵問題，且反復(fù)出現(xiàn)。（如何體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效？）日常工作容易出現(xiàn)的問題（1）臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序詢問醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應(yīng)的制度和報告流程查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料科室整改記錄追蹤檢查：醫(yī)院感染病例監(jiān)測--綜合性監(jiān)測選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報從等級評審看感控工作課件評價要點：【看】布局、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，患者采血用品一人一巾一管一帶，清潔用品，污物處理等；【問】物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指證，職業(yè)暴露處置流程；【查】醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行，采血一人一巾一管一帶落實，醫(yī)療廢物登記本；【追】患者止血棉簽丟棄訪談人員：主任、護(hù)士長、技師或護(hù)士、患者及家屬采血室預(yù)檢分診處訪談人員：門診部主任、值班醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬評價要點：【看】位置、標(biāo)識、就診流程圖，人員著裝及防護(hù)用品使用，患者防護(hù)用品配備，手衛(wèi)生、物品消毒，污物處理等；【問】傳染病防治知識及疫情報告規(guī)定，職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，消毒劑使用方法，手衛(wèi)生指征，院感染暴發(fā)處置流程等；【查】預(yù)檢分診登記本，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行，物品消毒；【追】發(fā)熱及腹瀉患者就診路徑是否符合就診流程核醫(yī)學(xué)訪談人員：主任、醫(yī)師、技師、護(hù)士、患者及家屬評價要點：【看】流程及區(qū)域劃分）符合環(huán)保、標(biāo)識，設(shè)施設(shè)備，手衛(wèi)生，人員防護(hù)用品，沖眼器，患者專用廁所，衰變池，廢棄物盛放專用容器，污物處置等；【問】崗位職責(zé)，使用同位素安全措施，體內(nèi)檢測實驗室質(zhì)量控制流程，操作臺面消毒方法，手衛(wèi)生指征；【查】室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評記錄及失控整改資料；放射區(qū)域監(jiān)測記錄；放射性核素和藥物管理臺賬；院感質(zhì)控組織活動記錄（計劃、培訓(xùn)、院感質(zhì)控數(shù)據(jù)或?qū)嵗倪M(jìn)效），職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰抠|(zhì)檢部門、環(huán)保部門檢測資料訪談院領(lǐng)導(dǎo)訪談人員：主管院長、人事處長、后勤處長、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)處長評價要點：院感工作整體情況、近期國內(nèi)重大感染事件、近2年院方如何支持、政策或措施落實情況、取得哪些進(jìn)步、存在哪些困難和不足、三級管理機(jī)制、人員配置、醫(yī)務(wù)處如何支持感控工作、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、后勤如何支持感控工作、各部門協(xié)作如何進(jìn)行，了解手衛(wèi)生開展情況及感染發(fā)生情況醫(yī)療廢物暫存處訪談人員：后勤處負(fù)責(zé)人員、回收工人評價要點：【看】設(shè)置位置，標(biāo)識醒目規(guī)范，內(nèi)環(huán)境、通風(fēng)、上下水，轉(zhuǎn)運(yùn)人員著裝及防護(hù)用品使用，手衛(wèi)生設(shè)施，物品消毒等；【問】職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，消毒劑使用方法，手衛(wèi)生指證；【查】醫(yī)療廢物交接記錄，物品消毒。上崗前培訓(xùn)資料，環(huán)保部門的排污許可證【追】病理性廢物交接數(shù)量與臨床相符院感組追蹤地圖1評價要點：【看】布局、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識，手消毒設(shè)施，防護(hù)用品使用，患者防護(hù)用品，一次性高值耗材存放，空氣凈化設(shè)備，污物處置等；【問】一次性高值耗材處置流程、連臺手術(shù)空氣、物表、地面消毒方法，鉛衣清潔消毒方法，職業(yè)暴露處置流程?！静椤酷t(yī)務(wù)人員外科手消毒，空氣、物表、手監(jiān)測記錄，職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)及應(yīng)急演練記錄，體檢檔案，診療場所、人員放射劑量監(jiān)測記錄；科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】抽2份介入手術(shù)病歷，到臨床查看抗菌藥物預(yù)防使用情況以及導(dǎo)管處置情況是否規(guī)范訪談人員：患者及家屬、護(hù)士、護(hù)工、保潔員介入室新生兒科（室）訪談人員：主任、護(hù)士長、護(hù)士、保潔員評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識、功能間配備，防護(hù)用品使用，探視制度，家屬宣教、探視通道手衛(wèi)生設(shè)施、防護(hù)用品配備，手衛(wèi)生設(shè)施、床間距等?！締枴颗洹⒛唐?、奶嘴、呼吸機(jī)管路、衣物、被服等常用物品及空氣消毒方法，手衛(wèi)生指證，多重耐藥菌防控知識，“三管”使用率及感染率，血標(biāo)本留取方法?！静椤颗?