泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥-預防策略與技巧課件

泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧聰明出于勤奮，天才在于積累泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧聰明出于勤奮，天才在于積累中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥張旭預防策略與技巧腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術腹腔鏡的設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科的應用腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經腹腔入路還是經腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4%，死亡率約為0.03%～0.08%

引言泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧聰明出于勤奮，天1泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件2泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件3泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件4泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件5我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關多采用經腹膜外入路，腸道及腹腔內實質性臟器損傷相對少并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關

我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥6腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣與氣腹相關并發(fā)癥:①皮下氣腫;②高碳酸血癥;③氣胸;④氣體栓塞與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;③腹膜破裂腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;7針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？8策略與技巧正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標志腹腔鏡手術規(guī)范化、標準化

我們強調，解剖是外科手術的基礎，腔鏡下的解剖有不同于開放手術的特點策略與技巧正確地制備后腹腔9在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋10后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備11后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌12后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志13后腹腔重要解剖標志白色絲網條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈

腎靜脈后腹腔重要解剖標志白色絲網條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈14后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術1590%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關系復雜

疾病特點90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小疾病特點16手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游17利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進行解剖重現和活體研究，界定“三個相對無血管層面、兩個血管帶”策略與技巧利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖策略與技巧18三個相對無血管層面

第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間三個相對無血管層面第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與19第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之20第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間

內下方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間內211.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈2.內下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈外上方血管帶兩個血管帶內下方血管帶1.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪22根據腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，我們設計了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術，總結為“兩個技術要點,三個解剖層面”根據腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，23“兩個技術要點”是指：

第一是有序地進入三個相對無血管層面分離腎上腺第二是在手術的最初時間內快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位

“兩個技術要點”是指：24分離第一解剖層面位于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙做為第一解剖分離層面，是為了在手術初始快速找到腎上腺分離第一解剖層面位于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層Gerota25分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側面和得到更大的操作空間分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota26分離第三解剖層面位于腎上極實質表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈分離第三解剖層面位于腎上極實質表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主27游離處理腎上腺中央靜脈游離處理腎上腺中央靜脈28游離頂部“吊帶”游離頂部“吊帶”29后腹腔鏡腎盂離斷成型術后腹腔鏡腎盂離斷成型術30預防吻合口漏和狹窄

提高吻合質量是防止此類并發(fā)癥的關鍵手術要點預防吻合口漏和狹窄手術要點31腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉，腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現的扭曲、旋轉？如何高質快速地完成吻合口的縫合？如何放置雙“J”管？手術難點腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿32策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪33在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內側部分，劈開輸尿管外側壁，越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內側部分，劈開輸尿管外34先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口狹窄或過松導致吻合口漏，又可節(jié)約時間前壁采用間斷縫合

后壁連續(xù)、前壁間斷縫合先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口35國外學者多在麻醉后手術開始前經膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經吻合口放置雙J管順行置管國外學者多在麻醉后手術開始前經膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中36后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔鏡保留腎單位手術37預防出血和尿漏，前者也是導致中轉開放的主要原因保持切緣陰性，是衡量手術成功與否的關鍵手術要點預防出血和尿漏，前者也是導致中轉開放的主要原因手術要點38術中是否控制腎蒂？如何控制腎蒂？如何保持切緣陰性？如何防止出血和尿漏？手術難點術中是否控制腎蒂？手術難點39

術中是否控制腎蒂？切除較大的、侵入腎實質比較深的腫瘤時需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現和修補集合系統(tǒng)破損策略與技巧術中是否控制腎蒂？策略與技巧40只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用“哈巴狗”分別夾閉腎動靜脈只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整41我們設計了一種不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經套管推進至腎動脈附近，根據術中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶我們設計了一種不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末42現一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內現一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內43如何保持切緣陰性？術中腔內用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤如何保持切緣陰性？術中腔內用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.544修補集合系統(tǒng)縫合腎實質如何防止出血和尿漏？修補集合系統(tǒng)縫合腎實質如何防止出血和尿漏？45

