重癥肺部感染診治策略南昌課件

內(nèi)容肺部感染概述重癥肺炎抗菌治療策略肺部感染？內(nèi)容肺部感染概述肺部1世界人口死因

---感染性疾?。?2.7%

“人類正出于世界性傳染性疾病的邊緣任何國家都不能幸免”（WHO總干事：布倫特蘭女士)感染與挑戰(zhàn)世界人口死因

---感染性疾病：32.7%“人類正出于世界2肺部感染概述

肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…肺部感染概述肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…32022/12/15肺部感染現(xiàn)狀

2022/12/14肺部感染現(xiàn)狀4肺部感染近年來顯著增多HIV/AIDS

惡性腫瘤放化療

器官移植

免疫系統(tǒng)疾病

社會人口老齡化

肺部感染現(xiàn)狀肺部感染肺部感染近年來顯著增多肺部感染現(xiàn)狀肺部感染52022/12/15SeminRespirInfect9(3):140-52，1994mortality(per10000)MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素時代肺炎死亡率明顯下降2022/12/14SeminRespirInfect62022/12/151928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時代的開始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問世;60～70年代后，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種2022/12/141928年AlexanderFlemi72022/12/152022/12/1482022/12/15

ertapenem tigecyclindaptomicinlinezolid telithromicinquinup./dalfop.cefepimeciprofloxacinaztreonamnorfloxacinimipenemcefotaximeclavulanicac.cefuroximegentamicincefalotinanalidíxicoac. ampicillinmethicilinvancomicinrifampinchlortetracyclinstreptomycinpencillinGprontosilThedevelopmentofanti-infectives…Developmentofanti-infectives

192019301940195019601970198019902000

2022/12/14ThedevelopmentDeve92022/12/152022/12/14102022/12/15TransferenceofvanAgenefromE.faecalistoS.aureus2022/12/14TransferenceofvanA112022/12/15NewResistantBacteriaMutationsXXSusceptibleBacteriaResistantBacteriaResistanceGeneTransferAntibioticresistance:geneticevents2022/12/14NewResistantBacter122022/12/15由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,2022/12/14由于選擇作用而發(fā)生的耐藥Sanders132022/12/15Methicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcusaureusVancomycin-resistantenterococciNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance2022/12/14Methicillin(oxacill14Dose（劑量及其分配，即方案）VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯誤的比例New

AntimicrobialsApprovedMethicillin(oxacillin)-resistantHIV/AIDS進(jìn)行性下降，或氣道阻力Chest2006;129;1210-1218100個銅綠假單胞菌感染菌血癥病人Non-IntensiveCareUnitPatients休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）quinup.●拯救膿毒血癥運(yùn)動指南推薦的抗生素治療時機(jī)26%reductioninsurvivalMinimalResisitance（盡可能低的耐藥）肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…2022/12/15Community-AcquiredMRSACAstrains–geneticallyandclinicallydifferentthanHA-MRSACA-MRSA-TypeIVSCCmecResistancetobeta-lactams,erythromycinSensitivetoseptra,clindamycinDose（劑量及其分152022/12/153rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance2022/12/143rdgenerationcepha162022/12/15上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent%2022/12/14上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Perc172022/12/15上海大腸埃希菌對FQ耐藥性持續(xù)增高%美國、英國、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998:0.2%-0.14%2022/12/14上海大腸埃希菌對FQ耐藥性持續(xù)增高%美國182022/12/15耐藥2022/12/14耐藥192022/12/15

抗菌藥物使用誤區(qū)?。?！1．抗菌藥物應(yīng)用指針太松2．過度應(yīng)用重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4．受不良社會風(fēng)氣影響2022/12/14抗菌藥物使用誤區(qū)?。?！1．抗菌藥物應(yīng)202022/12/15國內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)象；抗生素濫用而成為一個公共衛(wèi)生問題；存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。耐藥2022/12/14國內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)212022/12/15

耐藥菌株殺手

MRSAMRSEVREPRSP

非發(fā)酵G-

克柔念珠菌新型隱球菌

……

耐藥機(jī)制

ESBLsAmpCSSBL

金屬酶鈍化酶外排系統(tǒng)

