胃底靜脈曲張的治療策略課件

食管－胃底靜脈曲張的治療策略首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系北京市消化疾病中心1食管－胃底靜脈曲張的治療策略首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院1Outlines急性靜脈曲張出血的治療EV-BGV-B防止曲張靜脈首次出血（一級(jí)預(yù)防）防止曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）

2Outlines急性靜脈曲張出血的治療2定義：食管－胃底曲張靜脈屬于門系靜脈系統(tǒng)的側(cè)枝(連接門靜脈系統(tǒng)和體靜脈循環(huán)的血管通路)食管－胃底曲張靜脈在門脈高壓時(shí)形成，并常見(jiàn)于下段食管的粘膜下層。食管－胃底曲張靜脈的破裂出血是門脈高壓的一種主要并發(fā)癥，死亡率很高。食管－胃底靜脈曲張出血占所有上消化道出血的10～30%。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May20033定義：食管－胃底曲張靜脈屬于門系靜脈系統(tǒng)的側(cè)枝(連接門靜脈系急性靜脈曲張出血的治療

首先應(yīng)該進(jìn)行復(fù)蘇治療，即確保呼吸通暢和穩(wěn)定血液循環(huán)(stopgap)。補(bǔ)液四原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀藥物治療，如奧曲肽、terlipressin，對(duì)高達(dá)80%靜脈曲張出血的病人有止血效果，至少暫時(shí)有效。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May20034急性靜脈曲張出血的治療首先應(yīng)該進(jìn)行復(fù)蘇治療，即確保呼吸通暢急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL作為EIS的替代療法，其療效和安全性逐漸為學(xué)術(shù)界所認(rèn)可(90年代以來(lái))。EVL的原理與彈性套圈結(jié)扎內(nèi)痔的原理相似。有關(guān)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎局部可產(chǎn)生缺血性壞死、急性無(wú)菌性炎癥、淺潰瘍以及疤痕所致的靜脈腔閉塞。

Stiegmann.AmSurg52:246.

5急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL作為EIS的替代療急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL與EIS相比，前者的再出血率為30%，后者為53%；兩組曲張靜脈消失率無(wú)差別，但EVL組曲張靜脈閉塞較快，為39天，EIS組為72天(P<0.004)；達(dá)到上述效果，EVL組平均實(shí)施3.4次治療，EIS組平均實(shí)施4.9次治療(P<0.006)。EVL組的并發(fā)癥較EIS組少。

Gimson.Lancet342:391-4.

6急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL與EIS相比，前者急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EIS和EVL治療可有效控制90%以上病人的出血。EVL與EIS一樣有效，但不良反應(yīng)較少。在嚴(yán)重的急性出血病人，應(yīng)用EVL可能比EIS更困難。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May20037急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EIS和EVL治療可有效急性靜脈曲張出血的治療(cont.)Binmoeller和Soehendra等認(rèn)為，EVL是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法，除非該患者以前曾接受過(guò)硬化治療，以至食管壁僵硬不易行EVL。

Binmoeller&Soehendra.Endoscopy28:44-53.

8急性靜脈曲張出血的治療(cont.)Binmoeller和S急性靜脈曲張出血的治療(cont.)食管－胃底靜脈分為三區(qū)胃底區(qū)(Ⅰ區(qū))胃食管連接部及其上方2.5cm的賁門食管區(qū)(Ⅱ區(qū))食管上區(qū)(Ⅲ區(qū))Ⅱ區(qū)的粘膜固有層深靜脈特別豐富無(wú)論何種內(nèi)鏡下治療方法，皆應(yīng)盡可能使Ⅱ區(qū)的深靜脈閉塞。

9急性靜脈曲張出血的治療(cont.)食管－胃底靜脈分為三區(qū)9急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎：在食管靜脈曲張患者的齒狀線，順序向上盡可能多地進(jìn)行結(jié)扎(9例)；與接受標(biāo)準(zhǔn)EVL的患者進(jìn)行比較(9例)。密集結(jié)扎組平均治療2次，首次平均結(jié)扎14.7個(gè)點(diǎn)，共結(jié)扎19.9個(gè)點(diǎn)，一個(gè)月后靜脈曲張全部消失。標(biāo)準(zhǔn)EVL組平均治療2.2次，首次平均結(jié)扎5.7個(gè)點(diǎn)，共結(jié)扎9.6個(gè)點(diǎn)，一個(gè)月后33%(3/9)的患者靜脈曲張消失。