、奶瓶、奶嘴、嬰兒用品、呼吸及管路等清潔消毒情況，隔離標(biāo)識，查看多重耐藥菌感染防控措施落實，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】手消毒劑領(lǐng)用量、一次性呼吸機(jī)管路領(lǐng)用量手術(shù)室訪談人員：護(hù)士、醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、患者及家屬評價要點：【看】布局、分區(qū)、標(biāo)識，外科手消毒設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，無菌物品存放，器械清洗消毒設(shè)備、麻醉機(jī)管路消毒設(shè)施，空氣凈化設(shè)備，溫濕度控制面板、清潔用品，污物處置等；【問】手術(shù)室自行消毒器械處置流程、層流設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)措施、連臺手術(shù)時消毒方法等，職業(yè)暴露處置流程；【查】清潔狀況，醫(yī)務(wù)人員外科手消毒，查看腔鏡器械包、骨科手術(shù)包，器械清洗消毒設(shè)備使用記錄、生物監(jiān)測記錄，空氣、物表、手監(jiān)測記錄，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄；【追】（病理性）醫(yī)療廢物交接記錄。供應(yīng)室訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、相關(guān)科室護(hù)理人員評價要點：【看】參照驗收標(biāo)準(zhǔn)查看布局、分區(qū)、標(biāo)識，洗手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，清洗設(shè)備、溫濕度表、清潔用品，污物處置等；【問】清洗質(zhì)量檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)，布類輔料質(zhì)量檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)、滅菌質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)容及方法，各環(huán)節(jié)工作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生切口感染后器械處置過程如何追溯，職業(yè)暴露處置流程；【查】回收清單，清洗質(zhì)量檢查記錄，滅菌質(zhì)量監(jiān)測記錄，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄；【追】定期征求意見資料。輸血科訪談人員：主任、檢驗師、相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員評價要點：【看】布局、分區(qū)、標(biāo)識，儲血設(shè)備是否齊全，血液保存環(huán)境，手衛(wèi)生設(shè)施，防護(hù)用品使用，沖眼器，污物處置等；【問】用血計劃、儲血量、特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制、臨床用血分級管理制度知曉，操作臺面消毒方法，手衛(wèi)生指證；【查】科主任職稱證書，崗位培訓(xùn)證書及工作履歷表，人員健康檔案及值班表，委員會組成及工作記錄；儲血冰箱溫度監(jiān)測記錄，儲血冰箱定期消毒監(jiān)測記錄，血液儲存標(biāo)識及效期，血袋保存銷毀記錄，輸血申請單填寫，年度用血量統(tǒng)計表，血液庫存預(yù)警機(jī)制；疑難輸血病歷會診及輸血不良反應(yīng)調(diào)查記錄；每月合理用血評價記錄；輸血知識培訓(xùn)資料；科室院感活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。輸血相容性檢測的試驗記錄，室內(nèi)質(zhì)控記錄及失控分析，室間質(zhì)量評價合格證書?！咀贰砍椴檩斞v，查看大量輸血審批、輸液前檢測項目、知情同意書簽署、輸血前評估指征及輸液后效果評價、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中輸血與發(fā)血量的記載；臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況評價及考核資料；訪談臨床醫(yī)務(wù)人員與輸血科溝通情況；追蹤對輸血科滿意度調(diào)查；室內(nèi)質(zhì)控實驗記錄；上網(wǎng)核實室間質(zhì)評不合格項目及是否及時分析、是否在成績單上簽字、整改記錄等。產(chǎn)房評價要點：【看】布局、分區(qū)、標(biāo)識，外科手消毒設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，無菌物品存放，空氣凈化設(shè)備，清潔用品，污物處置等；【問】自行消毒器械處置流程、連臺分娩空氣、物表、地面消毒方法等，職業(yè)暴露處置流程。【查】醫(yī)務(wù)人員外科手消毒，查看產(chǎn)包器械清洗質(zhì)量，空氣、物表、手監(jiān)測記錄，抽查某年某月分娩數(shù)與胎盤處置數(shù)一致性，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰客饪剖窒緞?、洗手液、手消毒劑領(lǐng)用量。訪談人員：醫(yī)生、患者及家屬、護(hù)士、助產(chǎn)士、護(hù)工、保潔員院感組追蹤地圖2評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識，手消毒設(shè)施，防護(hù)用品使用，院感追蹤地圖3評價要點：【看】每臺牙椅配一套手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用，手衛(wèi)生執(zhí)行情況，有獨立的消毒間，布局符合要求，配備高壓氣槍、水槍、超聲清洗器、注油機(jī)、封口機(jī)、清洗劑、清洗用具、滅菌器，無菌物品存放，搶救物品，清潔用品，污物處置等；【問】器械清洗消毒流程，職業(yè)暴露處置流程。【查】器械清洗消毒操作全過程，滅菌器使用記錄本，滅菌效果監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物）記錄，抽查2個滅菌包（包內(nèi)外滅菌標(biāo)示、包裝材料有無破損污垢、器械管腔軸節(jié)齒縫有無炭化污垢銹跡水漬、器械表面是否斑駁等），查看科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰壳逑磩╊I(lǐng)用量與實際洗消數(shù)量相符。訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、患者及家屬口腔科內(nèi)鏡室訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬評價要點：【看】布局、分區(qū)（有獨立的洗消間），手衛(wèi)生設(shè)施，室內(nèi)通風(fēng)，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用，內(nèi)鏡洗消設(shè)備，超聲清洗器，清洗劑，清洗用具，一次性耗材存放，搶救物品，清潔用品，污物處置等；【問】內(nèi)鏡清洗消毒流程，洗消設(shè)備及清洗用具消毒方法，職業(yè)暴露處置流程?！静椤績?nèi)鏡清洗消毒操作全過程，內(nèi)鏡清洗消毒記錄本，現(xiàn)場進(jìn)行消毒劑濃度測試，內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測記錄，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】清洗劑、一次性活檢鉗領(lǐng)用量與實際洗消數(shù)量相符。重癥醫(yī)學(xué)科訪談人員：主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士、保潔員評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識、功能間配備，防護(hù)用品使用，探視制度公示，家屬宣教，患者通道手衛(wèi)生設(shè)施、防護(hù)用品配備，各區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施、床間距，溫濕度表?！締枴靠諝?、物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指征，多重耐藥菌防控知識，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控措施，血、痰、尿標(biāo)本留取方法，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程，職業(yè)暴露處置流程等；【查】2名病人“三管”留置與維護(hù)情況；查2份病歷看“三管”置管指征、置管記錄、每日評估、病原菌送檢、抗菌藥物使用及更換依據(jù)等，根據(jù)細(xì)菌室結(jié)果查2名多重耐藥菌感染患者，醫(yī)務(wù)人員知曉、隔離標(biāo)識、防控措施落實情況，呼吸及管路等清潔消毒情況，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰恐霉茚t(yī)師、護(hù)士授權(quán)動態(tài)管理情況，手消毒劑領(lǐng)用量、一次性呼吸機(jī)管路領(lǐng)用量。檢驗科訪談人員：主任、技師、保潔人員、患者或家屬評價要點：【看】布局、流程、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施，防護(hù)用品使用，沖眼器，污物處置等；【問】職業(yè)暴露處置流程及應(yīng)急預(yù)案，標(biāo)本溢灑處置流程，操作臺消毒方法；【查】職業(yè)暴露培訓(xùn)及應(yīng)急演練記錄，實驗室廢棄物、廢水處置記錄，細(xì)菌室高壓滅菌使用及監(jiān)測情況，多重耐藥菌監(jiān)測報告及定期匯總分析數(shù)據(jù)，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰砍椴榻诙嘀啬退幘腥静±?，到臨床病區(qū)查看相關(guān)防控措施落實情況；抽查傳染病陽性結(jié)果，到預(yù)防保健科查看傳染病報告情況。評價要點：【看】布局流程、分區(qū)（候診區(qū)、接診區(qū)、普通透析區(qū)、隔離透析區(qū)、水處理間、配液間、治療室、庫房、污物處理間、辦公區(qū)），防護(hù)用品使用，各區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施、透析機(jī)數(shù)量及編號、搶救物品，透析器材儲存情況，清潔用品，污物處置等；【問】各區(qū)域工作人員崗位職責(zé)，應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，透析患者感染篩查內(nèi)容，透析機(jī)消毒方法，普通陽轉(zhuǎn)后如何處置，職業(yè)暴露處置流程。【查】規(guī)章制度、操作流程、應(yīng)急預(yù)案，透析患者傳染病篩查登記，護(hù)理人員排班表，抽查普通透析區(qū)、隔離透析區(qū)病歷各3份（病歷書寫、知情同意書、護(hù)理人員簽字等），透析相關(guān)設(shè)備資質(zhì)、檔案、維護(hù)記錄，透析用水各項監(jiān)測報告，實時統(tǒng)計各種運(yùn)行數(shù)據(jù)，網(wǎng)絡(luò)上報信息核查，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰渴窒緞╊I(lǐng)用量。訪談人員：主任、護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬血透室院感追蹤地圖3評價要點：【看】每臺牙椅配一套手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)外科病區(qū)訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬評價要點：【看】治療室布局、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施、紫外線燈管使用及登記，清潔用品，污物處理等；【問】手術(shù)備皮時間及方式，抗菌藥物預(yù)防使用，職業(yè)暴露處置流程，物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指證，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程等；【查】抽查手術(shù)病歷，查看預(yù)防手術(shù)切口感染措施落實，抗菌藥物預(yù)防使用及臨床用血情況，“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)制度及培訓(xùn)資料；定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)及改進(jìn)資料；科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄。【追】手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)動態(tài)管理情況，手消毒劑領(lǐng)用量、內(nèi)科病區(qū)