PBP靶位膜通道蛋白膜通透性

……2022/12/14耐藥菌株殺手耐藥機(jī)制222022/12/15ESBLs染色體AmpC酶質(zhì)粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL

？？？21世紀(jì)耐藥的危險信號?。?！2022/12/14ESBLs染色體質(zhì)粒碳青霉21世紀(jì)耐藥的23

“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒有可以選用的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務(wù)只能是預(yù)防?！?/p>

—AlasdairGeddes教授

（國際感染性疾病協(xié)會主席）

“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒有可24norfloxacin重癥肺炎治療策略之一：狠TransferenceofvanAgenefromrifampin3個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）重癥肺炎初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—死亡率猛擊(hittinghard)SeminRespirInfect9(3):140-52，1994cefuroximefaecalistoS.ResistanceGeneTransferIDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達(dá)抗生素醫(yī)囑延誤Kumar,etal.FewerAntibioticstoAddressIncreasedResistance2022/12/15norfloxacin2022/12/14252022/12/15FDA=FoodandDrugAdministration.FewerAntibioticstoAddressIncreasedResistance161410864201983-198712New

AntimicrobialsApproved1988-19921993-19971998-20022003-2005AntibacterialAgentsApprovedbyFDA,1983-2005FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti-InfectivesBusiness2022/12/14FDA=FoodandDrug262022/12/15HipreplacementOrgantransplantsCancerchemotherapyIntensivecareCareofpretermbabies

ModernMedicineIsNotPossibleWithoutEffectiveAntimicrobials2022/12/14HipreplacementOrgan27肺部感染治療？肺部感染治療？282022/12/15合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法3R：RightPatient

RightTime

RightAntibiotic3D：Drug

Dose

Duration2022/12/14合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法3R：Righ292022/12/15整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome（盡可能好的臨床結(jié)果）MinimalResisitance（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M

2RDM2022/12/14整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPat302022/12/152022/12/1431內(nèi)容肺部感染概述重癥肺炎治療策略肺部感染？內(nèi)容肺部感染概述肺部感染？322022/12/15重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥BUN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)2022/12/14重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：3條主要標(biāo)準(zhǔn)332022/12/15肺炎嚴(yán)重程度的評價方法

---CURB-65評分系統(tǒng)

CURB－65包括:

●意識障礙（對人、地點(diǎn)、時間的定向力障礙）

●氮質(zhì)血癥（尿素氮≥7mmol/l）

●

呼吸頻率（≥30次/分）

●

低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg）

●

年齡（≥65歲）?其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，0～1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。

CharacteristicPointsConfusion*+1Urea>7mmol/L(20mg/dL)+1Respiratoryrate>30breaths/min+1Bloodpressure(systolic<90ordiastolic<60mmHg)+1Age>65years+1*Basedonspecificmentalassessmentorperson,time,orplacedisorientationPatientscoreRecommendedtreatmentsite0–1Outpatient2Hospitalroomadmission3–5HospitalroomorICUadmission2022/12/14肺炎嚴(yán)重程度的評價方法

34自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，Mortality(%)1997;111:676-685.重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原則ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素linezolidKollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000DavidRPark.norfloxacin1928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時代的開始MacArthurRD.Vancomycin-resistant重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素Switchingafter

susceptibilityresultsLunaCM,etal.2022/12/15重癥肺炎CURB-65評分：意義自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，2022/12/1352022/12/15重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過高熱（≥

39℃

）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥

0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組）2022/12/14重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙1.過高362022/12/15

注意與“類肺炎”進(jìn)行鑒別充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病2022/12/14注意與“類肺炎”進(jìn)行鑒別充血性心衰372022/12/15使用臨床肺部感染評分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，診斷HAP(SinghN,RogersP,AtwoodC,etal,AmJRespirCritCareMed2000;162:505-11)2022/12/14使用臨床肺部感染評分(CPIS)診斷醫(yī)院382022/12/15重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認(rèn)識和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理

MarrieTJ.《CAP》20012022/12/14重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型392022/12/1540重癥肺炎如何治療？

臨床決策？2022/12/1440重癥肺炎如何治療？臨床決策？402022/12/1541重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性2022/12/1441重癥肺炎治療策略

