精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用課件

精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用1

精神藥品概述對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥（如：巴比妥類、苯二氮卓類）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用的中樞興奮藥物（如：哌醋甲酯、咖啡因）“國食藥監(jiān)安[2005]481號”文件公布的精神藥品品種目錄中的藥物精神藥品概述對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥（如：巴2“國食藥監(jiān)安[2005]481號”文件公布的精神藥品品種目錄第一類，共52種，苯丙胺、丁丙諾啡、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑侖等第二類，共78種，異戊巴比妥、咖啡因、芬氟拉明、苯二氮卓類、唑吡坦、扎來普隆、麥角胺咖啡因等“國食藥監(jiān)安[2005]481號”文件公布的精神藥品品種目錄3精神藥品概述鎮(zhèn)靜催眠藥：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒，改善睡眠。多數(shù)鎮(zhèn)靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運動中樞抑制進(jìn)而導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。精神藥品概述鎮(zhèn)靜催眠藥：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)4精神藥品概述中樞興奮藥：選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能活動的藥物。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時使用。許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意。

精神藥品概述中樞興奮藥：選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能5《處方管理辦法》起施行第十一條

執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。第二十條

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。第四十七條

未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方?！短幏焦芾磙k法》起施行第十一條執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉6《處方管理辦法》起施行第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

《處方管理辦法》起施行第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中7《處方管理辦法》起施行第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量?！短幏焦芾磙k法》起施行第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一8第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每?《處方管理辦法》起施行第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中.重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量?！短幏焦芾磙k法》起施行第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和10《處方管理辦法》起施行第二十六條對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。

《處方管理辦法》起施行第二十六條對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉11鎮(zhèn)靜催眠藥的分類巴比妥類：長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。苯二氮卓類：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。其它類：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎來普隆。鎮(zhèn)靜催眠藥的分類巴比妥類：長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥12失眠的定義患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡時間超過30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（少于6小時）同時伴有日間功能障礙失眠的定義患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的13失眠的分類根據(jù)病程分為急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個月）失眠的分類根據(jù)病程分為14失眠的分類按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠失眠的分類按病因劃分15繼發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠16臨床評估和診斷臨床評估：病史采集量表測評客觀評估臨床評估和診斷臨床評估：17臨床評估和診斷病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病臨床評估和診斷病史采集18臨床評估和診斷病史采集睡眠日記臨床評估和診斷病史采集19臨床評估和診斷量表測評－Epworth思睡量表，ESS－失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI－狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷－生活質(zhì)量問卷（SF-36）－睡眠信念和態(tài)度問卷－PSQI－Beck抑郁量表－疲勞嚴(yán)重程度量表臨床評估和診斷量表測評－PSQI20失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在以下癥狀之一21失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降情緒波動或易激惹日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯誤傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能22臨床評估和診斷客觀評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSLT）體動記錄儀（actigraphy）臨床評估和診斷客觀評估23失眠的治療總體目標(biāo)干預(yù)方式藥物治療非藥物治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)治療失眠的治療總體目標(biāo)24治療的總體目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)治療的總體目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間25治療的總體目標(biāo)治療的總體目標(biāo)26失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療27失眠的藥物治療苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物抗組胺藥物（如苯海拉明）褪黑素纈草酒精失眠的藥物治療苯二氮卓類受體激動劑28鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（1）明確失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。（2）軀體疾病影響睡眠者，應(yīng)首先治療原發(fā)病。（3）有心理因素者，以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。

鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（1）明確失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療29鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（4）鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。（5）用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其他中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。（6）如因精神疾病導(dǎo)致的失眠，應(yīng)根據(jù)不同的疾病診斷，使用相應(yīng)的抗精神病藥物或抗抑郁劑，在此基礎(chǔ)上考慮選用鎮(zhèn)靜催眠藥。鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（4）鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要30巴比妥類藥物的應(yīng)用巴比妥類藥物曾是應(yīng)用最多的鎮(zhèn)靜催眠藥，但其安全指數(shù)低，且具有明顯的依賴問題，現(xiàn)已不用于治療焦慮障礙。偶爾用于抗驚厥和頑固性失眠。巴比妥類藥物的應(yīng)用巴比妥類藥物曾是應(yīng)用最多的鎮(zhèn)靜催眠藥，但其31苯二氮卓類藥物（BZD）的應(yīng)用具有消除或減輕緊張、焦慮、驚恐、穩(wěn)定情緒和鎮(zhèn)靜催眠作用。主要用于治療廣泛焦慮障礙和驚恐障礙，也可與其他藥物合用治療其它精神障礙伴隨的焦慮癥狀。苯二氮卓類藥物（BZD）的應(yīng)用具有消除或減輕緊張、焦慮、驚恐32BZD藥理作用BZD具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催眠等作用。BZD的抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通過結(jié)合中樞γ-氨基丁酸（GABA）受體而發(fā)揮作用。BZD與GABA受體結(jié)合后，增加了氯離子通道的開放頻度，使細(xì)胞膜超極化，妨礙去極化的產(chǎn)生而起到抑制作用。常規(guī)劑量的BZD對心血管和呼吸系統(tǒng)作用甚微，所以BZD的安全性極高。BZD藥理作用BZD具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催33BZD適應(yīng)癥焦慮：為BZD的主要適應(yīng)癥，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有易激惹者。失眠：對多種原因引起的失眠均有效。驚恐發(fā)作：因BZD起效較快，可在治療初期應(yīng)用；應(yīng)同時使用三環(huán)類抗抑郁藥或新型抗抑郁劑。BZD治療驚恐發(fā)作的使用劑量，要大于治療焦慮。癲癇：可選用硝西泮、氯硝西泮等。酒精戒斷：由于酒精與BZD藥理作用相似，在臨床上常用此類藥物來處理酒精的戒斷癥狀。BZD適應(yīng)癥焦慮：為BZD的主要適應(yīng)癥，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有34BZD在精神科的應(yīng)用具有明確的抗焦慮作用，且安全性高，是廣泛使用的抗焦慮藥。能夠產(chǎn)生依賴性的藥物，半衰期越短者起效越快，作用時間越短，越容易產(chǎn)生依賴性，越長者則起效越慢，作用時間越長，越不容易產(chǎn)生依賴性。BZD在精神科的應(yīng)用具有明確的抗焦慮作用，且安全性高，是廣泛35