訪談人員：主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士、保潔員評價要點：【看】治療室布局、標(biāo)識，手衛(wèi)生設(shè)施、紫外線燈管使用及登記，清潔用品，污物處理等；【問】手衛(wèi)生指證，多重耐藥菌防控知識，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控知識，血、痰、尿標(biāo)本留取方法，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程，職業(yè)暴露處置流程等。訪談病人及家屬多重耐藥菌感染注意事項；【查】查看1~2名病人“三管”留置與維護(hù)情況，抽查1~2份病歷看“三管”置管指證、置管記錄、每日評價、病原菌送檢、抗菌藥物使用及更換依據(jù)等，查看1~2名多重耐藥菌感染患者，醫(yī)務(wù)人員知曉、隔離標(biāo)識粘貼、防控措施落實情況，呼吸及管路等清潔消毒情況，空氣消毒機(jī)使用情況，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄?！咀贰恐霉茚t(yī)師、護(hù)士授權(quán)動態(tài)管理情況，洗手液、手消毒劑領(lǐng)用量、一次性呼吸機(jī)管路領(lǐng)用量防?？圃L談人員：主任、干事評價要點：【問】傳染病日常監(jiān)管方式，協(xié)助疾控中心疫情調(diào)查、采樣、與處理情況，傳染病防治知識及疫情報告規(guī)定，職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程等；【查】傳染病監(jiān)管記錄，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示運(yùn)用管理工具開展傳染病有成效，傳染病知識培訓(xùn)和公眾健康教育資料；【追】傳染病報告獎懲落實。評價要點：【看】布局、分區(qū)（各區(qū)域緩沖間）、各功能間配備，醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，各類防護(hù)用品儲備，儀器設(shè)備，手衛(wèi)生設(shè)施、清潔用品，污物處理等；【問】傳染病防治知識及疫情報告規(guī)定，職業(yè)防護(hù)知識，職業(yè)暴露處置流程，空氣、物表、手消毒方法，手衛(wèi)生指證，醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程等；【查】查看感染性疾病科設(shè)置文件，人員花名冊及排班表、規(guī)章制度及崗位職責(zé)，傳染病知識及技能培訓(xùn)資料，傳染病報告登記本，科室院感質(zhì)控組織活動記錄（工作計劃、知識培訓(xùn)、科室院感質(zhì)控、有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示運(yùn)用管理工具開展院感質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)有成效），職能部門監(jiān)管記錄。訪談人員：主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬感染性疾病科評價要點：【問】院感專職人員崗位職責(zé)，規(guī)章制度、工作流程、“三管”使用率及感染率，現(xiàn)患率，重點部門及重點環(huán)節(jié)感染防控要點，本院多重耐藥菌前五位病原微生物、防控要點多部門合作機(jī)制；【查】院感科設(shè)置文件，負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱證書，院感委員會設(shè)置文件、會議記錄，醫(yī)院上年度工作計劃，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、數(shù)據(jù)來源及匯總反饋資料；現(xiàn)患率調(diào)查資料；醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練記錄；多重耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、反饋、整改資料及多部門協(xié)作管理會議紀(jì)要；重點部門日常質(zhì)控記錄及追蹤、分析、反饋、整改資料；手衛(wèi)生依從性調(diào)查及分析、整改資料；職業(yè)暴露登記及隨訪記錄；消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品審核監(jiān)管資料；培訓(xùn)資料；醫(yī)院感染管理軟件應(yīng)用情況；【追】醫(yī)院感染信息發(fā)布情況；重點部位感染數(shù)據(jù)來源及分析、反饋、整改；重點部門消毒隔離執(zhí)行情況；多重耐藥菌感染防控措施落實情況訪談人員：主任、護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬院感科設(shè)備庫房評價要點：【追】全院速干手消毒劑、清洗劑領(lǐng)用量；一次性活檢鉗領(lǐng)用量；一次性高質(zhì)耗材領(lǐng)用量；消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品資質(zhì)審核資料。院感追蹤地圖4外科病區(qū)訪談人員：護(hù)士長、護(hù)士、技師、患者及家屬評價要點：接受醫(yī)院評審，讓我們變得更優(yōu)秀