早：用藥早412022/12/15延誤恰當(dāng)抗生素治療時間-死亡率增加>24小時后才開始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高M(jìn)arinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218小時死亡率重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素2022/12/14延誤恰當(dāng)抗生素治療時間-死亡率增加>2422022/12/15

重癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hitfast）

●對107例VAP患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)1?30.8%(33/107)的患者發(fā)生起始適當(dāng)抗生素治療延遲

(Initiallydelayedappropriateantibiotictherapy，IDAAT)

?75.8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達(dá)抗生素醫(yī)囑延誤?院內(nèi)死亡率：IDDAT患者為69.7%；非IDDAT患者為28.4%●拯救膿毒血癥運(yùn)動指南推薦的抗生素治療時機(jī)2?“應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第1個小時內(nèi)，在獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開始靜脈抗生素治療。”

1IreguiMetal.Chest2002;122:262–2682DellingerRPetal.CritCareMed2004;32:858-873重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素2022/12/14重癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（432022/12/1530天死亡率％P＝0.03延誤抗生素經(jīng)驗(yàn)治療2天導(dǎo)致死亡率顯著增加LodiseJr.TP,etal.AAC2007;51:3510-15100個銅綠假單胞菌感染菌血癥病人銅綠假單胞菌－延誤治療重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素2022/12/1430天死亡率％P＝0.03延誤抗生素經(jīng)驗(yàn)442022/12/15休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>362022/12/14休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）45Tumbarello,etal.合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素抗生素時代肺炎死亡率明顯下降肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯誤的比例”

—AlasdairGeddes教授

（國際感染性疾病協(xié)會主席）AntibacterialAgentsApprovedbyFDA,1983-2005重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素不同臨床情況下肺炎常見的致病菌ciprofloxacin接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液抗生素時代肺炎死亡率明顯下降2022/12/15Newdata–TheSpeedofDelay!(Class4,5)Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsetSurvival(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumar,etal.CritCareMed2006;34:1589–1596重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素Tumbarello,etal.2022/12/14Ne462022/12/15THEEARLIEST,THEBETTER重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素

Hithardandhitearly2022/12/14THEEARLIEST,THEB472022/12/1548重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性2022/12/1448重癥肺炎治療策略

早：用藥早482022/12/15傳統(tǒng)治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強(qiáng)的抗生素2022/12/14傳統(tǒng)治療方案先使用抗菌譜比較窄、價格比較492022/12/15準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素有效覆蓋：根據(jù)抗菌譜，正確選擇品種；優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔；重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)2022/12/14準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素有效覆蓋：根據(jù)抗菌譜，正確50HAP初始經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的重要性1.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.3.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.4.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200..P<0.05P<0.001P<0.001P<0.05123465重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素HAP初始經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的重要性1.DupontH,512022/12/15恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

69重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/14恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=522022/12/153個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）

vs.11%（合理）

Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/143個國家的920例患者（以色列，德國，意532022/12/15不適當(dāng)抗生素治療,n=169適當(dāng)抗生素治療,n=486MacArthurRD.ClinInfectDis2004;38:284–288MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%不適當(dāng)抗生素治療是死亡的危險因素之一在院病死率(%)2030405060010總計感染性休克革蘭陽性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/14不適當(dāng)抗生素治療,n=169適當(dāng)抗生素542022/12/15Newdata–Don’tWaitforResults!Tumbarello,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1987–1994Switchingafter

susceptibilityresultsp<0.001Adequatetreatmentwithin‘a(chǎn)fewhours’Mortality(%)n=75重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/14Newdata–Don’tWai552022/12/15BAL=支氣管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在確認(rèn)致病菌之前選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵拍芙档退劳雎手匕Y肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/14BAL=支氣管肺泡灌洗.NS=Not562022/12/15接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者p=0.009p=0.007p=0.036死亡率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164重癥肺炎初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—死亡率充分治療不恰當(dāng)治療初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤2022/12/14接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治572022/12/15VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/14VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯誤的比例582022/12/15重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素

