膽道支架講座課件

膽道支架講座膽道支架講座膽道支架講座介入治療惡性梗阻性黃疸廣東省中醫(yī)院血管介入科常鋼概況：惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝原發(fā)、轉(zhuǎn)移癌等膽道支架講座膽道支架講座膽道支架講座介入治療惡性梗阻性黃疸1膽道支架講座課件2膽道支架講座課件3膽道支架講座課件4膽道支架講座課件5膽道引流膽道引流6PTC和PTCDPTCPercutaneoustranshepaticcholaniographyPTCDpercutaneoustranshepaticcholangiodrainagePTC和PTCDPTC7歷史簡(jiǎn)單的PTC1921年Burkhardt和Muller用細(xì)針直接穿刺造影簡(jiǎn)單的PTCD1966年Seldinger用細(xì)的套管針穿刺造影和外引流減壓成熟的PTCD70年代，開始用外引流管80年代，開始內(nèi)引流和支架歷史簡(jiǎn)單的PTC8PTCD作用術(shù)前減壓膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎PTCD作用術(shù)前減壓9PTCD作用永久性姑息性引流膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達(dá)到減輕癥狀延長(zhǎng)生命效果如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄PTCD作用永久性姑息性引流10PTCD適應(yīng)癥膽道狹窄和梗阻膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染，必須及時(shí)引出以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者PTCD適應(yīng)癥膽道狹窄和梗阻11PTCD方式外引流內(nèi)外聯(lián)合引流內(nèi)引流內(nèi)涵管金屬內(nèi)支架PTCD方式外引流12膽道外引流1、梗阻嚴(yán)重導(dǎo)管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外膽道外引流1、梗阻嚴(yán)重13內(nèi)外聯(lián)合引流導(dǎo)管通過狹窄段膽汁部分引出體外部分引入十二指腸內(nèi)外聯(lián)合引流導(dǎo)管通過狹窄段14引流袋外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋引流袋外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋15PTCD操作過程PTCD操作過程16PTCD操作過程11、穿刺

2、確認(rèn)穿刺到膽道PTCD操作過程11、穿刺

2、確認(rèn)穿刺到膽道17PTCD操作過程23、通過穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲

4、導(dǎo)絲通過狹窄段到十二指腸PTCD操作過程23、通過穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲

4、導(dǎo)絲通過狹窄段18PTCD操作過程35、用擴(kuò)張管通過導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張

6、通過導(dǎo)絲引入引流管

7、固定引流管

8、取出導(dǎo)絲PTCD操作過程35、用擴(kuò)張管通過導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張

6、通過導(dǎo)19引流管引流管20膽道支架講座課件21膽道支架講座課件22膽道支架講座課件23內(nèi)涵管內(nèi)涵管24膽道外引流及內(nèi)外引流過程膽道外引流及內(nèi)外引流過程25PTCD操作幾點(diǎn)體會(huì)PTCD操作幾點(diǎn)體會(huì)26PTCD操作體會(huì)

選用合適的膽道微穿刺套裝

“定點(diǎn)”穿刺法

PTCD操作體會(huì)

選用合適的膽道微穿刺套裝

“定點(diǎn)”穿刺27膽道支架講座課件28由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等缺點(diǎn)，目前膽道引流術(shù)多用于膽道支架置入術(shù)前膽道減壓及患者經(jīng)濟(jì)條件所限時(shí)的姑息治療。由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等29目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術(shù)治療手段為膽道引流術(shù)及膽道支架置入術(shù)。目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術(shù)治療手段為膽道引流術(shù)及膽30膽道支架講座課件31膽總管梗阻：直形支架肝門梗阻：雙支架，T型支架或再造膽道肝內(nèi)膽管梗阻：直形支架或再造膽道膽總管下端梗阻：防返流支架膽總管梗阻：直形支架32膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：成功率高內(nèi)引流膽汁進(jìn)入腸道不引起電解質(zhì)紊亂減黃效果肯定創(chuàng)傷小膽道引流通暢不易造成肝及膽道感染支架對(duì)膽道壁的持續(xù)壓力，不易出現(xiàn)支架移位及脫落不影響膽管分支的引流，接近生理結(jié)構(gòu)的膽道。

膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：成功率高33支架置入后再狹窄：膽道支架對(duì)腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對(duì)于不同的惡性梗阻性黃疸患者介入術(shù)后一般放置幾個(gè)月后開始出現(xiàn)支架再狹窄。支架置入后再狹窄：膽道支架對(duì)腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對(duì)34病因?qū)W上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長(zhǎng)、組織反應(yīng)增生和膽泥形成等因素，其中大多數(shù)由腫瘤生長(zhǎng)通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起，病因?qū)W上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長(zhǎng)、組織反應(yīng)增生35由此可見腫瘤生長(zhǎng)是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因。因此在支架置放的同時(shí)如何積極控制腫瘤生長(zhǎng)成為提高療效的關(guān)鍵問題。由此可見腫瘤生長(zhǎng)是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因。因此在支36延長(zhǎng)通暢時(shí)間方法：覆膜支架延長(zhǎng)通暢時(shí)間方法：37膽道腔內(nèi)放射治療概況：1981年Flether等首先報(bào)道了3例接受PTCD術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)。

膽道腔內(nèi)放射治療概況：1981年Flether等首先報(bào)道了338放射性核素符號(hào)能量(MeV)半衰期HVL（鉛）(mm)照射率常數(shù)(R·cm2·mCi-1·hr-1)鐳-226226Ra0.83(平均)1626年168.25鈷-6060Co1.255.26年1113.07銫-137137Cs0.66230年6.53.28銥-192192Ir0.397(平均)73.8天64.69碘-125125I0.02859.6天0.0251.45鈀-103103Pd0.0217天0.0131.48金-198198Au0.4122.7天62.35镅-241241Am0.06432年0.120.12鐿-169169Yb0.09332天0.481.8釤-145145Sm0.043340天0.060.885鍶-9090Sr2.24Pmax28.9年Rp=1100mg·cm-2-锎-252252Cf2.4(平均)中子2.65年HVL(水)=5cm-近距離治療使用的放射性核素的物理性質(zhì)放射性核素符號(hào)能量(MeV)半衰期HVL（鉛）(mm)照射率39近距離治療用放射源

應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來腔內(nèi)治療

低劑量率226Ra137Cs,192Ir

241Am,192Ir,169Yb

高劑量率60Co60Co,192Ir169Yb,192Ir組織間插植治療

手工插植226Ra137Cs,192Ir

后裝插植--192Ir

高劑量率--192Ir169Yb,

192Ir永久性插植

常用劑量率222Rn198Au198Au,131Cs

超低劑量率--125I,103Pd125I,103Pd125I,103Pd,169Yb近距離治療用放射源應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來腔內(nèi)治療

低40膽道支架講座課件41膽道支架講座課件42膽道碘125粒子置入膽道碘125粒子置入43碘125粒子概況：碘125是近年來研制出的新的微型低劑量率粒子源。碘125粒子呈圓柱狀，長(zhǎng)4.5mm、圓柱直徑0.8mm。有效照射半徑為15～20mm之間、其半衰期為59．43d，能量為27.4KeVX射線及35．5KeVr射線.碘125粒子概況：碘125是近年來研制出的新的微型低劑量率粒44碘125粒子生物學(xué)特性：低劑量率、持續(xù)性照射。對(duì)常規(guī)外照射不能殺傷的腫瘤干細(xì)胞，經(jīng)過足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，對(duì)腫瘤產(chǎn)生持續(xù)，強(qiáng)大的殺滅作用從而達(dá)到較徹底的治療效果。延長(zhǎng)照射時(shí)間以及減少劑量率，可使正常組織的損傷明顯減少，而對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷沒有影響。碘125粒子生物學(xué)特性：低劑量率、持續(xù)性照射。45劑量特性劑量特性46靶區(qū)內(nèi)劑量很高，而周圍正常組織由于射線迅速衰減而很低。低劑量率照射時(shí)，同時(shí)釋放低能軟X射線，具有增加相對(duì)生物效應(yīng)的作用。射線具有破壞腫瘤細(xì)胞核DNA雙鏈，使腫瘤失去增殖能力。