接受醫(yī)院評審，讓我們變得更優(yōu)秀

等級醫(yī)院評審不是評比、評優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證，但通過評審標(biāo)準(zhǔn)的對照，找出醫(yī)院、科室、個人存在的問題和差距，促使醫(yī)院改進(jìn)、優(yōu)化并形成新的管理模式和工作標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院不斷追求卓越和發(fā)展。等級醫(yī)院評審不是評比、評優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)從等級評審看感控工作課件

整體上講，每家受評醫(yī)院都將現(xiàn)場評審作為提高管理水平和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的機(jī)會，每個醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也確實給員工很大的壓力，甚至?xí)懦龊菰?---假若在評審中出了問題，就是醫(yī)院的罪人！評審結(jié)束后絕對嚴(yán)肅處置！因此，可以坦率地說，大家平日里工作就很辛苦，沒有多少人會真正去享受迎評或被評的這個過程，包括院領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的所有員工幾乎都在追求評審的結(jié)果。所以在準(zhǔn)備評審的過程中難免會出現(xiàn)一些偏差，其中也不乏錯誤。

整體上講，每家受評醫(yī)院都將現(xiàn)場評審作為提高用良好的心態(tài)去面對醫(yī)院評審壓力？害怕困惑厭倦期待？學(xué)習(xí)改變專業(yè)從醫(yī)院評審中有所收益和感悟用良好的心態(tài)去面對醫(yī)院評審壓力？期待？從醫(yī)院評審中有所收益和★

理清思路，找到自己的責(zé)任和位置

找準(zhǔn)角度，瀏覽醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)6章63節(jié)321條583款核心條款33款

與我有什么相關(guān)？★理清思路，找到自己的責(zé)任和位置★

認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)用質(zhì)量指標(biāo)來展示你的工作能力和水平我做了多少？我怎么做的？★認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)★珍惜醫(yī)院評審帶來的機(jī)會拓展你的專業(yè)內(nèi)涵提升你的專業(yè)水平做到理論應(yīng)用實踐融入醫(yī)院專業(yè)發(fā)展讓你的職業(yè)生涯更充實★珍惜醫(yī)院評審帶來的機(jī)會

醫(yī)院評審過程是專業(yè)學(xué)習(xí)的最佳機(jī)會；這個過程需要全心付出，同時改變習(xí)以為常的習(xí)慣；學(xué)會站在專業(yè)的角度，知道學(xué)什么，做什么思考實踐完善提升醫(yī)院評審過程是專業(yè)學(xué)習(xí)的最佳機(jī)會；思考實踐完善在接受評審中展示我們的風(fēng)采自信：源于平時扎扎實實的工作源于對檢查雙方彼此平等的認(rèn)識自豪：源于對本身從事事業(yè)的熱愛源于對所工作醫(yī)院的熱愛源于對所從事崗位的熱愛源于對所取得成績的自我認(rèn)可在接受評審中展示我們的風(fēng)采自信：

