甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢課件

甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢1甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%發(fā)病率為2.5/10萬~4.0/10萬/年近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢外科手術(shù)是主要治療手段不同病理類型的甲狀腺癌預后不同，外科處理原則也不同臨床分型分化好：乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良：髓樣癌(4%)、未分化癌(3%)等甲狀腺癌概況甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%不同病理類型的甲狀2甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%是臨床最多見的類型乳頭狀癌多數(shù)預后良好但亦有侵襲性高、出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移而引起死亡的病例以手術(shù)為主的綜合治療是其主要的治療手段外科手術(shù)治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺、頸部的受累淋巴結(jié)但目前還沒有一種公認的能概括各種情況的手術(shù)方式國內(nèi)外所采用的外科治療方法尚不統(tǒng)一其手術(shù)方式一直是大家爭論的焦點甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%3目前已形成的共識●小于一葉切除的術(shù)式不應采用；●具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵犯的PTC可采取全甲狀腺或近全甲狀腺切除多年來的意見分歧●低危因素單側(cè)PTC的手術(shù)切除范圍？●是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？●淋巴結(jié)的清掃范圍？甲狀腺乳頭狀癌目前已形成的共識甲狀腺乳頭狀癌4單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭論的焦點

●患側(cè)腺葉加峽部切除？

●患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除？

●全甲狀腺或近全甲狀腺切除？每一種術(shù)式均有理論及大樣本的回顧性研究支持●患側(cè)腺葉加峽部切除公認的最起碼的腺體切除范圍●目前多數(shù)人主張:患側(cè)腺葉加峽部切除適用于包膜內(nèi)或腺體內(nèi)型低危組患者甲狀腺乳頭狀癌單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭論的焦點每一種術(shù)式均有理論及大樣5患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.術(shù)后對側(cè)復發(fā)率低

李樹玲等1.3%，陳福進等0.8%，馬向東等0.75%2.并發(fā)癥少3.大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài)，復發(fā)再手術(shù)率<4%4.對側(cè)出現(xiàn)癌再手術(shù)無困難，并發(fā)癥不高、預后不受影響5.遠期療效與更大范圍的手術(shù)相比無統(tǒng)計學差異

ShahaAR.CancerControl,2000,7:240

李樹玲.中國腫瘤臨床,1992,19:5患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：6患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：

1.俄亥俄州立大學資料(中位隨訪時間達16.6年)比腺葉切除更為廣泛的手術(shù)方式是能夠?qū)⑺烙诎┌Y的風險降低約50%的獨立變量單獨施行腺葉切除將導致對側(cè)腺葉5~10%的復發(fā)率以及高達11%的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率

HayID.WorldJSurg.2002,26:879

2.患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的復發(fā)率4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)即使是低危組群病人,如僅行單側(cè)甲狀腺葉切除也可能出現(xiàn)復發(fā),這些病人的1/3最終死于甲狀腺癌患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：7患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●國內(nèi)大多主張該手術(shù)方式●介于腺葉切除和甲狀腺全切之間的術(shù)式理論上講療效可以和全切相比并發(fā)癥又可類似腺葉切除其折中的效果是多數(shù)人采用的原因患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除●國內(nèi)大多主張該手術(shù)方8患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶減少局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移2.保留對側(cè)后包膜及部分正常腺體并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉切除無差異。3.一旦需要放射性碘治療

不必進行手術(shù)切除

131I能消除殘留甲狀腺組織患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除●優(yōu)點及支持的依據(jù)：9患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：1.對側(cè)腺葉切除對絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人可能是不必要的2.對側(cè)腺葉切除量在操作上不易掌握保留過多，不能確保手術(shù)的徹底性切除過多，如同近甲狀腺全切，并發(fā)癥幾率高3.如今后復發(fā)，將給再手術(shù)帶來困難4.殘留腺葉應用預防性放射性碘處理在國內(nèi)條件還不夠成熟，可行性不大患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除●反對的依據(jù)：10甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，國人也有少數(shù)采用●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.可將包括微癌和隱癌等在內(nèi)的全部癌灶切除強調(diào)手術(shù)徹底性2.有利于術(shù)后131I檢測復發(fā)和轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移灶的治療3.便于通過檢測血清甲狀腺球蛋白含量監(jiān)測復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性4.有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生實施手術(shù)并發(fā)癥幾率低(0~2.5%)甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，11甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：5.可避免再次手術(shù)及其弊端6.可改善病人生存期,降低病死率和復發(fā)率以及遠處轉(zhuǎn)移率