梅原

松尾.GastroenterologicalEndoscopy1994;(Suppl):3110急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎：在食管靜脈曲張急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎（DEVL）：自齒狀線開(kāi)始行結(jié)扎治療（有效消除Ⅱ區(qū)的深靜脈）。每根曲張靜脈的相鄰結(jié)扎點(diǎn)距離約3cm左右，首次平均每例患者結(jié)扎11.32(8～21)個(gè)點(diǎn)，每根曲張靜脈結(jié)扎2.83(2～6)個(gè)點(diǎn)。第一次DEVL后靜脈曲張消失率(4周)為50%(11/22)。張澍田,等.中華消化內(nèi)鏡雜志14(5):277-81.

11急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎（DEVL）：自改良結(jié)扎法治療食管靜脈曲張的探索改良口側(cè)→肛側(cè)首次8～18點(diǎn)，1～2次傳統(tǒng)齒狀線以上1～2cm始→口側(cè)，間隔1～2cm首次5～12點(diǎn)，1～2次結(jié)果EV消失：改/傳＝6.6m/2.53m(P<0.01)EV復(fù)發(fā)：改/傳＝14.6m/8.53m(P<0.01)趙魁,等.現(xiàn)代消化及介入診療9(2):74-5.12改良結(jié)扎法治療食管靜脈曲張的探索改良趙魁,等.現(xiàn)代消化及GV出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對(duì)其活動(dòng)性出血的治療及再出血的預(yù)防，除藥物治療外，其他方法的選擇仍存爭(zhēng)議。目前傾向于無(wú)論其合并EV與否，首選治療方法為EIS和（或）靜脈內(nèi)注射Histoacryl。近年有報(bào)道胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)也取得了較好療效。急性靜脈曲張出血的治療(cont.)13GV出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。急性靜脈曲張出血的治EIS常用的硬化劑5%魚肝油酸鈉

(sodiummorrhuate)5%油酸氨基乙醇

(ethanolamineoleate)1.0～1.5%十四烷基磺酸鈉

(sodiumtetradecylsulfate)無(wú)水乙醇

(absolutealcohol)0.5～1.0%乙氧硬化醇

(polidocanol)，對(duì)照研究并未顯示哪一種或幾種硬化劑聯(lián)合應(yīng)用的療效更優(yōu)乙氧硬化醇的不良反應(yīng)明顯低于十四烷基磺酸鈉14EIS常用的硬化劑14GV內(nèi)序貫注射凝血酶

+魚肝油酸鈉成本較低（每例503.56元）其有效率與EVL組和Histoacryl組相似（P＞0.05）但GV消失率為零，明顯低于上述兩組（P＜0.01）術(shù)中出血率較高操作者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大。

15GV內(nèi)序貫注射凝血酶+魚肝油酸鈉15組織粘合劑（thetissueadhesives）n-丁基-2-藍(lán)丙烯酸鹽（n-butyl-2-cyanoacrylate,Histoacryl）異丁基-2-藍(lán)丙烯酸鹽（isobutyl-2-cyanoacrylate,Bucrylate）有學(xué)者將其作為治療GV的一線方法16組織粘合劑（thetissueadhesives）16Histoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血急診止血率高達(dá)94.40%平均注射次數(shù)為1.3±0.73天至16個(gè)月內(nèi)的再出血率為23.3%，平均隨訪13±2.02個(gè)月除“脫膠”可引起黏膜潰瘍外，未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)有報(bào)道“脫膠”所引起的再出血率為12.8%Huang,etal.GastrointestEndosc52:160-7.

程留芳,等.中華消化內(nèi)鏡雜志

16(2):88-9.17Histoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血Huang,etHistoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血6個(gè)月的有效率為100%GV消失率為30.8%再出血率為20%與EVL相比，療效相似（P＞0.05），但治療費(fèi)用較高（3438.00元）（P＜0.01）未發(fā)現(xiàn)“脫膠”所引起的大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥張澍田.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003；20(2):80-82.

18Histoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血張澍田.中華消化國(guó)內(nèi)Histoacryl的供應(yīng)渠道應(yīng)設(shè)法暢通，以方便更多的醫(yī)生和患者。尚需多中心、大樣本的臨床研究，以進(jìn)一步明確其與EVL相比，哪種方法治療GV的成本—效果比更優(yōu)。國(guó)產(chǎn)：康派特19國(guó)內(nèi)Histoacryl的供應(yīng)渠道應(yīng)設(shè)法暢通，以方便更多的醫(yī)EVL治療食管靜脈曲張出血的療效已得到認(rèn)可EV消失快，但復(fù)發(fā)較早并發(fā)癥相對(duì)較少技術(shù)較易掌握再出血率低適應(yīng)癥廣

已逐漸成為EV的首選內(nèi)鏡下治療方法GVL(gastricvaricealligation)治療GV出血的報(bào)道雖然較少，但越來(lái)越受到消化學(xué)界的重視

20EVL治療食管靜脈曲張出血的療效已得到認(rèn)可20預(yù)防首次曲張靜脈出血（一級(jí)預(yù)防）

病人的選擇應(yīng)至少為食管曲張靜脈中度大小和/或具有紅色征的患者心臟非選擇性的β受體拮抗劑（心得安或納多洛爾）應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，如果有必要，應(yīng)逐步增加劑量，直到靜息心率減少為基礎(chǔ)值的25%，但不能低于55次/分。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May200321預(yù)防首次曲張靜脈出血（一級(jí)預(yù)防）病人的選擇應(yīng)至少為食管曲張預(yù)防首次曲張靜脈出血（一級(jí)預(yù)防）在食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防上，EIS的不良反應(yīng)抵消了其有益作用。最近研究表明，EVL可以被病人良好耐受，并且是有效的。對(duì)于不能耐受β受體拮抗劑或應(yīng)用有禁忌的患者，可采用EVL。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May200322預(yù)防首次曲張靜脈出血（一級(jí)預(yù)防）在食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防防止初次出血后曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）

初次出血后，采用內(nèi)鏡治療清除曲張靜脈可非常有效地減少再出血的發(fā)生，再出血的年發(fā)生率由大約80%降為20～30%。與EIS相比，EVL治療有更好的效果-不良反應(yīng)比，是一種可選擇的消除食管曲張靜脈的內(nèi)鏡治療方法。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May200323防止初次出血后曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）初次出血后，采用防止初次出血后曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）內(nèi)鏡治療消除曲張靜脈需要多次治療(每7～14天結(jié)扎一次，直至消除，通常大約3次)。曲張靜脈可能再發(fā)(與EIS相比，EVL后曲張靜脈再發(fā)的可能性較高)。每3～6月進(jìn)行一次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)（長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)），發(fā)現(xiàn)曲張靜脈后，EVL消除曲張靜脈，對(duì)預(yù)防再出血是必需的。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May200324防止初次出血后曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）內(nèi)鏡治療消除曲張靜Summary急性靜脈曲張出血的治療EV-BGV-B

防止曲張靜脈首次出血（一級(jí)預(yù)防）防止曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）25Summary急性靜脈曲張出血的治療25食管－胃底靜脈曲張的治療策略首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系北京市消化疾病中心26食管－胃底靜脈曲張的治療策略首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院1Outlines急性靜脈曲張出血的治療EV-BGV-B防止曲張靜脈首次出血（一級(jí)預(yù)防）防止曲張靜脈再次出血（二級(jí)預(yù)防）

27Outlines急性靜脈曲張出血的治療2定義：食管－胃底曲張靜脈屬于門系靜脈系統(tǒng)的側(cè)枝(連接門靜脈系統(tǒng)和體靜脈循環(huán)的血管通路)食管－胃底曲張靜脈在門脈高壓時(shí)形成，并常見(jiàn)于下段食管的粘膜下層。食管－胃底曲張靜脈的破裂出血是門脈高壓的一種主要并發(fā)癥，死亡率很高。食管－胃底靜脈曲張出血占所有上消化道出血的10～30%。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May200328定義：食管－胃底曲張靜脈屬于門系靜脈系統(tǒng)的側(cè)枝(連接門靜脈系急性靜脈曲張出血的治療