等級評審的腳步永遠(yuǎn)沒有停歇，本周期的評審結(jié)束之時，便是下一周期評審開始之日。如此反復(fù)，同樣體現(xiàn)著PDCA的理念。等級評審的腳步永遠(yuǎn)沒有停歇，本周期的評審結(jié)我們收獲的不僅僅是二甲的牌子，更重要的是要提升了自己的綜合素質(zhì)，增加醫(yī)院的凝聚力，樹立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念，建立一種長效機(jī)制，使醫(yī)院得到良性發(fā)展。我們收獲的不僅僅是二甲的牌子，更重要的是要提升了自接受評審、提升自己您準(zhǔn)備好了么？接受評審、提升自己演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！從等級評審

看感控工作馮忠軍從等級評審

看感控工作馮忠軍一幅有趣的漫畫一幅有趣的漫畫等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量，借此機(jī)會進(jìn)行全面的自我提升。等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死

新一輪的等級醫(yī)院評審，盡管引來很多議論，甚至出現(xiàn)反對的聲音，但是追蹤法和PDCA持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)深入各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和眾多醫(yī)務(wù)人員腦海中。他們內(nèi)心既盼望自己醫(yī)院能順利通過又擔(dān)心在現(xiàn)場評審中被追蹤出很多問題。

新一輪的等級醫(yī)院評審，盡管引來很多議論，甚從等級評審看感控工作課件章節(jié)條款核心★第一章堅持醫(yī)院公益性627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11

601057合計6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（二甲）評審涉及條款內(nèi)容章節(jié)條款核心第一章堅持醫(yī)院公益性627293第二章※采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法※真正體現(xiàn)以病人為中心※強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用※強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡※強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性※強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色※采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？持續(xù)改進(jìn)評審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有結(jié)果PDC有持續(xù)改進(jìn)，成效良好PDCA怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？持續(xù)改進(jìn)DCBA一定要完全清楚評審表格填寫說明及EDCBA所代表的含義：否則填寫的自評結(jié)果可能會令人啼笑皆非。E：不適用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項目或?qū)W科；D：未達(dá)到C條款中所要求任何一個項目；C：達(dá)到C條款中所有項目；B：達(dá)到C、B條款所有項目；A：達(dá)到C、B、A條款中所有項目；一定要完全清楚評審表格填寫說明及EDCBA所代表的含義：否則轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念※減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念?！苊馔粨羰皆u審，構(gòu)建“圍評價期”模式※杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀。※規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開?！鋵嵰圆∪藶橹行模苿淤|(zhì)量安全管理。轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念※減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理大培訓(xùn)培訓(xùn)重要性沒有經(jīng)過訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無效管理。1.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展大培訓(xùn)培訓(xùn)重要性大運(yùn)行每個單位的獨立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運(yùn)動前進(jìn)職能部門加強(qiáng)溝通，向同一個目標(biāo)前進(jìn)多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開、投訴）大運(yùn)行每個單位的獨立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)隨著專業(yè)細(xì)分，醫(yī)院里時常上演現(xiàn)實版“盲人摸象”的一幕

隨著專業(yè)細(xì)分，醫(yī)院里時常上演現(xiàn)實版“盲人摸象”的一幕大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式大質(zhì)控全面質(zhì)控大應(yīng)急※

在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？※

科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？※

醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？※

網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？※

突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家二甲醫(yī)院該怎么辦？※

建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。大應(yīng)急※在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎評審結(jié)果第一章至第六章項目類別

C級

B級

A級甲等≥90%≥60%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%核心條款醫(yī)院等級

C級

B級

A級甲等醫(yī)院≥100%≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%評審結(jié)果第一章至項目類別C級B級A級甲等≥90面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、患者、陪探軟硬兼具：布局流程，制度的落實虛實相結(jié)：記錄，實踐操作