●一組隨訪30年的病例

甲狀腺全切或近全切與一側(cè)全切加對側(cè)次全切除相比術(shù)后20年生存率分別為92%和85%(P<0.001)

●分期高于T1N0M0的患者采用腺葉切除

比甲狀腺全切或近全切除復發(fā)和病死的風險高2.5倍

●甲狀腺全切術(shù)后20年局部復發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(2%和6%)都明顯低于腺葉切除的患者術(shù)(14%和19%)DurenM.WorldJSurg,2000,24:1290

DeanDS.CancerControl,2000,7:229HayID.TransAmClinClinmatolAssoc,2002,113:241甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：12甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：●德國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)作為乳頭狀甲狀腺癌的主要手術(shù)方式●美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征是高危組群的乳頭狀甲狀腺癌●英國甲狀腺協(xié)會的治療指南：指征最為寬松

原發(fā)腫瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲狀腺切除●日本甲狀腺外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征較保守，主要是雙側(cè)癌

●我國學者提出甲狀腺全切除術(shù)適應癥：●雙側(cè)甲狀腺癌、●伴有遠處轉(zhuǎn)移需全身核素治療者●病變累及甲狀腺包膜外的高?；颊卟虃ヒ?外科理論與實踐,2003:289甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：13甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對的依據(jù)：●全甲狀腺切除的遠期療效并不比其它術(shù)式高●術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，生活質(zhì)量大幅降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下15.7%，喉返神經(jīng)損傷3.5%●微灶癌的臨床意義有待進一步觀察研究●分化性癌退行分化的幾率有待觀察●是否可以用藥物替代全部甲狀腺功能尚無結(jié)論

●近全甲狀腺切除的概念比較模糊保留的量及部位沒有明確規(guī)定只能視局部情況和個人經(jīng)驗而定甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對的依據(jù)：14小結(jié)對于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍●甲狀腺或近全甲狀腺全切除●患側(cè)腺葉加峽部切除●患側(cè)腺葉加峽部切除三種術(shù)式各有利弊，均是可接受的手術(shù)小結(jié)對于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍152000,1~2006,12中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、沈陽陸軍總院、沈陽市中心醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院544例初次手術(shù)2000,1~2006,12中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、沈陽陸16小結(jié)存在爭議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)師很難確切掌握PTC的真實病情進展不同的外科治療方式后的動態(tài)變化情況制約了對各種術(shù)式療效的正確評價小結(jié)存在爭議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)17小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型

●乳頭狀微小癌(papillarymicrocarcinoma)

●包裹型乳頭狀癌(encapsulatedvariant)

●濾泡性乳頭狀癌(follicularvariant)

●彌漫硬化性乳頭狀癌(diffusesclerosingvariant)

●嗜酸性細胞型乳頭狀癌(oxyphiliccelltype)

●高柱狀細胞乳頭狀癌(well-differentiated)

含有乳頭狀結(jié)構(gòu)和濾泡結(jié)構(gòu)

●去分化型乳頭狀癌(poorlydifferentiated)

含有條索狀及巢狀結(jié)構(gòu)DeLellisRA,etal.WorldHealthOrganizationclassificationoftumours:pathologyandgeneticsoftumoursofendocrineorgans.Lyon:IARCPress,2004:51小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型DeLellis18趨勢隨著對PTC的生物學特性認識的不斷加深越來越多的學者認為依據(jù)對各種風險因素綜合評估選擇手術(shù)切除范圍將成為外科治療甲狀腺癌的必然趨勢趨勢隨著對PTC的生物學特性認識的不斷加深19依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式20年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無無無有遠處轉(zhuǎn)移M0M1M0M1單或雙葉甲狀腺病灶單葉單葉單葉雙葉腫瘤分期T1,T2(≤4cm)T3,T4(>4cm)T1,T2(≤4cm)T3(>4cm)組織學和分級乳頭狀濾泡狀,高度分級乳頭狀濾泡狀,高度分級5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲狀腺癌患者危險度分組標準(MSKCC)ShahaAR.AnnSurgOncol,2000,7:379年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無無無21依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：

1.無遠處轉(zhuǎn)移的年齡較小(男≦41歲，女≦51歲)2.年齡較大但腫瘤限于甲狀腺體內(nèi)

原發(fā)灶≦5cm、無遠處轉(zhuǎn)移低危組可行患側(cè)葉、峽部切除或加對側(cè)葉大部切除不必作切除范圍過大的手術(shù)●高危組：1.出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移2.年齡較大且侵及甲狀腺外