常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量

藥名半衰期適應(yīng)證常用劑量（小時）（mg/d）———————————————————————————————————地西泮（diazepam）30～60抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代5～15氯氮卓（chlordiazepoxide）30～60抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代5～30氟西泮（flurazepam）50～100催眠15～30硝西泮（nitrazepam）18～34催眠、抗癲癎5～10氯硝西泮（clonazepam）20～40抗癲癎、抗躁狂、催眠2～8阿普唑侖（alprazolam）6～20抗焦慮、抗抑郁、催眠0.4～2.4艾司唑侖（estazolam）10～24抗焦慮、催眠、抗癲癎2～6勞拉西泮（lorazepam）10～20抗焦慮、抗躁狂、催眠1～6奧沙西泮（oxazepam）6～24抗焦慮、催眠30～90三唑侖（triazolam）<6抗焦慮、催眠0.125～0.5咪達(dá)唑侖（midazolam）2～5快速催眠、誘導(dǎo)麻醉15～30常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量36BZD臨床使用起效較快，安全性較好，能快速減輕焦慮癥狀，同時又有較好的鎮(zhèn)靜安眠作用，常被選擇用于失眠及各種焦慮障礙和抗抑郁藥、抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑的增效藥物。苯二氮卓類藥物因其成癮性，且對焦慮障礙各種亞型雖然能減輕癥狀卻難以治愈，而長期維持用藥導(dǎo)致對藥物依賴性而使所需劑量越來越高，使治療陷于困境。在治療焦慮、抑郁障礙的早期，抗抑郁藥尚未起效時，苯二氮卓類藥物能較快減輕癥狀，并能改善睡眠。在抗抑郁藥起效后，應(yīng)盡量在2周左右減低或停用本類藥物，一般不超過6周。以免發(fā)生依賴性。BZD臨床使用起效較快，安全性較好，能快速減輕焦慮癥狀，同時37個性化治療方案根據(jù)患者病情、年齡、軀體情況，是否合并其它藥物或飲酒情況全面考慮。對急性焦慮狀態(tài)，宜選擇快速和中等速度起效的口服藥物，一日多次給藥或注射給藥。慢性焦慮可使用作用時間長的藥物，每日單次給藥。作安眠藥使用時應(yīng)對入睡困難者給予快速起效的藥物，而早醒者給予作用中到長時間的藥物。個性化治療方案根據(jù)患者病情、年齡、軀體情況，是否合并其它藥物38BZD不良反應(yīng)反常反應(yīng)（行為脫抑制）：主要表現(xiàn)為敵意、攻擊行為；易激惹、憤怒；興奮、激越。精神運動損害：BZD藥物使正常人與焦慮患者發(fā)生某種程度的精神運動損害，如共濟(jì)運動。認(rèn)知功能損害：即使是單次劑量，也能影響正常人和焦慮患者的認(rèn)知功能，對老年人尤甚。但是認(rèn)知功能損害一般發(fā)生在長期用藥后，多為隱匿發(fā)生，停藥后一般即可恢復(fù)。BZD不良反應(yīng)反常反應(yīng)（行為脫抑制）：主要表現(xiàn)為敵意、攻擊39BZD戒斷癥狀急性戒斷癥狀：常發(fā)生在長期使用（如3～4個月）突然停藥后。其主要癥狀有：胃腸道癥狀；出汗、心悸；震顫、無力、頭昏、頭痛；對聲音敏感；不安、失眠、易激惹、焦慮；耳鳴；人格解體感。稽延戒斷癥狀：BZD的稽延戒斷癥狀通?？勺孕芯徑猓?～12周完全消失。癥狀包括焦慮、失眠、抑郁、各種感覺和運動癥狀，以及胃腸道不適等。BZD戒斷癥狀急性戒斷癥狀：常發(fā)生在長期使用（如3～4個月）40BZD戒斷癥狀對有藥物依賴、酒精依賴史者要謹(jǐn)慎使用。對于長期服藥、劑量較大者，以及藥物半衰期較短的使用者，發(fā)生戒斷癥狀可能性較大，在停藥時一定要注意。BZD戒斷癥狀對有藥物依賴、酒精依賴史者要謹(jǐn)慎使用。對于長期41BZD停藥指南最初減藥的速度可以快些，如在第1周內(nèi)減少50%，后面的減藥要慢（每減少10%～20%應(yīng)間隔3～5天）。對于使用半衰期較短藥物者，建議先換成半衰期較長的藥物，如先將三唑侖或咪達(dá)唑侖換成氯硝西泮，然后再逐漸減少氯硝西泮的劑量。BZD停藥指南最初減藥的速度可以快些，如在第1周內(nèi)減少5042BZD停藥指南對于戒斷時的失眠，推薦使用催眠藥唑吡坦，或者具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如米氮平,曲唑酮；也可考慮使用苯海拉明、水合氯醛，或者使用有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁藥，如多慮平等。對伴有抑郁或驚恐癥狀的慢性BZD使用者，建議使用足量的抗抑郁劑，合理處理有助于患者成功的停藥。BZD停藥指南對于戒斷時的失眠，推薦使用催眠藥唑吡坦，或者具43BZD過量用藥單純過量使用BZD致死者少見。但如果與其他中樞神經(jīng)抑制劑（如酒精、巴比妥、阿片類或三環(huán)類）合用，可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制、低血壓，甚至死亡。氟馬西尼（flumazenil）能翻轉(zhuǎn)BDZ的鎮(zhèn)靜作用。然而，該藥能否拮抗BDZ的呼吸抑制作用尚不能確定，所以仍需要監(jiān)護(hù)與呼吸支持。BZD過量用藥單純過量使用BZD致死者少見。但如果與其他中44鎮(zhèn)靜催眠藥----其它類水合氯醛唑吡坦扎來普?。ㄗ羝タ寺?、右佐匹克?。╂?zhèn)靜催眠藥----其它類水合氯醛45中樞興奮藥物----哌醋甲酯