依據(jù)患者就醫(yī)流程，所有區(qū)域都要覆蓋依據(jù)醫(yī)院工作流程，所有人員都要被查院感檢查的特點面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、患者、陪探承擔(dān)傳染病防控任務(wù)（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生兒住院診療（1）4.5.8.3重癥醫(yī)學(xué)科（1）4.9.4.1輸血管理（21，★4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.3（★）4.19.5.1（★）4.19.5.2（★）4.19.5.34.19.5.4（★）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3醫(yī)院感染管理（18，★4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（★）4.20.5.2（★）4.20.5.3（★）4.20.6.1（同4.15.5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2血液透析管理（19）4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2其它特殊診療管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊護(hù)理單元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1，5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（醫(yī)療廢物和污水處理，2）6.8.4.1，6.8.4.3共計89條款8核心院感組評審涉及條款感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2臨床檢驗管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1承擔(dān)傳染病防控任務(wù)（1）輸血管理（21，★4）醫(yī)院感染管理（

醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(★)醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）4.20.3.醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點部門高危因素重點人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費(fèi)用減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)醫(yī)療廢物管理抗菌藥多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)消毒隔離無菌操作醫(yī)院感染管理

檢查內(nèi)容醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點部門高危因素重點人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院醫(yī)院感染評審?fù)怀觥傲鶄€重點”突出“重點部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場評價”

突出“感染管理質(zhì)量”

突出“患者安全”醫(yī)院感染評審?fù)怀觥傲鶄€重點”突出“重點部門”突出“核心條款”檢查方法

檢查方法

現(xiàn)場檢查追蹤評價追蹤方法學(xué)（TracerMethodology）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。

引入追蹤方法學(xué)作為評價方法是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點檢查方法檢查方法現(xiàn)場檢查追蹤評價追蹤方法學(xué)（Tr追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場評估。

即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，優(yōu)先關(guān)注流程從而聚焦于醫(yī)院的重點科室以追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。

可以讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進(jìn)方法。

---2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）

追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場評估。

追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。由過去的強(qiáng)調(diào)各專業(yè)技術(shù)評價轉(zhuǎn)為以病人為中心的醫(yī)院系統(tǒng)評價；由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人、財、物等硬件條件達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)為對醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價。重點是檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以此來評估醫(yī)院的醫(yī)療安全狀態(tài)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平、標(biāo)準(zhǔn)遵循狀況。醫(yī)院各部門之間的相互配合與良好合作以實現(xiàn)共同目標(biāo)各部門之間相互影響，彼此之間的作用越來越重要追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非檢查方式的改變

改變傳統(tǒng)的文件檢查式，更注重細(xì)節(jié)、更貼近臨床；不固定檢查對象，利用追蹤法檢查，系統(tǒng)追蹤和個案追蹤同時進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)的質(zhì)量與安全，如從院感管理追蹤全院醫(yī)療護(hù)理乃至行政后勤保障等工作流程。

注重職能部門對臨床的監(jiān)管力度，監(jiān)管應(yīng)有督查、總結(jié)、分析、反饋、追蹤，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。檢查方式的改變改變傳統(tǒng)的文件檢查式，更注重細(xì)跟蹤核實以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團(tuán)隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作

追蹤方法學(xué)包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。跟蹤核實病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理評審員常用的幾種技巧（1）針對同一個問題或同一個現(xiàn)象，要求數(shù)個相關(guān)人員回答，讓其互相評價回答情況。（2）連環(huán)追蹤，以其之矛攻其之盾：如：消毒劑濃度監(jiān)測，可以讓被檢科室提供監(jiān)測試紙，再進(jìn)行實地檢測，同時查看效期，了解購置和領(lǐng)用情況。（3）上午為下午準(zhǔn)備，今天為明天工作，現(xiàn)在為將來打算：隨時留意，暗中識別/發(fā)現(xiàn)證據(jù)、悄悄預(yù)先留取證據(jù)，并在隨后的檢查中進(jìn)行應(yīng)用。最好不動聲色，不為人注意，要間接應(yīng)用。今天的病例中存在的問題，明天進(jìn)行再追蹤。（4）虛張聲勢，不要打草驚蛇。評審員常用的幾種技巧（1）針對同一個問題或同一個現(xiàn)象，要求數(shù)評價結(jié)果的判定原則1、底層開始，基礎(chǔ)否決2、判定B，必須先符合所有C條款；判定A，必須先符合所有B條款3、定性條款：無措推斷