或年齡較大且原發(fā)灶直徑＞5cm高危組應在避免致殘的原則下行甲狀腺全切除必要時在對側(cè)施行近全甲狀腺切除，并不影響預后依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：1.無遠處轉(zhuǎn)移的年齡較22峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除

適用于峽部低危組患者如腫瘤<1cm、包膜內(nèi)型、無轉(zhuǎn)移的年輕患者●甲狀腺全切或近全切除

有高危因素者峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除23兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除

無爭議的手術(shù)方式

●保留一側(cè)上極或下極腺體的甲狀腺次全切除

李樹玲等報告64例雙側(cè)原發(fā)癌施行此術(shù)術(shù)后未見腫瘤復發(fā)也未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除24甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外組織的PTC只要患者情許可應行聯(lián)合器官切除原則上應將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除●但如病變侵襲廣泛無法完整切除者可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情姑息切除有望延長生存期,不要輕易放棄手術(shù)文獻報道，49例不全腫瘤切除患者經(jīng)10年以上觀察，仍有32例(65.3%)帶瘤生存甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外25約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這種轉(zhuǎn)移對生存率的影響無定論對于復發(fā)率的影響則受公認在CAEK治療指南中

推薦常規(guī)施行預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)但對超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)是否也同時清掃則未作明確規(guī)定ATA的指南Thyroid，2006，(1)

也未涉及超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的處理頸淋巴結(jié)的處理約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)的處理26●

Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和Billroth的經(jīng)驗建立美國甲狀腺切除術(shù)規(guī)范外科手術(shù)惡性腫瘤治療原則(1894)

局部廣泛整塊切除和區(qū)域淋巴結(jié)切除●

Crile(美國克利夫蘭)132例頭頸部癌切除、清掃(1906)

描述“頸清掃術(shù)”常規(guī)切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)●

Martin(美國紐約紀念醫(yī)院)推廣“頸清掃術(shù)”(1951)

強調(diào)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等完整切除的必要性●

Bocca(意大利米蘭大學)報告100例保守性頸清掃術(shù)(1967)頸淋巴結(jié)清掃治療PTC的歷史CrileG.Excisionofcanceroftheheadandneck.JAMA,1906,47:1780MartinHE,etal.Neckdissection.Cancer,1951,4:441BoccaE,Aconservationtechniqueinradicaladicalneckdissection.AnnOtolRhinolLaryngol,1967,76:975●Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和27頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalneckdissection)預防性頸清掃術(shù)(prophylacticneckdissection)保守性頸清掃術(shù)(conservativeneckdissection)治療性頸清掃術(shù)(therapeuticneckdissection)改良的根治性頸清掃術(shù)(modifiedradicalneckdissection)功能性頸清掃術(shù)(functionalneckdissection)選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection)全頸清掃術(shù)(totalneckdissection)部分頸清掃術(shù)(partialneckdissection)擴大的頸清掃術(shù)(extendedneckdissection)挑選性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)…………….頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalnec28美國耳鼻咽喉科和頭頸外科學會下屬的頭頸外科和腫瘤學委員會根治性頸清掃術(shù)：頸淋巴結(jié)切除術(shù)的基本術(shù)式改良的根治性頸清掃術(shù)：保留根治性頸清掃術(shù)中需切除的非淋巴結(jié)構(gòu)，例如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)挑選性頸清掃術(shù)：保留在根治性頸清掃術(shù)中需要切除的淋巴結(jié)群擴大的根治性頸清掃術(shù)：切除根治性頸清掃術(shù)之外更多的淋巴結(jié)群(如咽旁，上縱隔和氣管旁淋巴結(jié))或非淋巴結(jié)構(gòu)(如頸內(nèi)A,舌下N,迷走N,椎旁肌肉頸淋巴結(jié)分區(qū)、頸清掃術(shù)名詞標準化1991美國耳鼻咽喉科和頭頸外科學會下屬的頭頸外科和腫瘤學委員會頸淋29甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識:

●對明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者如原發(fā)癌能徹底切除應行治療性頸淋巴結(jié)清掃●禁做部分淋巴結(jié)切除或“活檢式的頸清術(shù)”爭論的焦點：

●對臨床N0甲狀腺乳頭狀癌是否同期施行頸淋巴結(jié)清掃？

●做哪種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識:爭論的焦點：301.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會僅為7%~15%?！褚坏┏霈F(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)并無困難,且療效較好。2.常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達40%~65%●頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是致命的重要因素之一●一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能發(fā)生廣泛浸潤或遠處轉(zhuǎn)移,給根治術(shù)帶來困難3.根據(jù)原發(fā)癌侵犯程度