首先應(yīng)該進(jìn)行復(fù)蘇治療，即確保呼吸通暢和穩(wěn)定血液循環(huán)(stopgap)。補(bǔ)液四原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀藥物治療，如奧曲肽、terlipressin，對(duì)高達(dá)80%靜脈曲張出血的病人有止血效果，至少暫時(shí)有效。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May200329急性靜脈曲張出血的治療首先應(yīng)該進(jìn)行復(fù)蘇治療，即確保呼吸通暢急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL作為EIS的替代療法，其療效和安全性逐漸為學(xué)術(shù)界所認(rèn)可(90年代以來(lái))。EVL的原理與彈性套圈結(jié)扎內(nèi)痔的原理相似。有關(guān)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎局部可產(chǎn)生缺血性壞死、急性無(wú)菌性炎癥、淺潰瘍以及疤痕所致的靜脈腔閉塞。

Stiegmann.AmSurg52:246.

30急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL作為EIS的替代療急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL與EIS相比，前者的再出血率為30%，后者為53%；兩組曲張靜脈消失率無(wú)差別，但EVL組曲張靜脈閉塞較快，為39天，EIS組為72天(P<0.004)；達(dá)到上述效果，EVL組平均實(shí)施3.4次治療，EIS組平均實(shí)施4.9次治療(P<0.006)。EVL組的并發(fā)癥較EIS組少。

Gimson.Lancet342:391-4.

31急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EVL與EIS相比，前者急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EIS和EVL治療可有效控制90%以上病人的出血。EVL與EIS一樣有效，但不良反應(yīng)較少。在嚴(yán)重的急性出血病人，應(yīng)用EVL可能比EIS更困難。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May200332急性靜脈曲張出血的治療(cont.)EIS和EVL治療可有效急性靜脈曲張出血的治療(cont.)Binmoeller和Soehendra等認(rèn)為，EVL是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法，除非該患者以前曾接受過(guò)硬化治療，以至食管壁僵硬不易行EVL。

Binmoeller&Soehendra.Endoscopy28:44-53.

33急性靜脈曲張出血的治療(cont.)Binmoeller和S急性靜脈曲張出血的治療(cont.)食管－胃底靜脈分為三區(qū)胃底區(qū)(Ⅰ區(qū))胃食管連接部及其上方2.5cm的賁門食管區(qū)(Ⅱ區(qū))食管上區(qū)(Ⅲ區(qū))Ⅱ區(qū)的粘膜固有層深靜脈特別豐富無(wú)論何種內(nèi)鏡下治療方法，皆應(yīng)盡可能使Ⅱ區(qū)的深靜脈閉塞。

34急性靜脈曲張出血的治療(cont.)食管－胃底靜脈分為三區(qū)9急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎：在食管靜脈曲張患者的齒狀線，順序向上盡可能多地進(jìn)行結(jié)扎(9例)；與接受標(biāo)準(zhǔn)EVL的患者進(jìn)行比較(9例)。密集結(jié)扎組平均治療2次，首次平均結(jié)扎14.7個(gè)點(diǎn)，共結(jié)扎19.9個(gè)點(diǎn)，一個(gè)月后靜脈曲張全部消失。標(biāo)準(zhǔn)EVL組平均治療2.2次，首次平均結(jié)扎5.7個(gè)點(diǎn)，共結(jié)扎9.6個(gè)點(diǎn)，一個(gè)月后33%(3/9)的患者靜脈曲張消失。

梅原

松尾.GastroenterologicalEndoscopy1994;(Suppl):3135急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎：在食管靜脈曲張急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎（DEVL）：自齒狀線開(kāi)始行結(jié)扎治療（有效消除Ⅱ區(qū)的深靜脈）。每根曲張靜脈的相鄰結(jié)扎點(diǎn)距離約3cm左右，首次平均每例患者結(jié)扎11.32(8～21)個(gè)點(diǎn)，每根曲張靜脈結(jié)扎2.83(2～6)個(gè)點(diǎn)。第一次DEVL后靜脈曲張消失率(4周)為50%(11/22)。張澍田,等.中華消化內(nèi)鏡雜志14(5):277-81.

