肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)視聽教材制作

Hawhaw二00六年八月根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)視聽教材制作Hawhaw1概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會(huì)傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時(shí)才會(huì)發(fā)病，是全國(guó)十大死亡病因之一。概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳2肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件3（一）結(jié)核桿菌＊主要分為人型、牛型和鼠型等類型，人型和牛型為主要病原菌。＊屬分支桿菌，生長(zhǎng)緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌。＊對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)易的滅菌方法。（一）結(jié)核桿菌＊主要分為人型、牛型和鼠型等類型，人型和牛型為4肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件5（二）結(jié)核菌的成分與致病作用（二）結(jié)核菌的成分與致病作用6（三）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對(duì)少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。（三）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力7（四）傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經(jīng)過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。（四）傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是8（五）人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或包圍，制止其擴(kuò)散，是病灶愈合。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。結(jié)核菌侵入人體后４－８周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。（五）人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（9免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對(duì)細(xì)菌也不利。嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)。入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。肺部首次感染（常為小兒）后，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜帶至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大）并可周身傳播（隱性菌血癥），可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核。成人（兒童期多受過輕微感染或接種過卡介苗）機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，此時(shí)再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生周身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，甚至干酪變質(zhì)、液化而成空洞。免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對(duì)細(xì)菌也不利10（六）結(jié)核病灶的播散（六）結(jié)核病灶的播散11二.病理二.病理12（一）結(jié)核菌引起的基本病變＊結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的較量互有消長(zhǎng)，可使病變過程十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質(zhì)三個(gè)方面.（一）結(jié)核菌引起的基本病變＊結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)13１.滲出為主的病變＊充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞也就是吞噬細(xì)胞所代替，在大單核細(xì)胞內(nèi)可見吞入的結(jié)核菌，往往出現(xiàn)在結(jié)核并的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)也見于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變被完全吸收消散。１.滲出為主的病變＊充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中142增生為主的病變開始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細(xì)胞”，從而形成結(jié)核病的特征性病變－結(jié)核結(jié)節(jié)，“結(jié)核”由此得名。另一種表現(xiàn)是結(jié)核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成。2增生為主的病變開始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬15３.變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡化的表現(xiàn)，當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過多時(shí)，滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。大體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。３.變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡16４.三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹?，干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。４.三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹?，?7三.結(jié)核病的臨床分型三.結(jié)核病的臨床分型18１.原發(fā)型肺結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪樣壞死，肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征，多發(fā)生于兒童。１.原發(fā)型肺結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部19臨床表現(xiàn)癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。Ｘ線可見原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。絕大多數(shù)患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化?？稍谌梭w過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。結(jié)合菌常少量進(jìn)入血循環(huán)播散到身體個(gè)臟器，因抵抗力強(qiáng)僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能。臨床表現(xiàn)癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振20２.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。２.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見21亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時(shí)，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時(shí)，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對(duì)稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時(shí)，少量結(jié)22３.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個(gè)主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以浸潤(rùn)病變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹鳎?繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病，23肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件24肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件25肺結(jié)核的演變過程肺結(jié)核的演變過程26四.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長(zhǎng)期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。四.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較27（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克，有時(shí)血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體28（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減低，叩診濁音。聽診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時(shí)對(duì)診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征象。（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。29五.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查Ｘ線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它五.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查30（一）結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開放性的，若痰菌量＞10萬條／ml，直接涂片易呈陽性，為社會(huì)傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。無痰或兒童不會(huì)咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結(jié)核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無生長(zhǎng)繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定。（一）結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。31（二）影象學(xué)檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結(jié)核常見Ｘ線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤(rùn)性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均屬活動(dòng)性病變。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動(dòng)病灶。（二）影象學(xué)檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊32（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

1.舊結(jié)素（OT）：舊結(jié)素（ＯＴ）：是從生長(zhǎng)過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白，可測(cè)定人體是否受過感染。人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀釋液5個(gè)單位在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。經(jīng)48－72小時(shí)小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽性，10－19mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部皮膚水皰與壞死者為強(qiáng)陽性。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