如腫瘤有包膜外侵犯，行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●一旦復發(fā)進展為晚期難以根治，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移后失去根治機會●選擇性頸清掃術(shù)10年無瘤生存率遠高于治療性頸清掃術(shù)●選擇性頸清多為功能性手術(shù)，損傷小，功能及外觀影響不大目前的選項和依據(jù):1.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)目前的選項和依據(jù):314.根據(jù)術(shù)中探查情況決定

術(shù)中常規(guī)探查Ⅵ區(qū)，陽性行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，陰性進行觀察

●VI區(qū)是最常見的轉(zhuǎn)移部位。

●VI區(qū)轉(zhuǎn)移與頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性5.根據(jù)前哨淋巴結(jié)檢測決定

PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于氣管周圍淋巴結(jié)、同側(cè)III~IV區(qū)淋巴結(jié)然后轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域淋巴結(jié)VI、III、IV區(qū)淋巴結(jié)可以作為PTC的前哨淋巴結(jié)可根據(jù)術(shù)中對前哨淋巴結(jié)的檢測結(jié)果來決定頸部淋巴結(jié)的清除范圍前哨淋巴結(jié)檢測是新技術(shù)中心區(qū)占76.2％，同側(cè)頸靜脈區(qū)占23.8％，檢出率約83%，準確率為90%但前哨淋巴結(jié)檢測也存在著操作繁雜及假陰性等不足臨床評價有待更多病例資料的積累才能作出目前的選項和依據(jù):4.根據(jù)術(shù)中探查情況決定目前的選項和依據(jù):32迄今，PTC時頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風險因素等進行綜合分析，采用個體化，多樣化的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和高危組患者在切除原發(fā)灶的同時做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對臨床N0患者，根據(jù)原發(fā)灶的位置、侵犯被膜情況及氣管旁淋巴結(jié)狀況決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●目前對甲狀腺及淋巴結(jié)切除范圍討論的焦點在于如何達到最佳的治愈率在減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移同時盡量避免過大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量小結(jié):迄今，PTC時頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風險因素等進行綜33●雖然目前還沒有公認的、可靠的循證醫(yī)學的研究結(jié)論但任何一種手術(shù)方式都能找到文獻的支持眾所周知，腫瘤的生物學行為是決定治療的理論基礎(chǔ)但有關(guān)PTC生物學行為的認識還不完全對生物學行為實質(zhì)的深入研究和問題的解決無疑會促進手術(shù)方案的統(tǒng)一規(guī)范展望：在深入了解乳頭狀癌的生物學行為預后因素風險分組制定治療方案這正是現(xiàn)代甲狀腺外科的一項重要內(nèi)容小結(jié):●雖然目前還沒有公認的、可靠的循證醫(yī)學的研究結(jié)論小結(jié):34特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療微小癌

是指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié)發(fā)生率6%~35%多為術(shù)中診斷根據(jù)術(shù)前檢查是否有頸部淋巴結(jié)腫大決定術(shù)式●如術(shù)前頸部沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大

作中央?yún)^(qū)(VI)探查如探查陰性，行腺葉次全切除或全切除如陽性，應行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及腺葉切除●如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大行腺葉切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療微小癌35特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率為7.5%~13%

●對于全甲狀腺布滿結(jié)節(jié)幾乎無正常腺體時結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，往往是多中心發(fā)生應行全甲狀腺切除術(shù)●若甲狀腺內(nèi)尚有正常腺體可以根據(jù)風險因素評估來選擇手術(shù)方式行單側(cè)腺體切除或次全切除術(shù)淋巴結(jié)清掃與否應根據(jù)淋巴結(jié)檢查結(jié)果決定特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭36特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療甲亢合并甲狀腺乳頭狀癌甲亢合并甲狀腺癌腺體外侵潤發(fā)生率高(62%)易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和復發(fā)(31%)應行全甲狀腺切除、患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率為0.3%~23%不等預后明顯好于普通人群可以按照PTC的處理原則來選擇治療方案特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療甲亢合并甲狀腺乳頭狀癌37甲狀腺濾泡狀癌的手術(shù)治療包括微侵襲性濾泡狀癌和侵襲性濾泡狀癌兩種●前者病灶小，侵犯包膜或小范圍的血管，預后較好●后者腫瘤常大于4cm，廣泛累及血管甚至周圍器官組織可有骨、肺等遠隔部位轉(zhuǎn)移，預后較差