最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組。如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足，即使后來根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素，其病死率仍有增加的危險。重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/14重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素592022/12/15重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原則重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素考慮可能的病原體考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)考慮先前抗生素治療情況抗生素方案關(guān)注細(xì)菌學(xué)！2022/12/14重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原則重癥肺602022/12/15重癥肺炎：常見的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)腸球菌(VRE)鏈球菌(PRSP)大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動桿菌)2022/12/14重癥肺炎：常見的重要致病菌葡萄球菌屬(M612022/12/15

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2022/12/14醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中622022/12/15臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765重癥肺炎臨床分離菌特點(diǎn)2022/12/14臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽632022/12/15DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765不同臨床情況下肺炎常見的致病菌病原菌伴有ARDS病例數(shù)（%）無ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌2022/12/14DavidRPark.Respir642022/12/1565關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）菌

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性2022/12/1465關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PD652022/12/15

ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP存在危險因素

最近90d內(nèi)住院≥2次

居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)

家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內(nèi)慢性透析治療

家庭傷口護(hù)理

家庭成員攜帶、MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:3882022/12/14ATS指南

MDR引起HAP、HCA662022/12/15可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)軍治療抗假單孢菌活性頭孢菌素 (頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯 (亞胺培南,美羅培南)

或派拉西林-他坐巴坦＋環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

萬古霉素ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416有MDR危險因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療2022/12/14可能病原體治療ATS.AmJRes672022/12/1568重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性2022/12/1468重癥肺炎治療策略

早：用藥早682022/12/15最初治療的基本原則：

猛擊(hittinghard)

或稱“非攀梯式逐步升級”(De-Escalation)

即“一步到位”“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之一：狠2022/12/14最初治療的基本原則：“重錘猛擊”重癥肺炎692022/12/15

參考過去的抗生素治療史以評估可能的耐藥情況。選擇針對G-桿菌(碳青霉烯類或抗假單胞菌頭孢類、合用喹諾酮類或氨基糖苷類)和針對MRSA的萬古霉素聯(lián)合作為最初經(jīng)驗(yàn)治療方案。一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后即改用窄譜抗生素。“重錘猛擊”2022/12/14參考過去的抗生素治療史以評估可能的耐702022/12/15聯(lián)合治療？單藥治療？“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之一：狠2022/12/14聯(lián)合治療？“重錘猛擊”重癥肺炎治療策略之712022/12/15CombinationTherapyforSCAPNoshockShockHazardRatio=1.69(95%CI1.09-2.60)p=0.01Differenceremainedifinappropriateinitialtherapyordeathsininitial48hoursareexcludedRodriguez,CritCareMed,20072022/12/14CombinationTherapy722022/12/1573重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性2022/12/1473重癥肺炎治療策略

早：用藥早73接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者AntibacterialAgentsApprovedbyFDA,1983-2005Non-IntensiveCareUnitPatients舒張壓<60mmHg抗假單孢菌活性碳青霉烯●拯救膿毒血癥運(yùn)動指南推薦的抗生素治療時機(jī)2而短程治療組無抗菌藥物天數(shù)顯著多于長程組；3個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）HIV/AIDScefuroxime抗假單孢菌活性碳青霉烯8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達(dá)抗生素醫(yī)囑延誤HIV/AIDS重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素抗假單孢菌活性碳青霉烯2022/12/15“‘附加損壞’指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面作用，即選擇出耐藥菌以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定殖?！?/p>

抗生素治療的計劃外結(jié)果PatersonDL.ClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341-S345接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤742022/12/15抗生素過度應(yīng)用相關(guān)性耐藥第三代頭孢菌素或喹諾酮在醫(yī)院中作為“主力”抗菌治療而持續(xù)應(yīng)用？附加損害（CollateralDamage）=抗生素治療對生態(tài)學(xué)產(chǎn)生的不良影響。包括對耐藥病原菌的選擇不期望的多重耐藥菌株的定殖或感染PatersonDLClinInfectDis2004;38:S341–S345.應(yīng)用頭孢菌素類和喹諾酮類抗生素可能產(chǎn)生的“附加損害”藥物分類,選擇的病原菌三代頭孢菌素類

耐萬古霉素腸球菌

超廣譜β內(nèi)酰胺酶克雷白桿菌

耐β內(nèi)酰胺類的不動桿菌艱難梭菌喹諾酮類

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

耐喹諾酮類革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌2022/12/14抗生素過度應(yīng)用相關(guān)性耐藥第三代頭孢菌素或752022/12/1576重癥肺炎治療策略