1.舊結(jié)素（OT）：舊結(jié)素（ＯＴ）：是從332.結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD）因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)素試驗(yàn)（PPD）已經(jīng)取代舊結(jié)素試驗(yàn)OT。PPD0.1ml5個(gè)單位用于臨床診斷：硬結(jié)平均直徑為≥5mm為陽性反應(yīng)，2.結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD）因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)343.結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般用5單位，如無反應(yīng)，可于一周后再用5單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)，如仍為陰性大多可排除結(jié)核感染。結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強(qiáng)陽性者，表示體內(nèi)有活動(dòng)活動(dòng)性結(jié)合灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值高于成人，3歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。3.結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可35（四）其它檢查（對(duì)診斷無特異性價(jià)值）血象一般無異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可有貧血?；顒?dòng)性結(jié)核血沉加快。無痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時(shí)，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異抗體有參考價(jià)值。纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢（四）其它檢查（對(duì)診斷無特異性價(jià)值）血象一般無異常，急慢性粟36六.肺結(jié)核的診斷六.肺結(jié)核的診斷37肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件381.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為39肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件402.痰結(jié)核菌檢查2.痰結(jié)核菌檢查413.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間＜1個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療＞1個(gè)月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。3.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用42七.肺結(jié)核的鑒別診斷七.肺結(jié)核的鑒別診斷43肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件44肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件45肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件46八.肺結(jié)核的治療八.肺結(jié)核的治療47化療原則早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當(dāng)。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會(huì)增加復(fù)發(fā)率，必須合理用藥?；熢瓌t早期：查出后立即治療。48肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件49督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)。督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)50肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件51化療方案：初治涂陽病例：化療方案：初治涂陽病例：52*復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）*復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作用，耐藥病例可53*停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。對(duì)癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人應(yīng)臥床休息及應(yīng)用抗結(jié)核藥物為主，有時(shí)毒性癥狀過于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收可加用糖皮質(zhì)激素。*停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。對(duì)癥治療：54*咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；咯血較多應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將積血咳出，腦垂體后葉素5單位加5%GS40ml緩慢靜脈推注有效，也可將10單位加入5%GS500ml中靜滴，咯血過多可少量輸血，咯血不止也可在支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿做栓塞治療反復(fù)大咯血上述方法無效，無禁忌癥者可行肺葉（段）切除術(shù)。*咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自55*搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應(yīng)立即采取頭低腳高的體位，輕拍背部以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，必要是作氣管插管或切開，以解除呼吸道阻塞，*搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應(yīng)立562.手術(shù)治療：近年來已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。大于3cm的結(jié)核球與肺癌鑒別困難時(shí)。復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞2.手術(shù)治療：近年來已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。大于357*長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。

*單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張。

*已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者。

以上病人可行全肺或肺葉切除。

結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，適應(yīng)作肺葉－胸膜切除術(shù)。*長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。

*單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張58九.肺結(jié)核的預(yù)防流行病學(xué)全世界中國(guó)在我國(guó)結(jié)核病死亡率是其它傳染病死亡率總和的2倍，比發(fā)達(dá)國(guó)家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多傳染病的進(jìn)程，包括肺結(jié)核。九.肺結(jié)核的預(yù)防流行病學(xué)59控制結(jié)核病的流行，建立健全各級(jí)防癆組織肺結(jié)核病人應(yīng)登記管理做到定期體檢，結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性兒童的家庭進(jìn)行必要的跟蹤并定期隨訪至痊愈。合理的抗結(jié)核治療可以在家中進(jìn)行，也可在醫(yī)院治療，少數(shù)癥狀嚴(yán)重或需鑒別診斷的才需短期住院治療。*接種卡介苗可使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力，接種對(duì)象是未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年。控制結(jié)核病的流行，建立健全各級(jí)防癆組織肺結(jié)核病人應(yīng)登記管理做60謝謝使用，歡迎提出批評(píng)意見！

Ｈawhaw謝謝使用，歡迎提出批評(píng)意見！

Ｈawhaw61PPT制作思路及技巧62PPT制作思路及技巧6262調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題63調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯63學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)64學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明64PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式65PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理65PPT的邏65PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案66PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案66PPT的邏66討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。67PPT的邏輯性討論：小要求：67PPT的邏輯性67PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？68PPT的邏輯性PPT：68PPT的邏輯性68目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考69PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解69PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122370PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員70工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況71PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況371金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇72PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C72金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具73PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三73時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！74PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看74地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！75舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！75舉75三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！76舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！76舉76PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總77PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總77PPT的邏輯性77小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱78PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱778PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版79PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)79PPT的美觀性79關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底80PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底80PPT的美觀性80關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫81PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作81封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。82關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；82關(guān)鍵82①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123483關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型123483關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性8384關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性84關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性84人力資源部1致謝2作者信息85關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息85關(guān)鍵85封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。86關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；86關(guān)鍵頁設(shè)864①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12387關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12387關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性873頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀88傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄89關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄89關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)89傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)90圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)91圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)92創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。93關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。93關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)93目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。94關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)94方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目95方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)96PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。97關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼97982章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性982章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過渡9899一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性99一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡99100123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性100123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1001011一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1011一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)101102標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性102標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1021031傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1031傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁103104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性104105請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄105請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁105106如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性106如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素106107如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性107如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；107108邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性108邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性108109模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性109模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素109110左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性110左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP110111PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)111PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1111.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1121.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1131.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1141.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用115另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”1162.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖1172.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮118彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為119不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過120121請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。121請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。121要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大122要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少122根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)視聽教材制作