（methylphenidate）被FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥有：注意缺陷多動綜合癥（ADHD），發(fā)作性睡病，其它還有難治性抑郁。靶癥狀為注意力集中困難及注意力的廣度受限，多動，沖動性，軀體和精神乏力，白天嗜睡，抑郁。成癮性不明顯。中樞興奮藥物----哌醋甲酯

46中樞興奮藥物----哌醋甲酯

（methylphenidate）治療ADHD時，應(yīng)同時結(jié)合其他治療包括心理治療、教育治療和社會功能訓(xùn)練以進(jìn)行綜合有效的治療。6歲以下者應(yīng)以教育和行為矯正為主，6歲以上的學(xué)齡兒童才考慮合用藥物治療，因為這類藥物可能會影響生長發(fā)育。對以下行為癥狀效果較好：中至重度的注意力不集中，注意時間短，多動，情緒不穩(wěn)定，沖動。中樞興奮藥物----哌醋甲酯

47中樞興奮藥物----哌醋甲酯

（methylphenidate）6歲以下的兒童不推薦使用。6歲以上兒童開始1次2.5mg，1日2次，于早飯及午飯前服；以后根據(jù)療效調(diào)整劑量，約隔1周遞增2.5～5mg。最大劑量1次10mg，1日2~3次。成人ADHD酌情加量。長效制劑(專注達(dá))的使用：18~36mg，每日一次。中樞興奮藥物----哌醋甲酯

48中樞興奮藥物----苯丙胺

（amphetamine）苯丙胺極易引起濫用，起始應(yīng)給予最小劑量，根據(jù)個體情況進(jìn)行調(diào)整。3歲以下的兒童不推薦使用。3歲至5歲的兒童，起始劑量為2.5mg，每日1次；起始劑量可以為5mg，每日1次或2次。根據(jù)其作用和副作用每周調(diào)整劑量，日劑量范圍為5－40mg。臨床已經(jīng)很少用于ADHD治療。謹(jǐn)防苯丙胺的非治療性使用和非法使用。中樞興奮藥物----苯丙胺

49中樞興奮藥物----安鈉咖

（CaffeineandSodiumBenzoate）本藥為復(fù)方制劑，由無水咖啡因與苯甲酸鈉按1:1或12:13的比例配制而成。本藥能提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量。咖啡因小劑量時，作用于大腦皮質(zhì)的高級中樞，促使精神興奮、解除疲勞；大劑量時，興奮延髓呼吸中樞和血管運動中樞，特別是當(dāng)這些中樞處于抑制狀態(tài)時作用更明顯。【適應(yīng)證】用于催眠藥、麻醉藥中毒或急性感染性疾病引起的中樞性呼吸循環(huán)功能不全，也可用于麻醉藥或催眠藥中毒所致的昏迷狀態(tài)。中樞興奮藥物----安鈉咖

（CaffeineandSo50中樞興奮藥物----麥角胺咖啡因

（ErgotamineandCaffeine）為酒石酸麥角胺與咖啡因組成的復(fù)方制劑?！具m應(yīng)證】主要用于偏頭痛發(fā)作的早期，在有先兆時服用效果更佳；也用于血管擴(kuò)張性頭痛、組胺引起的頭痛等。【注意事項】（1）本藥對偏頭痛的發(fā)作無預(yù)防作用，在發(fā)作高峰時服用效果亦不佳，僅在偏頭痛初發(fā)時立即使用，效果最佳。（2）在治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測本藥的不良反應(yīng)，以免引起中毒。中樞興奮藥物----麥角胺咖啡因