短療程2022/12/1476重癥肺炎治療策略

短療程762022/12/15VAP的短療程治療前瞻性,多中心、隨機(jī)研究：初始恰當(dāng)治療前提下，比較8天(n=197)vs15天(n=204)治療的臨床效果28天病死率、復(fù)發(fā)率相似短程治療組：不用抗菌藥物時間長(p<0.001)；再感染者M(jìn)DR病原體少；

(42.1%vs.62%,p=0.04)

非發(fā)酵菌感染的細(xì)菌學(xué)失敗率高

(40.6%vs.25.4%,p=0.06)－Chastreetal:JAMA2003;290:2588-98.2022/12/14VAP的短療程治療前瞻性,多中心、隨機(jī)研772022/12/15

VAP:8Dayvs.15DayAntibioticTherapy–ShortermaybeBetter

歐洲一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照401例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究表明，除銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌外，8天與15天兩個療程組的病死率分別為18.8％與17.2％，復(fù)發(fā)率分別為28.8％和26.0％，差別均無顯著性；而短程治療組無抗菌藥物天數(shù)顯著多于長程組；在復(fù)發(fā)病例中分離到的耐藥菌的比率短程組顯著低于長程組。%orDaysPrimaryOutcomes(ChastreJetal.JAMA2003;290:2588-2598)18.4d15.3d*P=.0118.817.228.92640.628.957.176.22022/12/14VAP:8Dayv782022/12/15

☆肺部真菌感染☆卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocysticcariniipneumonia，PCP）

☆軍團(tuán)菌肺炎注意重視2022/12/14注意重視792022/12/1580重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性2022/12/1480重癥肺炎治療策略

早：用藥早802022/12/15謝謝大家

2022/12/14謝謝大家81肺部感染近年來顯著增多HIV/AIDS

惡性腫瘤放化療

器官移植

免疫系統(tǒng)疾病

社會人口老齡化

肺部感染現(xiàn)狀肺部感染肺部感染近年來顯著增多肺部感染現(xiàn)狀肺部感染822022/12/15SeminRespirInfect9(3):140-52，1994mortality(per10000)MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素時代肺炎死亡率明顯下降2022/12/14SeminRespirInfect832022/12/15Community-AcquiredMRSACAstrains–geneticallyandclinicallydifferentthanHA-MRSACA-MRSA-TypeIVSCCmecResistancetobeta-lactams,erythromycinSensitivetoseptra,clindamycin2022/12/14Community-AcquiredM842022/12/15重癥肺炎CURB-65評分：意義2022/12/14重癥CURB-65評分：意義852022/12/15重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認(rèn)識和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理

MarrieTJ.《CAP》20012022/12/14重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型86超廣譜β內(nèi)酰胺酶克雷白桿菌30天所有原因病死率20%（不合理）vs.1IreguiMetal.ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素(40.Niederman,etal.MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSAPatersonDLClinInfectDis2004;38:S341–S345.Hospitalroomadmission重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%streptomycin重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素Switchingafter

susceptibilityresultsResistancetobeta-lactams,erythromycin2022/12/1587重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性超廣譜β內(nèi)酰胺酶克雷白桿菌2022/12/1487重癥肺炎治872022/12/15不適當(dāng)抗生素治療,n=169適當(dāng)抗生素治療,n=486MacArthurRD.ClinInfectDis2004;38:284–288MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%不適當(dāng)抗生素治療是死亡的危險因素之一在院病死率(%)2030405060010總計感染性休克革蘭陽性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素2022/12/14不適當(dāng)抗生素治療,n=169適當(dāng)抗生素882022/12/1589重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性2022/12/1489重癥肺炎治療策略

早：用藥早89內(nèi)容肺部感染概述重癥肺炎抗菌治療策略肺部感染？內(nèi)容肺部感染概述肺部90世界人口死因

---感染性疾?。?2.7%

“人類正出于世界性傳染性疾病的邊緣任何國家都不能幸免”（WHO總干事：布倫特蘭女士)感染與挑戰(zhàn)世界人口死因

---感染性疾?。?2.7%“人類正出于世界91肺部感染概述

肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…肺部感染概述肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…922022/12/15肺部感染現(xiàn)狀