Hawhaw二00六年八月根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)視聽教材制作Hawhaw123概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會(huì)傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時(shí)才會(huì)發(fā)病，是全國(guó)十大死亡病因之一。概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳124肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件125（一）結(jié)核桿菌＊主要分為人型、牛型和鼠型等類型，人型和牛型為主要病原菌。＊屬分支桿菌，生長(zhǎng)緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌。＊對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)易的滅菌方法。（一）結(jié)核桿菌＊主要分為人型、牛型和鼠型等類型，人型和牛型為126肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件127（二）結(jié)核菌的成分與致病作用（二）結(jié)核菌的成分與致病作用128（三）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對(duì)少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。（三）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力129（四）傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經(jīng)過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。（四）傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是130（五）人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或包圍，制止其擴(kuò)散，是病灶愈合。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。結(jié)核菌侵入人體后４－８周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。（五）人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（131免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對(duì)細(xì)菌也不利。嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)。入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。肺部首次感染（常為小兒）后，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜帶至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大）并可周身傳播（隱性菌血癥），可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核。成人（兒童期多受過輕微感染或接種過卡介苗）機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，此時(shí)再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生周身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，甚至干酪變質(zhì)、液化而成空洞。免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對(duì)細(xì)菌也不利132（六）結(jié)核病灶的播散（六）結(jié)核病灶的播散133二.病理二.病理134（一）結(jié)核菌引起的基本病變＊結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的較量互有消長(zhǎng)，可使病變過程十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質(zhì)三個(gè)方面.（一）結(jié)核菌引起的基本病變＊結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)135１.滲出為主的病變＊充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞也就是吞噬細(xì)胞所代替，在大單核細(xì)胞內(nèi)可見吞入的結(jié)核菌，往往出現(xiàn)在結(jié)核并的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)也見于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變被完全吸收消散。１.滲出為主的病變＊充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中1362增生為主的病變開始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細(xì)胞”，從而形成結(jié)核病的特征性病變－結(jié)核結(jié)節(jié)，“結(jié)核”由此得名。另一種表現(xiàn)是結(jié)核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成。2增生為主的病變開始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬137３.變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡化的表現(xiàn)，當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過多時(shí)，滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。大體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。３.變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡138４.三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹鳎衫覙訅乃啦≡钪薪Y(jié)核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。４.三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹?，?39三.結(jié)核病的臨床分型三.結(jié)核病的臨床分型140１.原發(fā)型肺結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪樣壞死，肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征，多發(fā)生于兒童。１.原發(fā)型肺結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部141臨床表現(xiàn)癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。Ｘ線可見原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。絕大多數(shù)患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化?？稍谌梭w過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。結(jié)合菌常少量進(jìn)入血循環(huán)播散到身體個(gè)臟器，因抵抗力強(qiáng)僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能。臨床表現(xiàn)癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振142２.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。２.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見143亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時(shí)，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時(shí)，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對(duì)稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時(shí)，少量結(jié)144３.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個(gè)主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以浸潤(rùn)病變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹鳎?繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病，145肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件146肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件147肺結(jié)核的演變過程肺結(jié)核的演變過程148四.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長(zhǎng)期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。四.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較149（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克，有時(shí)血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體150（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減低，叩診濁音。聽診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時(shí)對(duì)診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征象。（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。151五.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查Ｘ線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它五.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查152（一）結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開放性的，若痰菌量＞10萬條／ml，直接涂片易呈陽性，為社會(huì)傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。無痰或兒童不會(huì)咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結(jié)核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無生長(zhǎng)繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定。（一）結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。153（二）影象學(xué)檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結(jié)核常見Ｘ線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤(rùn)性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均屬活動(dòng)性病變。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動(dòng)病灶。（二）影象學(xué)檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊154（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

1.舊結(jié)素（OT）：舊結(jié)素（ＯＴ）：是從生長(zhǎng)過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白，可測(cè)定人體是否受過感染。人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀釋液5個(gè)單位在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。經(jīng)48－72小時(shí)小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽性，10－19mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部皮膚水皰與壞死者為強(qiáng)陽性。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