36急性靜脈曲張出血的治療(cont.)密集結(jié)扎（DEVL）：自改良結(jié)扎法治療食管靜脈曲張的探索改良口側(cè)→肛側(cè)首次8～18點(diǎn)，1～2次傳統(tǒng)齒狀線以上1～2cm始→口側(cè)，間隔1～2cm首次5～12點(diǎn)，1～2次結(jié)果EV消失：改/傳＝6.6m/2.53m(P<0.01)EV復(fù)發(fā)：改/傳＝14.6m/8.53m(P<0.01)趙魁,等.現(xiàn)代消化及介入診療9(2):74-5.37改良結(jié)扎法治療食管靜脈曲張的探索改良趙魁,等.現(xiàn)代消化及GV出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對(duì)其活動(dòng)性出血的治療及再出血的預(yù)防，除藥物治療外，其他方法的選擇仍存爭(zhēng)議。目前傾向于無(wú)論其合并EV與否，首選治療方法為EIS和（或）靜脈內(nèi)注射Histoacryl。近年有報(bào)道胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)也取得了較好療效。急性靜脈曲張出血的治療(cont.)38GV出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。急性靜脈曲張出血的治EIS常用的硬化劑5%魚肝油酸鈉

(sodiummorrhuate)5%油酸氨基乙醇

(ethanolamineoleate)1.0～1.5%十四烷基磺酸鈉

(sodiumtetradecylsulfate)無(wú)水乙醇

(absolutealcohol)0.5～1.0%乙氧硬化醇

(polidocanol)，對(duì)照研究并未顯示哪一種或幾種硬化劑聯(lián)合應(yīng)用的療效更優(yōu)乙氧硬化醇的不良反應(yīng)明顯低于十四烷基磺酸鈉39EIS常用的硬化劑14GV內(nèi)序貫注射凝血酶

+魚肝油酸鈉成本較低（每例503.56元）其有效率與EVL組和Histoacryl組相似（P＞0.05）但GV消失率為零，明顯低于上述兩組（P＜0.01）術(shù)中出血率較高操作者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大。

40GV內(nèi)序貫注射凝血酶+魚肝油酸鈉15組織粘合劑（thetissueadhesives）n-丁基-2-藍(lán)丙烯酸鹽（n-butyl-2-cyanoacrylate,Histoacryl）異丁基-2-藍(lán)丙烯酸鹽（isobutyl-2-cyanoacrylate,Bucrylate）有學(xué)者將其作為治療GV的一線方法41組織粘合劑（thetissueadhesives）16Histoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血急診止血率高達(dá)94.40%平均注射次數(shù)為1.3±0.73天至16個(gè)月內(nèi)的再出血率為23.3%，平均隨訪13±2.02個(gè)月除“脫膠”可引起黏膜潰瘍外，未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)有報(bào)道“脫膠”所引起的再出血率為12.8%Huang,etal.GastrointestEndosc52:160-7.

程留芳,等.中華消化內(nèi)鏡雜志

16(2):88-9.42Histoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血Huang,etHistoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血6個(gè)月的有效率為100%GV消失率為30.8%再出血率為20%與EVL相比，療效相似（P＞0.05），但治療費(fèi)用較高（3438.00元）（P＜0.01）未發(fā)現(xiàn)“脫膠”所引起的大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥張澍田.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003；20(2):80-82.

43Histoacryl→胃底靜脈曲張破裂出血張澍田.中華消化國(guó)內(nèi)Histoacryl的供應(yīng)渠道應(yīng)設(shè)法暢通，以方便更多的醫(yī)生和患者。尚需多中心、大樣本的臨床研究，以進(jìn)一步明確其與EVL相比，哪種方法治療GV的成本—效果比更優(yōu)。國(guó)產(chǎn)：康派特44國(guó)內(nèi)Histoacryl的供應(yīng)渠道應(yīng)設(shè)法暢通，以方便更多的醫(yī)EVL治療食管靜脈曲張出血的療效已得到認(rèn)可EV消失快，但復(fù)發(fā)較早并發(fā)癥相對(duì)較少技術(shù)較易掌握再出血率低適應(yīng)癥廣

已逐漸成為EV的首選內(nèi)鏡下治療方法GVL(gastricvaricealligation)治療GV出血的報(bào)道雖然較少，但越來(lái)越受到消化學(xué)界的重視

45EVL治療食管靜脈曲張出血的療效已得到認(rèn)可20預(yù)防首次曲張靜脈出血（一級(jí)預(yù)防）

病人的選擇應(yīng)