2022/12/14肺部感染現(xiàn)狀93肺部感染近年來顯著增多HIV/AIDS

惡性腫瘤放化療

器官移植

免疫系統(tǒng)疾病

社會人口老齡化

肺部感染現(xiàn)狀肺部感染肺部感染近年來顯著增多肺部感染現(xiàn)狀肺部感染942022/12/15SeminRespirInfect9(3):140-52，1994mortality(per10000)MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素時代肺炎死亡率明顯下降2022/12/14SeminRespirInfect952022/12/151928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時代的開始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問世;60～70年代后，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種2022/12/141928年AlexanderFlemi962022/12/152022/12/14972022/12/15

ertapenem tigecyclindaptomicinlinezolid telithromicinquinup./dalfop.cefepimeciprofloxacinaztreonamnorfloxacinimipenemcefotaximeclavulanicac.cefuroximegentamicincefalotinanalidíxicoac. ampicillinmethicilinvancomicinrifampinchlortetracyclinstreptomycinpencillinGprontosilThedevelopmentofanti-infectives…Developmentofanti-infectives

192019301940195019601970198019902000

2022/12/14ThedevelopmentDeve982022/12/152022/12/14992022/12/15TransferenceofvanAgenefromE.faecalistoS.aureus2022/12/14TransferenceofvanA1002022/12/15NewResistantBacteriaMutationsXXSusceptibleBacteriaResistantBacteriaResistanceGeneTransferAntibioticresistance:geneticevents2022/12/14NewResistantBacter1012022/12/15由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,2022/12/14由于選擇作用而發(fā)生的耐藥Sanders1022022/12/15Methicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcusaureusVancomycin-resistantenterococciNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance2022/12/14Methicillin(oxacill103Dose（劑量及其分配，即方案）VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯誤的比例New

AntimicrobialsApprovedMethicillin(oxacillin)-resistantHIV/AIDS進(jìn)行性下降，或氣道阻力Chest2006;129;1210-1218100個銅綠假單胞菌感染菌血癥病人Non-IntensiveCareUnitPatients休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）quinup.●拯救膿毒血癥運(yùn)動指南推薦的抗生素治療時機(jī)26%reductioninsurvivalMinimalResisitance（盡可能低的耐藥）肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…2022/12/15Community-AcquiredMRSACAstrains–geneticallyandclinicallydifferentthanHA-MRSACA-MRSA-TypeIVSCCmecResistancetobeta-lactams,erythromycinSensitivetoseptra,clindamycinDose（劑量及其分1042022/12/153rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance2022/12/143rdgenerationcepha1052022/12/15上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent%2022/12/14上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Perc1062022/12/15上海大腸埃希菌對FQ耐藥性持續(xù)增高%美國、英國、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998:0.2%-0.14%2022/12/14上海大腸埃希菌對FQ耐藥性持續(xù)增高%美國1072022/12/15耐藥2022/12/14耐藥1082022/12/15

抗菌藥物使用誤區(qū)?。?！1．抗菌藥物應(yīng)用指針太松2．過度應(yīng)用重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4．受不良社會風(fēng)氣影響2022/12/14抗菌藥物使用誤區(qū)?。?！1．抗菌藥物應(yīng)1092022/12/15國內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)象；抗生素濫用而成為一個公共衛(wèi)生問題；存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。耐藥2022/12/14國內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)1102022/12/15

耐藥菌株殺手

MRSAMRSEVREPRSP

非發(fā)酵G-

克柔念珠菌新型隱球菌

……

耐藥機(jī)制

ESBLsAmpCSSBL

金屬酶鈍化酶外排系統(tǒng)

PBP靶位膜通道蛋白膜通透性

……2022/12/14耐藥菌株殺手耐藥機(jī)制1112022/12/15ESBLs染色體AmpC酶質(zhì)粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL

？？？21世紀(jì)耐藥的危險信號！?。?022/12/14ESBLs染色體質(zhì)粒碳青霉21世紀(jì)耐藥的112