FTC的主要手術(shù)方法是甲狀腺全切除術(shù)不做預防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一旦發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，亦多同時有血運轉(zhuǎn)移可行淋巴結(jié)清掃甲狀腺濾泡狀癌的手術(shù)治療包括微侵襲性濾泡狀癌和侵襲性濾泡狀癌38甲狀腺髓樣癌的手術(shù)治療甲狀腺髓樣癌散發(fā)性者居多，家族遺傳性占20%最理想的治療是腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)時行甲狀腺全切除術(shù)并根據(jù)具體情況加用改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)●如果雙甲狀腺均捫及腫塊，行全甲狀腺切除●當局限于一側(cè)腺葉時，最佳手術(shù)方式是全甲狀腺切除并行雙中央?yún)^(qū)加雙側(cè)頸清掃術(shù)李樹玲等認為甲狀腺髓樣癌中僅有1/4有雙側(cè)癌主張患側(cè)腺葉、峽部切除，術(shù)中探查對側(cè)甲狀腺遺傳型甲狀腺髓樣癌雙側(cè)癌多見主張行患側(cè)腺葉、峽部加對側(cè)甲狀腺上2/3切除甲狀腺髓樣癌的手術(shù)治療甲狀腺髓樣癌散發(fā)性者居多，家族遺傳性占39甲狀腺未分化癌的手術(shù)治療惡性度高、進展迅速、死亡率高、平均生存2-6個月●切除術(shù)，腫瘤局限于腺體內(nèi)→甲狀腺全切術(shù)●活檢術(shù)，病變彌漫侵犯、固定、遠處轉(zhuǎn)移強行切除可促使癌擴散針吸或切取活檢明確性質(zhì)●氣管切開術(shù)如有氣管壓迫癥狀，應行氣管切開或去容積手術(shù)甲狀腺未分化癌的手術(shù)治療惡性度高、進展迅速、死亡率高、平均生40內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌關(guān)于甲狀腺癌是否是腔鏡手術(shù)的適應證還存在著爭議爭議：甲狀腺癌進行腔鏡手術(shù)的切除范圍？是否能夠達到要求？腔鏡手術(shù)過程是否會引起腫瘤的播散？由于腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的時間還很短病例數(shù)也很少目前還不能夠用循證醫(yī)學的方法判斷該方法的科學性應該講還是一種新技術(shù)綜合國內(nèi)外文獻目前內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的指征術(shù)前或術(shù)中診斷的乳頭狀微小癌(瘤體直徑<1cm,未侵及包膜)且臨床頸淋巴結(jié)陰性者內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌關(guān)于甲狀腺癌是否是腔鏡手術(shù)的適應證還存在41甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢課件42甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢43甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%發(fā)病率為2.5/10萬~4.0/10萬/年近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢外科手術(shù)是主要治療手段不同病理類型的甲狀腺癌預后不同，外科處理原則也不同臨床分型分化好：乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良：髓樣癌(4%)、未分化癌(3%)等甲狀腺癌概況甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%不同病理類型的甲狀44甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%是臨床最多見的類型乳頭狀癌多數(shù)預后良好但亦有侵襲性高、出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移而引起死亡的病例以手術(shù)為主的綜合治療是其主要的治療手段外科手術(shù)治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺、頸部的受累淋巴結(jié)但目前還沒有一種公認的能概括各種情況的手術(shù)方式國內(nèi)外所采用的外科治療方法尚不統(tǒng)一其手術(shù)方式一直是大家爭論的焦點甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%45目前已形成的共識●小于一葉切除的術(shù)式不應采用；●具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵犯的PTC可采取全甲狀腺或近全甲狀腺切除多年來的意見分歧●低危因素單側(cè)PTC的手術(shù)切除范圍？●是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？●淋巴結(jié)的清掃范圍？甲狀腺乳頭狀癌目前已形成的共識甲狀腺乳頭狀癌46單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭論的焦點

●患側(cè)腺葉加峽部切除？

●患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除？

●全甲狀腺或近全甲狀腺切除？每一種術(shù)式均有理論及大樣本的回顧性研究支持●患側(cè)腺葉加峽部切除公認的最起碼的腺體切除范圍●目前多數(shù)人主張:患側(cè)腺葉加峽部切除適用于包膜內(nèi)或腺體內(nèi)型低危組患者甲狀腺乳頭狀癌單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭論的焦點每一種術(shù)式均有理論及大樣47患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.術(shù)后對側(cè)復發(fā)率低

李樹玲等1.3%，陳福進等0.8%，馬向東等0.75%2.并發(fā)癥少3.大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài)，復發(fā)再手術(shù)率<4%4.對側(cè)出現(xiàn)癌再手術(shù)無困難，并發(fā)癥不高、預后不受影響5.遠期療效與更大范圍的手術(shù)相比無統(tǒng)計學差異