（Ergotaminea51中樞興奮藥物----匹莫林

（pemoline）治療難治性抑郁：起始劑量為10－20mg/日，日劑量范圍為20－80mg。中樞興奮藥物----匹莫林

52小結(jié)依法依規(guī)處方精麻藥品消除偏見,按需科學(xué)應(yīng)用避免精神活性物質(zhì)濫用減少藥物依賴發(fā)生小結(jié)依法依規(guī)處方精麻藥品53

Thankyou!Thankyou!54精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用55

精神藥品概述對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥（如：巴比妥類、苯二氮卓類）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用的中樞興奮藥物（如：哌醋甲酯、咖啡因）“國食藥監(jiān)安[2005]481號”文件公布的精神藥品品種目錄中的藥物精神藥品概述對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥（如：巴56“國食藥監(jiān)安[2005]481號”文件公布的精神藥品品種目錄第一類，共52種，苯丙胺、丁丙諾啡、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑侖等第二類，共78種，異戊巴比妥、咖啡因、芬氟拉明、苯二氮卓類、唑吡坦、扎來普隆、麥角胺咖啡因等“國食藥監(jiān)安[2005]481號”文件公布的精神藥品品種目錄57精神藥品概述鎮(zhèn)靜催眠藥：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒，改善睡眠。多數(shù)鎮(zhèn)靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運動中樞抑制進(jìn)而導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。精神藥品概述鎮(zhèn)靜催眠藥：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)58精神藥品概述中樞興奮藥：選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能活動的藥物。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時使用。許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意。

精神藥品概述中樞興奮藥：選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能59《處方管理辦法》起施行第十一條

執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。第二十條

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。第四十七條

未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方?！短幏焦芾磙k法》起施行第十一條執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉60《處方管理辦法》起施行第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

《處方管理辦法》起施行第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中61《處方管理辦法》起施行第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量?！短幏焦芾磙k法》起施行第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一62第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每?3《處方管理辦法》起施行第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中.重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量?！短幏焦芾磙k法》起施行第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和64《處方管理辦法》起施行第二十六條對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。

《處方管理辦法》起施行第二十六條對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉65鎮(zhèn)靜催眠藥的分類巴比妥類：長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。苯二氮卓類：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。其它類：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎來普隆。鎮(zhèn)靜催眠藥的分類巴比妥類：長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥66失眠的定義患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡時間超過30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（少于6小時）同時伴有日間功能障礙失眠的定義患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的67失眠的分類根據(jù)病程分為急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個月）失眠的分類根據(jù)病程分為68失眠的分類按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠失眠的分類按病因劃分69繼發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠70臨床評估和診斷臨床評估：病史采集量表測評客觀評估臨床評估和診斷臨床評估：71臨床評估和診斷病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病臨床評估和診斷病史采集72臨床評估和診斷病史采集睡眠日記臨床評估和診斷病史采集73臨床評估和診斷量表測評－Epworth思睡量表，ESS－失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI－狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷－生活質(zhì)量問卷（SF-36）－睡眠信念和態(tài)度問卷－PSQI－Beck抑郁量表－疲勞嚴(yán)重程度量表臨床評估和診斷量表測評－PSQI74失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在以下癥狀之一75失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降情緒波動或易激惹日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯誤傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能76臨床評估和診斷客觀評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSLT）體動記錄儀（actigraphy）臨床評估和診斷客觀評估77失眠的治療總體目標(biāo)干預(yù)方式藥物治療非藥物治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)治療失眠的治療總體目標(biāo)78治療的總體目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)治療的總體目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間79治療的總體目標(biāo)治療的總體目標(biāo)80失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療81失眠的藥物治療苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物抗組胺藥物（如苯海拉明）褪黑素纈草酒精失眠的藥物治療苯二氮卓類受體激動劑82鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（1）明確失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。（2）軀體疾病影響睡眠者，應(yīng)首先治療原發(fā)病。（3）有心理因素者，以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。

鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（1）明確失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療83鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（4）鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。（5）用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其他中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。（6）如因精神疾病導(dǎo)致的失眠，應(yīng)根據(jù)不同的疾病診斷，使用相應(yīng)的抗精神病藥物或抗抑郁劑，在此基礎(chǔ)上考慮選用鎮(zhèn)靜催眠藥。鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則（4）鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要84巴比妥類藥物的應(yīng)用巴比妥類藥物曾是應(yīng)用最多的鎮(zhèn)靜催眠藥，但其安全指數(shù)低，且具有明顯的依賴問題，現(xiàn)已不用于治療焦慮障礙。偶爾用于抗驚厥和頑固性失眠。巴比妥類藥物的應(yīng)用巴比妥類藥物曾是應(yīng)用最多的鎮(zhèn)靜催眠藥，但其85苯二氮卓類藥物（BZD）的應(yīng)用具有消除或減輕緊張、焦慮、驚恐、穩(wěn)定情緒和鎮(zhèn)靜催眠作用。主要用于治療廣泛焦慮障礙和驚恐障礙，也可與其他藥物合用治療其它精神障礙伴隨的焦慮癥狀。苯二氮卓類藥物（BZD）的應(yīng)用具有消除或減輕緊張、焦慮、驚恐86BZD藥理作用BZD具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催眠等作用。BZD的抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通過結(jié)合中樞γ-氨基丁酸（GABA）受體而發(fā)揮作用。BZD與GABA受體結(jié)合后，增加了氯離子通道的開放頻度，使細(xì)胞膜超極化，妨礙去極化的產(chǎn)生而起到抑制作用。常規(guī)劑量的BZD對心血管和呼吸系統(tǒng)作用甚微，所以BZD的安全性極高。BZD藥理作用BZD具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催87BZD適應(yīng)癥焦慮：為BZD的主要適應(yīng)癥，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有易激惹者。失眠：對多種原因引起的失眠均有效。驚恐發(fā)作：因BZD起效較快，可在治療初期應(yīng)用；應(yīng)同時使用三環(huán)類抗抑郁藥或新型抗抑郁劑。BZD治療驚恐發(fā)作的使用劑量，要大于治療焦慮。癲癇：可選用硝西泮、氯硝西泮等。酒精戒斷：由于酒精與BZD藥理作用相似，在臨床上常用此類藥物來處理酒精的戒斷癥狀。BZD適應(yīng)癥焦慮：為BZD的主要適應(yīng)癥，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有88BZD在精神科的應(yīng)用具有明確的抗焦慮作用，且安全性高，是廣泛使用的抗焦慮藥。能夠產(chǎn)生依賴性的藥物，半衰期越短者起效越快，作用時間越短，越容易產(chǎn)生依賴性，越長者則起效越慢，作用時間越長，越不容易產(chǎn)生依賴性。BZD在精神科的應(yīng)用具有明確的抗焦慮作用，且安全性高，是廣泛89