結論并發(fā)癥與手術難度相關系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線遵循“由易而難、循序漸進”的原則嚴格把握適應癥和禁忌癥適時把握中轉開放手術時機；中轉開放不是手術失敗良好的心理素質扎實的腹腔鏡理論、掌握腹腔鏡相關器械的工作原理并熟練運用

結論并發(fā)癥與手術難度相關46新年好！新年好！47謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強?！献?/p>

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷48泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧聰明出于勤奮，天才在于積累泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧聰明出于勤奮，天才在于積累中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥張旭預防策略與技巧腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術腹腔鏡的設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科的應用腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經腹腔入路還是經腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4%，死亡率約為0.03%～0.08%

引言泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧聰明出于勤奮，天49泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件50泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件51泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件52泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧課件53我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關多采用經腹膜外入路，腸道及腹腔內實質性臟器損傷相對少并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關

我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥54腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣與氣腹相關并發(fā)癥:①皮下氣腫;②高碳酸血癥;③氣胸;④氣體栓塞與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;③腹膜破裂腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;55針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？56策略與技巧正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標志腹腔鏡手術規(guī)范化、標準化

我們強調，解剖是外科手術的基礎，腔鏡下的解剖有不同于開放手術的特點策略與技巧正確地制備后腹腔57在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋58后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備59后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌60后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志61后腹腔重要解剖標志白色絲網條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈

腎靜脈后腹腔重要解剖標志白色絲網條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈62后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術6390%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關系復雜

疾病特點90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小疾病特點64手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游65利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進行解剖重現和活體研究，界定“三個相對無血管層面、兩個血管帶”策略與技巧利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖策略與技巧66三個相對無血管層面

第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間三個相對無血管層面第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與67第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之68第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間

內下方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間內691.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈2.內下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈外上方血管帶兩個血管帶內下方血管帶1.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪70根據腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，我們設計了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術，總結為“兩個技術要點,三個解剖層面”根據腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，71“兩個技術要點”是指：

第一是有序地進入三個相對無血管層面分離腎上腺第二是在手術的最初時間內快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位

“兩個技術要點”是指：72分離第一解剖層面位于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙做為第一解剖分離層面，是為了在手術初始快速找到腎上腺分離第一解剖層面位于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層Gerota73分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側面和得到更大的操作空間分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota74分離第三解剖層面位于腎上極實質表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈分離第三解剖層面位于腎上極實質表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主75游離處理腎上腺中央靜脈游離處理腎上腺中央靜脈76游離頂部“吊帶”游離頂部“吊帶”77后腹腔鏡腎盂離斷成型術后腹腔鏡腎盂離斷成型術78預防吻合口漏和狹窄

提高吻合質量是防止此類并發(fā)癥的關鍵手術要點預防吻合口漏和狹窄手術要點79腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉，腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現的扭曲、旋轉？如何高質快速地完成吻合口的縫合？如何放置雙“J”管？手術難點腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿80策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪81在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內側部分，劈開輸尿管外側壁，越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內側部分，劈開輸尿管外82先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口狹窄或過松導致吻合口漏，又可節(jié)約時間前壁采用間斷縫合

后壁連續(xù)、前壁間斷縫合先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口83國外學者多在麻醉后手術開始前經膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經吻合口放置雙J管順行置管國外學者多在麻醉后手術開始前經膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中84后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔鏡保留腎單位手術85預防出血和尿漏，前者也是導致中轉開放的主要原因保持切緣陰性，是衡量手術成功與否的關鍵手術要點預防出血和尿漏，前者也是導致中轉開放的主要原因手術要點86術中是否控制腎蒂？如何控制腎蒂？如何保持切緣陰性？如何防止出血和尿漏？手術難點術中是否控制腎蒂？手術難點87

術中是否控制腎蒂？切除較大的、侵入腎實質比較深的腫瘤時需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現和修補集合系統(tǒng)破損策略與技巧術中是否控制腎蒂？策略與技巧88只阻