靶區(qū)內(nèi)劑量很高，而周圍正常組織由于射線迅速衰減而很低。47臨床觀察：我科已對(duì)計(jì)10例惡性梗阻性黃疸患者行膽道支架置入＋碘125粒子置入術(shù)。隨訪近3個(gè)月，除2例患者因腫瘤晚期呼吸循環(huán)衰竭死亡外，余均未出現(xiàn)明顯與粒子有關(guān)的并發(fā)癥，復(fù)查膽紅素未見增高，粒子及支架未見移位。臨床觀察：我科已對(duì)計(jì)10例惡性梗阻性黃疸患者行膽道支架置入＋48膽道造影引流膽道造影引流49膽道支架置入膽道支架置入50膽道支架講座課件51粒子置入前如膽道支架擴(kuò)張欠佳可行球囊成形粒子置入前如膽道支架擴(kuò)張欠佳可行球囊成形52膽道支架講座課件53膽道支架講座課件54膽道支架置入聯(lián)合膽道腔內(nèi)碘-125內(nèi)照射作為一種嶄新的治療手段，是結(jié)合了介入與放療的特點(diǎn)，充分發(fā)揮了二者的優(yōu)勢(shì)，是極具發(fā)展前景的研究課題。膽道支架置入聯(lián)合膽道腔內(nèi)碘-125內(nèi)照射作為一種嶄新的治療手55謝謝！謝謝！5666、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)。——德謨克利特

67、今天應(yīng)做的事沒有做，明天再早也是耽誤了。——裴斯泰洛齊

68、決定一個(gè)人的一生，以及整個(gè)命運(yùn)的，只是一瞬之間。——歌德

69、懶人無法享受休息之樂。——拉布克

70、浪費(fèi)時(shí)間是一樁大罪過?！R梭66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?7膽道支架講座膽道支架講座膽道支架講座介入治療惡性梗阻性黃疸廣東省中醫(yī)院血管介入科常鋼概況：惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝原發(fā)、轉(zhuǎn)移癌等膽道支架講座膽道支架講座膽道支架講座介入治療惡性梗阻性黃疸58膽道支架講座課件59膽道支架講座課件60膽道支架講座課件61膽道支架講座課件62膽道引流膽道引流63PTC和PTCDPTCPercutaneoustranshepaticcholaniographyPTCDpercutaneoustranshepaticcholangiodrainagePTC和PTCDPTC64歷史簡(jiǎn)單的PTC1921年Burkhardt和Muller用細(xì)針直接穿刺造影簡(jiǎn)單的PTCD1966年Seldinger用細(xì)的套管針穿刺造影和外引流減壓成熟的PTCD70年代，開始用外引流管80年代，開始內(nèi)引流和支架歷史簡(jiǎn)單的PTC65PTCD作用術(shù)前減壓膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎PTCD作用術(shù)前減壓66PTCD作用永久性姑息性引流膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達(dá)到減輕癥狀延長(zhǎng)生命效果如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄PTCD作用永久性姑息性引流67PTCD適應(yīng)癥膽道狹窄和梗阻膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染，必須及時(shí)引出以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者PTCD適應(yīng)癥膽道狹窄和梗阻68PTCD方式外引流內(nèi)外聯(lián)合引流內(nèi)引流內(nèi)涵管金屬內(nèi)支架PTCD方式外引流69膽道外引流1、梗阻嚴(yán)重導(dǎo)管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外膽道外引流1、梗阻嚴(yán)重70內(nèi)外聯(lián)合引流導(dǎo)管通過狹窄段膽汁部分引出體外部分引入十二指腸內(nèi)外聯(lián)合引流導(dǎo)管通過狹窄段71引流袋外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋引流袋外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋72PTCD操作過程PTCD操作過程73PTCD操作過程11、穿刺

2、確認(rèn)穿刺到膽道PTCD操作過程11、穿刺

2、確認(rèn)穿刺到膽道74PTCD操作過程23、通過穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲

4、導(dǎo)絲通過狹窄段到十二指腸PTCD操作過程23、通過穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲

4、導(dǎo)絲通過狹窄段75PTCD操作過程35、用擴(kuò)張管通過導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張

6、通過導(dǎo)絲引入引流管

7、固定引流管

8、取出導(dǎo)絲PTCD操作過程35、用擴(kuò)張管通過導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張

6、通過導(dǎo)76引流管引流管77膽道支架講座課件78膽道支架講座課件79膽道支架講座課件80內(nèi)涵管內(nèi)涵管81膽道外引流及內(nèi)外引流過程膽道外引流及內(nèi)外引流過程82PTCD操作幾點(diǎn)體會(huì)PTCD操作幾點(diǎn)體會(huì)83PTCD操作體會(huì)

選用合適的膽道微穿刺套裝

“定點(diǎn)”穿刺法

PTCD操作體會(huì)