常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量

藥名半衰期適應(yīng)證常用劑量（小時）（mg/d）———————————————————————————————————地西泮（diazepam）30～60抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代5～15氯氮卓（chlordiazepoxide）30～60抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代5～30氟西泮（flurazepam）50～100催眠15～30硝西泮（nitrazepam）18～34催眠、抗癲癎5～10氯硝西泮（clonazepam）20～40抗癲癎、抗躁狂、催眠2～8阿普唑侖（alprazolam）6～20抗焦慮、抗抑郁、催眠0.4～2.4艾司唑侖（estazolam）10～24抗焦慮、催眠、抗癲癎2～6勞拉西泮（lorazepam）10～20抗焦慮、抗躁狂、催眠1～6奧沙西泮（oxazepam）6～24抗焦慮、催眠30～90三唑侖（triazolam）<6抗焦慮、催眠0.125～0.5咪達(dá)唑侖（midazolam）2～5快速催眠、誘導(dǎo)麻醉15～30常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量90BZD臨床使用起效較快，安全性較好，能快速減輕焦慮癥狀，同時又有較好的鎮(zhèn)靜安眠作用，常被選擇用于失眠及各種焦慮障礙和抗抑郁藥、抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑的增效藥物。苯二氮卓類藥物因其成癮性，且對焦慮障礙各種亞型雖然能減輕癥狀卻難以治愈，而長期維持用藥導(dǎo)致對藥物依賴性而使所需劑量越來越高，使治療陷于困境。在治療焦慮、抑郁障礙的早期，抗抑郁藥尚未起效時，苯二氮卓類藥物能較快減輕癥狀，并能改善睡眠。在抗抑郁藥起效后，應(yīng)盡量在2周左右減低或停用本類藥物，一般不超過6周。以免發(fā)生依賴性。BZD臨床使用起效較快，安全性較好，能快速減輕焦慮癥狀，同時91個性化治療方案根據(jù)患者病情、年齡、軀體情況，是否合并其它藥物或飲酒情況全面考慮。對急性焦慮狀態(tài)，宜選擇快速和中等速度起效的口服藥物，一日多次給藥或注射給藥。慢性焦慮可使用作用時間長的藥物，每日單次給藥。作安眠藥使用時應(yīng)對入睡困難者給予快速起效的藥物，而早醒者給予作用中到長時間的藥物。個性化治療方案根據(jù)患者病情、年齡、軀體情況，是否合并其它藥物92BZD不良反應(yīng)反常反應(yīng)（行為脫抑制）：主要表現(xiàn)為敵意、攻擊行為；易激惹、憤怒；興奮、激越。精神運動損害：BZD藥物使正常人與焦慮患者發(fā)生某種程度的精神運動損害，如共濟(jì)運動。認(rèn)知功能損害：即使是單次劑量，也能影響正常人和焦慮患者的認(rèn)知功能，對老年人尤甚。但是認(rèn)知功能損害一般發(fā)生在長期用藥后，多為隱匿發(fā)生，停藥后一般即可恢復(fù)。BZD不良反應(yīng)反常反應(yīng)（行為脫抑制）：主要表現(xiàn)為敵意、攻擊93BZD戒斷癥狀急性戒斷癥狀：常發(fā)生在長期使用（如3～4個月）突然停藥后。其主要癥狀有：胃腸道癥狀；出汗、心悸；震顫、無力、頭昏、頭痛；對聲音敏感；不安、失眠、易激惹、焦慮；耳鳴；人格解體感?；咏鋽喟Y狀：BZD的稽延戒斷癥狀通常可自行緩解，4～12周完全消失。癥狀包括焦慮、失眠、抑郁、各種感覺和運動癥狀，以及胃腸道不適等。BZD戒斷癥狀急性戒斷癥狀：常發(fā)生在長期使用（如3～4個月）94BZD戒斷癥狀對有藥物依賴、酒精依賴史者要謹(jǐn)慎使用。對于長期服藥、劑量較大者，以及藥物半衰期較短的使用者，發(fā)生戒斷癥狀可能性較大，在停藥時一定要注意。BZD戒斷癥狀對有藥物依賴、酒精依賴史者要謹(jǐn)慎使用。對于長期95BZD停藥指南最初減藥的速度可以快些，如在第1周內(nèi)減少50%，后面的減藥要慢（每減少10%～20%應(yīng)間隔3～5天）。對于使用半衰期較短藥物者，建議先換成半衰期較長的藥物，如先將三唑侖或咪達(dá)唑侖換成氯硝西泮，然后再逐漸減少氯硝西泮的劑量。BZD停藥指南最初減藥的速度可以快些，如在第1周內(nèi)減少5096BZD停藥指南對于戒斷時的失眠，推薦使用催眠藥唑吡坦，或者具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如米氮平,曲唑酮；也可考慮使用苯海拉明、水合氯醛，或者使用有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁藥，如多慮平等。對伴有抑郁或驚恐癥狀的慢性BZD使用者，建議使用足量的抗抑郁劑，合理處理有助于患者成功的停藥。BZD停藥指南對于戒斷時的失眠，推薦使用催眠藥唑吡坦，或者具97BZD過量用藥單純過量使用BZD致死者少見。但如果與其他中樞神經(jīng)抑制劑（如酒精、巴比妥、阿片類或三環(huán)類）合用，可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制、低血壓，甚至死亡。氟馬西尼（flumazenil）能翻轉(zhuǎn)B