1.舊結(jié)素（OT）：舊結(jié)素（ＯＴ）：是從1552.結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD）因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)素試驗(yàn)（PPD）已經(jīng)取代舊結(jié)素試驗(yàn)OT。PPD0.1ml5個(gè)單位用于臨床診斷：硬結(jié)平均直徑為≥5mm為陽性反應(yīng)，2.結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD）因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)1563.結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般用5單位，如無反應(yīng)，可于一周后再用5單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)，如仍為陰性大多可排除結(jié)核感染。結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強(qiáng)陽性者，表示體內(nèi)有活動(dòng)活動(dòng)性結(jié)合灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值高于成人，3歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。3.結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可157（四）其它檢查（對(duì)診斷無特異性價(jià)值）血象一般無異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可有貧血?；顒?dòng)性結(jié)核血沉加快。無痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時(shí)，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異抗體有參考價(jià)值。纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢（四）其它檢查（對(duì)診斷無特異性價(jià)值）血象一般無異常，急慢性粟158六.肺結(jié)核的診斷六.肺結(jié)核的診斷159肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件1601.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為161肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件1622.痰結(jié)核菌檢查2.痰結(jié)核菌檢查1633.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間＜1個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療＞1個(gè)月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。3.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用164七.肺結(jié)核的鑒別診斷七.肺結(jié)核的鑒別診斷165肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件166肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件167肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件168八.肺結(jié)核的治療八.肺結(jié)核的治療169化療原則早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當(dāng)。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會(huì)增加復(fù)發(fā)率，必須合理用藥。化療原則早期：查出后立即治療。170肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件171督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)。督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)172肺結(jié)核的診斷和治療共識(shí)課件173化療方案：初治涂陽病例：化療方案：初治涂陽病例：174*復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）*復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作用，耐藥病例可175*停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。對(duì)癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人應(yīng)臥床休息及應(yīng)用抗結(jié)核藥物為主，有時(shí)毒性癥狀過于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收可加用糖皮質(zhì)激素。*停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。對(duì)癥治療：176*咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；咯血較多應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將積血咳出，腦垂體后葉素5單位加5%GS40ml緩慢靜脈推注有效，也可將10單位加入5%GS500ml中靜滴，咯血過多可少量輸血，咯血不止也可在支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿做栓塞治療反復(fù)大咯血上述方法無效，無禁忌癥者可行肺葉（段）切除術(shù)。*咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自177*搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應(yīng)立即采取頭低腳高的體位，輕拍背部以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，必要是作氣管插管或切開，以解除呼吸道阻塞，*搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應(yīng)立1782.手術(shù)治療：近年來已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。大于3cm的結(jié)核球與肺癌鑒別困難時(shí)。復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞2.手術(shù)治療：近年來已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。大于3179*長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。

*單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張。

*已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者。

以上病人可行全肺或肺葉切除。

結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，適應(yīng)作肺葉－胸膜切除術(shù)。*長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。

*單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張180九.肺結(jié)核的預(yù)防流行病學(xué)全世界中國(guó)在我國(guó)結(jié)核病死亡率是其它傳染病死亡率總和的2倍，比發(fā)達(dá)國(guó)家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多傳染病的進(jìn)程，包括肺結(jié)核。九.肺結(jié)核的預(yù)防流行病學(xué)181控制結(jié)核病的流行，建立健全各級(jí)防癆組織肺結(jié)核病人應(yīng)登記管理做到定期體檢，結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性兒童的家庭進(jìn)行必要的跟蹤并定期隨訪至痊愈。合理的抗結(jié)核治療可以在家中進(jìn)行，也可在醫(yī)院治療，少數(shù)癥狀嚴(yán)重或需鑒別診斷的才需短期住院治療。*接種卡介苗可使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力，接種對(duì)象是未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年?？刂平Y(jié)核病的流行，建立健全各級(jí)防癆組織肺結(jié)核病人應(yīng)登記管理做182謝謝使用，歡迎提出批評(píng)意見！

Ｈawhaw謝謝使用，歡迎提出批評(píng)意見！

Ｈawhaw183PPT制作思路及技巧184PPT制作思路及技巧62184調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題185調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯185學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)186學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明186PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式187PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理65PPT的邏187PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案188PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案66PPT的邏188討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。189PPT的邏輯性討論：小要求：67PPT的邏輯性189PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？190PPT的邏輯性PPT：68PPT的邏輯性190目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考191PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解191PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223192PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員192工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況193PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3193金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇194PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C194金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具195PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三195時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！196PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看196地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！197舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！75舉197三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！198舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！76舉198PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總199PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總77PPT的邏輯性199小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱200PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱7200PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版201PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)79PPT的美觀性201關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底202PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底80PPT的美觀性202關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫203PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作203封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。204關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；82關(guān)鍵204①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234205關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型123483關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性205206關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性84關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性206人力資源部1致謝2作者信息207關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息85關(guān)鍵207封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。208關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；86關(guān)鍵頁設(shè)2084①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123209關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12387關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性2093頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄210關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀210傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄211關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄89關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)211傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。212關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。90關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)212圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。213關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)213圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。214關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。92關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)214創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。215關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。93關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)215目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。216關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)216方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。217關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目217方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。218關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)218PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。219關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼2192202章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性982章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過渡220221一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性99一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡221222123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