ShahaAR.CancerControl,2000,7:240

李樹玲.中國腫瘤臨床,1992,19:5患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：48患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：

1.俄亥俄州立大學資料(中位隨訪時間達16.6年)比腺葉切除更為廣泛的手術(shù)方式是能夠?qū)⑺烙诎┌Y的風險降低約50%的獨立變量單獨施行腺葉切除將導致對側(cè)腺葉5~10%的復發(fā)率以及高達11%的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率

HayID.WorldJSurg.2002,26:879

2.患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的復發(fā)率4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)即使是低危組群病人,如僅行單側(cè)甲狀腺葉切除也可能出現(xiàn)復發(fā),這些病人的1/3最終死于甲狀腺癌患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：49患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●國內(nèi)大多主張該手術(shù)方式●介于腺葉切除和甲狀腺全切之間的術(shù)式理論上講療效可以和全切相比并發(fā)癥又可類似腺葉切除其折中的效果是多數(shù)人采用的原因患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除●國內(nèi)大多主張該手術(shù)方50患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶減少局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移2.保留對側(cè)后包膜及部分正常腺體并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉切除無差異。3.一旦需要放射性碘治療

不必進行手術(shù)切除

131I能消除殘留甲狀腺組織患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除●優(yōu)點及支持的依據(jù)：51患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：1.對側(cè)腺葉切除對絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人可能是不必要的2.對側(cè)腺葉切除量在操作上不易掌握保留過多，不能確保手術(shù)的徹底性切除過多，如同近甲狀腺全切，并發(fā)癥幾率高3.如今后復發(fā)，將給再手術(shù)帶來困難4.殘留腺葉應用預防性放射性碘處理在國內(nèi)條件還不夠成熟，可行性不大患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除●反對的依據(jù)：52甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，國人也有少數(shù)采用●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.可將包括微癌和隱癌等在內(nèi)的全部癌灶切除強調(diào)手術(shù)徹底性2.有利于術(shù)后131I檢測復發(fā)和轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移灶的治療3.便于通過檢測血清甲狀腺球蛋白含量監(jiān)測復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性4.有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生實施手術(shù)并發(fā)癥幾率低(0~2.5%)甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，53甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：5.可避免再次手術(shù)及其弊端6.可改善病人生存期,降低病死率和復發(fā)率以及遠處轉(zhuǎn)移率

●一組隨訪30年的病例

甲狀腺全切或近全切與一側(cè)全切加對側(cè)次全切除相比術(shù)后20年生存率分別為92%和85%(P<0.001)

●分期高于T1N0M0的患者采用腺葉切除

比甲狀腺全切或近全切除復發(fā)和病死的風險高2.5倍

●甲狀腺全切術(shù)后20年局部復發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(2%和6%)都明顯低于腺葉切除的患者術(shù)(14%和19%)DurenM.WorldJSurg,2000,24:1290

DeanDS.CancerControl,2000,7:229HayID.TransAmClinClinmatolAssoc,2002,113:241甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：54甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：●德國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)作為乳頭狀甲狀腺癌的主要手術(shù)方式●美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征是高危組群的乳頭狀甲狀腺癌●英國甲狀腺協(xié)會的治療指南：指征最為寬松

原發(fā)腫瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲狀腺切除●日本甲狀腺外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征較保守，主要是雙側(cè)癌

●我國學者提出甲狀腺全切除術(shù)適應癥：●雙側(cè)甲狀腺癌、●伴有遠處轉(zhuǎn)移需全身核素治療者●病變累及甲狀腺包膜外的高?；颊卟虃ヒ?外科理論與實踐,2003:289甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：55甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對的依據(jù)：●全甲狀腺切除的遠期療效并不比其它術(shù)式高●術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，生活質(zhì)量大幅降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下15.7%，喉返神經(jīng)損傷3.5%●微灶癌的臨床意義有待進一步觀察研究●分化性癌退行分化的幾率有待觀察●是否可以用藥物替代全部甲狀腺功能尚無結(jié)論

●近全甲狀腺切除的概念比較模糊保留的量及部位沒有明確規(guī)定只能視局部情況和個人經(jīng)驗而定甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對的依據(jù)：56小結(jié)對于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍●甲狀腺或近全甲狀腺全切除●患側(cè)腺葉加峽部切除●患側(cè)腺葉加峽部切除三種術(shù)式各有利弊，均是可接受的手術(shù)小結(jié)對于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍572000,1~2006,12中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、沈陽陸軍總院、沈陽市中心醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院544例初次手術(shù)2000,1~2006,12中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、沈陽陸58小結(jié)存在爭議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)師很難確切掌握PTC的真實病情進展不同的外科治療方式后的動態(tài)變化情況制約了對各種術(shù)式療效的正確評價小結(jié)存在爭議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)59小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型