在未經(jīng)全面調(diào)查的情況下，未發(fā)現(xiàn)否定C/B/A的相關(guān)證據(jù)，默認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)；如某些定性條款：依法執(zhí)業(yè)、違法違紀(jì)、違規(guī)4、判定A條款：事實求證（1）否定C、B條款中的任何一條，結(jié)果不能為A（2）對持續(xù)改進(jìn)有成效的條款要達(dá)到：整個過程有因果關(guān)系，有效果（數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實）后，保持在6個月以上評價結(jié)果的判定原則1、底層開始，基礎(chǔ)否決5.條款中有“至少必備”、“至少配備”等類似詞語描述的內(nèi)容必須完全滿足，不可缺少任何一項或低于該數(shù)量，否則該條款直接判為D；6.包含“每個人”、“全院”、“全員”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字樣的條款一般較難判斷為A。5.條款中有“至少必備”、“至少配備”等類似詞語描述的內(nèi)容必E條款的判定1、衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目2、基本科室缺如，有衛(wèi)生行政部門許可，可判定為E，如感染性疾病科3、醫(yī)院診療科目無精神科、醫(yī)用氧艙、放射治療，科判定為E4、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)中，如醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證未設(shè)置疼痛科，則4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余條款不能判E5、如醫(yī)院未開展尸檢，4.17.6.9可判為E，病例管理與持續(xù)改進(jìn)其他條款不能判EE條款的判定1、衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或7.關(guān)于血透室復(fù)用透析器的問題：已取消復(fù)用的透析室而且經(jīng)評審員認(rèn)真核查后確認(rèn)未復(fù)用的，且4.22.6.2C5款必須滿足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判為E（不適用），但其透析器管理制度中必須有明確規(guī)定。8.關(guān)于放射免疫檢測分析的問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目包含放射免疫檢測但不再開展、其相關(guān)檢測項目能夠使用其它先進(jìn)技術(shù)替代且能滿足臨床診療需要的，4.26.3.2、4.26.3.3條款可以判為E（不適用）。委托檢測必須滿足4.16.1.1.1的要求。7.關(guān)于血透室復(fù)用透析器的問題：已取消復(fù)用的透析室而且經(jīng)評審評審結(jié)果判定1、評審小組集體打分一個結(jié)論多維度認(rèn)證2、凡評價為A/D的條款全體評審員討論，找足證據(jù)達(dá)成共識后簽字確認(rèn)3、確因時間緊，未看到或未查證到問題的條款，默認(rèn)醫(yī)院自評結(jié)果和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的判定意見評審結(jié)果判定1、評審小組集體打分C:必備項目——比如1、2、3、...；實際需要完成的項目：1、2、3、...；

B:必備項目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；實際需要完成的項目：1、2、3、...、4、5、6、...；

A:必備項目——比如7、8、9、...（也包含了C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；實際需要完成的項目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；C:必備項目——比如1、2、3、...；實際需要完成的

沒有C做基礎(chǔ)，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就無法真正的持續(xù)改進(jìn)，所以，很多醫(yī)院就出現(xiàn)了這種巨大的反差：自評為A的條款最后灰頭土臉地被判為D。

比如，假設(shè)某項標(biāo)準(zhǔn)是這樣規(guī)定的：C要求醫(yī)護(hù)床位比例達(dá)標(biāo)，B則要求除此之外還要人員結(jié)構(gòu)梯隊合理，A是滿足B的情況下再要求科主任為正高職稱。而某院恰恰該項所涉及的科室里有2個以上正高，科主任為其中之一，看似符合A了，于是就自評為A；殊不知，該科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)量配備不足，嚴(yán)重缺少，難以達(dá)到規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員床位比例，而且人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)和比例呈現(xiàn)倒置。所以評審專家最后判定為D。

真是從天上到地下的落差。沒有C做基礎(chǔ)，A肯定是漂浮在空中的，是

但是我發(fā)現(xiàn)，單純的看A款，可能不難達(dá)到，或者說較易獲得。但是不能忘記獲取A的前提條件。有的C款內(nèi)容又包括了諸多的條目，每一條目都必須達(dá)到，才能贏得C。所以做好C的要求，才是一切成功的開始。不少單位自評為A的不少條款最終就可能栽倒在C款的下面:因為根本不能滿足C！達(dá)不到C，專家是可以不看B款內(nèi)容的。至于A，也