選用合適的膽道微穿刺套裝

“定點(diǎn)”穿刺84膽道支架講座課件85由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等缺點(diǎn)，目前膽道引流術(shù)多用于膽道支架置入術(shù)前膽道減壓及患者經(jīng)濟(jì)條件所限時(shí)的姑息治療。由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等86目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術(shù)治療手段為膽道引流術(shù)及膽道支架置入術(shù)。目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術(shù)治療手段為膽道引流術(shù)及膽87膽道支架講座課件88膽總管梗阻：直形支架肝門梗阻：雙支架，T型支架或再造膽道肝內(nèi)膽管梗阻：直形支架或再造膽道膽總管下端梗阻：防返流支架膽總管梗阻：直形支架89膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：成功率高內(nèi)引流膽汁進(jìn)入腸道不引起電解質(zhì)紊亂減黃效果肯定創(chuàng)傷小膽道引流通暢不易造成肝及膽道感染支架對(duì)膽道壁的持續(xù)壓力，不易出現(xiàn)支架移位及脫落不影響膽管分支的引流，接近生理結(jié)構(gòu)的膽道。

膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：成功率高90支架置入后再狹窄：膽道支架對(duì)腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對(duì)于不同的惡性梗阻性黃疸患者介入術(shù)后一般放置幾個(gè)月后開始出現(xiàn)支架再狹窄。支架置入后再狹窄：膽道支架對(duì)腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對(duì)91病因?qū)W上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長(zhǎng)、組織反應(yīng)增生和膽泥形成等因素，其中大多數(shù)由腫瘤生長(zhǎng)通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起，病因?qū)W上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長(zhǎng)、組織反應(yīng)增生92由此可見腫瘤生長(zhǎng)是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因。因此在支架置放的同時(shí)如何積極控制腫瘤生長(zhǎng)成為提高療效的關(guān)鍵問題。由此可見腫瘤生長(zhǎng)是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因。因此在支93延長(zhǎng)通暢時(shí)間方法：覆膜支架延長(zhǎng)通暢時(shí)間方法：94膽道腔內(nèi)放射治療概況：1981年Flether等首先報(bào)道了3例接受PTCD術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)。

膽道腔內(nèi)放射治療概況：1981年Flether等首先報(bào)道了395放射性核素符號(hào)能量(MeV)半衰期HVL（鉛）(mm)照射率常數(shù)(R·cm2·mCi-1·hr-1)鐳-226226Ra0.83(平均)1626年168.25鈷-6060Co1.255.26年1113.07銫-137137Cs0.66230年6.53.28銥-192192Ir0.397(平均)73.8天64.69碘-125125I0.02859.6天0.0251.45鈀-103103Pd0.0217天0.0131.48金-198198Au0.4122.7天62.35镅-241241Am0.06432年0.120.12鐿-169169Yb0.09332天0.481.8釤-145145Sm0.043340天0.060.885鍶-9090Sr2.24Pmax28.9年Rp=1100mg·cm-2-锎-252252Cf2.4(平均)中子2.65年HVL(水)=5cm-近距離治療使用的放射性核素的物理性質(zhì)放射性核素符號(hào)能量(MeV)半衰期HVL（鉛）(mm)照射率96近距離治療用放射源

應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來腔內(nèi)治療

低劑量率226Ra137Cs,192Ir

241Am,192Ir,169Yb

高劑量率60Co60Co,192Ir169Yb,192Ir組織間插植治療

手工插植226Ra137Cs,192Ir

后裝插植--192Ir

高劑量率--192Ir169Yb,

192Ir永久性插植

常用劑量率222Rn198Au198Au,131Cs

超低劑量率--125I,103Pd125I,103Pd125I,103Pd,169Yb近距離治療用放射源應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來腔內(nèi)治療

低97膽道支架講座課件98膽道支架講座課件99膽道碘125粒子置入膽道碘125粒子置入100碘125粒子概況：碘125是近年來研制出的新的微型低劑量率粒子源。碘125粒子呈圓柱狀，長(zhǎng)4.5mm、圓柱直徑0.8mm。有效照射半徑為15～20mm之間、其半衰期為59．43d，能量為27.4KeVX射線及35．5KeVr射線.碘125粒子概況：碘125是近年來研制出的新的微型低劑量率粒101碘125粒子生物學(xué)特性：低劑量率、持續(xù)性照射。對(duì)常規(guī)外