●乳頭狀微小癌(papillarymicrocarcinoma)

●包裹型乳頭狀癌(encapsulatedvariant)

●濾泡性乳頭狀癌(follicularvariant)

●彌漫硬化性乳頭狀癌(diffusesclerosingvariant)

●嗜酸性細胞型乳頭狀癌(oxyphiliccelltype)

●高柱狀細胞乳頭狀癌(well-differentiated)

含有乳頭狀結(jié)構(gòu)和濾泡結(jié)構(gòu)

●去分化型乳頭狀癌(poorlydifferentiated)

含有條索狀及巢狀結(jié)構(gòu)DeLellisRA,etal.WorldHealthOrganizationclassificationoftumours:pathologyandgeneticsoftumoursofendocrineorgans.Lyon:IARCPress,2004:51小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型DeLellis60趨勢隨著對PTC的生物學特性認識的不斷加深越來越多的學者認為依據(jù)對各種風險因素綜合評估選擇手術(shù)切除范圍將成為外科治療甲狀腺癌的必然趨勢趨勢隨著對PTC的生物學特性認識的不斷加深61依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式62年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無無無有遠處轉(zhuǎn)移M0M1M0M1單或雙葉甲狀腺病灶單葉單葉單葉雙葉腫瘤分期T1,T2(≤4cm)T3,T4(>4cm)T1,T2(≤4cm)T3(>4cm)組織學和分級乳頭狀濾泡狀,高度分級乳頭狀濾泡狀,高度分級5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲狀腺癌患者危險度分組標準(MSKCC)ShahaAR.AnnSurgOncol,2000,7:379年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無無無63依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：

1.無遠處轉(zhuǎn)移的年齡較小(男≦41歲，女≦51歲)2.年齡較大但腫瘤限于甲狀腺體內(nèi)

原發(fā)灶≦5cm、無遠處轉(zhuǎn)移低危組可行患側(cè)葉、峽部切除或加對側(cè)葉大部切除不必作切除范圍過大的手術(shù)●高危組：1.出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移2.年齡較大且侵及甲狀腺外

或年齡較大且原發(fā)灶直徑＞5cm高危組應在避免致殘的原則下行甲狀腺全切除必要時在對側(cè)施行近全甲狀腺切除，并不影響預后依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：1.無遠處轉(zhuǎn)移的年齡較64峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除

適用于峽部低危組患者如腫瘤<1cm、包膜內(nèi)型、無轉(zhuǎn)移的年輕患者●甲狀腺全切或近全切除

有高危因素者峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除65兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除

無爭議的手術(shù)方式

●保留一側(cè)上極或下極腺體的甲狀腺次全切除

李樹玲等報告64例雙側(cè)原發(fā)癌施行此術(shù)術(shù)后未見腫瘤復發(fā)也未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除66甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外組織的PTC只要患者情許可應行聯(lián)合器官切除原則上應將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除●但如病變侵襲廣泛無法完整切除者可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情姑息切除有望延長生存期,不要輕易放棄手術(shù)文獻報道，49例不全腫瘤切除患者經(jīng)10年以上觀察，仍有32例(65.3%)帶瘤生存甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外67約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這種轉(zhuǎn)移對生存率的影響無定論對于復發(fā)率的影響則受公認在CAEK治療指南中

推薦常規(guī)施行預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)但對超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)是否也同時清掃則未作明確規(guī)定ATA的指南Thyroid，2006，(1)

也未涉及超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的處理頸淋巴結(jié)的處理約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)的處理68●

Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和Billroth的經(jīng)驗建立美國甲狀腺切除術(shù)規(guī)范外科手術(shù)惡性腫瘤治療原則(1894)

局部廣泛整塊切除和區(qū)域淋巴結(jié)切除●

Crile(美國克利夫蘭)132例頭頸部癌切除、清掃(1906)

描述“頸清掃術(shù)”常規(guī)切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)●

Martin(美國紐約紀念醫(yī)院)推廣“頸清掃術(shù)”(1951)

強調(diào)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等完整切除的必要性●

Bocca(意大利米蘭大學)報告100例保守性頸清掃術(shù)(1967)頸淋巴結(jié)清掃治療PTC的歷史CrileG.Excisionofcanceroftheheadandneck.JAMA,1906,47:1780MartinHE,etal.Neckdissection.Cancer,1951,4:441BoccaE,Aconservationtechniqueinradicaladicalneckdissection.AnnOtolRhinolLaryngol,1967,76:975●Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和69頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalneckdissection)預防性頸清掃術(shù)(prophylacticneckdissection)保守性頸清掃術(shù)(conservativeneckdissection)治療性頸清掃術(shù)(therapeuticneckdissection)改良的根治性頸清掃術(shù)(modifiedradicalneckdissection)功能性頸清掃術(shù)(functionalneckdissection)選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection)全頸清掃術(shù)(totalneckdissection)部分頸清掃術(shù)(partialneckdissection)擴大的頸清掃術(shù)(extendedneckdissection)挑選性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)…………….頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalnec70美國耳鼻咽喉科和頭頸外科學會下屬的頭頸外科和腫瘤學委員會根治性頸清掃術(shù)：頸淋巴結(jié)切除術(shù)的基本術(shù)式改良的根治性頸清掃術(shù)：保留根治性頸清掃術(shù)中需切除的非淋巴結(jié)構(gòu)，例如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)挑選性頸清掃術(shù)：保留在根治性頸清掃術(shù)中需要切除的淋巴結(jié)群擴大的根治性頸清掃術(shù)：切除根治性頸清掃術(shù)之外更多的淋巴結(jié)群(如咽旁，上縱隔和氣管旁淋巴結(jié))或非淋巴結(jié)構(gòu)(如頸內(nèi)A,舌下N,迷走N,椎旁肌肉頸淋巴結(jié)分區(qū)、頸清掃術(shù)名詞標準化1991美國耳鼻咽喉科和頭頸外科學會下屬的頭頸外科和腫瘤學委員會頸淋71甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識:

●對明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者如原發(fā)癌能徹底切除應行治療性頸淋巴結(jié)清掃●禁做部分淋巴結(jié)切除或“活檢式的頸清術(shù)”爭論的焦點：

●對臨床N0甲狀腺乳頭狀癌是否同期施行頸淋巴結(jié)清掃？

●做哪種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識:爭論的焦點：721.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會僅為7%~15%?！褚坏┏霈F(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)并無困難,且療效較好。2.常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達40%~65%●頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是致命的重要因素之一●一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能發(fā)生廣泛浸潤或遠處轉(zhuǎn)移,給根治術(shù)帶來困難3.根據(jù)原發(fā)癌侵犯程度

如腫瘤有包膜外侵犯，行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●一旦復發(fā)進展為晚期難以根治，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移后失去根治機會●選擇性頸清掃術(shù)10年無瘤生存率遠高于治療性頸清掃術(shù)●選擇性頸清多為功能性手術(shù)，損傷小，功能及外觀影響不大目前的選項和依據(jù):1.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)目前的選項和依據(jù):734.根據(jù)術(shù)中探查情況決定

術(shù)中常規(guī)探查Ⅵ區(qū)，陽性行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，陰性進行觀察

●VI區(qū)是最常見的轉(zhuǎn)移部位。

●VI區(qū)轉(zhuǎn)移與頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性5.根據(jù)前哨淋巴結(jié)檢測決定

PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于氣管周圍淋巴結(jié)、同側(cè)III~IV區(qū)淋巴結(jié)然后轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域淋巴結(jié)VI、III、IV區(qū)淋巴結(jié)可以作為PTC的前哨淋巴結(jié)可根據(jù)術(shù)中對前哨淋巴結(jié)的檢測結(jié)果來決定頸部淋巴結(jié)的清除范圍前哨淋巴結(jié)檢測是新技術(shù)中心區(qū)占76.2％，同側(cè)頸靜脈區(qū)占23.8％，檢出率約83%，準確率為90%但前哨淋巴結(jié)檢測也存在著操作繁雜及假陰性等不足臨床評價有待更多病例資料的積累才能作出目前的選項和依據(jù):4.根據(jù)術(shù)中探查情況決定目前的選項和依據(jù):74迄今，PTC時頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風險因素等進行綜合分析，采用個體化，多樣化的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和高危組患者在切除原發(fā)灶的同時做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對臨床N0患者，根據(jù)原發(fā)灶的位置、侵犯被膜情況及氣管旁淋巴結(jié)狀況決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●目前對甲狀腺及淋巴結(jié)切除范圍討論的焦點在于如何達到最佳的治愈率在減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移同時盡量避免過大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量小結(jié):迄今，PTC時頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風險因